Chirurgische methoden voor de behandeling van pijn

Chirurgische methoden voor het behandelen van pijnsyndromen kunnen worden onderverdeeld in drie groepen:

• anatomische;
• destructief;
• methoden van neuromodulatie

Anatomische operaties worden weergegeven door decompressie, transpositie en neurolisis. In aanwezigheid van indicaties worden ze vaker uitgevoerd in de eerste fase van de chirurgische behandeling en zijn ze in veel gevallen pathogeen gericht. Het is bekend dat het meest complete functionele resultaat van chirurgische behandeling van trigeminusneuralgie wordt bereikt door microvasculaire decompressie van de spinale zenuwwortel. Deze operatie is in dit geval de enige pathogenetisch onderbouwde en vaak mogelijk om het pijnsyndroom volledig te elimineren. Brede toepassing van anatomische operaties werd gevonden in de chirurgische behandeling van tunnelsyndromen. Dergelijke "anatomische" operaties zoals meningoradiculolyse, exploratieve laminectomieën met excisie van littekens en verklevingen, vooral herhaalde operaties van dit soort, zijn de laatste jaren niet praktisch toegepast in de ontwikkelde landen van de wereld. Ze worden niet alleen als nutteloos beschouwd, maar veroorzaken vaak nog grovere verklevingen en littekens.

Destructieve operaties zijn interventies in verschillende afdelingen van het perifere en centrale zenuwstelsel, waarvan het doel is om de manieren van pijngevoeligheid en vernietiging van structuren die pijninformatie in het ruggenmerg en de hersenen waarnemen en verwerken, te vernietigen of te vernietigen.

Eerder werd gedacht dat het snijden van de paden van pijngevoeligheid of de breuk van structuren die het waarnemen kan voorkomen en de pathogenese van pijn. Jarenlange ervaring in het gebruik van destructieve operaties hebben aangetoond dat, ondanks hun voldoende hoge effectiviteit in de vroege periode, in de meeste gevallen pijnsyndromen terugkeren. Zelfs na radicale interventies gericht op het vernietigen en kruisen van de nociceptieve paden van de hersenen en het ruggenmerg, treedt in 60-90% van de gevallen een recidief van pijnsyndroom op. Vernietiging van zenuwstructuren op zich kan leiden tot de vorming GPUV en, nog belangrijker, bijdragen aan de verspreiding van pathologische activiteit van neuronen in de hogere "bodem" van het centrale zenuwstelsel, die in de praktijk leidt tot een terugkeer van pijn bij een brute manier. Bovendien, de destructieve werking vanwege hun onomkeerbaarheid in 30% van de gevallen leiden tot ernstige complicaties (parese, verlamming, aandoeningen van organen in het bekken. Pijnlijke paresthesie en zelfs schendingen van de vitale functies).

Op dit moment worden destructieve operaties in de ontwikkelde landen van de wereld alleen gebruikt voor een beperkt aantal praktisch verdoemde patiënten met ernstige vormen van chronische pijn die niet onder controle kunnen worden gehouden door andere methoden van beïnvloeding. De uitzondering op deze regel is de DREZ-bewerking. Het is een selectieve transsectie van gevoelige vezels in de zone van de ingang van de achterwortels in het ruggenmerg. Op dit moment zijn indicaties voor DREZ-operaties beperkt tot gevallen van preganglionisch scheuren van de primaire stammen van de plexus brachialis. Er moet worden benadrukt dat patiënten zorgvuldig moeten worden geselecteerd voor deze operatie, aangezien de 'centralisatie' van pijn met de aanwezigheid van uitgesproken tekenen van deafferentatie de voorspelling van dergelijke operaties uiterst ongunstig maakt.

Neuromodulatie - methoden voor elektrische of mediatorwerking op het perifere en / of centrale zenuwstelsel, die de motorische en sensorische reacties van het lichaam moduleren door de verstoorde mechanismen van zelfregulatie van het centrale zenuwstelsel te herstructureren. Neuromodulatie is onderverdeeld in twee hoofdmethoden

• Neurostimulatie - elektrische stimulatie (ES) van perifere zenuwen, ruggenmerg en hersenen;
• methode van gedoseerde intrathecale toediening van geneesmiddelen, met behulp van programmeerbare pompen (vaak gebruikt bij pijnsyndromen bij kanker of bij ineffectieve neurostimulatie.)

Bij de behandeling van niet-oncologische pijnsyndromen worden de methoden van neurostimulatie vaker gebruikt, die kunnen worden onderverdeeld in:

• elektrische stimulatie van het ruggenmerg;
• elektrische stimulatie van perifere zenuwen;
• elektrische stimulatie van diepe structuren van de hersenen;
• elektrische stimulatie van de centrale (motorische) cortex van de hersenen.

De meest voorkomende van de hierboven genoemde methoden is chronische ruggenmergstimulatie (CVCM). Het werkingsmechanisme van CCSS:

1. elektrofysiologische blokkade van pijnimpulsen;
2. de ontwikkeling van mediatoren van antinociceptie (GABA, serotonine, glycine, noradrenaline, enz.) en de intensivering van de dalende invloeden van het antinociceptieve systeem;
3. perifere vasodilatatie, vanwege de impact op het sympathische zenuwstelsel.

De meeste auteurs onderscheiden de volgende hoofdindicaties voor neurostimulatie:

• Mislukte rugoperatie syndroom "(FBSS), wat zich vertaalt naar een syndroom" mislukte spinale chirurgie "wordt ook wel" postlaminektomicheskim syndrome "" rugoperatie syndroom, enz. ";
• neuropathische pijn beschadiging van een of meerdere perifere zenuwen (na kleine verwondingen en beschadigingen, verrichtingen, insluiting (compressie) zacht weefsel of zenuwwortels zelf, maar ook door inflammatoire en metabolische aandoeningen (polyneuropathie));
• complex regionaal pijnsyndroom (CRPS) van type I en II;
• postgreptieve neuralgie;
• post-amputatie stomppijn;
• postoperatieve pijnsyndromen - post-thoracotomisch, postmastectomisch, post-laparotomisch (behalve voor FBSS en post-mutatie);
• pijn in de ledematen geassocieerd met verminderde perifere bloedsomloop (de ziekte van Raynaud, het vernietigen van endarteritis, de ziekte van Buerger, het syndroom van Leris en anderen);
• angina (de implantatie van een systeem voor chronische stimulatie, vraagt niet alleen de pijn, maar ook de oorzaak ervan - spasme van de coronaire bloedvaten en dienovereenkomstig ischemie, vaak een alternatief voor shuntoperaties);
• bekkenpijn bij HSSM werkwijze is minder effectief, maar het is een chronische stimulering (ruggenmerg of filialen van de sacrale plexus) vaak effectief wanneer de conservatieve methoden machteloos en directe chirurgische ingrepen bij de bekkenorganen niet getoond;
• Deafferentatiepijn in de ledematen, bijvoorbeeld met de nederlaag van het postganglionische brachiale plexus of gedeeltelijke beschadiging van het ruggenmerg. Pijn als gevolg van preganglionische loslating van de plexus brachialis, in tegenstelling tot postganglionlaesies, is veel erger dan elektrische stimulatie van het ruggenmerg. Effectieve bediening blijft in dit geval DREZ-operatie. Echter, rekening houdend met de hierboven beschreven nadelen van destructieve interventies, is het wenselijk om het uit te voeren in het geval van niet-succesvolle resultaten van chronische elektrostimulatie. Verdere ontwikkeling van methoden van neurostimulatie en, in het bijzonder, de opkomst van de methode van chronische elektrische stimulatie van de centrale hersenschors veroorzaakte het gebruik van DREZ-operaties of ineffectiviteit van HRSSM

Op dit moment kan elektrische stimulatie van de motorische cortex van de hersenen een niet-destructief alternatief zijn voor DREZ-operaties. De belangrijkste criteria voor het selecteren van patiënten zijn:

• de ernst van het pijnsyndroom en de impact ervan op de kwaliteit van leven (op een visuele analoge schaal van 5 punten en meer);
• ineffectiviteit van medische en andere methoden van conservatieve behandeling (meer dan 3 maanden);
• afwezigheid van indicaties voor directe chirurgische interventie (voor anatomische operaties);
• positieve resultaten van test elektrische stimulatie.

De belangrijkste contra-indicaties voor neurostimulatie zijn als volgt:

• ernstige concomitante somatische pathologie;
• niet-drugsverslaving;
• aanwezigheid in de anamnese van zelfmoordpogingen die gepaard gaan met een ernstige psychische aandoening;
• psychische stoornissen met duidelijke tekenen van somatisatie;
• intellectuele beperking van de patiënt, waardoor het gebruik van het systeem voor elektrische stimulatie wordt voorkomen.

[1], [2], [3]