Rabdomyolyse

Als ze rabdomyolyse noemen, bedoelen ze meestal een syndroom dat optreedt als gevolg van de vernietiging van dwarsgestreepte spieren. Dit proces veroorzaakt op zijn beurt de afgifte van afbraakproducten van spiercellen en het verschijnen in de bloedsomloop van een gratis zuurstofbindend eiwit - myoglobine. 'Rabdomyolyse' betekent letterlijk dat in het lichaam de cellulaire spierstructuren massaal worden vernietigd. [1]

Myoglobine is een specifieke eiwitsubstantie van skelet- en hartspieren. In de normale toestand van spierweefsel is dit eiwit niet aanwezig in het bloed. Wanneer pathologie de bloedbaan binnendringt, begint myoglobine een toxisch effect uit te oefenen en de grote moleculen "verstoppen" de niertubuli, wat hun necrose veroorzaakt. Concurrentie met erytrocytenhemoglobine voor een verband met pulmonale zuurstof en het niet transporteren van zuurstof naar weefsels leidt tot een verslechtering van de processen van weefselademhaling en de ontwikkeling van hypoxie. [2]

Epidemiologie

Rabdomyolyse-syndroom wordt gediagnosticeerd wanneer een verhoogd plasmacreatinekinasespiegel wordt gedetecteerd tot een index van meer dan 10.000 eenheden / liter (normaal - 20-200 eenheden / liter). Houd er rekening mee dat intense fysieke activiteit kan leiden tot een matige verhoging van het niveau tot 5.000 eenheden / liter, wat gepaard gaat met spiernecrose als gevolg van ongebruikelijke overbelasting.

De intensiteit van het schadelijke proces neemt de eerste dagen na de training toe of een andere schadelijke factor. De piek komt ongeveer voor in de periode van 24 tot 72 uur, daarna is er een geleidelijke verbetering - binnen een paar dagen (tot een week).

Personen van elke leeftijd en geslacht zijn vatbaar voor de ziekte, maar ongetrainde atleten met onvoldoende basis fysieke fitheid behoren tot een speciale risicogroep.

Oorzaken rabdomyolyse

Hoewel rhabdomyolyse meestal veroorzaakt door direct trauma, kan de aandoening ook resulteren uit medicijnen,  [3] blootstelling aan toxinen, infecties,  [4] spier ischemie,  [5] elektrolyt en metabole aandoeningen, genetische aandoeningen, fysieke inspanning  [6],  [7] of langdurige bedrust en temperatuurcondities zoals neuroleptica-geassocieerde maligne (NMS) en maligne hyperthermie (MH). [8]

Er is geen enkele reden voor de ontwikkeling van de ziekte: meestal zijn er veel en ze zijn divers. Een van de redenen is bijvoorbeeld metabole myopathie. We hebben het over een hele reeks erfelijke pathologieën die verenigd zijn door een gemeenschappelijk symptoom - myoglobinurie. Naast andere veelvoorkomende kenmerken kan men het gebrek aan energietransport naar de spieren noemen, wat wordt veroorzaakt door een stoornis van het glucosemetabolisme, evenals door vet-, glycogeen- en nucleosidemetabolisme. Als gevolg hiervan is er een weefseltekort van ATP en als gevolg daarvan de afbraak van spiercelstructuren.

Overmatige fysieke overbelasting kan een andere oorzaak zijn. Rabdomyolyse tijdens inspanning kan ontstaan als overbelasting wordt gecombineerd met koorts en gebrek aan vocht in het lichaam.

Andere veel voorkomende oorzaken zijn:  [9],  [10], [11]

• ernstig spierletsel, ATP (crashsyndroom); 
• embolisch syndroom, trombose;
• knijpen van bloedvaten;
• shock voorwaarden;
• langdurige aanval van epilepsie (status epilepticus);
• pijler;
• nederlaag door elektrische schok met hoog voltage, blikseminslag;
• oververhitting tegen een achtergrond van verhoogde lichaamstemperatuur; [12]
• algemene bloedvergiftiging;
• kwaadaardige neurolepsie;
• maligne hyperthermisch syndroom;
• alcohol en surrogaatvergiftigingen, vergiftiging door plantengif, slangen, insecten.
• infecties. Legionellabacteriën zijn in verband gebracht met bacteriële rabdomyolyse. [13] Virale infecties zijn ook betrokken bij de ontwikkeling van rhabdomyolyse, vaak influenzavirussen A en B  [14],  [15] gevallen van rabdomyolyse als gevolg van andere virussen zoals HIV, zijn ook beschreven  [16] Coxsackie-virus,  [17] Epstein-Barr-virus,  [18] cytomegalovirus,  [19] herpes simplex virus,  [20] varicella zoster-virus,  [21] en West Nile-virus. [22]

Medicinale rabdomyolyse vindt plaats bij het gebruik van amfetaminen, statines, antipsychotica en sommige andere geneesmiddelen. Myopathie en rabdomyolyse bij het gebruik van statines komen vooral veel voor. Zo kan simvastatine leiden tot hevige spierpijn, spierzwakte en een duidelijke toename van het gehalte aan creatinekinase.

Rabdomyolyse komt zowel geïsoleerd als in combinatie met acuut nierfalen voor, maar overlijden komt zelden voor. Het risico op de ziekte neemt toe tegen de achtergrond van hoge activiteit van statines in het bloedserum. In deze situatie zijn de risicofactoren:

• ouder dan 65 jaar;
• aansluiting bij het geslacht;
• verminderde schildklierfunctie;
• nierfalen.

De ontwikkeling van rabdomyolyse gaat ook gepaard met een dosering van statines. Bij een dagelijkse dosering van minder dan 40 mg is de incidentie van de ziekte bijvoorbeeld aanzienlijk lager dan bij het nemen van meer dan 80 mg medicijnen. [23]

Risicofactoren

Risicofactoren die de kans op het ontwikkelen van musculaire rabdomyolyse vergroten, zijn:

• gebrek aan water in het lichaam, uitdroging;
• spierzuurstoftekort;
• training in omstandigheden met verhoogde luchttemperatuur of hoge lichaamstemperatuur;
• sporten tijdens acute respiratoire virale infecties, tegen de achtergrond van alcoholvergiftiging, en tijdens behandeling met bepaalde medicijnen - bijvoorbeeld pijnstillers.

Rabdomyolyse komt vooral veel voor bij atleten die cyclische sporten beoefenen. Dit zijn hardlopen op lange afstand, triatlon, marathonraces.

Pathogenese

Ongeacht de oorspronkelijke oorzaak, de volgende stappen die tot rabdomyolyse leiden, omvatten ofwel directe schade aan myocyten of een verstoring van de energietoevoer naar spiercellen.

Tijdens normale spierfysiologie behouden rustende ionenkanalen (inclusief Na + / K + -pompen en Na + / Ca 2+ -kanalen) op het plasmamembraan (sarcolemma) lage intracellulaire concentraties van Na + en Ca 2+ en hoge K-concentraties + binnen de spiervezel. Spierdepolarisatie leidt tot een instroom van Ca 2+ uit reserves die zijn opgeslagen in het sarcoplasmatisch reticulum in het cytoplasma (sarcoplasma), waardoor spiercellen samentrekken als gevolg van een afname van het actine-myosinecomplex. Al deze processen zijn afhankelijk van de beschikbaarheid van voldoende energie in de vorm van adenosinetrifosfaat (ATP). Daarom zal elke schade die de ionenkanalen beschadigt als gevolg van directe schade aan myocyten of de beschikbaarheid van ATP voor energie vermindert, de juiste balans van intracellulaire elektrolytconcentraties verstoren.

Wanneer spierschade of ATP-uitputting optreedt, is het resultaat een overmatige intracellulaire instroom van Na + en Ca 2+. Een toename van intracellulair Na + trekt water in de cel en schendt de integriteit van de intracellulaire ruimte. De langdurige aanwezigheid van hoge intracellulaire Ca 2+ niveaus leidt tot een aanhoudende vermindering van myofibrillatie, waardoor ATP verder wordt uitgeput. Bovendien activeert een verhoging van het niveau van Ca 2+ Ca 2+ -afhankelijke proteasen en fosfolipasen, wat bijdraagt tot de lysis van het celmembraan en verdere schade aan de ionenkanalen. Het eindresultaat van deze veranderingen in de omgeving van spiercellen is een inflammatoire, myolytische cascade die necrose van spiervezels veroorzaakt en de spierinhoud in de extracellulaire ruimte en bloedbaan afgeeft. [24], [25]

De belangrijkste punten van de ontwikkelingsmechanismen van rabdomyolyse worden als volgt beschouwd:

• Het myocytische metabolisme is verstoord, wat betreft de structuren van dwarsgestreepte spieren. Overmatige overbelasting van myocyten leidt tot een toename van de instroom in het sarcoplasma van water en natrium, wat leidt tot oedeem en cellulaire vernietiging. Calcium komt de cel binnen in plaats van natrium. Het hoge gehalte aan vrij calcium veroorzaakt cellulaire contractie, met als gevolg energietekort en celvernietiging. Tegelijkertijd wordt enzymatische activiteit geactiveerd, worden actieve vormen van zuurstof geproduceerd, wat het patroon van schade aan spierstructuren verder verergert.
• Reperfusieletsel groeit: alle giftige stoffen komen massaal in de bloedbaan terecht en er ontstaat ernstige intoxicatie.
• In de afgesloten ruimte van het spierbed neemt de druk enorm toe, wat de schade verergert en leidt tot necrose van de spiervezels. De perifere zenuwen zijn onomkeerbaar beschadigd en het compartimentsyndroom ontwikkelt zich.

Als gevolg van deze processen is er een blokkade van de niertubuli door myoglobine, ontwikkelt zich acuut nierfalen. De dood van spierweefsel en de verdere activering van het ontstekingsproces veroorzaken vochtophoping in de aangetaste structuren. Als er geen hulp wordt geboden, ontwikkelt de patiënt hypovolemie, hyponatriëmie. Ernstige hyperkaliëmie kan dodelijk zijn als gevolg van een hartstilstand.

Symptomen rabdomyolyse

Rabdomyolyse varieert van asymptomatische ziekte met een toename van creatinekinasespiegels tot een levensbedreigende aandoening die gepaard gaat met extreme verhogingen van HC, verstoorde elektrolytenbalans, acuut nierfalen (OD) en gedissemineerde intravasculaire stolling. [26]

Klinisch manifesteert rabdomyolyse zich door een drietal symptomen: myalgie, zwakte en myoglobinurie, gemanifesteerd in theekleurige urine. Deze beschrijving van symptomen kan echter misleidend zijn, omdat de triade alleen wordt waargenomen bij <10% van de patiënten en> 50% van de patiënten niet klaagt over spierpijn of spierzwakte, en het eerste symptoom is gebleekte urine.

Specialisten verdelen de symptomen van rabdomyolyse in milde en ernstige manifestaties. Ze zeggen over een ernstige vorm van de ziekte als spiervernietiging optreedt tegen de achtergrond van onvoldoende nierfunctie. Bij een milde loop ontwikkelt zich geen acuut nierfalen.

De eerste tekenen van een overtreding zijn als volgt:

• spierzwakte verschijnt;
• urinevloeistof wordt donkerder dan normaal, wat wijst op een verminderde nierfunctiestoornis en wordt beschouwd als een van de belangrijkste tekenen van rabdomyolyse;
• skeletspieren zwellen op, worden pijnlijk. [27]

Tegen de achtergrond van onvoldoende nierfunctie verslechtert het welzijn van de patiënt plotseling. Het klinische beeld wordt aangevuld met de volgende symptomen:

• ledematen zwellen op;
• de hoeveelheid opgenomen vloeistof neemt sterk af, tot anurie;
• spierweefsel zwelt op en knijpt aangrenzende inwendige organen samen, wat zich uit in kortademigheid, hypotensie en de ontwikkeling van een shocktoestand;
• hartkloppingen komen vaker voor, wanneer de toestand verslechtert, wordt de polsslag draadachtig.

Als u niet de nodige medische zorg verleent, wordt de water-elektrolytenbalans verstoord, de patiënt raakt in coma.

In een vroeg stadium van rabdomyolyse kan uitdroging hyperalbuminemie veroorzaken en later treedt hypoalbuminemie op, die wordt veroorzaakt door het ontstekingsproces, voedingstekort, hypercatabolisme, verhoogde capillaire permeabiliteit en vochtoverbelasting. Dit kan leiden tot een verkeerde interpretatie van het plasmagehalte van totaal calcium.

Pogingen om een stijging van de creatinekinasespiegels te correleren met de ernst van spierschade en / of nierfalen hebben gemengde resultaten opgeleverd, hoewel significante spierschade waarschijnlijk is bij creatinekinasespiegels> 5000 IE / L. [28]

Complicaties en gevolgen

Het is belangrijk om te begrijpen dat medische interventie in de vroege stadia van rabdomyolyse de pathologie kan remmen en veel mogelijke nadelige complicaties kan voorkomen. Daarom moet zelfs bij de minste verdenking van de ziekte van tevoren voorzichtigheid worden betracht bij het stellen van een diagnose en bij het doorstaan van laboratoriumtesten van bloed en urine. [29]

Als er geen hulp wordt geboden, kan rabdomyolyse worden gecompliceerd door de volgende voorwaarden:

• schade aan de meeste weefsels in het lichaam, evenals vitale organen, die onderhevig zijn aan overmatige druk van de oedemateuze spieren;
• de ontwikkeling van acuut nierfalen;
• de ontwikkeling van het verspreide intravasculaire stollingssyndroom (DIC) geassocieerd met stollingsstoornissen;
• bij ernstige rabdomyolyse - dood.

Studies hebben aangetoond dat het percentage kinderen met rabdomyolyse dat acuut nierfalen ontwikkelt, nog hoger kan zijn, tot 42% -50%. [30], [31]

Diagnostics rabdomyolyse

Alle patiënten met vermoedelijke rabdomyolyse ondergaan alle noodzakelijke algemene klinische, biochemische onderzoeken, elektrocardiogrammen, echografie van de buikholte en retroperitoneale ruimte. Sommige patiënten krijgen bovendien echocardiografie, computertomografie en Doppler-scan van de niervaten voorgeschreven. Afhankelijk van de anamnestische gegevens die zijn verkregen door de klinische en laboratoriuminformatie, over de toestand van de nierhemodynamica, kan de schaal van diagnostische voorschriften worden gewijzigd en aangevuld.

Laboratoriumtests, die voornamelijk worden uitgevoerd:

• een studie van het niveau van creatinekinase in bloedplasma;
• studie van het niveau van elektrolyten in bloedplasma;
• urineonderzoek om het functionele vermogen van de nieren te beoordelen;
• gedetailleerde versie van de bloedtest.

Instrumentele diagnostiek kan onder meer een biopsie van spierweefsel omvatten - dit is een invasieve onderzoeksprocedure waarbij een klein stukje weefsel wordt verwijderd voor verder histologisch onderzoek.

De diagnose rabdomyolyse wordt als bevestigd beschouwd wanneer dergelijke diagnostische symptomen worden gedetecteerd:

• verhoogd gehalte aan creatinefosfokinase;
• de aanwezigheid van myoglobine in de bloedbaan;
• verhoogd gehalte aan kalium en fosfor, een afname van de aanwezigheid van calciumionen;
• ontwikkeling van nierfalen als gevolg van verhoogde creatinine- en ureumspiegels;
• detectie van myoglobine in de urine.

Differentiële diagnose

De differentiële diagnose van rabdomyolyse is het uitsluiten van alle erfelijke vormen van deze ziekte. Bepaling van het glycogeengehalte elimineert de ziekte van McArdle en een beoordeling van het niveau van omoylcarnitine en palmitoylcarnitine helpt rhabdomyolyse te differentiëren van een tekort aan carnitine palmitoyltransferase.

Behandeling rabdomyolyse

Behandelingsmaatregelen voor rabdomyolyse moeten zo snel mogelijk - dat wil zeggen onmiddellijk nadat de juiste diagnose is gesteld - als een noodsituatie worden ondernomen. De therapie wordt uitgevoerd onder stationaire omstandigheden, omdat dit de enige manier is om controle te krijgen over de kwaliteit van de water-elektrolytenbalans in het lichaam van de patiënt. Allereerst worden rehydratatieprocedures uitgevoerd: in geval van ernstige rabdomyolyse wordt infusie van isotone natriumchloride-oplossing uitgevoerd. 

Azotemie wordt voornamelijk voorkomen door agressieve hydratatie met een snelheid van 1,5 l / uur  [32] Een andere optie is 500 ml / uur fysiologische zoutoplossing, afwisselend elk uur met 500 ml / uur 5% glucose-oplossing met 50 mmol natriumbicarbonaat voor elke volgende 2-3 l oplossing. Een urineproductiviteit van 200 ml / u, urine-pH> 6,5 en plasma-pH <7,5 moeten worden bereikt. 2 Het is opmerkelijk dat alkalinisatie van urine met natriumbicarbonaat of natriumacetaat niet is bewezen, evenals het gebruik van mannitol om diurese te stimuleren. 

Een belangrijke schakel is het behoud van de water-elektrolytbalans. Om diurese te corrigeren, wordt de therapie aangevuld met de introductie van diuretica - bijvoorbeeld Mannitol of Furosemide. In kritieke gevallen is hemodialyse verbonden. Met een toename van de spierdruk boven 30 mm. Hg. Art. Er is behoefte aan chirurgische ingreep - chirurgische excisie van weefsels of fasciotomie. Deze operatie helpt de groeiende compressie van organen snel te stoppen.

Allopurinol wordt gebruikt om de aanmaak van urinezuur te remmen en om schade aan cellen door vrije radicalen te blokkeren. Naast andere op purine gebaseerde geneesmiddelen bij rabdomyolyse wordt actief pentoxifylline gebruikt, dat de capillaire circulatie kan verbeteren, de adhesieve eigenschappen van neutrofielen kan verminderen en de productie van cytokines kan remmen.

Een van de belangrijke doelen van de behandeling is het corrigeren van hyperkaliëmie, omdat een hoog kaliumgehalte in de bloedbaan een bedreiging kan vormen voor het leven van de patiënt. Ze nemen hun toevlucht tot de juiste afspraken, zelfs wanneer ze waarden bereiken die hoger zijn dan 6,0 mmol / liter. Aanhoudende en snelle hyperkaliëmie is een directe indicatie voor hemodialyse.

Het voorkomen

De ontwikkeling van rabdomyolyse kan worden voorkomen door een verplichte "opwarming" van de spieren vóór een sportsessie: voorafgaande speciale oefeningen bereiden spierweefsels voor op belasting, versterken hun bescherming.

Tijdens de training moet je het lichaam aanvullen met vocht om uitdroging te voorkomen. Een bijzondere behoefte aan het gebruik van water is aanwezig bij intensieve kracht en aërobe belastingen.

Het lichaam moet geleidelijk worden belast. De eerste lessen moeten zonder weging plaatsvinden, met de ontwikkeling van de juiste oefentechniek. Je moet niet onmiddellijk streven naar machtsrecords, wedstrijden organiseren met meer getrainde rivalen.

Tussen benaderingen is het noodzakelijk om pauzes te nemen, zodat de frequentie van hartactiviteit kan terugkeren naar rustiger indicatoren. De training moet worden gestopt als duizeligheid begint, of misselijkheid of andere onaangename symptomen optreden.

Prognose

Er bestaat geen eenduidige prognose van rabdomyolyse: het hangt af van de ernst van de ziekte, de tijdigheid van medische zorg.

De beginfase van de pathologie is medisch goed aangepast. Exacerbaties zijn alleen mogelijk bij herhaalde schade aan spierweefsel.

Het ernstige beloop van de ziekte heeft een minder optimistische prognose: in een vergelijkbare situatie kan rabdomyolyse worden genezen met een geïntegreerde aanpak die conservatieve therapie en chirurgische interventie omvat. De toevoeging van acuut nierfalen verslechtert de kwaliteit van de prognose aanzienlijk: bij deze diagnose overlijden twee op de tien patiënten.