Chronische odontogene osteomyelitis

Het gevolg van gecompliceerde acute osteomyelitis kan chronische odontogene osteomyelitis worden - een ernstige tandheelkundige pathologie die gepaard gaat met etterende ontstekingsreacties en ophoping van etterende massa's in de holtes van botweefsel. Beïnvloedt het bot, het beenmerg en de omliggende zachte weefsels tegen de achtergrond van eerdere sensibilisatie van het lichaam. De ziekte kent uiteraard verschillende varianten, de diagnostische en therapeutische kenmerken ervan.[1]

Epidemiologie

In de kindertijd wordt chronische odontogene osteomyelitis voornamelijk veroorzaakt door obligaat-anaerobe en facultatief-anaerobe micro-organismen. De samenstelling van etterende microflora hangt af van de leeftijd van de patiënt. Dus hoe ouder de patiënt, hoe groter het aantal associaties en strikte anaëroben kan worden besproken.

Er is ontdekt dat bij odontogene osteomyelitis de microflora vaak wordt vertegenwoordigd door gemiddeld vijf of zes soorten aerobe en anaerobe micro-organismen, of meer.

Chronische odontogene osteomyelitis is geen ongebruikelijke aandoening in de praktijk van kaakchirurgen. Het komt net zo vaak voor als kaakperiostitis of chronische parodontitis. Van alle gevallen van osteomyelitis is het aandeel van het odontogene pathologische proces verantwoordelijk voor ongeveer 30%. De ziekte wordt vaker aangetroffen bij mensen van jonge en middelbare leeftijd (de gemiddelde leeftijd van de ziekte is 25-35 jaar). Mannen zijn iets vaker ziek dan vrouwen. In de meeste gevallen wordt de onderkaak aangetast.

Oorzaken Chronische odontogene osteomyelitis.

De primaire oorzaak van chronische odontogene osteomyelitis is eigenlijk acute osteomyelitis, die niet, of onjuist of onvolledig is behandeld. Op zijn beurt kan acute pathologie zich ontwikkelen als gevolg van meerdere oorzaken, die nauw verband houden met het binnendringen van ziekteverwekkers in het botweefsel via de bloedsomloop. "De boosdoeners" worden vaker bacteriën, minder vaak - virussen en schimmelinfecties.

Infectie van het bot treedt op als gevolg van de volgende factoren:

• tandtrauma, carieuze tanden, andere tandheelkundige pathologieën, waaronder parodontitis, periostitis, granuloom, enz.;
• sepsis, bacteriëmie;
• eventuele acute en chronische infectieziekten in het lichaam;
• Gebrek aan mondhygiëne, of onvoldoende zorgvuldige naleving van hygiëneregels;
• steenpuisten in het gezicht;
• etterende otitis media, tonsillitis;
• roodvonk;
• Navelstrengontstekingsreacties (etterende-septische complicaties);
• difterie.

In de kindertijd zijn de oorzaken vaak specifiek, omdat ze verband houden met de anatomische en functionele kenmerken van het lichaam van het kind. Een van de meest voorkomende ‘pediatrische’ oorzaken zijn dus de volgende:

• actieve botgroei;
• de verandering van melktanden en de vorming van blijvende kiezen;
• verandering van de maxillofaciale structuur;
• dunner wordende tandplaten en brede buisvormige ruimtes;
• een uitgebreid capillair netwerk;
• onvolmaakt immuunsysteem, overmatige gevoeligheid voor pathologische pathogenen.

Odontogene osteomyelitis treedt op wanneer ziekteverwekkers binnendringen via zieke tanden of andere tandheelkundige infectieuze haarden.[2]

Risicofactoren

• Fysiologische en anatomische kenmerken van de kaakstructuur:
  • Actieve groei van het botsysteem;
  • veranderingen in de vervanging van melktanden;
  • vergrote Haversiaanse kanalen;
  • gevoelige trabeculae van bot;
  • infectiegevoelig myeloïde beenmerg;
  • uitgebreid bloed- en lymfatisch netwerk.
• Zwakke niet-specifieke afweer, verzwakt door vermoeidheid, stress, onderkoeling, infectieziekten (ARVI, adenovirus, enz.), verwondingen, andere pathologische aandoeningen.
• Immunopathologieën, zowel aangeboren als verworven, geassocieerd met diabetes mellitus, hemopathologieën, enz.
• Algemene immunologische stoornissen, langdurige bestaande odontogene pathologie, ongunstige veranderingen in de weefsels en bloedvaten van het beenmerg.

Pathogenese

Tot op heden zijn de volgende pathogenetische versies van de ontwikkeling van chronische odontogene osteomyelitis bekend:

1. Infectieus-embolische versie van Bobrov-Lexer: een inflammatoire botreactie ontstaat als gevolg van embolisch transport van het infectieuze agens met zijn verstopping in de eindsegmenten van capillaire vaten, of wanneer ze worden getromboseerd. Een stoornis van de bloedstroom en onjuist bottrofisme leidt tot botnecrose, en daaropvolgende infectie brengt de ontwikkeling van etterende ontsteking met zich mee.
2. Dr. S. Derijanov's versie van allergische conditionering: botafstoting treedt op als gevolg van de toxische effecten van opnieuw gevormde auto-immuunlichamen, als reactie op herhaalde penetratie van 'vreemde' eiwitten.
3. De ontstekingsreactie reikt verder dan de parodontale grenzen, en de primaire bron en het gebied waar infectieuze agentia binnenkomen, wordt de eerdere pathologie van tandheelkundige structuren van zacht weefsel of hard weefsel, evenals het parodontium.
4. De processen van regeneratie in het periosteum en bot bij acute osteomyelitis zijn afwezig of onvoldoende gemanifesteerd, wat leidt tot de overheersing van botvernietiging en de vorming van de volgende destructieve foci.

Symptomen Chronische odontogene osteomyelitis.

Vanaf het moment dat de infectie het botweefsel binnendringt tot het verschijnen van de eerste pathologische manifestaties kan het lang duren. In eerste instantie begint de patiënt ongemak te ervaren bij het kauwen van voedsel, daarna - en in een rustige toestand. Periostitis begint zich te ontwikkelen. Met de toename van ontstekingsverschijnselen breidt het klinische beeld zich uit:

• het pijnsyndroom neemt toe, er is een bestraling naar het oor, de slaap;
• mondweefsels zwellen op, tandvlees wordt pijnlijk;
• De tanden aan de ontstoken kant worden pathologisch mobiel;
• moeite met kauwen en doorslikken van voedsel;
• bij mandibulaire odontogene osteomyelitis is het kingebied soms gevoelloos;
• er is een slechte adem;
• spraakgebreken;
• de regionale lymfeklieren zijn vergroot;
• verandert de ronding van het gezicht.

Met de ontwikkeling van een etterig abces stijgt de temperatuur, er wordt een fistelkanaal gevormd, waardoor etterende massa's naar buiten stromen.

Na de acute periode (ongeveer 2 weken) gaat de pathologie over in de subacute fase: de etterende massa komt naar buiten via de fistel, de zwelling neemt af, de pijn neemt af, maar problemen met kauwen blijven bestaan, de tanden zijn nog steeds los (kan ook uitvallen). Vervolgens werd een direct chronisch beloop van odontogene osteomyelitis gevormd. Het klinische beeld wordt trager, gedurende enkele weken is er sprake van weefselafstoting. Na enige tijd komen necrotiserende weefsels samen met pus naar buiten via het fistelkanaal, of wordt de ontwikkeling van een uitgebreid abces opgemerkt.[3]

Allereerst zijn er bij de exacerbatie van chronische odontogene osteomyelitis tekenen van algemene intoxicatie:

• verhoogde temperatuur;
• algemene zwakte, malaise, koude rillingen;
• dyspepsie;
• de patiënt is passief, de huid is bleek, de algemene toestand is matig tot ernstig.

Bij uitwendig onderzoek is de gezichtsasymmetrie als gevolg van collateraal oedeem van de zachte weefsels opmerkelijk. Er is een muftachtig infiltraat, de tanden aan de aangedane zijde zijn mobiel, er is oedeem van het tandvlees en de overgangsplooi van het slijmvlies. De weefsels zijn hyperemisch, het tandvlees is pijnlijk bij palpatie.

Regionale lymfeklieren zijn vergroot en pijnlijk. De patiënt kan de mond niet of moeilijk en onvolledig openen. Er komt een bedorven geur uit de mondholte.[4]

Chronische odontogene osteomyelitis bij kinderen

Kenmerken van het beloop van odontogene osteomyelitis bij kinderen:

• Chroniciteit van het proces bij kinderen komt veel minder vaak voor dan bij volwassen patiënten;
• vaker complicaties ontwikkelen zoals lymfadenitis, phlegmons, abcessen;
• Als het pathologische proces zich uitbreidt naar de eerste beginselen van tanden, kan gedeeltelijke adentia optreden;
• pathologie in de frontale tanden is niet zo ernstig als in de kiezen;
• Pediatrische odontogene osteomyelitis wordt gekenmerkt door een bijzonder intense start, snelle ontwikkeling van de ontstekingsreactie en sneller herstel (mits een competente radicale behandeling);
• er vindt vrijwel geen vorming van sequestrumcapsules plaats.

Stages

Het beloop van chronische odontogene osteomyelitis doorloopt drie fasen:

1. In de eerste fase neemt de acute symptomatologie af, de temperatuurindicatoren stabiliseren zich tot normaal en de tekenen van intoxicatie worden ook genivelleerd. Enige tijd na het begin van de ontstekingsreactie wordt enige verlichting waargenomen: het pijnsyndroom houdt op te storen, patiënten keren praktisch terug naar hun vorige manier van leven. Zo'n "stilte" kan enkele weken duren. Tegelijkertijd worden er holtes in het bot gevormd, de etterende massa uit de fistelgaten komt bijna niet naar buiten. Bij uitwendig onderzoek is de zwelling slechts in geringe mate aanwezig.
2. In de tweede fase ontwikkelt zich een terugkerende ontsteking als een acute vorm van odontogene osteomyelitis, maar de temperatuur overschrijdt de +38°C niet, de pijn is niet ernstig en er zijn mogelijk helemaal geen tekenen van intoxicatie aanwezig. Het fistelgat raakt verstopt. De etterende massa verspreidt zich naar de bot- en zachte weefselstructuren. Het is mogelijk om complicaties te ontwikkelen in de vorm van phlegmon of abces. Hun vorming veroorzaakt het optreden van ernstig pijnsyndroom en koorts: de toestand normaliseert pas na de herhaalde doorbraak van pus naar buiten.
3. De derde fase wordt gekenmerkt door vervorming van de aangetaste botstructuren tegen de achtergrond van herhaling van chronische odontogene osteomyelitis. Uiterlijk zijn kromming en veranderingen in de grootte van het bot en het gezicht als geheel merkbaar.

Vormen

Afhankelijk van het klinische en radiologische beeld worden de volgende vormen van chronische odontogene osteomyelitis onderscheiden:

• destructief;
• productief;
• destructief-productieve vorm.

Gemeenschappelijk voor alle vormen van chronische osteomyelitis is een langdurig beloop en periodieke terugvallen, dus de ziekte vereist langdurige therapie en medisch toezicht.

Elk van de vormen van de ziekte kan worden beschouwd als een onstabiele toestand, die zich onder invloed van een provocerende factor (een sterke daling van de immuniteit als gevolg van virale infectie, stress, onderkoeling, enz.) Zich opnieuw zal manifesteren als een terugval..

• Bij de destructieve variant van chronische odontogene osteomyelitis is een groot deel van het botweefsel betrokken. In het gebied van het slijmvlies of de huid verschijnen vuistachtige kanalen met uitstekende granulatie. Röntgenfoto's tonen botlyse met de vorming van sekwestra.
• De destructief-productieve variant wordt meestal voorafgegaan door acute osteomyelitis en er is sprake van een secundaire immuundeficiëntie. Vernietiging en herstel van botweefsel vinden plaats in evenwicht. Botsubstantie wordt diffuus gefuseerd (kleine schaarse foci en kleine sekwestratie). De sekwestratiecapsule is niet gedefinieerd.
• De productieve variant staat ook wel bekend als hyperplastisch: deze ontwikkelt zich bij kinderen en jonge volwassenen tijdens de actieve periode van de ontwikkeling van het gezichtsbeen (ongeveer 12-18 jaar oud). Dergelijke osteomyelitis wordt gekenmerkt door een bijzonder lang beloop en frequente recidieven (ongeveer 7 keer per jaar). Pathogenetische indicatoren van deze vorm van odontogene laesies: virulente micro-organismen en een zwakke immuunrespons van het lichaam. Secundaire infectiehaarden worden meestal vertegenwoordigd door geïnfecteerde tanden en embryo's van dode tanden. De röntgenfoto onthult een uitgesproken gelaagdheid van periostaal botweefsel met een licht trabeculair patroon en kleine focale sclerose.

Afhankelijk van de lokalisatie van het pathologische proces wordt odontogene mandibulaire of maxillaire osteomyelitis onderscheiden.

• Chronische odontogene osteomyelitis van de onderkaak verspreidt zich voornamelijk naar de alveolaire botkwab, soms naar het mandibulaire lichaam en de tak. Vanwege anatomische en structurele kenmerken heeft de pathologie een ernstig beloop, er worden meerdere kleine en grote sekwestraties gevormd (binnen 6-8 weken). Bij veel patiënten treden als gevolg van destructieve veranderingen pathologische fracturen op, zelfs veroorzaakt door een kleine kneuzing van de kaak.
• Chronische odontogene osteomyelitis van de bovenkaak wordt gekenmerkt door een snellere ontwikkeling en een relatief gemakkelijk beloop, in tegenstelling tot mandibulaire laesies. De vorming van sekwestraties vindt plaats binnen 3-4 weken. Diffuse pathologie wordt gekenmerkt door destructieve veranderingen in de voorwand van de maxillaire sinus, en soms verspreidt het proces zich naar het onderste deel van de oogholte.

Complicaties en gevolgen

In veel gevallen herstellen patiënten volledig, op voorwaarde dat de patiënt tijdig wordt doorverwezen naar specialisten op het gebied van maxillofaciale chirurgie en vakkundig ontworpen therapeutische maatregelen.

Als de patiënt te laat medische hulp zoekt of een ontoereikende of onjuiste behandeling krijgt, is er een verhoogde kans op bijwerkingen en complicaties, zoals:

• herhaling (herontwikkeling) van chronische odontogene osteomyelitis);
• kaak- en gezichtsmisvormingen;
• Pathologische fracturen (treden op wanneer er een kleine mechanische impact optreedt die een gezond bot niet zou breken);
• phlegmons en abcessen van de gezichtstissues;
• vasculaire trombose, occlusie van de holle sinus;
• ontsteking van het mediastinum.

Enkele van de meest voorkomende complicaties zijn:

• Sepsis - het resultaat van een actief purulent ontstekingsproces - een bijzonder complexe en gevaarlijke pathologie;
• verspreiding van etterende infectie in de maxillofaciale ruimte, de vorming van abcessen en phlegmons;
• ontwikkeling van ontstekingsprocessen in de sinussen;
• flebitis van de veneuze vaten in het gezicht;
• lymfadenitis;
• inflammatoire laesies van het kaakgewricht, spiercontracturen;
• traumatische fracturen.

Het grootste aantal complicaties treedt op bij pediatrische en oudere patiënten.[5]

Diagnostics Chronische odontogene osteomyelitis.

Diagnostische maatregelen bij vermoedelijke chronische odontogene osteomyelitis beginnen met het verzamelen van anamnese en onderzoek van de patiënt, en gaan verder met radiografie.

Door anamnese te verzamelen, kunt u erachter komen of een persoon acute osteomyelitis heeft gehad (mogelijk zonder medische hulp te zoeken, of zonder naleving van fundamentele therapeutische aanbevelingen). In beide gevallen wordt een volledig vervolgonderzoek van de patiënt uitgevoerd.[6]

De symptomatologie van chronische odontogene osteomyelitis is meestal breed, dus het is vrijwel onmogelijk om een ​​diagnose te stellen op basis van alleen het klinische beeld. In veel gevallen kan de patiënt de mond normaal openen, maar soms is de opening onvolledig, wat te wijten is aan ontstekingsveranderingen in de kauwspieren.

Lymfeklieren zijn normaal of licht vergroot en palpatoir pijnlijk.

Onderzoek van de mondholte onthult ontstekingszwelling, roodheid van het slijmvlies, een zieke tand of een pathologisch veranderde holte van een eerder getrokken tand. Aan de slijmvlies- of huidzijde bevinden zich fistelkanalen waardoor de gevormde sekwestraties worden onderzocht.

Instrumentele diagnostiek wordt voornamelijk vertegenwoordigd door radiografie, magnetische resonantie of computertomografie. Op de röntgenfoto zijn sekwestraties aanwezig: het is optimaal om een ​​orthopantomogram of röntgenfoto uit te voeren in de voorwaartse en laterale projecties om de ziekte te detecteren. In het productieve beloop van de ziekte wordt de sekwestratie niet bepaald, maar neemt het volume van de weefselmineralisatie toe, wat te wijten is aan de periostale reactie. Extern worden gezichtsasymmetrie en een verhoogd botvolume gedetecteerd.

Laboratoriumtests worden voorgeschreven als onderdeel van algemene diagnostische maatregelen. Bloedanalyse vertoont ontstekingsverschijnselen, urineonderzoek - geen veranderingen.[7]

Differentiële diagnose

Ziekten die een differentiële diagnose vereisen	Basis voor differentiële diagnose	Diagnostische maatregelen en evaluatiecriteria
Subcutaan granuloom (odontogeen)	Langzaam odontogeen ontstekingsproces in het onderhuidse weefsel van het gezicht. De primaire infectieuze focus is een zieke tand, op het niveau waarvan een afgerond, pijnloos infiltraat met een diameter tot 15 mm wordt gevormd. De huid erboven krijgt een blauwzwarte kleur, aan de zijkant van de mondholte is er een stuwkracht, deze is voelbaar in de submukeuze laag, beginnend bij de overeenkomstige tandholte en tot aan het infiltraat. Periodiek is er ettering van het infiltraat en de onafhankelijke opening ervan met de vorming van een fistel: de hoeveelheid etterende afscheiding is klein. De ruimte van het granuloom is gevuld met trage granulaties.	Röntgenonderzoek wordt uitgevoerd - panoramisch, tandheelkundig, in laterale mandibulaire projectie. Microscopie onthult granulaties van verschillende stadia van volwassenheid.
Actinomycose van de kaak	Secundaire pathologie wordt geassocieerd met de verspreiding van een specifieke infectie vanuit een infiltraat in zacht weefsel nabij de kaak. De structuur van het infiltraat is dicht, er zijn meerdere fistelkanalen mogelijk, waaruit een kruimelachtige etterende massa vrijkomt. De primaire vorm van actinomycose heeft veel overeenkomsten met hyperplastische osteomyelitis.	Microscopisch onderzoek van de uitgescheiden massa, huidtesten met actinolysaat, bepaling van de reactie van immunocompetente cellen op actinolysaat worden uitgevoerd.
Tuberculose van de kaakbeenderen	Typisch zijn een langzaam beloop, scherpe pijn, duidelijke vergroting en pijnlijke lymfeklieren. Er kunnen ook andere gezichtsbeenderen betrokken zijn, en er worden karakteristieke ‘ingetrokken’ littekens gevormd in het gebied van de ontstekingsreactie.	Fluorografie (röntgen- of CT-scan), Mantoux-test (bij kinderen), exsudaatkweek, specifieke huidtesten worden voorgeschreven.
Kaak syfilis	De pathologie ontwikkelt zich als gevolg van het smelten van botstructuren in het tertiaire stadium van syfilis door gummosis. De neusbeenderen, de centrale zones van de maxillaire palatinale processen en het alveolaire proces van de bovenkaak worden het vaakst aangetast. De vorming van verzachtende gebieden en verstarrende periostitis (afhankelijk van de vorm van de ziekte) is typisch.	Serologische diagnostische methoden worden gebruikt.
Goedaardige tumorprocessen (ettering van odontogene cyste, osteoclastoom, eosinofiel granuloom, osteoidosteoom).	Goedaardige tumoren groeien vaak pijnloos, er zijn geen acute ontstekingsverschijnselen. Periodieke afname en toename van het volume van het neoplasma is niet kenmerkend voor dergelijke pathologieën.	Röntgenfoto's (panoramische, tandheelkundige, laterale mandibulaire projectie) en computertomografie worden uitgevoerd. De uitkomst van histologische analyse is doorslaggevend.
Ewing-sarcoom	Pathologie heeft veel symptomen die lijken op chronische osteomyelitis. Ewing-sarcoom gaat gepaard met koorts, leukocytose, lokale botpijn, zwelling. De progressie van de tumor verloopt eerst langzaam en versnelt daarna sterk. De vorming van sekwestraties is niet typisch.	Er wordt gebruik gemaakt van röntgenfoto's, computergestuurde of magnetische resonantiebeeldvorming en biopsie. De diagnose wordt gesteld op basis van de uitkomst van histologische analyse.

Behandeling Chronische odontogene osteomyelitis.

De therapeutische procedures omvatten de volgende stappen:

• Chirurgische behandeling:
  • extractie van een focale tand;
  • periostomie;
  • osteoperforatie;
  • opening van de peri-mandibulaire purulente ontstekingsfocus.
• Conservatieve therapie:
  • antibioticatherapie met macroliden die de groei van 100% van de Bacteroides- en Fusobacterium-stammen remmen, cefalosporines van de derde generatie, door remmers beschermde penicillines;
  • Vancomycine en carbapenems worden reservemedicijnen in moeilijke situaties;
  • het nemen van desensibiliserende medicijnen en immunocorrectoren;
  • vasculaire en ontstekingsremmende therapie;
  • infusie en vitaminetherapie.

De criteria voor een effectieve behandeling zijn de afwezigheid van pijn in het getroffen gebied, de afwezigheid van ontstekingsverschijnselen en fistels.

Mogelijke medicatievoorschriften:

• Cefazoline 500-1000 mg, Cefuroxim 750-1500 mg met Metronidazol 0,5% 100 ml;
• Ketoprofen 100 mg per 2 ml, of oraal 150 mg (verlengde versie is 100 mg), Ibuprofen 100 mg per 5 ml, of oraal 600 mg;
• hemostatische Etamsilat 12,5% 2 ml intraveneus of intramusculair.

Na voltooiing van de behandeling wordt de patiënt geregistreerd en geobserveerd door een specialist in kaakchirurgie (bezoeken - tweemaal per jaar). Een vervolgradiografie of panoramische tomografie is verplicht en indien geïndiceerd worden tandprothesen uitgevoerd.[8]

Het voorkomen

Het voorkomen van de ontwikkeling van chronische odontogene osteomyelitis is heel goed mogelijk, bijvoorbeeld als u naar het advies van artsen luistert en de volgende aanbevelingen opvolgt:

• een grondige mondhygiëne in acht nemen, tandheelkundige infectieuze foci tijdig ontsmetten - in het bijzonder cariës, pulpitis en parodontitis;
• bezoek tijdig de tandarts, negeer de eerste manifestaties van de ziekte niet;
• om de gezondheid van het hele lichaam te controleren;
• Volg strikt alle doktersvoorschriften op, voer geen zelfmedicatie uit.

Over het algemeen bestaat preventie uit het elimineren van factoren die zouden kunnen leiden tot de ontwikkeling van odontogene osteomyelitis, evenals uit de rationaliteit van de behandeling van deze ziekte vanaf de acute fase. Het is belangrijk om het etterende ontstekingsproces zo snel mogelijk te lokaliseren, necrose van botweefsel en verdere sekwestratie te voorkomen: de patiënt moet bij de eerste tekenen van pathologie in het ziekenhuis worden opgenomen op een chirurgische afdeling.

Prognose

Helaas wordt de ziekte vaak gecompliceerd door pathologische fracturen, ankylosen van de bovenkaak, vorming van valse gewrichten en littekencontracturen van de kauwspieren. Bij het productieve type pathologie kan zich nier- en hartamyloïdose ontwikkelen.

Om de prognose te verbeteren, is het belangrijk om tijdig medische hulp te zoeken, infectieuze foci in het lichaam te zuiveren, de immuniteit te versterken en zorgvuldig aan alle voorschriften van de arts te voldoen.

Mits tijdige diagnose van het juiste beheer van de patiënt eindigt chronische odontogene osteomyelitis in de meeste gevallen met herstel. Een ongunstig beloop met toenemende verspreiding van een etterende infectieuze reactie kan de ontwikkeling van meningitis, encefalitis en hersenabces veroorzaken. Bij dalende verspreiding bestaat het gevaar van het ontwikkelen van een longabces, mediastinitis, sepsis. Dergelijke complicaties verhogen het risico op overlijden aanzienlijk.

Literatuur

Dmitrieva, LA Therapeutische stomatologie: een nationale gids / onder redactie van LA Dmitrieva, YM Maksimovsky. - 2e druk. Moskou: GEOTAR-Media, 2021.