Herpetische encefalitis

De kans op infectie met herpes simplex-virussen (herpes simplex) is erg groot. Er wordt aangenomen dat de overgrote meerderheid van de volwassen bevolking van de planeet seropositief is tegen labiale herpes. De verraderlijkheid van deze intracellulaire parasiet ligt in het feit dat hij lange tijd in een latente toestand kan blijven, en onder omstandigheden die gunstig zijn voor zijn ontwikkeling, het centrale zenuwstelsel aantasten. 

Encefalitis is een ontsteking van het hersenparenchym met neurologische disfunctie die kan worden veroorzaakt door infectieuze, post-infectieuze en niet-infectieuze oorzaken. [1]Infectie is verantwoordelijk voor ongeveer 50% van de geïdentificeerde gevallen en is de meest voorkomende etiologische categorie van encefalitis. [2]

Herpetische encefalitis is een vrij zeldzame en ernstige ziekte, waarvan de meeste gevallen juist worden veroorzaakt door het virus van het eerste type. Bij gebrek aan tijdige diagnose en een behandeling met antivirale therapie, gaat de ziekte gepaard met een hoge mortaliteit en een groot aantal ernstige neurologische complicaties die gepaard gaan met lokale betrokkenheid bij het proces van het limbische systeem van de hersenen.

Het woord herpes wordt vertaald als "kruipend" of "kruipend" en verwijst naar herpetische huidlaesies. Goodpasture [3] et al. Hebben aangetoond dat materiaal van herpetische lippen en genitale laesies encefalitis veroorzaakte toen ze het cicatriciale hoornvlies of de huid van konijnen binnendrongen. In de jaren twintig was de Matthewson-commissie een van de eerste berichten dat HSV encefalitis bij mensen veroorzaakte. Het eerste pediatrische rapport over HSVE werd in 1941 gepubliceerd. [4]Het eerste geval voor volwassenen, een 25-jarige man met hoofdpijn, koorts, afasie en verwijde pupil, werd gemeld in 1944. [5]Een post-mortem onderzoek bracht talrijke petechiën en ecchymosen aan het licht met een perivasculaire lymfocytaire manchet in de linker temporale kwab, middenhersenen en onderrug. Intranucleaire insluitsels werden geïdentificeerd en het virus werd geïsoleerd uit de hersenen van de patiënt. Sinds de komst van deze vroege rapporten is er aanzienlijke vooruitgang geboekt op het gebied van pathobiologie, diagnose en behandeling van HSVE.

Epidemiologie

Jaarlijks worden twee tot vier op de miljoen mensen ziek van herpetische encefalitis. Onder alle encefalitis van verschillende oorsprong zijn herpetische gevallen ongeveer 15%, dit cijfer varieert van jaar tot jaar in een iets grotere of kleinere richting.

In 60-90% van de gevallen wordt HSV-1-herpesvirus gedetecteerd bij patiënten. [6] De meeste experts merken niet op dat de incidentie verband houdt met het seizoen van het jaar, maar sommigen gaven aan dat in het voorjaar herpetische encefalitis vaker voorkomt.

Een persoon kan ziek zijn van elk geslacht en elke leeftijd, maar ongeveer een derde van de gevallen komt voor bij kinderen en adolescenten (tot 20 jaar), en de helft - bij patiënten die een halve eeuw ouder zijn geworden.

Hoewel encefalitis zeldzaam is bij geïnfecteerde mensen, is HSV-1 altijd de meest voorkomende oorzaak van sporadische encefalitis wereldwijd. [7],  [8] De incidentie van HSV in de wereld, geschat op 2 tot 4 cases / 1.000.000,  [9] terwijl in de VS de incidentie is vergelijkbaar. Er is een bimodale verdeling met een piekincidentie bij kinderen (tot 3 jaar oud) en opnieuw bij volwassenen ouder dan 50 jaar, maar de meeste gevallen komen voor bij mensen ouder dan 50 jaar, ongeacht geslacht. [10], [11]

Oorzaken herpetische encefalitis

De meeste experts zijn geneigd te geloven dat de ontwikkeling van deze ziekte plaatsvindt als gevolg van de activering van latent voorkomende herpesvirussen, die integreren in de DNA-ketens van cellen van het zenuwweefsel.

In de vorm van een ontstekingsproces in de cortex, subcortex, witte hersenstof, kan primaire infectie met HSV-1 of 2 optreden en de enige manifestatie van infectie zijn. Dergelijke gevallen zijn kenmerkend voor de eerste ontmoeting met het herpesvirus in de kindertijd en adolescentie.

Diffuse herpes simplex-virusbeschadiging, wanneer het ingewanden en huid betreft, kan zich vaak verspreiden naar het centrale zenuwstelsel met de ontwikkeling van encefalitis.

Bij de overgrote meerderheid van de patiënten met herpetische ontsteking van de hersensubstantie wordt het herpes simplex-virus van het eerste type (HSV-1) gedetecteerd, namelijk het virus dat verschijnt met jeukende blaasjes op de lippen, veel minder vaak - het tweede (HSV-2), het zogenaamde genitale. In gevallen van chronische trage encefalitis, HSV-3 (herpes Zoster, veroorzaakt waterpokken / gordelroos), HSV-4 (Epstein-Barr-virus, veroorzaakt de ziekte van Filatov of infectieuze mononucleosis), cytomegalovirus HSV-5, menselijke herpesvirussen HSV-6 en HSV 7, die worden "opgemerkt" bij de ontwikkeling van het chronisch vermoeidheidssyndroom. Soms worden cellen van verschillende weefsels bij één patiënt aangetast door virussen van verschillende stammen (gemengde vorm). Dus, in theorie kan de nederlaag van al deze soorten leiden tot herpetische encefalitis.

Een complicatie in de vorm van hersenontsteking wordt soms veroorzaakt door de zogenaamde herpetische keelpijn. Strikt genomen heeft deze ziekte niets te maken met het herpesvirus. Daarom is de encefalitis die tegen de achtergrond ontstond viraal, maar niet herpetisch. De veroorzaker is het Coxsackie-virus - dit is enterovirus. Het is gerelateerd aan herpes door hun virale aard - het vermogen om in cellen, inclusief de hersenen, te parasiteren. Hetzelfde geldt voor een ziekte als herpetische stomatitis. In feite is de zogenaamde herpetische keelpijn (stomatitis) een en dezelfde ziekte, alleen bij angina pectoris wordt het keelslijmvlies meer aangetast, blaasjesformaties (blaasjes) die op herpes lijken, worden erop gegoten. Bij stomatitis wordt het slijmvlies van de mondholte meer aangetast. De moderne geneeskunde verwijst naar deze pathologie als enterovirale vesiculaire faryngitis of stomatitis, afhankelijk van de heersende huiduitslagzone en het ongemak dat daarmee gepaard gaat. Deze ziekten eindigen in principe vrij veilig, volledig herstel, maar in zeldzame gevallen kunnen complicaties optreden in de vorm van virale encefalitis, waarvan de symptomen identiek zijn aan herpetica.

Herpesvirussen die menselijke huidcellen of slijmvliezen van de orolabiale zone infecteren, erin integreren, beginnen zich te vermenigvuldigen en door het lichaam te migreren via de hematogene en lymfogene routes, en bereiken de zenuwcellen. Na het onderdrukken van het actieve stadium, dat zich ontwikkelt na infectie, integreren de virussen in hun genetisch apparaat en blijven in de "slapende" toestand van de zenuwcellen, vermenigvuldigen zich niet en vertonen zich niet bij de meeste dragers. In onderzoeken naar post-mortem oligonucleotide-onderzoek van herpes simplex-virus-DNA werd de hersensubstantie van de meeste doden gevonden in neuronen, waarvan de doodsoorzaak absoluut niet verband hield met infectie met dit micro-organisme. Er werd vastgesteld dat de introductie van het herpesvirus in cellen, in het bijzonder zenuwweefsels, niet altijd gepaard gaat met de vermenigvuldiging en dood van de gastheercel. Meestal remt het de replicatie van buitenaardse wezens en gaat het micro-organisme in een staat van incubatie.

Maar onder invloed van enkele triggerende factoren wordt het herpesvirus geactiveerd en gaat het latente verloop van de infectie over in een acuut of subacuut proces, en de substantie van de hersenen hoeft niet noodzakelijkerwijs te worden aangetast.

Risicofactoren

De risicofactoren die het reactiveringsproces in gang zetten, zijn niet precies vastgesteld. Aangenomen wordt dat dit lokale verwondingen in het gezicht, stress, onderkoeling of oververhitting, immunosuppressie, hormonale schommelingen, veelvuldige vaccinaties en onzorgvuldig gedrag daarna kunnen zijn. Het maakt leeftijd uit, het grootste risico op het krijgen van herpetische encefalitis zijn zuigelingen en ouderen.

Pathogenese

De pathogenese van herpetische encefalitis is niet uniform. Aangenomen wordt dat voor het eerste geïnfecteerde, het herpes simplex-virus van het eerste type (kindertijd en adolescentie) de cellen van de hersensubstantie binnendringt vanuit het epitheel van het slijmvlies van de nasopharynx. Na de weefselbarrière op neurogene wijze (langs de neurieten van de reukneuronen) te hebben overwonnen, migreert het micro-organisme naar de reukbol en veroorzaakt, onder gunstige omstandigheden voor de ontwikkeling ervan, een ontsteking van de hersensubstantie.

De mechanismen waarmee HSV toegang krijgt tot het centrale zenuwstelsel (CZS) bij de mens zijn onduidelijk en dit blijft een punt van discussie. De meest waarschijnlijke manier omvatten retrograde transport door olfactorische of nervus vagus  [12],  [13] of door hematogene verspreiding. Viraal tropisme van de orbitofrontale en mesotemporale lobben is in de meeste gevallen tegen hematogene verspreiding. Experimentele gegevens bij dieren bevestigen de overdracht naar het centrale zenuwstelsel via een of beide trigeminuszenuw- en reukroutes en suggereren dat virions zich via de anterieure commissuur naar de contralaterale temporale kwab kunnen verspreiden. [14]

In tegenstelling tot andere hersenzenuwen met sensorische functies, gaan de reukzenuwbanen niet door de thalamus, maar verbinden ze rechtstreeks met de frontale en mesotemporale lobben (inclusief het limbisch systeem). Er zijn aanwijzingen dat de verspreiding van geur in het centrale zenuwstelsel bij mensen wordt ondersteund, maar nauwkeurige gegevens zijn schaars. [15], De  [16] trigeminuszenuw inneriseert hersenvliezen en kan zich verspreiden langs de orbitofrontale en mesiotemporale lobben. [17] Aangezien de sensorische kernen van de trigeminuszenuw zich in de hersenstam bevinden, zou men echter verwachten dat de relatief zeldzame hersenstam-encefalitis geassocieerd met HSVE vaker zou voorkomen als dit in de meeste gevallen de belangrijkste route naar het centrale zenuwstelsel was. [18], [19]

Of HSVE een reactivering van een latent virus is of wordt veroorzaakt door een primaire infectie, staat ook ter discussie; beide kunnen gebeuren. Vermoedelijke pathogene mechanismen omvatten reactivering van latente HSV in de trigeminale ganglia, gevolgd door de verspreiding van infectie naar de temporale en frontale lobben, primaire CZS-infectie of mogelijk reactivering van het latente virus in het hersenparenchym zelf. [20],  [21] Minstens de helft hsve virusstam belast encefalitis, van de stam veroorzaken herpetische huidletsels bij dezelfde patiënt, een waarneming die de mogelijkheid van primaire CNS infecties suggereert. [22]

Infectie met HSV veroorzaakt een sterke respons van het aangeboren immuunsysteem totdat adaptieve immuniteit een actieve infectie kan helpen elimineren. Aan het begin van de immuunrespons op HSV herkennen en herkennen patroonreceptoren genaamd Toll-like receptors (TLR's) die zich op de cellen van het aangeboren immuunsysteem bevinden, aan pathogeen-geassocieerde moleculaire patronen. [23] Dit veroorzaakt TLR-dimerisatie, die vervolgens signaalroutes activeert die de productie van pro-inflammatoire cytokines initiëren, zoals interferonen (IFN), tumornecrosefactor en verschillende interleukines. [24] IFN's dragen bij aan de weerstand van de gastheer tegen virale proliferatie door de Jak-Stat-signaleringsroute te  [25] activeren en door de productie te stimuleren van zowel RNAse-enzymen die cellulair RNA (zowel de gastheer als het virus) vernietigen, en dubbelstrengs RNA-afhankelijk proteïnekinase, dat celvertaling stopt. [26] Tekortkomingen in de immuunrespons op HSV (bijv. Defecten van de TLR-3-route, waaronder TLR3 zelf, UNC93B1, TIR-domeinbevattende adapter-inducerende IFN-β, factor-3, geassocieerd met de tumornecrosefactorreceptor, TANK-bindende kinase 1 of regulerende factor) IFN-3) laat de host gevoelig voor HSVE. [27], [28]

De inflammatoire cascade veroorzaakt adaptieve immuniteit, wat kan leiden tot necrose en apoptose van geïnfecteerde cellen. Hoewel de immuunrespons van de gastheer cruciaal is voor mogelijke virale controle, kan een ontstekingsreactie, met name de rekrutering van geactiveerde witte bloedcellen, bijdragen tot weefselvernietiging en de daaropvolgende neurologische gevolgen. [29], [30]

Na de eerste infectie vestigt het virus een latente toestand gedurende de levensduur van de gastheer en blijft het in rust als het niet wordt geactiveerd. [31] Om een vertraging vast te stellen en in stand te houden, moeten een aantal complexe processen in evenwicht zijn. Deze omvatten stilte van de virale genen van de lytische fase, de afschaffing van afweermechanismen van de gastheercel (bijv. Apoptose) en het ontwijken van immuniteit van de gastheer, waaronder zowel een aangeboren als verworven immuunrespons (bijv. Het onderdrukken van de expressie van het belangrijkste histocompatibiliteitscomplex)  [32],  [33] HSV-specifieke CD8 + T-cellen nestelen zich in de trigeminale ganglia en helpen het virus latent in stand te houden. [34] Tijdens reactivering vindt de expressie van virale genen plaats op een tijdelijk georganiseerde manier, zoals onlangs werd overwogen. [35] Na reactivering kan het virus naburige neuronen infecteren en naar weefsels gaan die geïnnerveerd zijn door de geïnfecteerde ganglia van de dorsale wortel, waardoor de ziekte terugvalt en infectieuze virale deeltjes vrijkomen die op anderen kunnen worden overgedragen.

In de vroege kinderjaren wordt het HSV-2-virus vaker gedetecteerd. Het grootste deel van infecties valt op de voortgang van het kind door het geboortekanaal van de moeder, als ze momenteel een acuut stadium van de ziekte heeft (er zijn huiduitslag op de geslachtsorganen). De kans op infectie bij de geboorte is het hoogst, daarom wordt vrouwen met een acute vorm van genitale herpes meestal aanbevolen om te bevallen met een keizersnede.

Veel minder vaak kan herpetische encefalitis bij pasgeborenen het gevolg zijn van intra-uteriene infectie, en ook - het kan worden veroorzaakt door contact met een zieke ouder of een vertegenwoordiger van het ziekenhuispersoneel na de geboorte, maar dergelijke gevallen zijn veel kleiner.

Volwassen patiënten met deze neuroinfectie hadden in het verleden meestal herpetische uitbarstingen of bleken volgens de testresultaten seropositief te zijn voor herpes simplex-virussen. Encefalitis kan zich ontwikkelen bij herinfectie met een andere virusstam - in dit geval wordt een stam herpesvirus aangetroffen op het slijmvlies van de mondholte of keelholte (neus) die anders is dan die welke de substantie van de hersenen aantastte. Bij ongeveer een kwart van de patiënten met herpetische encefalitis worden verschillende stammen gevonden.

Driekwart van de resterende gevallen heeft orolabiale virusstammen die identiek zijn aan die in hersenweefsel. In dit geval worden twee scenario's verwacht. De eerste optie houdt rekening met de hypothese dat het virus latent aanwezig is in de knooppunten van de trigeminuszenuw of sympathische ketens, en wanneer het opnieuw wordt geactiveerd door de neurogene route (langs de zenuwen die de middelste hersenfossa innerveren), bereikt het het hersenweefsel. De tweede optie gaat ervan uit dat het virus bij infectie de neuronen van de hersenen al heeft bereikt en zich in een toestand van latentie bevond, waar onder gunstige omstandigheden zijn reactivering plaatsvond.

Herpesvirusreplicatie vindt intracellulair plaats, met de vorming van intranucleaire insluitsels, die neuronen, hulpcellen (glia) aantasten en interneuronale verbindingen vernietigen.

Hoe wordt herpetische encefalitis overgedragen?

Nauw contact met de patiënt is niet gevaarlijk in de zin van directe infectie met herpetische encefalitis. Alleen het virus zelf wordt overgedragen. Vaker gebeurt dit wanneer in direct contact met een geïnfecteerde persoon in de acute fase, wanneer hij orolabiale, genitale huiduitslag heeft. Geen wonder dat herpes ook wel "de ziekte van kussen" wordt genoemd. Het vloeibare geheim van de ophoping van blaasjes op de lippen van de patiënt is eenvoudigweg oververzadigd met virussen, het speeksel en de neusafscheiding worden ook bezaaid met ziekteverwekkers. De infectie tast de beschadigde huid aan (met microscheurtjes, krassen) wanneer speekseldruppels bezaaid met micro-organismen of rhinobronchiale afscheidingen bij hoesten en niezen van de patiënt, emotioneel gesprek, in direct contact, bijvoorbeeld met een kus, ontstaan. Bij jonge kinderen kan het virus zelfs door een intacte huid doordringen. Het kan worden geïnfecteerd door afwisselend gebruik van één handdoek, borden, lippenstift en andere soortgelijke acties.

U kunt een celparasiet van het eerste en tweede type krijgen tijdens orale genitale seks met een geïnfecteerde partner. En als de blaasjes op de lippen duidelijk zichtbaar zijn, is het vaak problematisch om de actieve fase van HSV-2 (seksueel) te bepalen, aangezien bij de meeste geïnfecteerde mensen exacerbaties kunnen optreden in een gewiste vorm, en de patiënt zelf is zich daar misschien gewoon niet van bewust.

In de latente fase kun je ook besmet raken. Meestal gebeurt dit bij veelvuldig direct contact van de slijmvliezen of in de aanwezigheid van verwondingen en microdamages op de contactoppervlakken van het lichaam van een gezond persoon.

Genitale herpes wordt overgedragen van de tijdens de zwangerschap geïnfecteerde moeder op de baby via de verticale (in utero) en contactmanier tijdens de bevalling.

Symptomen herpetische encefalitis

De eerste tekenen van de ziekte zijn niet-specifiek en lijken op de manifestatie van veel acute infectieziekten. In het vroege stadium is er een hoge temperatuur (39 ℃ en hoger), verergering van hoofdpijn in het voorhoofd en de slapen, zwakte, slaperigheid en gebrek aan eetlust. Misselijkheid en braken, bij ongeveer de helft van de patiënten, voegen zich in de eerste uren van de ziekte bij de symptomen van algemene intoxicatie. Vrij snel, in het vroege stadium, op de tweede of derde dag, beginnen neurologische symptomen te verschijnen, wat wijst op de mogelijkheid van herpetische encefalitis.

De patiënt begint zich ongepast te gedragen en de gedragsstoornissen vorderen. Er ontstaat verwarring, de patiënt verliest de ruimtelijk-temporele oriëntatie, houdt soms op dierbaren te herkennen, vergeet woorden, gebeurtenissen. Hallucinaties worden waargenomen - auditieve, visuele, reuk-, tactiele, focale en zelfs gegeneraliseerde epileptiforme aanvallen, wat wijst op schade aan het limbische deel van de hersenen. Gedragsstoornissen kunnen worden uitgesproken, bij sommige patiënten wordt een delirium waargenomen - ze zijn hyper-prikkelbaar, agressief, oncontroleerbaar. In sommige gevallen (wanneer het virus de mediabasale gebieden van de temporale lobben infecteert), worden oculaire aanvallen waargenomen - de patiënt maakt automatische kauw-, zuig- en slikbewegingen.

Herpetische encefalitis bij jonge kinderen gaat vaak gepaard met myoclonische aanvallen.

Contact met een patiënt die al in een vroeg stadium is, vertoont bepaalde moeilijkheden die samenhangen met een vertraging van mentale reacties, geheugenverlies, verwarring en bewustzijnsstoornis.

Het vroege stadium van herpetische encefalitis duurt meestal enkele dagen, soms tot een week, maar kan razendsnel gaan en binnen een paar uur naar het stadium van de hoogte van de ziekte gaan, die wordt gekenmerkt door verminderd bewustzijn tot de ontwikkeling van stupor en coma. In een toestand van slaap is het bewustzijn van de patiënt afwezig, hij reageert niet op zichzelf, maar motorische reacties op pijn, licht en auditieve stimuli blijven bestaan. [36], [37]

In een reeks van 106 gevallen van HSVE waren de belangrijkste redenen om in het ziekenhuis te verschijnen stuiptrekkingen (32%), abnormaal gedrag (23%), bewustzijnsverlies (13%) en verwarring of desoriëntatie (13%). [38]

Symptomen die wijzen op de ontwikkeling van een coma bij een patiënt zijn ademhalingsritmestoornissen, met onderbroken stops (apneu), motorische stoornissen aan beide kanten, decorticatiesymptomen (de functies van de hersenschors uitschakelen) en decerebratie (het uitschakelen van de voorste hersenen). Deze posotonische reacties zijn uiterst ongunstige tekenen.

Stel, wat wijst op het begin van de starheid van de decorticatie - de bovenste ledematen zijn gebogen en de onderste zijn niet gebogen. Decerebrale houding - het lichaam van de patiënt wordt in een touw getrokken, alle ledematen zijn niet gebogen, de strekspieren zijn gespannen en de ledematen zijn gestrekt. De mate van beschadiging van de hersenstam wordt bepaald door de mate van verminderd bewustzijn en disfunctie van de aangezichts- en bulbaire zenuwen.

Bij gebrek aan een adequate behandeling ontwikkelt zich hersenoedeem, dat de locatie van de romp verplaatst ten opzichte van andere structuren. Kenmerkend is de wig van de temporale delen van de hersenen in de tijdelijke opening, die gepaard gaat met een drietal symptomen: bewustzijnsverlies, verschillende grootte van de pupillen van de ogen (anisocorie); verzwakking van de helft van het lichaam. Andere focale laesies van de hersenen en hersenzenuwen worden ook waargenomen.

Het stadium van omgekeerde ontwikkeling van herpetische encefalitis vindt plaats tegen het einde van de maand vanaf het begin van de ziekte en de duur ervan kan in maanden worden berekend. Ongeveer een vijfde van de patiënten herstelt volledig, de rest heeft een levenslang neurologisch tekort van verschillende ernst. Het kunnen lokale psychomotorische stoornissen zijn, of het kan een vegetatieve toestand zijn.

Herpetische encefalitis bij pasgeborenen is het moeilijkst om premature en verzwakte baby's te tolereren. Ze hebben vaak een ziekte in fulminante necrotische vorm of ademhalingsfalen, wat leidt tot een coma, ontwikkelt zich snel. Er zijn meestal geen uitslag, maar er zijn bijna altijd krampen, parese, waardoor de slikreflex wordt verstoord en het kind niet kan eten.

Bij voldragen zuigelingen wordt meestal een mildere loop waargenomen. De aandoening wordt geleidelijk erger - hyperthermie, het kind is zwak en wispelturig, er is geen eetlust. Later kunnen neurologische symptomen - convulsies, myoclonus, parese samenkomen.

Chronische progressieve herpetische encefalitis bij pasgeborenen manifesteert zich in symptomen in de eerste of tweede levensweek. De temperatuur van de baby stijgt, het wordt lusteloos en betraand, karakteristieke blaasjes verschijnen op het hoofd en lichaam en later komt de epileptiforme symptomatologie samen. Zonder behandeling kan de baby in coma raken en sterven.

Herpetische encefalitis bij volwassenen en oudere kinderen verloopt ook in verschillende mate van ernst. Het klassieke acute beloop van de ziekte veroorzaakt door het virus van het eerste en tweede type is hierboven beschreven. Subacute onderscheidt zich door relatief minder uitgesproken symptomen van intoxicatie en neurologische deficiëntie. Het bereikt geen coma, maar hyperthermie, hoofdpijn, fotofobie, misselijkheid, koortsstuipen, slaperigheid, cognitieve stoornissen, vergeetachtigheid en verwarring zijn noodzakelijk.

Daarnaast zijn er meer “zachtere” varianten van het beloop van de ziekte. Chronische trage herpetische encefalitis is een progressieve virale laesie van de hersenen, die vaker wordt aangetast door mensen ouder dan 50 jaar. Symptomatologie verschilt van een acuut beloop door een geleidelijke toename. Een persoon merkt constante verhoogde vermoeidheid, progressieve zwakte. Hij kan periodiek, bijvoorbeeld 's avonds, de temperatuur stijgen tot subfebrile waarden en een constante subfebrile conditie kan worden waargenomen. Tegen de achtergrond van verhoogde nerveuze en fysieke stress, stress, wordt na verkoudheid en griep in de regel een verergering van een traag proces waargenomen. De asthenisatie van het lichaam neemt toe en leidt uiteindelijk tot een afname van intellectueel potentieel, verlies van arbeidsvermogen en dementie.

Een van de vormen van trage herpetische encefalitis is het chronisch vermoeidheidssyndroom, waarvan de oorzaak meestal een overgedragen ziekte is met griepachtige symptomen. Hierna kan de patiënt gedurende lange tijd (meer dan zes maanden) niet herstellen. Hij voelt constante zwakte, hij is moe van de gebruikelijke dagelijkse bezigheden, die hij voor de ziekte niet had opgemerkt. De hele tijd dat ik wil gaan liggen, is de prestatie op nul, de aandacht is verspreid, het geheugen faalt, enzovoort. De oorzaak van deze aandoening wordt momenteel beschouwd als een neurovirale infectie en de meest waarschijnlijke etiofactoren zijn herpesvirussen en niet alleen eenvoudige, maar ook HSV-3 - HSV-7.

Soorten herpetische encefalitis worden geclassificeerd volgens verschillende criteria. Afhankelijk van de ernst van de symptomen (vorm natuurlijk), is de ziekte verdeeld in acute, subacute en chronische terugval.

Afhankelijk van de mate van schade aan de substantie van de hersenen, wordt een focaal en diffuus ontstekingsproces onderscheiden.

De lokalisatie van laesies wordt weerspiegeld in de volgende classificatie:

• ontsteking van de overwegend grijze hersenstof - polyo-encefalitis;
• overwegend wit - leuko-encefalitis;

Gegeneraliseerd proces, dat alle weefsels omvat - panencefalitis.

Complicaties en gevolgen

Herpetische encefalitis is een potentieel behandelbare ziekte, maar tijdige behandeling is van groot belang. Bij afwezigheid of laat begin veroorzaakt de ziekte vaak de dood van de patiënt of ernstige neuropsychiatrische complicaties. Het ernstigste gevolg van herpetische encefalitis is een kinetisch mutisme of een progressieve vegetatieve toestand. De patiënt verliest volledig het vermogen tot intellectuele activiteit, spreekt niet en beweegt niet, alleen de slaap- en waakcyclus worden volledig hersteld. Bovendien blijft de functie van ademhaling en bloedcirculatie behouden. Alle andere vitale processen zijn abnormaal: de patiënt kan niet eten, drinken, de hygiëne van zijn lichaam controleren, heeft geen controle over het legen van de darmen en de blaas. Deze aandoening is onomkeerbaar en is het gevolg van grootschalige schade aan hersenweefsel. Het ontwikkelt zich bij patiënten na het verlaten van een langdurig coma.

Bij veel patiënten die het ernstige beloop van herpetische encefalitis hebben overleefd, blijven aanhoudende neuropsychische stoornissen van verschillende ernst levenslang bestaan: hemiparese, hemiplegie, slechtziendheid en gehoor (vaak enerzijds), epileptiforme aanvallen. [39]

Diagnostics herpetische encefalitis

De eerste suggestie van een dergelijke diagnose is de aanwezigheid van neurologische aandoeningen - ongepast gedrag, convulsies, verwarring als gevolg van symptomen zoals hoge koorts en ernstige hoofdpijn.

Als de mogelijkheid van herpetische encefalitis wordt aangenomen, worden er dringend tests besteld (microscopie van cerebrospinale vloeistof en de polymerasekettingreactie om fragmenten van het herpesvirusgenotype te detecteren), evenals instrumentele studies, waarvan nucleaire magnetische resonantiebeeldvorming de meest informatieve is. Als dit niet mogelijk is, worden computertomografie en elektro-encefalografie gedaan,  [40] wat nuttig kan zijn voor het evalueren van de effectiviteit van anticonvulsiva. Toegegeven, de verraderlijkheid van de ziekte ligt in het feit dat in de vroege stadia van ontwikkeling de diagnostische criteria mogelijk niet verder gaan dan de norm. Vervolgens worden de onderzoeken de eerste week herhaald.

De polymerase-kettingreactie van hersenvocht levert zeer nauwkeurige resultaten op en stelt u in staat om zo'n traumatisch onderzoek te vervangen als een biopsie van een hersensubstantie. De onthulde DNA-fragmenten van het herpesvirus duiden op een herpetische etiologie van encefalitis en het positieve resultaat van de studie blijft een week na de start van de antivirale therapie bestaan.

Microscopie van de hersenstof onthult lymfocytose, de aanwezigheid van rode bloedcellen (met hemorragische vorm), een verhoogd proteïnegehalte, lage of normale glucose.

De belangrijkste beeldvormingsmethode is nucleaire MRI. Het wordt gebruikt voor noodgevallen. Daarnaast kunt u duidelijk maken of de patiënt een lumbaalpunctie kan uitvoeren voor analyse. Herpetische encefalitis op MRI vertoont een toename van signalen in de temporale lobben of het eilandgebied van de hersenschors, op het oppervlak van de orbitale frontale gyrus, die worden gekenmerkt door eenzijdige of tweezijdige laesies met een gebrek aan symmetrie. Deze resultaten zijn zonder specificiteit, maar in combinatie met klinische symptomen en laboratoriumtestgegevens kan in de meeste gevallen een nauwkeurige diagnose worden gesteld. [41]

Een vroege diagnose bevestigt niet altijd de diagnose: bij 10% van de patiënten zijn CSF-microscopie en MRI-gegevens en bij 5% van de patiënten zijn de PCR-resultaten vals-negatief. [42] Desalniettemin bevestigt bij de meeste patiënten ten minste enig onderzoek de diagnose en daaropvolgende visualisaties onthullen duidelijke en progressieve veranderingen - de aanwezigheid van oedeem en bloeding, diffuse verspreiding van laesies.

Differentiële diagnose

Allereerst moet de oorsprong van de ziekteverwekker worden geïdentificeerd, omdat de hoofdbehandeling erop gericht is deze te neutraliseren: virale encefalitis vereist massale antivirale therapie, bacterieel - de benoeming van antibiotica, parasitair - de bijbehorende antiparasitaire geneesmiddelen, enz. In die zin spelen de resultaten van analyses, met name PCR, een doorslaggevende rol. [43], [44]

Herpetische encefalitis moet worden onderscheiden van multiple sclerose, neoplasma, abces, cerebrovasculair accident, bijvoorbeeld met een beroerte in het bekken van de middelste hersenslagader, zijn de basale kernen meestal beschadigd (zoals te zien is op MRI), en bij herpetische encefalitis worden ze niet beïnvloed, myelitis - ontsteking ruggenmerg, vooral omdat verspreide neuro-infectie zich vaak verspreidt naar delen van het ruggenmerg (herpetische encefalomyelitis).

HSV-2-virus veroorzaakt vaker dan HSV-1 een ontstekingsproces in de zachte hersenvliezen (herpetische meningitis), hoewel het zelden dezelfde lokalisatie is. Ontsteking verspreidt zich snel naar de hersensubstantie - neuronen en gliacellen, en herpetische meningo-encefalitis ontwikkelt zich. Als de oorsprong van de ziekteverwekker is vastgesteld, is het behandelingsprincipe vergelijkbaar (antivirale therapie). Maar het laesiegebied is groter, respectievelijk complicaties en gevolgen kunnen ernstiger zijn. Onderscheidt zich volgens de resultaten van instrumentele studies.

Behandeling herpetische encefalitis

Patiënten met vermoedelijke acute hersenschade door het herpes simplex-virus moeten bovendien in het ziekenhuis worden opgenomen op de intensive care of de intensive care. [45] Dit komt door de grote kans op het ontwikkelen van coma, respiratoir falen, slikstoornissen en andere stoornissen van vitale functies, die niet thuis kunnen worden gehandhaafd.

In het beginstadium wordt aanbevolen om Curantil antitromboticum driemaal per dag toe te dienen in een enkele dosis van 25-50 mg. Dit wordt gedaan om ischemisch cerebrovasculair accident te voorkomen.

De belangrijkste is een etiotrope behandeling om de activiteit van het herpesvirus te verminderen (het is momenteel niet mogelijk om het volledig te vernietigen). Het favoriete medicijn is Acyclovir en de synoniemen ervan, vooral effectief tegen HSV-1- en HSV-2-herpesvirussen. Tijdige antivirale therapie kan de kansen van de patiënt op een gunstige uitkomst van de ziekte en minimale complicaties aanzienlijk vergroten.

Acyclovir is een medicijn gericht op de zogenaamde moleculaire doelwitten, een purine-analoog van guanine, een bestanddeel van nucleïnezuren. Door een vergelijkbare structuur kan aciclovir de cel van het virus binnendringen en, in wisselwerking met zijn enzymen, veranderen in acyclovirtrifosfaat, dat, geïntegreerd in de keten van viraal DNA, het reproductieproces van het pathogene micro-organisme onderbreekt. En nog belangrijker: Acyclovir heeft geen significante invloed op het genapparaat van menselijke cellen en helpt de immuniteit te mobiliseren.

Patiënten met ernstige vormen van herpetische encefalopathie met de ontwikkeling van coma krijgen driemaal daags intraveneus aciclovir voorgeschreven in een enkele dosis van 10-15 mg per kilogram lichaamsgewicht. Meestal druipt het, omdat het nodig is om het medicijn heel langzaam in de ader te injecteren. De behandelingsduur is één tot twee weken. Het voordeel van aciclovir in HSVE werd vastgesteld door 2 iconische klinische onderzoeken die halverwege de jaren tachtig werden uitgevoerd. Whitley et al. [46]. In moderne richtlijnen wordt het aanbevolen om acyclovir 14-21 dagen intraveneus te gebruiken in geval van HSV. [47]

Bij een milder verloop van de ziekte, als de patiënt het medicijn alleen kan slikken, kan een tabletvorm van het medicijn worden voorgeschreven.

Acyclovir is ook verkrijgbaar in tabletten. De dosis wordt door de arts voorgeschreven, afhankelijk van de toestand en leeftijd van de patiënt, aangezien encefalitis wordt behandeld met hoge doses van het medicijn. Bij patiënten met ernstig nierfalen wordt de dosis aangepast. Neem maximaal vijf keer per dag pillen voor medicinale doeleinden.

Indien mogelijk heeft de orale vorm soms de voorkeur Valaciclovir. Dit is een moderner medicijn, met als voordeel dat het langdurig werkt en niet zo vaak kan worden ingenomen als zijn voorganger. In het lichaam wordt de werkzame stof afgebroken tot aciclovir, gevolgd door het belangrijkste, antiherpetische effect, en valine - alifatisch zuur, een natuurlijk ingrediënt in eiwitten. Bij herpetische encefalitis is het vermogen van deze stof om de myeline-omhulling van zenuwvezels te beschermen en te regenereren waardevol. Valine verhoogt het energiepotentieel van de spieren van de lichaamsspieren, verbetert de coördinatie van bewegingen, stimuleert de celsynthese en bevordert de weefselvernieuwing.

Deze antivirale middelen zijn gecontra-indiceerd bij mensen met overgevoeligheid voor aciclovir. Volgens essentiële indicaties worden ze voorgeschreven aan zwangere vrouwen, aangezien de teratogeniciteit van het medicijn niet is vastgesteld, maar volledige veiligheid is nog niet bewezen. Valacyclovir is niet voorgeschreven voor kinderen. Bijwerkingen van het nemen van tot uitdrukking gebrachte hoofdpijn, misselijkheid, verminderde hematopoëse en uitscheidingsfunctie van de nieren.

Recente studies hebben aangetoond dat het anti-influenza-medicijn Arbidol ook actief is tegen het tweede type herpes simplex-virus. Naast virologisch vermogen stimuleert het ook de synthese van interferon, humorale en cellulaire immuniteit.

Andere immunomodulatoren kunnen worden voorgeschreven, bijvoorbeeld Laferobion, een menselijk interferon of levamisol. De dosering en de duur van toediening van geneesmiddelen om het immuunsysteem te stimuleren, wordt voorgeschreven door de arts. Meestal worden ze voor een korte tijd van drie tot vijf dagen gebruikt. Ze kunnen ook allergische reacties veroorzaken en zijn niet wenselijk voor mensen met chronische aandoeningen van hart, bloedvaten, lever en nieren.

Om ontstekingen te verminderen en hersenoedeem te voorkomen, worden glucocorticosteroïden (prednisolon, medrol, dexamethason) voorgeschreven. [48] Hun nut bij encefalitis wordt niet door alle experts erkend, omdat corticosteroïden zowel een sterk ontstekingsremmend als immunomodulerend effect hebben, wat theoretisch kan bijdragen aan de replicatie van het virus, het is niet verwonderlijk dat er verschillende meningen zijn over het gebruik ervan in HSVE  [49],  [50] en het aantal bijwerkingen is beangstigend en daarom pulseren ze therapie korte cursus. Wanneer u ze gebruikt, mag u in geen geval de dosering en het doseringsregime overtreden. Een niet-gerandomiseerde retrospectieve studie bij 45 patiënten met HSV toonde aan dat de toevoeging van corticosteroïden aan aciclovir geassocieerd kan zijn met verbeterde resultaten,  [51] wat leidt tot grotere klinische onderzoeken.

B-vitamines worden voorgeschreven om de werking van het centrale zenuwstelsel te verbeteren, het normale metabolisme in de hersensubstantie te behouden en myeline-omhulsels van zenuwvezels te herstellen. Thiamine, pyridoxine, cyancobalamine (B1, B6, B12) zijn het belangrijkst voor het functioneren van het zenuwstelsel. Thiamine normaliseert de geleiding van zenuwimpulsen, pyridoxine versterkt de myeline-omhulling van zenuwvezels en de productie van neurotransmitters. Cyanocobalamine vult alle bovengenoemde effecten aan en stimuleert bovendien de geleiding van zenuwimpulsen in het distale zenuwstelsel. Deze groep vitamines draagt bij aan de normalisatie van de bloedvorming, wat belangrijk is voor zo'n ernstige ziekte en ernstige medicamenteuze therapie.

Ze kunnen worden ingenomen in tabletten (Neurorubin, Neurobion) of geprikt - elk afzonderlijk, afwisselend met elkaar. Deze optie heeft de voorkeur.

Ascorbinezuur wordt ook toegediend, waarvan de dagelijkse dosis minimaal 1,5 g moet zijn.

Als de patiënt in een toestand van psychomotorische agitatie verkeert, kan hem antipsychotica worden voorgeschreven, met epileptiforme aanvallen - anticonvulsiva, noötropica en antihypertensiva worden ook gebruikt.

Symptomatische behandeling gericht op het stabiliseren van het werk van alle organen en systemen wordt uitgevoerd door uitdrogingstherapie (diuretica), met ernstige schade - ontgifting. Ze ondersteunen de vitale functies van het lichaam - de ademhaling voert, indien nodig, kunstmatige beademing van de longen uit; normaliseren van de water-elektrolytbalans, reologische eigenschappen en samenstelling van het bloed en andere.

Deoxyribonucleosis kan worden voorgeschreven, met secundaire bacteriële infectie - een antibacteriële behandeling. [52]

Bijna elk medicijn kan bij een patiënt een allergische reactie veroorzaken, daarom zijn desensibiliserende geneesmiddelen (difenhydramine, Suprastin, Claritin) noodzakelijkerwijs opgenomen in het behandelingsregime.

Tijdens de herstelperiode heeft de patiënt mogelijk ook medische ondersteuning en fysiotherapeutische behandeling nodig.

Herpetische encefalitis is een te ernstige ziekte; in dit geval is het niet raadzaam om op een alternatieve behandeling te rekenen. De uitkomst van de ziekte hangt rechtstreeks af van de snelheid waarmee de antivirale therapie wordt gestart. In het verleden varieerde de mortaliteit van 70 tot 100% vóór de ontdekking van antiherpetica. Dus in de hoop op een kruidenbehandeling, kunt u alleen de tijd en kans op herstel missen. Tijdens de herstelperiode kunnen recepten met alternatieve geneeswijzen echter van pas komen. Geneeskrachtige kruiden kunnen hoofdpijn stoppen, angst verminderen, angst verminderen. Hiervoor zijn motherwort, valeriaan, mint, pioenroos geschikt. Sint-janskruid staat bekend als een natuurlijk antidepressivum en echinacea als immunomodulator. Het is echter beter om een kruidenbehandeling toe te passen onder toezicht van een gekwalificeerde fytotherapeut.

In de herstelperiode kan homeopathie ook nuttig zijn, in zijn arsenaal zijn er veel hulpmiddelen voor ontgifting, normalisatie van het zenuwstelsel, versterking van de immuniteit, maar in de periode van acute herpetische encefalitis is het beter om zo snel mogelijk contact op te nemen met de specialist in infectieziekten.

Chirurgische behandeling van herpetische encefalitis wordt niet gebruikt, maar met de ontwikkeling van complicaties in de vorm van focale farmacoresistente epilepsie, kan hersenchirurgie worden aanbevolen om de focus van de pathologie te elimineren. Dergelijke operaties worden uitgevoerd volgens individuele strikte indicaties.

Het voorkomen

Het belangrijkste doel van preventieve tactieken is het voorkomen van infectie met herpes. Dit kan worden vergeleken met proberen te beschermen tegen virale luchtweginfecties. Allereerst kan een goede immuniteit helpen, waarvoor u een gezonde levensstijl moet leiden: eet goed en variabel, combineer fysieke activiteit met ontspanning, verhoog uw stressbestendigheid, aangezien niemand stress in de moderne wereld volledig kan vermijden, de gewoonten die schade toebrengen, opgeven gezondheid. De praktijk leert dat herpesvirus heel gewoon is, maar sommige mensen vertonen resistentie tegen infectie, en hierin moeten ze alleen hun eigen immuunsysteem bedanken.

Niettemin, als je een persoon ziet met duidelijke symptomen van labiale herpes, knuffel hem dan niet stevig, kus. Als dit uw familielid is, moet hij afzonderlijke gerechten en hygiëneproducten hebben, maar deze moeten altijd individueel zijn.

Het is de moeite waard eraan te denken dat de ziekte in de acute fase ook kan worden overgedragen door druppeltjes in de lucht. Daarom is het, indien mogelijk, de moeite waard om open delen van het lichaam te desinfecteren, die zouden kunnen worden gezaaid met microdeeltjes van secretie (gezicht, nek), spoel je mond.

Barrière-anticonceptiva en genitale antiseptische behandeling na contact beschermen gedeeltelijk tegen genitale herpes. Maar de beste verdediging zou het verwijderen van willekeurige verbindingen zijn.

Als infectie niet kan worden voorkomen, raadpleeg dan uw arts en volg regelmatig de aanbevolen kuur met antivirale therapie. U kunt een beroep doen op alternatieve geneeswijzen, wendt u tot een homeopaat. Dergelijke maatregelen zullen helpen het herpesvirus onder controle te houden en zullen een goede preventie zijn van de reactivering en de ontwikkeling van ernstige complicaties.

Prognose

Tijdig gestarte antivirale therapie vergroot de kans op een gunstige prognose aanzienlijk, zelfs bij ernstige vormen van herpetische encefalitis. Indien onbehandeld, leidt herpetische encefalitis in de overgrote meerderheid van de gevallen tot de dood of ernstige invaliditeit. Momenteel eindigt een vierde tot de vijfde van de ontsteking van de hersensubstantie veroorzaakt door het herpesvirus met een ongunstige uitkomst. Vooral de fulminante vorm van de ziekte is gevaarlijk, evenals de ernstiger gevolgen van de verspreiding van het ontstekingsproces naar de zachte hersenvliezen (meningo-encefalitis). 

De mortaliteit door onbehandelde HSV-encefalitis is ongeveer 70% en 97% van de overlevenden zal niet terugkeren naar hun vorige functieniveau. [53], [54]

Tot de belangrijkste negatieve prognostische factoren behoren ouderdom, coma / lager bewustzijnsniveau tijdens manifestatie, beperkte diffusie volgens DWI en vertraagde inname van aciclovir. 

Het trage proces is gevaarlijk voor de duur van de latente periode, waardoor de patiënt tegen de tijd dat hij hulp zoekt al uitgebreide en onomkeerbare laesies van de hersenstructuren heeft.