Fibreuze osteodysplasie

Botdysplasie, ziekte van Liechtenstein-Braytsev, fibreuze osteodysplasie zijn allemaal namen voor dezelfde aangeboren niet-erfelijke pathologie, waarbij botweefsel wordt vervangen door fibreus weefsel. Patiënten hebben botkromming - voornamelijk in de kindertijd en adolescentie. Bijna alle skeletbeenderen kunnen worden beschadigd, maar de botten van de schedel, ribben en lange buisvormige botten (metafysaire en diafysaire delen, zonder de epifyse erbij te betrekken) worden het vaakst aangetast. Meerdere laesies worden vaak geassocieerd met het McCune-Albright-syndroom. Klinische symptomen zijn afhankelijk van welke botten zijn aangetast en in welke mate. De behandeling is voornamelijk chirurgisch.

Epidemiologie

Gevallen van fibreuze osteodysplasie zijn goed voor ongeveer 5% van alle goedaardige botpathologieën. Er zijn echter geen duidelijke gegevens over de werkelijke incidentie, aangezien de ziekte vaak asymptomatisch is (in ongeveer 40% van de gevallen vertonen patiënten geen klachten). Tegelijkertijd wordt in ongeveer 78% van de gevallen gesproken over gelokaliseerde fibreuze osteodysplasie.

Het verloop van fibreuze osteodysplasie is langzaam, progressief en manifesteert zich voornamelijk tijdens verhoogde botgroei. Daarom wordt pathologie vaker gevonden bij adolescenten van 13-15 jaar (30% van de onderzochte patiënten). Het komt echter voor dat het probleem voor het eerst wordt ontdekt op oudere leeftijd. Als de ziekte tegelijkertijd meerdere botten aantast (en dit gebeurt in ongeveer 23% van de gevallen), kan de anomalie veel eerder worden opgespoord - bij patiënten in de voorschoolse en schoolgaande leeftijd.

Bijna de helft van de patiënten heeft naast fibreuze osteodysplasie ook andere aandoeningen van het bewegingsapparaat.

Niet alle patiënten hebben duidelijke symptomen van de ziekte. Het risico op manifestatie van pathologie neemt toe tijdens de puberteit, bij vrouwen - tijdens de zwangerschap, evenals bij blootstelling aan schadelijke externe en interne factoren.

Zowel vrouwen als mannen worden even vaak ziek (volgens andere bronnen worden meisjes iets vaker ziek, in een verhouding van 1: 1,4).

De meest waargenomen laesies zijn het dijbeen (47%), de botten van het onderbeen (37%), de botten van de schouder (12%) en de onderarm (2%). Fibreuze osteodysplasie kan met dezelfde frequentie voorkomen, zowel links als rechts. Het polyostotische type pathologie strekt zich vaak uit tot de botten van de schedel, het bekken en ook tot de ribben (25% van de gevallen).

Oorzaken fibreuze osteodysplasie

Fibreuze osteodysplasie is een systemische botziekte die aangeboren maar niet erfelijk is. De processen van dysplasie lijken op de vorming van een tumor, terwijl het geen echt tumorproces is. Pathologie verschijnt als gevolg van een schending van de ontwikkeling van de voorloper van botweefsel - skeletmesenchym.

De eerste beschrijving van fibreuze osteodysplasie vond plaats aan het begin van de 20e eeuw door de Russische arts Braitsov. Vervolgens werd informatie over de ziekte aangevuld door de Amerikaanse endocrinoloog Albright, orthopedisch arts Albrecht en andere specialisten (met name Lichtenstein en Jaffe).

In de geneeskunde zijn deze soorten pathologie verdeeld:

• monoosseus (wanneer één bot van het skelet is aangetast);
• polyosseus (wanneer twee of meer botten van het skelet zijn aangetast).

Het eerste pathologische type kan voor het eerst op bijna elke leeftijd verschijnen, meestal niet gepaard gaand met hyperpigmentatie en verstoring van het endocriene systeem.

Het tweede pathologische type wordt gevonden bij pediatrische patiënten en komt meestal voor in de vorm van het syndroom van Albright.

Meestal gebruiken specialisten de volgende klinisch-pathologische classificatie van fibreuze osteodysplasie:

• Intraossale laesie, met de vorming van enkele of talrijke fibreuze foci in het bot. Minder vaak wordt het hele bot aangetast, met structureel behoud van de corticale laag en de afwezigheid van kromming.
• Totale osteodysplasie, waarbij alle segmenten in het proces betrokken zijn, inclusief de corticale laag en de zone van de beenmergholte. De laesie gaat gepaard met botkromming, pathologische fracturen. Meestal zijn lange buisvormige botten beschadigd.
• Tumorlaesie wordt gekenmerkt door focale verspreiding van fibrose. Dergelijke gezwellen verschillen vaak in uitgesproken grootte.
• Het syndroom van Albright manifesteert zich door meervoudige botpathologie tegen de achtergrond van endocriene stoornissen, vroeg begin van de puberteit, onjuiste lichaamsverhoudingen, hyperpigmentatie van de huid en uitgesproken botkromming.
• Fibrocartilagineuze laesies gaan gepaard met de transformatie van kraakbeenweefsel, wat vaak gecompliceerd wordt door de ontwikkeling van chondrosarcoom.
• Een verkalkende laesie is kenmerkend voor fibreuze osteodysplasie van het scheenbeen.

Risicofactoren

Aangezien fibreuze osteodysplasie geen erfelijke ziekte is, worden intra-uteriene stoornissen bij het leggen van weefsels waaruit het botskelet ontstaat als oorzakelijke factoren beschouwd.

Misschien kunnen de oorzaken verschillende pathologieën van zwangerschap zijn - met name vitaminetekorten, endocriene stoornissen, evenals omgevingsfactoren zoals straling, infectieuze effecten.

In het algemeen worden risicofactoren als volgt beschreven:

• toxicose bij een vrouw in de eerste helft van de zwangerschap;
• virale en microbiële infecties bij een vrouw tot de 15e week van de zwangerschap;
• ongunstige ecologische situatie;
• vitaminetekort (vitamine B en E), evenals een gebrek aan ijzer, calcium, jodium.

Pathogenese

De ontwikkeling van fibreuze osteodysplasie is te wijten aan een verandering in de DNA-sequentie van somatische cellen in het GNAS1-gen op chromosoom 20q13.2-13.3. Dit gen is verantwoordelijk voor het coderen van de α-subeenheid van het activerende eiwit G. Als gevolg van mutatieveranderingen wordt het aminozuur arginine R201 vervangen door het aminozuur cysteïne R201C of histidine R201H. Onder invloed van een afwijkend type eiwit worden G1 cyclisch AMP (adenosine monofosfaat) en osteoblastcellen geactiveerd om de DNA-productie te versnellen, wat anders is dan de norm. Als resultaat worden fibreus ongeorganiseerd botmatrixweefsel en primitief botweefsel gevormd, verstoken van de eigenschap van rijping tot een lamellaire structuur. Pathologische veranderingen hebben ook invloed op mineralisatieprocessen. [1]

Skeletstamcellen die deze mutatie dragen, hebben een verminderd vermogen om te differentiëren tot volwassen osteoblasten en behouden in plaats daarvan een fibroblastachtig fenotype. [2]De mutante cellen  [3] prolifereren en vervangen normaal been en beenmerg, typisch met gedemineraliseerd en structureel onrijp fibro-osseus weefsel. [4], [5]

De fundamentele pathogenetische kenmerken van de ontwikkeling van fibreuze osteodysplasie omvatten ook de vorming en groei van cysten als gevolg van een lokale stoornis van de veneuze uitstroom in de botmetafyse. Het pathologische proces leidt tot een toename van de intraossale druk, een verandering in de cellulaire samenstelling van het bloed, de verwijdering van lysosoomenzymen die het botweefsel aantasten en de lysis ervan veroorzaken. Tegelijkertijd wordt het coagulatieproces verstoord, lokale fibrinolyse wordt opgemerkt. De ophoping van afbraakproducten van de botmatrix veroorzaakt een toename van de oncotische druk in de cystische formatie. Er ontstaat een pathologische cyclus van wederzijdse versterking van aandoeningen.

Symptomen fibreuze osteodysplasie

Fibreuze osteodysplasie manifesteert zich vaak in de vroege kinderjaren en adolescentie. De humerus, ellepijp, radius, femur, tibia, fibula worden voornamelijk aangetast.

Het beginstadium van de ziekte gaat niet gepaard met ernstige symptomen, soms zijn er lichte trekpijnen. [6]Bij veel patiënten manifesteert  [7] de eerste "bel" zich door een pathologische fractuur. Over het algemeen zijn vroege tekenen vaak afwezig of onopgemerkt.

Bij het sonderen wordt pijn meestal niet waargenomen: pijn is meer kenmerkend voor aanzienlijke fysieke inspanning. Als het pathologische proces de proximale femorale diafyse beïnvloedt, kan de patiënt kreupelheid ervaren, en met pathologie van het schouderbot kan de patiënt ongemak ervaren tijdens een scherpe zwaai en het optillen van de ledemaat. [8], [9]

Het klinische beeld van fibreuze osteodysplasie wordt niet altijd gevonden bij kinderen, omdat bij veel patiënten aangeboren afwijkingen en krommingen meestal afwezig zijn. Maar het polyossale type pathologie manifesteert zich juist bij jonge kinderen. Botaandoeningen worden gecombineerd met endocrinopathie, hyperpigmentatie van de huid, aandoeningen van het cardiovasculaire apparaat. Symptomen van de ziekte kunnen divers en divers zijn. In dit geval is het belangrijkste symptoom pijn tegen de achtergrond van toenemende misvorming.

Bij veel patiënten wordt de diagnose fibreuze osteodysplasie gesteld na de ontdekking van een pathologische fractuur.

De ernst van de botkromming hangt af van de locatie van de pathologische laesie. Als de buisvormige botten van de handen zijn aangetast, is hun knotsvormige toename mogelijk. Als de vingerkootjes worden aangetast, wordt hun verkorting, "hakken" waargenomen.

Complicaties en gevolgen

De meest voorkomende gevolgen van fibreuze osteodysplasie zijn pijn en toenemende misvormingen van individuele botten en ledematen, evenals pathologische fracturen.

De botten van de benen zijn vaak vervormd door de druk van het lichaamsgewicht, typische krommingen verschijnen. Het meest uitgesproken is de kromming van het dijbeen, die in sommige gevallen met enkele centimeters wordt verkort. Met een misvorming van de femurhals begint een persoon te manken.

Bij fibreuze osteodysplasie van het zitbeen en het ilium is de bekkenring gebogen, wat overeenkomstige complicaties van de wervelkolom veroorzaakt. Kyfose of kyphoscoliose wordt gevormd. [10]

Monoossale dysplasie wordt als gunstiger beschouwd in termen van prognose, hoewel het risico op pathologische fracturen aanwezig is.

Maligne degeneratie van fibreuze osteodysplasie is zeldzaam, maar moet niet volledig worden uitgesloten. Het is mogelijk om dergelijke tumorprocessen te ontwikkelen zoals osteosarcoom, fibrosarcoom, chondrosarcoom, kwaadaardig fibreus histiocytoom.

Diagnostics fibreuze osteodysplasie

De diagnose wordt uitgevoerd door een orthopedisch specialist, op basis van de kenmerken van klinische manifestaties en informatie verkregen tijdens instrumentele en laboratoriumdiagnostiek.

Zonder mankeren wordt de traumatologische en orthopedische status bestudeerd, de afmetingen van de aangedane en gezonde ledematen gemeten, de amplitude-breedtegraad van gewrichtsbewegingen (actief en passief) en de toestand van weke delen structuren beoordeeld, indicatoren van kromming en littekenveranderingen worden beoordeeld. Vastbesloten.

Een orthopedisch onderzoek bestaat uit de volgende stappen:

• uitwendig onderzoek van het getroffen gebied, detectie van roodheid, zwelling, spieratrofie, beschadiging van de huid, ulceratieve processen, kromming, verkorting van het bot;
• palpatie van het getroffen gebied, detectie van zeehonden, weefselverweking, fluctuerende elementen, palpatiepijn, overmatige mobiliteit;
• metingen doen, latent oedeem detecteren, spieratrofie, de lengte van het bot veranderen;
• volumetrische metingen van gewrichtsbewegingen, identificatie van gewrichtsaandoeningen.

Dankzij een uitwendig onderzoek kan een arts een bepaalde ziekte of verwonding vermoeden, de lokalisatie en prevalentie ervan vaststellen en pathologische symptomen beschrijven. Daarna krijgt de patiënt laboratoriumtests toegewezen.

Analyses kunnen klinische, biochemische bloedonderzoeken, coagulogram, urineonderzoek, beoordeling van de immuunstatus omvatten. De leukocytenformule, het niveau van totaal eiwit, albumine, ureum, creatinine, alanineaminotransferase, aspartaataminotransferase worden noodzakelijkerwijs bepaald, de elektrolytische samenstelling van het bloed wordt onderzocht, histologie van biopsiemonsters en punctaten wordt uitgevoerd. Indien geïndiceerd, worden genetische studies voorgeschreven.

Instrumentele diagnostiek wordt noodzakelijkerwijs weergegeven door radiografie (lateraal en direct). Soms worden bovendien schuine projecties met een rotatiehoek van 30 tot 40 graden voorgeschreven om de vervormingskarakteristieken te bepalen.

In veel gevallen wordt computertomografie van het beschadigde bot aanbevolen. Hiermee kunt u de locatie en omvang van defecten aangeven.

Magnetische resonantie beeldvorming helpt om de toestand van de omliggende weefsels te beoordelen, en echografisch onderzoek van de ledematen bepaalt vaataandoeningen.

Radionuclidetechniek - bifasische scintigrafie - is nodig om aangetaste laesies te identificeren die niet zichtbaar zijn met conventionele radiografie, evenals om de omvang van de operatie te beoordelen.

X-ray wordt beschouwd als een verplichte diagnostische techniek voor patiënten met vermoedelijke fibreuze osteodysplasie, omdat het helpt om het stadium van pathologie te identificeren. In het stadium van osteolyse toont de afbeelding bijvoorbeeld een ongestructureerde schaarse metafyse die de groeizone raakt. In het stadium van differentiatie toont de afbeelding een celholte met een dichtwandige omgeving, gescheiden van de groeizone door een deel van gezond botweefsel. In het stadium van restauratie toont de afbeelding een gebied van verdicht botweefsel of een kleine resterende holtevorming. Bij patiënten met fibreuze osteodysplasie wordt het normale metafysaire beeld vervangen door een zone van verlichting: een dergelijke zone is longitudinaal gelokaliseerd, verscherpt naar het botcentrum en breidt zich uit naar de groeischijf. Het wordt gekenmerkt door ongelijkmatige, waaiervormige schaduw van de botsepta naar de epifysen.

Röntgenfoto's worden altijd in verschillende projecties uitgevoerd, wat nodig is om de verdeling van vezelachtige gebieden te verduidelijken.

Een niet-specifiek radiologisch teken is een periostreactie of periostitis (periostose). De periostale reactie bij fibreuze osteodysplasie is de reactie van het periosteum op de werking van een irriterende factor. Het periosteum wordt niet gedetecteerd op de röntgenfoto: de reactie treedt alleen op in het geval van ossificatie van de periostale lagen.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose van osteoarticulaire aandoeningen is veelzijdig en vrij complex. Volgens klinische en diagnostische aanbevelingen wordt het passend geacht om een meervoudige benadering te gebruiken, waarbij gebruik wordt gemaakt van informatie die is verkregen als resultaat van radiografie, computertomografie, magnetische resonantiebeeldvorming en echografie. Indien mogelijk moeten alle beschikbare methoden voor stralingsdiagnostiek worden gebruikt:

• polypositionele, vergelijkende radiografie;
• botmodus met computertomografie, enz.

Fibreuze osteodysplasie moet worden onderscheiden van dergelijke pathologieën:

• osteofibrose dysplasie (ossificerend fibroom);
• parosteaal osteosarcoom;
• reuscelherstellende botgranuloom;
• De ziekte van Paget;
• goed gedifferentieerd centraal osteosarcoom. [11]

Behandeling fibreuze osteodysplasie

Medische therapie voor patiënten met fibreuze osteodysplasie is praktisch niet effectief. Heel vaak worden recidieven van de ziekte opgemerkt, evenals een toenemende dynamiek van kromming en veranderingen in de lengte van de botten. [12]

Een positief effect van punctietherapie bij de ontwikkeling van cystische formaties werd opgemerkt, maar een dergelijke behandeling lost het algemene probleem niet op, dat gepaard gaat met ernstige misvormingen en veranderingen in de lengte van het bot.

De enige zekere manier om fibreuze osteodysplasie te stoppen, is dus een chirurgische ingreep, die wordt aanbevolen voor patiënten met tubulaire botdysplasie met onderliggende misvormingen.

Bij afwezigheid van vervorming van de botdiafyse en de aanwezigheid van 50-70% schade aan de botdiameter, wordt een intralesionale resectie uitgevoerd. De interventie wordt uitgevoerd rekening houdend met de informatie verkregen tijdens computertomografie en radio-isotopendiagnostiek. Het defect wordt vervangen door longitudinaal gespleten corticale transplantaten. In geval van ernstige beschadiging van de botdiameter (meer dan 75%), wordt aanbevolen om een radicale verwijdering van de gewijzigde weefsels uit te voeren. [13] Het defect wordt vervangen door corticale transplantaten, waarbij gelijktijdig verschillende soorten osteosynthese worden gebruikt:

• metalen osteosynthese met het gebruik van externe fixatie-apparaten wordt aanbevolen voor patiënten met misvormingen van het dijbeen en de overgang van het pathologische proces naar de trochanter en segmentale nek;
• metaalosteosynthese met behulp van rechte periostale platen wordt aanbevolen voor patiënten met een scheenbeenkromming.

De operatie van osteosynthese is gepland en kan zijn eigen contra-indicaties hebben:

• acuut verloop van infectieuze en inflammatoire pathologieën;
• verergering van chronische pathologieën;
• staten van decompensatie;
• psychopathologie;
• dermatopathologieën die het gebied aantasten dat is aangetast door fibreuze osteodysplasie.

De essentie van de chirurgische ingreep is een volledige segmentale resectie van het beschadigde botweefsel en de installatie van een botimplantaat. In aanwezigheid van een pathologische fractuur wordt een transossale compressie-afleiding Ilizarov-apparaat gebruikt.

Bij een polyostotische laesie wordt aanbevolen om zo vroeg mogelijk met chirurgische ingrepen te beginnen, zonder te wachten op het verschijnen van kromming van de beschadigde botten. In deze situatie kunnen we spreken van een preventieve (preventieve) operatie, die technisch makkelijker is, en ook een mildere revalidatieperiode kent.

Corticale transplantaten kunnen gedurende lange tijd weerstand bieden aan dysplasie en, samen met botfixatiehulpmiddelen, helpen hervervorming van het geopereerde ledemaat te voorkomen en het optreden van een pathologische fractuur te voorkomen.

Geopereerde patiënten met fibreuze osteodysplasie hebben systematische dynamische monitoring door een orthopedisch arts nodig, omdat de ziekte de neiging heeft om opnieuw te verergeren. Met de ontwikkeling van herhaling van osteodysplasie wordt meestal een tweede operatie voorgeschreven. [14]

De postoperatieve herstelperiode is lang. Het omvat oefentherapie om het ontstaan van contracturen te voorkomen, evenals een spabehandeling.

Het voorkomen

Er is geen specifieke preventie van de ontwikkeling van fibreuze dysplasie, die gepaard gaat met een onvoldoende begrepen etiologie van de aandoening.

Preventieve maatregelen bestaan uit een adequate behandeling van de zwangerschap en de implementatie van de volgende aanbevelingen:

• optimalisatie van de voeding van een vrouw tijdens de vruchtbare periode, zorgen voor de noodzakelijke inname van sporenelementen en vitamines;
• uitsluiting van alcohol- en tabaksgebruik;
• preventie van de negatieve effecten van teratogene stoffen (zware metaalzouten, insecticiden, pesticiden en sommige medicijnen);
• verbetering van de lichamelijke gezondheid van vrouwen (behoud van een normaal lichaamsgewicht, voorkomen van diabetes, enz.);
• preventie van intra-uteriene infecties.

Na de geboorte van een kind is het belangrijk om vooraf na te denken over de preventie van zowel fibreuze osteodysplasie als pathologieën van het bewegingsapparaat in het algemeen. Artsen stellen voor om de volgende aanbevelingen te gebruiken:

• controleer uw gewicht;
• fysiek actief zijn en ondertussen het bewegingsapparaat niet overbelasten;
• vermijd constante overmatige belasting van botten en gewrichten;
• zorgen voor voldoende inname van vitamines en mineralen in het lichaam;
• stoppen met roken en alcoholmisbruik.

Bovendien is het noodzakelijk om tijdig medische hulp te zoeken voor verwondingen en pathologieën van het bewegingsapparaat. De behandeling van blessures moet volledig zijn en de behandeling mag niet op eigen kracht worden voltooid zonder medisch advies. Het is belangrijk om regelmatig medische onderzoeken te ondergaan - vooral als een persoon risico loopt of ongemak ervaart in de botten, gewrichten en wervelkolom.

Prognose

De prognose voor het leven van patiënten met fibreuze osteodysplasie is gunstig. Bij afwezigheid van behandeling of met ontoereikende therapeutische maatregelen (vooral bij polyostotische laesies), bestaat er echter een risico op het ontwikkelen van grove krommingen die tot invaliditeit leiden. Bij sommige patiënten leidt fibreuze osteodysplasie ertoe dat dysplastische foci worden getransformeerd in goedaardige en kwaadaardige tumorprocessen - er zijn bijvoorbeeld vaste gevallen van reuscelneoplasma, osteogeen sarcoom en niet-ossificerend fibroom.

Fibreuze osteodysplasie komt vaak terug. Daarom is het erg belangrijk dat de patiënt, zelfs na de chirurgische ingreep, onder voortdurend toezicht staat van orthopedisch specialisten. Vorming van nieuwe pathologische foci, lysis van allografts, pathologische fracturen zijn niet uitgesloten.