Purulente pericarditis

Inflammatory processes in the pericardium - the pericardial bursa - may have different mechanisms of origin and development, differ in treatment approaches and prognosis. However, purulent pericarditis has the most unfavorable course: many cases of this disease end in death. Specialists call it extremely important to perform timely operative diagnostic measures with further well-thought-out therapy. [1]

Epidemiologie

Purulente pericarditis is een zeldzame aandoening die voorkomt bij minder dan 1% van de patiënten met hartproblemen. Volgens West-Europese schattingen wordt de pathologie meestal veroorzaakt door stafylokokken, streptokokken en pneumokokken. Onder de geassocieerde laesies komen empyeem en longontsteking vaak voor.

Bij immuundeficiënte patiënten of na thoracale chirurgische ingrepen worden in de meeste gevallen Staphylococcus aureus (30%) en schimmelinfectie (20%) geïsoleerd. Anaerobe pathogenen kunnen worden geïsoleerd uit het orofaryngeale gebied.

Infectieuze agentia verspreiden zich hematogenisch, hetzij via het retrofaryngeale gebied, de hartkleppen of het subdiafragma.

Neisseria meninghitidis kan het hartzakje beïnvloeden door een immuungeassocieerde steriele effusie op gang te brengen, of door directe infectie en de ontwikkeling van een etterende respons.

Het microscopische patroon bij patiënten met iatrogene en HIV-geassocieerde immuunsuppressie kan diverser en exotischer zijn.

Over het algemeen wordt purulente pericarditis begrepen als een infectieuze (vaker microbiële) exsudatieve ontsteking van het hartzakje, tijdens de ontwikkeling waarvan er een ophoping is van exsudatieve pus in de pericardiale slijmbeurs. Purulente pericarditis is in de meeste gevallen een secundaire ziekte, die fungeert als een complicatie van andere cardiovasculaire, respiratoire (pulmonologische), gastro-enterologische en traumatische pathologieën.

Naast andere soorten pericarditis komt de etterende variant in ongeveer 8% van de gevallen voor.

Tot op heden is er enige toename van het totale aantal pericarditis en tegelijkertijd een afname van het aantal etterende pericardiale ontstekingen.

De ziekte wordt gekenmerkt door een slechte prognose bij het niet tijdig verlenen van medische zorg, en een redelijk goede prognose bij adequate tijdige behandeling.

Purulente pericarditis gaat gepaard met de ophoping van exsudatieve pus, zowel in een afzonderlijke sinus als in de gehele pericardiale holte. Tegelijkertijd kan het exsudaatvolume verschillend zijn - van 100 tot 1000 ml. Patiënten van elke leeftijd en geslacht kunnen ziek zijn.[2]

Oorzaken Purulente pericarditis

Purulente pericarditis is een overwegend secundaire ziekte die ontstaat wanneer een infectieus agens - afkomstig van andere infectiehaarden in het lichaam - de pericardiale holte binnendringt.

Talrijke micro-organismen die in het milieu worden aangetroffen, kunnen als infectieuze agentia fungeren. Het kunnen bacteriën, spirocheten, rickettsiae, pathogene schimmels, protozoa en virussen zijn. Infectieuze agentia kunnen een direct schadelijk effect hebben op het hartzakje, of nadelige veranderingen in het immuunsysteem veroorzaken, wat leidt tot een storing in het afweersysteem van het lichaam.

De functionaliteit van het immuunsysteem wordt gereguleerd door endocriene en zenuwmechanismen. Talrijke spanningen en andere pathogenetische factoren veroorzaken immuniteitsstoornissen, waardoor de verdediging tegen de invloed van infectie wordt verzwakt. Daarom ontwikkelt purulente pericarditis zich heel vaak tegen de achtergrond van psycho-emotionele overbelasting en ernstige stress.

De antipathogene verdediging van het lichaam tegen infectieuze invasies wordt uitgevoerd door twee soorten immuniteit:

• aangeboren immuniteit wordt bepaald door een genetische (erfelijke) factor;
• verworven immuniteit wordt gevormd tijdens het levensproces.

Bij de meeste patiënten vindt een etterig proces in het hartzakje plaats tegen de achtergrond van longontsteking, pleuraal empyeem, mediastinitis, pulmonaal of subdiafragmatisch abces, endo en myocarditis. In deze situatie komt de ziekteverwekker de pericardiale slijmbeurs binnen vanuit nabijgelegen anatomische structuren.

Soms verspreidt de infectie zich vanuit verre brandpunten met bloed- of lymfestroom. Dit kan worden waargenomen bij peritonitis of osteomyelitis, rogge en sepsis, difterie en tonsillitis, parodontitis en odontogene phlegmon, peritonsillair of zacht weefsel abces. In sommige gevallen komt microbiële infectie samen tegen de achtergrond van een daling van de immuniteit als gevolg van virale pathologieën (waterpokken, griep, mazelen, enz.): er ontstaat kokken-etterende pericarditis.[3], [4]

De ontwikkeling van een etterig proces kan fungeren als een complicatie van pericardiale punctie, hart- en thoracale chirurgische manipulaties, mechanisch trauma van het hart. Er zijn gevallen bekend van microbiële ontsteking veroorzaakt door de aanwezigheid van een aorta-aneurysma, kwaadaardige slokdarmtumor en schimmelziekten.[5]

Infectieuze pathogenen die de meeste gevallen van purulente pericarditis veroorzaken:

• kokkenflora, gram (-) micro-organismen (Proteus, Pseudomonads, Klebsiella, Escherichia coli);
• Neisseria meningitidis (bij patiënten met meningitis);
• schimmelflora en protozoa (veel minder vaak voorkomend dan bacteriën).

De veroorzakers van purulente pericarditis zijn bijzonder zeldzaam:

• microbiële pathogenen (legionellae, actinobacillen, hemophilus influenzae, histoplasmose en tularemie-pathogenen);
• niet-microbiële pathogenen van blastomycose, amoebiasis, aspergillose, nocardiose, coccidiose, candidiasis, toxoplasmose.

Risicofactoren

Purulente pericarditis is een zeldzame ziekte die vooral mensen treft die eerder last hebben gehad van pericardiale pathologieën, of die de immuniteit hebben verzwakt, bijvoorbeeld na het ondergaan van chemotherapiecursussen.

Bijkomende risicofactoren kunnen zijn:

• een geschiedenis van coronaire interventies;
• hemodialyse;
• ernstige onderdrukking van de immuunafweer;
• chronisch alcoholisme, drugsverslaving, ernstige stress;
• zelfmedicatie met antibiotica;
• borsttrauma, longziekten.

Eerder, vóór de introductie van antibiotische therapie in de geneeskunde, compliceerde purulente pericarditis vaak ziekten als longontsteking, endocarditis, meningitis en andere infectieuze-inflammatoire pathologieën, waaronder osteomyelitis, dermatitis en otitis media.

Het is belangrijk om te beseffen dat factoren alleen geen purulente pericarditis veroorzaken, maar er aanzienlijk aan bijdragen. Het is belangrijk om u bewust te zijn van deze factoren, aangezien veel ervan leiden tot de ontwikkeling van nadelige effecten die zowel de gezondheid als levensbedreigend zijn voor de patiënt.

De ernst van pericarditis, de symptomen en het uiteindelijke resultaat zijn afhankelijk van de algemene gezondheidstoestand, de staat van de immuunafweer en de eigenaardigheden van de fysiologie van een bepaalde persoon. Mensen die een gezonde levensstijl leiden, goed eten en zich aan de hygiënische normen houden, hebben veel minder kans op een dergelijk probleem als etterende pericarditis.

Het is geen geheim dat frequente stress, alcohol- en drugsgebruik, onjuiste voeding en de aanwezigheid van chronische ziekten de menselijke immuniteit maximaal verzwakken en voorkomen dat het lichaam voldoende weerstand biedt aan de introductie van infecties. Alcohol en drugs verstoren de normale werking van het zenuwstelsel, verminderen de activiteit ervan, blokkeren de stroom van fundamentele levensprocessen. Als gevolg hiervan worden interne organen beschadigd, neemt de intoxicatie toe en verliest het lichaam zijn vermogen om zichzelf te verdedigen.

Een ander veel voorkomend punt is het ongecontroleerde, ongerechtvaardigde en onjuiste gebruik van antibiotica, wat leidt tot ‘gewenning’ van pathogene micro-organismen en vernietiging van nuttige flora. Als gevolg van zelfbehandeling met antibacteriële geneesmiddelen verliest het immuunsysteem het vermogen om de infectieuze invasie zelfstandig en effectief te bestrijden, en nemen de risico's van het ontwikkelen van etterende processen in het lichaam meerdere malen toe.

Om het optreden van pathologie te voorkomen, is het noodzakelijk om de regels en normen van persoonlijke en algemene hygiëne zorgvuldig in acht te nemen, slechte gewoonten te weigeren, stressvolle situaties en verwondingen te vermijden, eventuele infectieuze en ontstekingsprocessen in het lichaam tijdig te behandelen en geen zelfmedicatie toe te passen.

Veelvoorkomende risicofactoren waar u op moet letten:

• hoge cholesterol- en triglyceridenwaarden in het bloed;
• hoge bloeddruk;
• roken;
• lage fysieke activiteit;
• overgewicht;
• suikerziekte.

Bijkomend risico is altijd aanwezig bij mensen met coronaire hartziekten, vooral tegen de achtergrond van roken, atherosclerose, hypertensie, hypodynamie, obesitas, sterk of permanent verzwakte immuniteit.[6]

Pathogenese

De ontwikkeling van purulente pericarditis wordt veroorzaakt door het binnendringen van een infectieus agens in de pericardiale ruimte. Infectie activeert de productieprocessen van etterig exsudaat - effusie in de slijmbeurs van het hartzakje. Pathologie is vaker secundair, dat wil zeggen dat het zich ontwikkelt als gevolg van andere infectieuze processen in het lichaam. Primaire ziekte is zeer zeldzaam.

Specialisten wijzen op de aanwezigheid van vijf belangrijke pathogenetische mechanismen van purulente pericarditis:

1. Besmettelijke ziekteverwekkers verspreiden zich vanuit nabijgelegen gebieden, bijvoorbeeld gelokaliseerd in de borst.
2. De infectie verspreidt zich hematogenisch - met de bloedbaan komt het hartzakje binnen.
3. Infectie infiltreert vanuit de hartspier - myocarditis kan bijvoorbeeld leiden tot de ontwikkeling van etterende pericarditis.
4. Chirurgische ingrepen aan het hart en de bloedvaten, penetrerend trauma (wonden) dragen bij aan het binnendringen van infectieuze agentia rechtstreeks in het hartzakje of nabijgelegen structuren.
5. Infectie van het middenrif verspreidt zich naar het subdiafragma en het pericardium.

De verspreiding van pneumokokkenflora vindt meestal plaats vanuit de ademhalingsorganen, maar Staphylococcus aureus migreert vaker via de hematogene route.

Pathomorfologie bij purulente pericarditis omvat fibrineuze, sereuze en purulent-inflammatoire stadia. Matige effusie heeft geen invloed op het zuigvermogen van de pericardiale vellen, dus in dit stadium worden alleen roodheid, oedeem en afschilfering van het mesothelium opgemerkt, evenals fibrine-afzetting tussen de pericardiale vellen. Tussen het epicardium en het pericardium creëert de aanwezigheid van fibrinestrengen het effect van een zogenaamd "harig" hart.

Intensieve effusieprocessen in de pericardiale slijmbeurs gaan eerst gepaard met een ophoping van exsudaat, waarin zich fibrineuze vezels, geëxfolieerd mesothelium en bloedcellen bevinden. Met het binnendringen van een infectie in de pericardiale slijmbeurs wordt het exsudaat etterig: ziekteverwekkers, protozoa, schimmelinfecties, enz. Verschijnen in de samenstelling.

In het stadium van pusvorming en verdere littekenvorming kan verkalking en ossificatie van littekens optreden, wat de hartfunctie aanzienlijk schaadt. Littekenprocessen kunnen zich niet alleen verspreiden naar de lagen van epicardium en pericardium, maar ook naar het endocardium. De kracht en amplitude van hartcontracties lijden eronder, en het interventriculaire septum neemt de grootste last op zich: constrictieve pericarditis ontwikkelt zich.[7]

Symptomen Purulente pericarditis

Purulente pericarditis begint acuut, met koorts en koude rillingen, kortademigheid. De ziekte wordt vaak voorafgegaan door tonsillitis, ontsteking van de longen, maar ook destructieve veranderingen in de longen, sepsis enzovoort. Vaak is er hartpijn, er wordt pericardiaal geruis gehoord. Er ontwikkelen zich vrij snel complicaties (het is belangrijk om ze niet te missen): purulente mediastinitis, pleuraal empyeem. Het optreden van complicaties verhoogt de kans op overlijden dramatisch, zelfs bij behandeling met antibiotica. De doodsoorzaak van de patiënt wordt vaak:

• harttamponade;
• beperkende veranderingen;
• bedwelming van het lichaam.

Als de onderliggende ziekte (oorzaak) met antibiotica is behandeld, kan purulente pericarditis op een wazige, uitgewiste manier beginnen, waardoor het veel moeilijker te detecteren is.

Het belangrijkste teken van pericarditis in het algemeen is ernstige intrathoracale pijn en hoesten. Het beeld is niet specifiek, dus het is noodzakelijk om aandacht te besteden aan andere mogelijke symptomen - de patiënt wordt bijvoorbeeld wat gemakkelijker als hij zijn romp naar voren kantelt. Daarnaast kunnen er aanwezig zijn:

• kortademigheid, ook in rust;
• gevoel van ongemak in de linker ledemaat, schouder, schouderblad, nek;
• Verhoogd pijnsyndroom bij diepe in- of uitademing.

Naarmate het etterende ontstekingsproces zich ontwikkelt, neemt de koorts toe. Belangrijk: koorts op de achtergrond van een ander, gelijktijdig infectieus proces, kan de aandacht afleiden en etterende pericarditis maskeren. Daarom moet de diagnose zo zorgvuldig mogelijk worden benaderd.

De fundamentele klinische verschijnselen worden als volgt beschouwd:

• toenemende koorts;
• moeizame ademhaling;
• intrathoracale pijn met mogelijke "terugslag" naar de linkerkant van de romp (voornamelijk naar de linker bovenste extremiteit of scapula);
• puls paradoxicaliteit;
• vergrote lever;
• verhoogde centrale veneuze druk;
• toenemende vochtophoping in de buikholte;
• auscultatie: pericardiaal wrijvingsgeruis.

Een overweldigend aantal patiënten meldt koorts en koorts, en velen hebben moeite met ademhalen. Pijn op de borst komt voor bij ongeveer één op de twee patiënten, en paradoxale polsslag en verhoogde centrale veneuze druk worden bij drie tot vier op de tien patiënten aangetroffen.

De klinische symptomatologie kan worden aangevuld met een beeld van bijkomende infectieuze pathologieën, in het bijzonder:

• longontsteking (vooral pneumokokkenpneumonie);
• middenotitis media;
• dermatologische infecties;
• meningitis (voornamelijk meningokokken);
• osteomyelitis (stafylokokken);
• subdiafragma abcessen.

Eerste tekenen

Purulente pericarditis heeft meestal een acuut, ernstig beloop, dat gepaard gaat met duidelijke intoxicatie, ernstige koorts, tekenen van dreigende harttamponade in acute of subacute vorm.

Purulente variant van de pathologie komt vaak voor als gevolg van harttrauma, waarbij exsudatieve pus zich ophoopt in de pericardiale slijmbeurs. In een dergelijke situatie kan de patiënt alleen overleven dankzij een tijdige diagnose en chirurgische ingreep. Hoe sneller etterende ontsteking zich ontwikkelt, hoe slechter de prognose voor de patiënt.

De acute vorm van pathologie begint met een stijging van de temperatuur en het optreden van pijnlijke pijn in het gebied van de bovenkant van het hart of het onderste derde deel van het borstbeen. Soms is dergelijke pijn scherp en doet denken aan een hartinfarct of pleuritis. Bestraling van de linker ledematen, schouder of nek, evenals van het overbuikheidsgebied is mogelijk.

Bij sommige patiënten is de pijn niet erg uitgesproken, maar manifesteert deze zich in de vorm van ernstig ongemak, een gevoel van zwaarte en druk op de borst. Ademen wordt erg moeilijk tijdens het lopen of staan. Enige verlichting van de kortademigheid ontstaat als de patiënt gaat zitten en iets naar voren buigt.

Terwijl de pus op de bovenste luchtwegen drukt, ontstaat er een droge hoest als gevolg van irritatie van de middenrifzenuw. Bij sommige patiënten komt reflexbraken voor.

Met een toenemend volume etterig exsudaat dat zich ophoopt in de pericardiale slijmbeurs, ontwikkelt zich een harttamponnade. De complicatie gaat gepaard met een onjuiste bloedtoevoer naar de linker hartkamer en, als gevolg daarvan, insufficiëntie van de grote circulatiecirkel. Het probleem manifesteert zich met de ontwikkeling van oedeem, zwelling van de nekaders, vochtophoping in de buikholte, leververgroting.

Tegelijkertijd of kort daarvoor begint de temperatuur te stijgen. In eerste instantie is het subfebrieel - ongeveer 37,5°C, daarna ontstaat koorts. De pols is paradoxaal (verminderd bij inademing), de bloeddruk daalt.

Tekenen die kenmerkend zijn voor de meeste patiënten met purulente pericarditis:

• Hectische koorts met vreselijke koude rillingen;
• ernstige zwakte, plotseling verlies van energie;
• overmatig zweten;
• verlies van eetlust.

Bij hartstoornissen treedt blauwverkleuring van de ledematen, kortademigheid, hartkloppingen, zwaarte en hartpijn op. Het beeld lijkt vaak op een angina-aanval.

Compressie van nabijgelegen structuren gaat gepaard met zwelling van de cervicale veneuze vaten, hoesten en slikstoornissen.

Het onderzoek onthult een groter gebied van cardiale stompheid aan alle kanten, vergroting van de vaatbundel in de II intercostale ruimte, veranderingen in de configuratie van het hart.

Bij auscultatie worden de harttonen gedempt, zijn "galop" -ritme en aritmieën mogelijk, worden bronchofonie en bronchiale ademhalingstonen opgemerkt.

Percussie laat een afgestompt geluid horen, dat afneemt als de patiënt naar voren leunt.

Als er geen tijdige zorg wordt verleend, verandert purulente pericarditis in een fibrotische of adhesieve variant, waarvoor pericardectomie nodig is.[8]

Stages

In de moderne medische classificatie verloopt pericarditis door de volgende fasen:

• fibrotisch stadium (exsudaat hoopt zich in een relatief kleine hoeveelheid op, afzetting van fibrine is merkbaar tussen de pericardiale vellen en het zuigvermogen van het hartzakje blijft behouden);
• sereus stadium (exsudaat accumuleert intenser, bevat mesotheliale elementen, bloedcellen en fibrinevlokken);
• etterende fase (in het exsudaat zijn er infectieuze agentia, er kunnen processen van verkalking, littekens zijn, die de contractiele functie van het hart beperken).

Het ontstekingsproces begint vanaf het viscerale deel nabij de basis van het orgel. Een kleine hoeveelheid exsudaat wordt geabsorbeerd in de bloedsomloop, de afzetting van fibrine begint op de pericardiale vellen. Geleidelijk aan vangt de ontstekingsreactie het gehele hartzakje op, de rugabsorptie van vocht is moeilijk. Exsudaat begint zich op te hopen. Er treedt een infectie op, die gepaard gaat met koorts en tekenen van intoxicatie van het lichaam.[9]

Vormen

• Het uitbundige, vloeibare, exudatieve type pericarditis.

Tijdens het ontstekingsproces is er een ophoping van exsudatieve secreties in de pericardiale holte. Als de norm wordt beschouwd van 15 tot 50 ml van deze vloeistof, neemt dit volume bij pathologie toe tot 0,5 liter en meer. Als gevolg hiervan oefent de vloeistof druk uit op de structuren van het hart, verslechtert de functie ervan, zijn er ademhalingsproblemen, pijn achter het borstbeen, neemt de hartslag toe en daalt de bloeddruk. De kans op overlijden neemt toe.

• Acute pericarditis.

Acute variant van pathologie treedt op als gevolg van een infectieus proces, waaronder sepsis, reuma, tuberculose. De ontstekingsreactie verspreidt zich naar de externe en interne pericardiale vellen. In eerste instantie verloopt de ziekte volgens het "droge" type, daarna verandert het in exsudatieve pericarditis.

• Chronische vorm.

Bij gebrek aan tijdige behandeling van acute pericardiale pathologie, verandert het proces in een chronisch proces: pericardiale vellen worden dikker en hechten zich vervolgens aan elkaar. Er is een stijging van de temperatuur, patiënten klagen over ernstige intrathoracale pijn.

• Constrictieve vorm.

Constrictieve variant fungeert als een complicatie van de acute vorm van exudatieve pericarditis. Pathologie komt vaak voor bij patiënten met nier- of hematologische ziekten, tuberculose, reuma of na eerdere verwondingen. Het probleem ligt in de adhesie (lijmen) van de vellen van de hartslijmbeurs, wat de functie van het vitale orgaan negatief beïnvloedt. Het hartzakje wordt dikker, calciumzouten hopen zich daarin op, verkalkingsprocessen starten: er wordt een specifiek "schelphart" gevormd.

• Traumatische vorm.

Borstletsels in het hartgebied (stomp, penetrerend, geweerschot, enz.) kunnen leiden tot de ontwikkeling van een traumatische vorm van ontsteking. De symptomen zijn klassiek: hartpijn, kortademigheid.

• Purulente vorm.

Vaak fungeert purulente pericarditis als een complicatie van een hartoperatie of posttraumatische ontsteking, maar in de overgrote meerderheid van de gevallen is de "boosdoener" een infectie - in het bijzonder de wijdverspreide Staphylococcus aureus. Pathologie gaat gepaard met een ophoping van exsudatieve pus in de pericardiale slijmbeurs. De patiënt ontwikkelt tekenen van intoxicatie, koorts en kortademigheid verschijnen, vrij ernstige hartpijn.

• Niet-specifieke vorm.

Het droge pathologische proces ontwikkelt zich als gevolg van een allergische of infectieuze reactie en verloopt in de vorm van afwisselende recidieven en remissies. Tijdens recidieven heeft de patiënt verhoogde temperatuur, hartpijn en pericardiaal wrijvingsgeruis.

• Fibrineuze vorm.

Fibrineuze of droge vorm van pathologie is meer kenmerkend voor de kindertijd en ontwikkelt zich vaak bij patiënten die aan reuma lijden. De essentie van de ziekte is het volledig verdwijnen van exsudaat uit de slijmbeurs van het hart, wat het werk ervan aanzienlijk bemoeilijkt. Het probleem gaat gepaard met ernstige stekende en pijnlijke pijn, moeite met ademhalen.

Door de aard van exsudatieve effusie kan pericardiale ontsteking sereus, fibrineus, etterig en gemengd zijn - bijvoorbeeld etterig-fibrineus of sereus-etterig.

Purulent-fibrotische pericarditis manifesteert zich door condensatie van exsudaat met de vorming van etterende zakken.

Sereuze purulente pericarditis is op zijn beurt een voorbijgaande aandoening waarbij het sereuze exsudaat geleidelijk wordt omgezet in etterende vloeistof en de heldere effusie troebeler wordt: er ontstaat een etterende ontsteking.[10]

Complicaties en gevolgen

Met tijdige interventie kan purulente pericarditis met succes worden behandeld. Als de behandeling niet wordt uitgesteld, verloopt de etterende ontsteking zonder complicaties en heeft deze geen nadelige invloed op de functionaliteit van het lichaam en de kwaliteit van leven.

Onomkeerbare veranderingen in het orgaan en verschillende complicaties treden op als de patiënt laat medische hulp zoekt, evenals in de aanwezigheid van chronische coronaire en andere pathologieën.

Waar etterende pericarditis toe kan leiden:

• tot harttamponnade (pericardiale slijmbeurs vult zich met pus, het hart wordt zo samengedrukt dat de activiteit volledig stopt);
• tot ontsteking van andere lagen - endocardium, myocardium;
• tot fibrotische pericardiale verdikking en daaropvolgende verslechtering van de coronaire functie;
• tot hartfalen, gepaard gaande met intens falen van de bloedsomloop, waardoor alle organen en systemen worden aangetast;
• tot septische complicaties.

Harttamponade ontstaat als gevolg van de ophoping van grote hoeveelheden pus in de pericardiale ruimte en verhoogde druk in de slijmbeurs. Dit resulteert in hartcompressie en instorting van de bloedsomloop als gevolg van een verminderd hartminuutvolume en systemische veneuze stasis. Tamponade ontwikkelt zich snel of geleidelijk, afhankelijk van de snelheid waarmee exsudaat zich ophoopt. Het klinische beeld van de complicatie varieert van ademhalingsmoeilijkheden en het optreden van perifeer oedeem tot de ontwikkeling van collaps van de bloedsomloop. Vroege tekenen zijn onder meer hartkloppingen, ernstige ademhalingsproblemen, oedeem, verhoogde veneuze druk en uitpuilende halsaderen, en verwijde grenzen van relatieve hartstomheid. De bloeddruk kan dalen tot een collaptoïde toestand.

Met het geleidelijk begin van tamponnade wordt de aandacht gevestigd op de symptomen van rechterventrikeltekort, leververgroting, ascites en pleurale effusie, evenals op polsparadoxaliteit (duidelijke daling van de systolische bloeddruk - meer dan 10 mm Hg. - bij inspiratie).[11]

Diagnostics Purulente pericarditis

De standaarddiagnose omvat onderzoek, interview met de patiënt, luisteren en percussie. Onder laboratoriummethoden zijn de volgende leidend:

• een algemene bloedtest om het niveau van witte bloedcellen en sedimentatie te bepalen;
• C-reactieve eiwitscore;
• evaluatie van troponine en creatinekinase (hartspecifieke eiwitten en enzymen).

Bloedonderzoek toont een verhoogde bezinkingssnelheid van erytrocyten en leukocytose aan, de leukocytaire formule is naar links verschoven, α-globuline, fibrinogeen en haptoglobine in plasma zijn verhoogd.

Instrumentele diagnose wordt meestal weergegeven door de volgende procedures:

• elektrocardiografie;
• echocardiografie;
• beoordeling radiografie van de borstorganen;
• soms een CT- of MRI-scan.

Röntgenfoto's onthullen dergelijke afwijkingen:

• verwijding van de hartcontouren;
• transformatie van een acute cardiopulmonale hoek naar een stompe hoek;
• verlies van hart taille;
• scherpe afname van de pulsamplitude van hartcontouren (tot volledig verlies tegen de achtergrond van behoud van pulsatie van grote bloedvaten).

Het elektrocardiogram toont een afname van de spanningen van het QRS-complex en de T-tand.

Het meest informatieve is echocardiografie. Het onderzoek helpt bij het beoordelen van de aard en het volume van het exsudaat en het detecteren van calciumafzettingen.

Het karakter van intrapericardiaal vocht is etterig, eiwit is in grote hoeveelheden aanwezig, het niveau van leukocyten in de effusie overschrijdt 10.000/ml (voornamelijk weergegeven door macrofagen en granulocyten). Het niveau van adenosinedeaminase is niet verhoogd.

Computertomografie en magnetische resonantiebeeldvorming worden gebruikt om de grootte en mate van exsudatieve verspreiding te bepalen.

Pericardiocentese wordt uitgevoerd voor bevestigde purulente pericarditis.

Als de tuberculeuze oorsprong van etterende ontsteking in het hartzakje wordt vermoed, wordt het pericardiale exsudaat direct onderzocht. Mycobacterium tuberculosis kan worden gedetecteerd door uitstrijkjes, kweek en histologie.[12]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose wordt uitgevoerd met verschillende soorten inflammatoire pericardiale processen, evenals met pathologieën van niet-inflammatoire etiologie (hydropericardium, hemopericardium, chylopericardium). Differentiatie wordt uitgevoerd door uitsluiting op basis van de resultaten van algemene diagnostische maatregelen.

Er wordt aandacht besteed aan de waarschijnlijkheid van andere cardiomegalie:

• Cardiomyopathieën ;
• geïsoleerde myocarditis;
• van bepaalde aangeboren hartafwijkingen;
• Superieur vena cava-syndroom bij mediastinale tumorprocessen;
• linkszijdige pleurale effusie (het effusievolume verandert met de ademhaling, wordt posterieur gedetecteerd vanaf de linker hartkamer en is tegelijkertijd afwezig ervoor, accumuleert niet posterieur vanuit het linker atrium);
• Cardiopathie als gevolg van levercirrose .

Differentiële diagnose wordt uitgevoerd, rekening houdend met symptomatische kenmerken, met de betrokkenheid van laboratoriumdiagnostische procedures en beeldvormende onderzoeken.

Het starten van een tamponade vereist een aanvullende diagnose.

Als niet-inflammatoir exsudaat zich ophoopt in de pericardiale slijmbeurs, kan er sprake zijn van exsudatieve pericarditis. Hiermee moet rekening worden gehouden bij het stellen van een diagnose en het voorschrijven van een behandeling. Zo wordt de waarschijnlijkheid van het ontwikkelen van dergelijke aandoeningen in de gaten gehouden:

• Hydropericardium - ophoping van een groot volume fibrinevrij pericardiaal exsudaat (zogenaamd transsudaat) in de cardiale slijmbeurs. Het probleem kan optreden bij ernstig rechterventrikelfalen en gaat gepaard met perifeer oedeem, ascites en pleurale exsudatie. Er is geen pijn op de borst, pericardiaal wrijvingsgeruis of ECG-veranderingen die typisch zijn voor pericarditis.
• Hemopericardium - ophoping van bloed in de pericardiale ruimte, bijvoorbeeld in geval van verwonding of trauma, na een hartoperatie. De aandoening vereist dringende pericardiocentese.
• Chylopericardium - treedt op wanneer de pericardiale ruimte wordt gecombineerd met het thoracale lymfekanaal. Het kan optreden als gevolg van trauma, een aangeboren afwijking of als een complicatie van mediastinaal lymfangioom, hamartoom enz.

Behandeling Purulente pericarditis

Therapeutische maatregelen voor purulente pericarditis omvatten:

• naleving van het regime en dieet;
• ontstekingsremmende, symptomatische en etiotrope therapie;
• het verminderen van het volume exsudatieve pus met verdere controle van de dynamiek ervan;
• individueel en, indien geïndiceerd, therapie voor hartfalen.

Bedrust wordt voorgeschreven in de aanbevolen halfliggende positie - vooral tijdens de duur van koorts, falen van de bloedsomloop en pijnsyndroom.

Veranderingen in de voeding veronderstellen een fractioneel dieet met de eliminatie van zout en normalisatie van het drinken.

Nooddrainage van de pericardiale holte om harttamponnade te voorkomen is geïndiceerd. Antibiotica worden parenteraal toegediend gedurende ten minste 14-28 dagen, evenals intrapericardiaal gelijktijdig met intensieve ontgifting, immunotrope en symptomatische therapeutische maatregelen.

Wanneer zich een septische aandoening ontwikkelt, zijn de doses antibacteriële geneesmiddelen vergelijkbaar met die voorgeschreven voor meningitis.

Als de schimmelaard van de pathologie wordt bevestigd, wordt pericardiectomie uitgevoerd.

Bacteriële purulente pericarditis wordt behandeld met beschermde penicillines in combinatie met aminoglycosiden. Na het bepalen van de exacte etiologie van het inflammatoire purulente proces, wordt etiotrope therapie voorgeschreven (afhankelijk van de veroorzaker).

De duur van de antibioticatherapie is minimaal 14-28 dagen.

Intraveneuze antibioticatherapie wordt uitgevoerd totdat de koortstoestand volledig is geëlimineerd en het niveau van bloedleukocyten is genormaliseerd. Als de patiënt zich in een kritieke toestand bevindt of de introductie van penicillinegeneesmiddelen onmogelijk is, worden bij afwezigheid van een bevestigde ziekteverwekker vancomycine, fluorochinolonen en cefalosporines van de derde generatie voorgeschreven.

De behandeling met antibiotica wordt voortgezet onder controle van het beeld van bacteriologische diagnostiek en onderzoek van etterende afscheiding.[13]

Chirurgische behandeling

De meest voorkomende chirurgische procedure voor purulente pericarditis is pericardiocentese, of pericardiale punctie, die harttamponnade snel kan voorkomen en oplossen en zelfs de oorzaak van het ontstekingsproces kan ophelderen.

Het is onmogelijk om de procedure uit te voeren bij patiënten met coagulopathieën, maar ook bij patiënten die een actieve antistollingstherapie ondergaan. Een relatieve contra-indicatie is een aantal bloedplaatjes van minder dan 50x109/l.

Pericardiocentese kan niet worden uitgevoerd als de patiënt aanwezig is:

• aorta-aneurysma;
• post-infarctruptuur van de hartspier;
• traumatisch hemopericardium.

Deze gevallen zijn indicaties voor hartchirurgie.

De cardioloog moet de resultaten van de röntgenfoto van de thorax en de echocardiografie bekijken voordat hij tot de punctie overgaat. De procedure kan worden uitgevoerd in de standaardmodus of onder elektrocardiografische controle.

Voor een adequate beweging van de exsudatieve pus in de pericardiale slijmbeurs moet de patiënt een halfzittende houding aannemen. Bovendien worden de bloeddruk- en saturatiewaarden gecontroleerd.

Instrumentatie vereist om pericardiocentese uit te voeren:

• intra-naaldnaalden;
• een uitbreidend instrument;
• geleidend instrument;
• gebogen radiopake katheter;
• multidirectionele buisadapter.

Het punt van de pericardiale punctie (als de Larrey-methode wordt gebruikt) is de top van de hoek vanaf de ribboog aan de linkerkant naar de basis van de medulla. Als de Marfan-methode moet worden gebruikt, wordt de punctie uitgevoerd aan de basis van de medulla aan de linkerkant.

Pericardiocentese is een tamelijk complexe manipulatie met risico's op schade aan coronaire weefsels en het coronaire arteriële vat. Tot de meest ongunstige complicaties behoren perforatie of scheuring van de kransslagader of het myocardium, maar dergelijke problemen zijn zeer zeldzaam. Andere mogelijke complicaties zijn onder meer:

• pneumothorax;
• de vorming van een luchtembolie;
• hartritmestoornissen;
• perforatie van buikorganen;
• longoedeem;
• vorming van een fistel in de interne borstslagader.

Het is belangrijk om te beseffen dat het uitvoeren van pericardiocentese bij patiënten met purulente pericarditis een noodzakelijke maatregel is, zonder welke er elk risico op overlijden bestaat.

In sommige gevallen is er behoefte aan pericardiectomie - chirurgische verwijdering of brede resectie van de pariëtale en viscerale vellen. De procedure is geïndiceerd bij patiënten met grote hoeveelheden etterig exsudaat, met frequente recidieven, resistentie tegen medicamenteuze behandeling en bij afwezigheid van effect van herhaalde pericardiocentese.

Het voorkomen

Preventie van purulente pericarditis bestaat uit een reeks maatregelen van algemene aard, aangezien er geen specifieke preventieve maatregelen zijn ontwikkeld.

Allereerst is het noodzakelijk om eventuele infectieuze en ontstekingsprocessen in het lichaam tijdig te behandelen, en niet te wachten op de verergering van het probleem en de verspreiding van infectieuze agentia door het lichaam.

Het wordt aanbevolen om matig te sporten, een actieve levensstijl te leiden, lange wandelingen in de frisse lucht te maken, te zwemmen en fietsen, en wandeltochten te maken. Bijna elke fysieke activiteit die iemand plezier brengt en nerveuze spanning verlicht, is welkom.

Het is passend om uzelf te laten wennen aan verhardingsprocedures: een uitstekend herstellend effect geeft een contrastdouche of douche, blootsvoets lopen op gras, water of sneeuw, nat wrijven en inpakken.

Je mag voldoende rust niet vergeten. De adequate slaapduur voor een gezond persoon is minimaal 8 uur (optimaal 9 uur) per dag. Sommige bijzonder actieve mensen mogen de gelegenheid om overdag te rusten niet verwaarlozen.

Voeding speelt een belangrijke rol bij de vorming van vele ziekten, waaronder pericarditis. Het is al lang bekend dat regelmatige consumptie van vet, zout en gekruid voedsel een negatief effect heeft op het cardiovasculaire systeem: een persoon ontwikkelt zwaarlijvigheid, de vasculaire elasticiteit verslechtert, de bloedcirculatie is verminderd, er zijn problemen met de bloeddruk. Bovendien heeft een grote hoeveelheid zout in de voeding een negatieve invloed op de nierfunctie, waardoor oedeem ontstaat en het hart onnodig wordt belast. Regelmatige consumptie van sterke thee en koffie, alcoholische dranken is ook ongewenst.

Specifieke preventieve maatregelen in de aanwezigheid van infectieuze ontstekingsprocessen en immunosuppressie moeten worden besproken met de behandelende arts - cardioloog, internist, specialist in infectieziekten, reumatoloog, immunoloog. Negeer preventieve maatregelen mogen niet worden genegeerd, omdat elk probleem gemakkelijker te voorkomen is. In geen geval mag u antibiotica "voor profylaxe" gebruiken. Elk voorschrift voor antibioticatherapie moet worden uitgevoerd door een medisch specialist op basis van de bestaande indicaties.

Prognose

Purulente pericarditis vereist dringend medisch ingrijpen en constante monitoring van de patiënt. Zonder tijdige adequate behandeling is er sprake van een dodelijke afloop. Als de pathologie op tijd wordt herkend en alle noodzakelijke therapeutische manipulaties worden uitgevoerd, herstelt 85% van de patiënten zonder de ontwikkeling van nadelige gevolgen op de lange termijn. Intraveneuze antibioticatherapie zou empirisch moeten beginnen, zelfs vóór het moment waarop diagnostische bacteriologische informatie wordt verkregen. Een andere bijzonder belangrijke stap, naast de antibioticatherapie, is het gebruik van drainage. Exsudatieve pus loopt weg en hoopt zich vaak snel op. Intrapericardiale trombolyse wordt gebruikt om exsudaatdrainage te voorkomen: deze medicamenteuze therapie wordt gebruikt totdat de definitieve beslissing over chirurgische interventie is genomen. In sommige gevallen zijn subclavia pericardiostomie en cavitaire pericardiale lavage geschikt. Deze procedures maken een meer volledige afvoer van pus mogelijk.

Het ontbreken van een competente behandeling is een garantie voor een dodelijke afloop voor een patiënt met een etterende vorm van de ziekte: de dood van de patiënt vindt plaats als gevolg van toenemende intoxicatie en de ontwikkeling van harttamponade. Met adequate en tijdige medicamenteuze behandeling nemen de kansen op een gunstig resultaat dramatisch toe. Complexe therapie, uitgevoerd door gekwalificeerde specialisten op een gespecialiseerde afdeling of kliniek voor cardiologie, helpt de sterfte terug te brengen tot 10-15%.

Uitgevoerde en zelfs met succes behandelde purulente pericarditis is een indicatie voor verdere registratie bij een specialist in cardiologie of hartchirurgie.