Algemene principes van klinisch onderzoek van een patiënt met pijn

De sleutel tot een echte diagnose is een volledige geschiedenis en gedetailleerd onderzoek. Gegevens uit de enquête, in combinatie met een overzicht van eerdere patiëntendossiers en diagnostische onderzoeken, vormen de sleutel tot differentiële diagnose en behandeling. In het pijnmedicijn zag de meerderheid van de patiënten verschillende specialisten, onderging verschillende diagnostische onderzoeken en riep uiteindelijk de pijnkliniek op als het laatste middel tot redding. Met de vooruitgang van wetenschappelijk onderzoek en de verbetering van de opleiding van EHBO'ers, begint deze trend te veranderen en meer patiënten worden doorverwezen naar specialisten in pijnafdelingen in eerdere stadia van de ziekte, met een gunstiger resultaat als gevolg

• Patiëntenonderzoek

Anamnese van pijn: lokalisatie van pijn, tijdstip van aanvang van de aanval, intensiteit, aard, bijkomende symptomen, factoren die de pijn verergeren en verminderen.

Het is belangrijk om te weten wanneer en hoe pijn is opgetreden. De pijnaanval moet nauwkeurig worden beschreven (bijvoorbeeld plotseling, geleidelijk of onstuimig). Als de provocerende factor bekend is, de tijd en de omstandigheden van het begin van een pijnaanval, dan is de oorzaak gemakkelijker vast te stellen. In geval van letsel op het werk en bij auto-ongelukken moet de toestand van patiënten vóór en na het letsel correct worden geïnterpreteerd en gedocumenteerd.

De duur van de pijn is erg belangrijk. Als de pijnperiode niet lang duurt, zoals acute pijn, moet de behandeling worden gericht op het elimineren van de oorzaak. Bij chronische pijn is de oorzaak meestal al verdwenen en moet de behandeling zich richten op een optimale behandeling.

Om de intensiteit van pijn te bepalen, worden verschillende methoden gebruikt. Omdat de klachten van pijn volledig subjectief zijn, kan het alleen worden vergeleken met de pijn van de persoon die hij ooit heeft ervaren; dit kan niet worden vergeleken met de beschrijving van de pijn van een ander persoon. Verschillende schalen worden gebruikt om het niveau van pijn te beschrijven dat nodig is. De meest gebruikte schaal is de visueel-analoge schaal (VAS) van de pijnintensiteit. Met deze schaal moeten patiënten een marker plaatsen op een ononderbroken lijn van 100 mm tussen de betekenis "geen pijn" en "maximaal denkbare pijn". Het cijfer wordt geëvalueerd met behulp van een standaardliniaal en geregistreerd als een digitale waarde tussen 0 en 100. Een alternatieve "pijnschattingsmethode" is het gebruik van een verbale digitale evaluatieschaal. De patiënt bepaalt onmiddellijk het aantal van 0 (geen rol) tot 100 (de meest denkbare pijn). De verbale digitale beoordelingsschaal wordt vaak gebruikt in de klinische praktijk. Een andere veel gebruikte methode is de verbale rangschaal, waarbij de intensiteit in orde is van de afwezigheid van pijn tot mild, matig en sterk tot maximaal draaglijk.

De beschrijving van de patiënt van de aard van pijn is vrij nuttig bij het beschouwen van verschillende soorten pijn. Branden of schieten beschrijft bijvoorbeeld vaak neuropathische pijn, terwijl krampen gewoonlijk nociceptieve viscerale pijn wordt genoemd (bijvoorbeeld spasme, stenose of blokkering). Pijn, beschreven als pulserend of kloppend, neemt de aanwezigheid van een vasculaire component aan.

Er moet ook worden gewezen op de ontwikkeling van pijn vanaf het begin van een aanval. Sommige soorten pijn veranderen de lokalisatie of verspreiden zich verder dan de primaire focus van letsel of trauma. De richting van de verspreiding van pijn geeft belangrijke aanwijzingen voor de etiologie en, uiteindelijk, [diagnose en behandeling van deze aandoening. Als een schraper kun je een complex regionaal pijnsyndroom (CRPS) noemen, dat kan beginnen in een beperkt gebied. Zoals delen van de distale ledemaat en dan proximaal en in sommige gevallen zelfs naar de contralaterale zijde.

Het is noodzakelijk om de patiënt te vragen naar de aanwezigheid van gelijktijdige symptomen, waaronder gevoelloosheid, zwakte, intestinale en / of urogenitale stoornissen, oedeem, gevoeligheid voor koude en / of verminderde motorische capaciteit van de ledemaat door pijn.

Het is noodzakelijk om factoren te identificeren die de pijn verhogen, omdat ze soms het pathofysiologische mechanisme van pijn blootleggen. Vervelende mechanische factoren, zoals verschillende houdingen of activiteiten zoals zitten, staan, lopen, buigen of tillen, kunnen helpen om de ene oorzaak van pijn van de andere te onderscheiden. Biochemische veranderingen (bijvoorbeeld glucose en elektrolyten of hormonale onbalans), psychologische factoren (bijvoorbeeld, depressie, stress en andere emotionele problemen) en omgevingsfactoren (invloed van diëten en het weer verandert, met inbegrip van atmosferische drukveranderingen) kunnen belangrijke diagnostische toetsen. Het is ook noodzakelijk om factoren vast te stellen die pijn verlichten. Bepaalde houding kan pijn verlichten meer dan anderen (bijvoorbeeld meestal neurogene claudicatio, een zittende positie - een factor faciliteren, terwijl staan of lopen verhoging van de pijn) Farmacologische effecten en "zenuwblokkade" om de clinicus te helpen om een diagnose stellen en passende behandeling selecteren

De patiënt moet worden gevraagd naar de vorige behandeling. Informatie over analgetische effectiviteit, duur van de behandeling, doses en bijwerkingen van medicatie helpt om herhaling van methoden of het gebruik van geneesmiddelen die de laatste tijd niet effectief zijn gebleken te voorkomen. De lijst moet alle therapieën omvatten, inclusief fysiotherapie, ergotherapie, manuele therapie, acupunctuur, psychologische behandeling en andere pijnklinieken bezoeken.

Anamnese van het leven

• Evaluatie van systemen.

Evaluatie van systemen is een integraal onderdeel van de volledige beoordeling van patiënten met chronische en acute pijn. Sommige systemen, direct of indirect, kunnen relevant zijn voor de symptomen van de patiënt, andere kunnen belangrijk zijn voor de tactiek van het beheersen of behandelen van een ziekelijke aandoening. Een voorbeeld is een patiënt met verminderde bloedcoaguleerbaarheid, die niet kan worden geïnjecteerd; of iemand met nier- of leverfalen, die de dosering van medicijnen moet aanpassen.

• Eerder overgedragen ziekten.

Eerdere gezondheidsproblemen moeten worden beschreven, inclusief reeds opgeloste aandoeningen. Het is noodzakelijk om eerdere verwondingen en vroegere of huidige psychologische of gedragsstoornissen vast te leggen.

• Anamnese van chirurgische ingrepen.

Het is noodzakelijk om een lijst van operaties en complicaties te maken, bij voorkeur in chronologische volgorde, omdat sommige gevallen van chronische pijn het resultaat zijn van chirurgische ingrepen. Deze informatie is nodig om de tactiek van de behandeling te diagnosticeren en te bepalen.

Medische geschiedenis

Bpac moet de toelating van geneesmiddelen door de patiënt beperken en corrigeren, omdat het noodzakelijk is om rekening te houden met de complicaties, interacties en bijwerkingen van deze geneesmiddelen. De enquête moet zowel pijnstillers, vrij verkrijgbare medicijnen als wederzijds exclusieve geneesmiddelen bevatten (bijvoorbeeld paracetamol, aspirine, ibuprofen en vitamines). Het moet worden opgemerkt allergie en voor medicijnen en andere (bijvoorbeeld op latex, voedsel, omgevingsfactoren). Het is noodzakelijk om in detail de aard van een specifieke allergische reactie op elk medicijn of agens te beschrijven.

Sociale anamnese

• Algemene sociale anamnese.

Bij de analyse van psychologische factoren is het noodzakelijk om de sociale status, materiële ondersteuning en motivatie van gedrag van de patiënt te begrijpen. Het maakt uit of de patiënt getrouwd is, of hij kinderen heeft en werkt. Het opleidingsniveau, de arbeidsvreugde en de levenshouding in het algemeen zijn belangrijk. Roken en een geschiedenis van alcohol- of drugsverslaving zijn belangrijk bij het evalueren en ontwikkelen van een behandelstrategie. Vragen over de manier van leven, over hoe lang het duurt om aan het werk te gaan of hoeveel tijd wordt besteed aan de tv, favoriete soorten recreatie en hobby's, sport en slaap geven de beoefenaar een vollediger beeld van de patiënt.

• Familiegeschiedenis

Een gedetailleerde familiegeschiedenis, inclusief de gezondheid van de ouders, broers en zussen en afstammelingen van de patiënt, biedt belangrijke aanwijzingen voor het begrijpen van het biologische en genetische profiel van de patiënt. Er moet worden gewezen op de aanwezigheid van zeldzame ziekten. Een geschiedenis van chronische pijn, alcohol- of drugsmisbruik en invaliditeit van familieleden (inclusief de echtgenoot) moet worden vastgesteld. Sleutels die geen directe genetische of biologische basis hebben, kunnen helpen erfelijke mechanismen en co-afhankelijk gedrag te detecteren.

• Professionele anamnese

Het is noodzakelijk om vast te stellen of de patiënt het hoger onderwijs heeft voltooid en wetenschappelijke graden heeft behaald. Besteed aandacht aan de details van dit werk en het vorige beroep. De hoeveelheid tijd die aan elke baan wordt besteed, de redenen voor ontslag, elk verhaal over de proef, werkplezier, maar informatie over of de patiënt fulltime of parttime werkt, is belangrijk voor professionele evaluatie. Het is belangrijk om vast te stellen of de patiënt een groep handicaps, een handicap of een beroepsopleiding voor mensen met een handicap had

Patiënt onderzoek

Klinisch onderzoek is het belangrijkste en waardevolle diagnostische hulpmiddel. In de afgelopen decennia, de vooruitgang in de geneeskunde en technologie, en een beter begrip van de pathofysiologie van de pijn aanzienlijk verbeterde methoden voor de beoordeling van de status van de verschillende systemen, maar de gebreken in de nauwkeurige diagnose bij de meeste patiënten verwezen naar de pijnkliniek onderstrepen de noodzaak van enquêtes gericht op de studie van de details en de details.

Soorten enquêtes omvatten zowel algemene multi-systeem onderzoek (tien orgaansystemen: het bewegingsapparaat, het zenuwstelsel, hart-, ademhalings-, oor / keel / neus, visueel, urogenitale, bloedsomloop / lymfatische / immuunsysteem, mentale en huid) en het onderzoek van een systeem. In de pijnstillers zijn de meest onderzochte systemen musculoskeletaal en nerveus

Als een deel van de diagnostische of therapeutische procedures invasief zijn, moet uit het onderzoek blijken of de patiënt geen risicofactoren voor deze manipulaties heeft waarmee rekening moet worden gehouden. Coagulopathie, een onbehandelde infectie en constitutionele neurologische disfunctie moeten worden opgemerkt vóór de introductie van de naald of katheter, of vóór de implantatie van een apparaat. Bijzondere voorzichtigheid is geboden in het geval van de bestemming plaatselijke verdoving aan patiënten met paroxysmale ongespecificeerde etiologie geleiding anesthesie bij patiënten met een lage tolerantie voor vaatverwijding of glucocorticoïden bij patiënten met diabetes.

Inspectie begint met de evaluatie van individuele systemen en beweegt meestal van top tot teen.

Algemene inspectie

• Constitutionele factoren.

Het gewicht, het gewicht en de basisindices van het lichaam (bloeddruk, hartslag, ademhalingssnelheid, lichaamstemperatuur en pijnintensiteit) moeten worden gemeten en geregistreerd. Besteed aandacht aan uiterlijk, ontwikkeling, vervorming, voeding en zorg voor het lichaamsoppervlak. Het is noodzakelijk om de apparaten die door de patiënt zijn aangebracht zorgvuldig te bestuderen. Van patiënten die alcohol of rokers misbruiken, kan een specifieke geur opduiken. Kijkend naar een patiënt die niet weet dat ze naar hem kijken, kun je inconsistenties tegenkomen, onopgemerkt tijdens de enquête.

• Pijnlijk gedrag.

Besteed aandacht aan gezichtsuitdrukkingen, kleur en grimassen. Kenmerken van spraak laten de aanwezigheid van emotionele factoren zien, evenals alcohol- of drugsintoxicatie. Sommige patiënten proberen de arts dat ze last hebben van zeer ernstige pijn, de bevestiging van hun mondelinge klacht kreunen, huilen, krampachtige bewegingen, geklemd de pijnlijke plek te overtuigen, overdreven nadruk antalgische lopen of de houding of overbelasting van de spiergroepen. Helaas bemoeilijkt dit het objectieve onderzoek.

• Huidcovers.

Beoordeel kleur, temperatuur, huiduitslag en zwelling van zachte weefsels. Veranderingen in trofische huid, nagels en haar worden vaak waargenomen in het complexe regionale pijnsyndroom. Bij patiënten met diabetes, perifere vasculaire ziekte en neuropathie, schade getracht die chronische bacteremie kan veroorzaken, waardoor de behandeling voor implantatie van metalen structuren (bijvoorbeeld ruggemergstimulator of infusie pompeenheid).

Systeeminspectie

• Cardiovasculair systeem.

Systolische ruis proliferatie aangeeft aortastenose, en de patiënt kan een verminderde tolerantie voor hypovolemie en tachycardie die een snelle vasodilatatie vergezellen (bijvoorbeeld na toepassing van lokale anesthetica en spinale sympathetische blokkade of solar plexus) hebben. Een patiënt met aritmie kan atriale fibrillatie hebben en hij kan anticoagulantia nemen. Je moet de pulsatieruimte van de slagaders (diabetes, complex regionaal pijnsyndroom en thoracale syndroom), veneuze vullen, de aanwezigheid van spataderen en haarvaten controleren. Er moet onderscheid worden gemaakt tussen vasculaire kreupelheid en neurogene kreupelheid bij patiënten. Bij wie de diagnose stenose van het wervelkanaal in de lumbale regio werd gesteld. De toename van het aantal invasieve cardiale procedures, zoals coronaire bypass-transplantatie, verhoogde het aantal jonge patiënten die bloedplaatjesaggregatieremmende middelen kregen.

• Longsysteem.

Het longonderzoek kan ademhalingsgeluiden detecteren, zoals nat hijgen, wat kan dienen als een teken van congestief hartfalen en een afname van de hartreserve. Een piepende ademhaling met een hoge piepende ademhaling kan duiden op chronische obstructieve longziekte. Voorzichtigheid is geboden bij verstoppingen in de borstkas vanwege het risico op pneumothorax.

• Musculo-skeletaal systeem.

Inspectie van het bewegingsapparaat omvat beoordeling van lopen en houding. Deformaties en asymmetrieën worden geschat. Na het verzamelen van een anamnese heeft de arts meestal al een idee van het deel van het lichaam waarin de symptomen van de laesie zijn ontstaan. Anders is een kort onderzoek van het klinisch relevante gebied vereist. Positieve tests vormen de basis voor verder en grondiger onderzoek van het getroffen segment. Palpatie van zachte weefsels, botstructuren, inactieve en mobiele gewrichten kan het temperatuurverschil, de aanwezigheid van wallen, vochtophoping, spleten, knetteren, klikken en pijn blootleggen. Functionele vergelijking van de rechter- en linkerkant, meting van normale spinale bochten en provocatie van typische symptomen door manipulatie kan helpen bij het bepalen van het mechanisme en de lokalisatie van het pathologische proces. Meting van de amplitude van bewegingen helpt om de hyper- en hypo-mobiliteit van de gewrichten te identificeren. Het controleren van de actieve bewegingen bepaalt de flexibiliteit, kracht van de spieren en de bereidheid van de patiënt om samen te werken. Passieve bewegingen, aan de andere kant, in het geval van correcte uitvoering, laten toe om de aanwezigheid van pijn te onthullen, om de amplitude en het volume te bepalen. De meeste problemen doen zich voor bij het onderzoeken van patiënten met aanhoudende pijn, omdat ze de neiging hebben om positief op de meeste manipulaties te reageren, waardoor de testspecificiteit laag wordt.

• Speciale tests.

Opkomst van het gestrekte onderste ledemaat (Lacega-symptoom): bepaalt de mobiliteit van de dura mater en de durale zak op het niveau van L4-S2. Gevoeligheid van deze test bij de diagnose van hernia's 0,6-0,97, specificiteit 0,1-0,6.

Stretch zenuwspanning, beginnend van 15 tot 30 graden, wordt geëvalueerd in liggende positie. Dit leidt tot de spanning van de wortels van de zenuwen van L4 tot S2 en de dura mater. Normaal gesproken wordt de amplitude beperkt door de spanning van de hamstrings op een niveau van 60 tot 120 graden. Een stijging van meer dan 60 graden veroorzaakt beweging in het sacro-iliacale gewricht en kan daarom pijnlijk zijn in de aanwezigheid van disfunctie van deze articulatie.

De belangrijkste tests van het sacro-iliacale gewricht, die pijn in de bil veroorzaken: (deze tests worden uitgevoerd om uit te vinden wanneer de pijn in de bil optreedt):

• in de positie van de patiënt duwt de manchet op zijn rug met zijn armen gekruist de iliacale botten naar buiten en naar beneden. Als er pijn en billen zijn, herhaalt u de test met de onderarm van de patiënt onder de lumbale wervelkolom om de lendenwervels te stabiliseren.
• de patiënt ligt aan de zieke kant, de onderzoeker drukt met kracht het iliacale bot in de richting van de mediane lijn en strekt de sacrale ligamenten uit.
• de patiënt ligt op zijn buik, druk in het midden van het sacrum in het midden.
• Patrick proef (pijn veroorzaakt door trekkoorden) - flexie, abductie en rotatie naar buiten van het dijbeen in het heupgewricht bij gelijktijdig indrukken van de voorste bovenste iliac rug van de contralaterale zijden, wat leidt tot spanningen voren sacroiliacale ligament.
• geforceerde laterale rotatie van de heup voor 90 ° gebogen in het kniegewricht in de positie van de patiënt liggend op de rug.

Beoordeling van de flexibiliteit van de wervelkolom: flexie, extensie, hellingen naar de zijkant en rotatie kunnen beperkt en / of pijnlijk zijn vanwege de pathologie van boogvormige gewrichten, schijven, spieren en ligamenten.

Ontvangst van Adson: de ontvangst van Adson wordt gebruikt om het syndroom van de bovenste opening van de borstkas te bevestigen. De arts bepaalt de verandering in pulsvulling op de radiale slagader bij een patiënt die met zijn armen uit elkaar staat. Het hoofd ipsilateraal draaien tijdens inspiratie kan compressie van de vaten met een voortrap veroorzaken. Wanneer de aangepaste opname van Adson wordt uitgevoerd, draait het hoofd van de patiënt naar de contralaterale zijde. Het veranderen van de puls omvat compressie door de middelste trapspier. Sommige deskundigen beschouwen beide methoden als onbetrouwbaar, omdat ze bij 50% van de gezonde mensen positief kunnen zijn.

Tynel's test bestaat uit percussie van de carpale tunnel. Bij een positief resultaat lijkt paresthesie distaal van de plaats van de percussie. Het kan op elke andere locatie worden uitgevoerd (bijvoorbeeld het kanaal van de ulnaire of tarsale zenuwen), waarbij wordt aangenomen dat de zenuw is samengetrokken. De test van Fahlen is positief in het geval van carpaaltunnelsyndroom in geval van gevoel van gevoelloosheid in minder dan 1 minuut na passieve polsflexie

Neurologisch onderzoek

• Beoordeling van het motorsysteem begint met de evaluatie van spiermassa, spierspanning, de aanwezigheid van spasmen.

Spierkracht wordt gemeten in de bovenste en onderste ledematen. Zwakte kan het gevolg zijn van de terughoudendheid van de patiënt om samen te werken, angst voor pijn, onvoldoende inspanning, reflexonderdrukking van motorische impulsen in het getroffen ledemaat door pijn of organische schade. Aanvullende informatie kan worden verkregen door onderzoek van de diepe peesreflexen, de clonus en pathologische reflexen, zoals de Babinsky-reflex. Evaluatie van coördinatie en hogere motorische vaardigheden kan helpen bij het identificeren van bijbehorende disfuncties.

De veiligheid functies van de hersenzenuwen wordt getest onderzoek naar visuele velden, oogbewegingen, leerlingen, gevoeligheid shtsa, symmetrie en de kracht van de spieren van het gezicht, oren (bijvoorbeeld met behulp van een stemvork, een fluisterstem, of de vingers wrijven), spontaan en reflex (Vision velum en uitstekende taal.

De gevoeligheid wordt bepaald door lichte aanraking (ab-vezel), naaldprik (A8-vezel) en warme en koude stimulus (A8- en C-vezels). Tastbare gevoeligheid kan kwantitatief worden gemeten met Frey's haar. Neuropathische pijn wordt vaak waargenomen volgende symptomen: hyperesthesie, dysesthesie, allodynia, hyperpathie, temporele sommatie (geleidelijke verhoging van de pijnsensatie door herhaalde blootstelling aan scherpe einde van de naald in het bereik van meer dan 3 seconden).

Beoordeling van de staat van intelligentie is onderdeel van het neuropsychologisch onderzoek. Je moet het niveau van mentale vermogens, oriëntatie in ruimte en tijd, spraak, stemming, affect, aandacht, denken beoordelen. Een nuttige evaluatiemethode is een korte schaal voor het beoordelen van de mentale status (Mini-Mental Status Exam). Oriëntatie in plaats en tijd, praxis, aandacht, account, geheugen en spraak worden getest. Elk correct antwoord krijgt 1 punt. Het maximale aantal punten is 30. Cognitieve stoornissen kunnen worden verondersteld met een score van minder dan 24 punten.

Anamnese en objectief onderzoek zijn de basis voor het beoordelen van pijn en behandeling, zijn voorwaarden voor effectieve pijntherapie. Ze zijn individueel voor elke patiënt, wat te wijten is aan de complexiteit van het probleem van pijn en de toestand van de patiënt.

[1], [2], [3]