Ontstekingsziekten van de wervelkolom en rugpijn

De urgentie van het probleem van ontsteking, vooral infectieuze lesies van de wervelkolom wordt niet alleen bepaald door het feit dat wanneer deze ziekten worden geschonden twee basisfuncties van de wervelkolom - stabiele verticale positie van het lichaam te waarborgen en de spinale neurale structuren.

In het huidige stadium is de aandacht voor het probleem van spondylitis te wijten aan een aantal objectieve redenen. Tegen de achtergrond van de algemene "veroudering" van de wereldbevolking neemt het aantal patiënten met piogene (etterende) ziekten, kenmerkend voor de oudere leeftijdsgroep, waaronder spondylitis, toe. Infectieuze letsels van de wervelkolom worden vaak opgemerkt bij patiënten die enkele tientallen jaren geleden zeldzame, geïsoleerde gevallen vertegenwoordigden: drugsverslaafden met intraveneus drugsgebruik; bij patiënten van risicogroepen met een chronische endocriene pathologie, allereerst - met diabetes mellitus; bij patiënten met verschillende ziekten die langdurige toediening van hormonale en cytostatische therapie vereisen. Er moet rekening worden gehouden met het feit dat, tegen de achtergrond van het immer toenemende aantal patiënten met het verworven immunodeficiëntiesyndroom, het aantal patiënten met AIDS-gerelateerde infecties gestaag toeneemt. Volgens SS Moon et al. (1997), in patiënten met tuberculeuze spondylitis in een aantal landen, komt AIDS in 30% van de gevallen voor. Er zijn geen officiële nationale statistieken over dit onderwerp, maar de persoonlijke ervaring van een van de auteurs van het boek in de kliniek voor patiënten met osteo-articulaire tuberculose overtuigt ons dat onlangs dergelijke patiënten steeds vaker samenkomen.

Alle anatomische zones van de wervelkolom en aangrenzende weefsels kunnen mogelijk betrokken zijn bij het ontstekingsproces.

Om inflammatoire ziekten van de wervelkolom te beschrijven en te beschrijven, gebruiken verschillende auteurs verschillende termen, waarvan de aard grotendeels wordt bepaald door de lokalisatie (zone) van de laesie.

De term "infectieus" in dit artikel wordt niet gebruikt om te verwijzen naar wervelkolomlaesies bij infectieziekten, maar om de lokale bacteriële of virale laesies aan te duiden

Klinische terminologie gebruikt bij inflammatoire ziekten van de wervelkolom (Calderone RR, Larsen M., CapenDA., 1996)

Betrokken delen van de wervelkolom	Betrokken structuren	Ziekte namen gebruikt
Het voorste deel van de wervelkolom	Wervellichamen	Osteomyelitis van de wervelkolom Spondilodistsit Spondylitis Tuberculeuze spondylitis of de ziekte van Pott
	Tussenwervelschijven	Discit Paravertebrale abces
	Paravertebrale ruimtes
		Psoas abces Retrofaryngeale abces Mediastinitis, empyeem
Achterste gedeelte van de wervelkolom	Subcutane pr-va	Oppervlakkige wondinfectie Geïnfecteerd seroma (in de aanwezigheid van vreemde lichamen, inclusief implantaten) Diepe wondinfectie
	Subfasciale pr-va	Paraspinal abces Osteomyelitis, spondyloartritis
	Achterste wervelelementen	Diepe wondinfectie
Wervelkanaal	Epidurale productie	Epiduraal abces, epiduritis
	Schelpen van het ruggenmerg	Hersenvliesontsteking
	Subdurale Prospect in	Subural abces
	Het ruggenmerg	Myelitis, intramedullair abces

De etiologische factor is van het grootste belang bij het bepalen van de pathogenese van ontstekingsziekten van de wervelkolom en de tactieken van hun behandeling. Afhankelijk van de etiologie worden de volgende typen ontstekingsziekten van de wervelkolom onderscheiden:

• infectieziekten van de wervelkolom of osteomyelitis eigen. Onder hen moet worden opgemerkt:
  • Primaire osteomyelitis, die optreedt in afwezigheid van andere zichtbare brandpunten van infectie;
  • secundaire hematogene of septische (metastatische) osteomyelitis;
  • secundaire posttraumatische osteomyelitis - wond (schot en niet-vuur);
  • neem contact op met osteomyelitis in de aanwezigheid van een primaire ontstekingsfocus in de paravertebrale zachte weefsels en
  • iatrogene osteomyelitis ontwikkelt zich na diagnostische procedures en chirurgische ingrepen;
• Besmettelijke-allergische ontstekingsziekten van de wervelkolom - reumatoïde artritis, de ziekte van Bekhterev, enz.;
• parasitaire letsels van de wervelkolom met schistosomiasis, echinokokkose, enz.

Osteomyelitis van de wervelkolom volgens de aard van de primaire laesie van botstructuren van de wervel of tussenwervelschijf met contactafdelingen van wervellichamen is verdeeld in spondylitis en spondylodiscieten. Afhankelijk van de morfologische kenmerken van het infectieuze proces, worden twee groepen osteomyelitis van de wervelkolom onderscheiden:

• pyogene of purulente osteomyelitis, die door de aard van het beloop van de ziekte acuut en chronisch kan zijn. Opgemerkt moet worden dat het concept van chronische ontsteking, in de eerste plaats, niet de duur van de ziekte, maar de morfologische structuur van de pathologische focus impliceert. Style uitgescheiden bacteriële microflora osteomyelitis kan niet-specifiek zijn (stafylokokken, streptokokken veroorzaakte coli-flora) of specifieke (tyfus, gonorreynye et al.);
• granulomateuze osteomyelitis, met inbegrip van de etiologie zijn drie klinische varianten: mycobacteriën (TB), mycotische (schimmel) en spirohetnye (syfilis) spondylitis.

Tuberculose spondylitis of de ziekte van Pop (de kliniek van de ziekte in de late 17e eeuw beschreven Persival Pott). Een typisch kenmerk van de ziekte is de langzame en gestage progressie in het natuurlijk verloop, wat leidt tot ernstige cosmetische en neurologische complicaties: een grove vervorming van de wervelkolom, parese, verlamming, verstoring van het bekken functies. PG Kornev (1964, 1971) identificeerde de volgende fasen en stadia in het klinisch beloop van spondylitis tuberculose:

1. een pre-episodische fase gekenmerkt door het verschijnen van een primaire focus in het lichaam van de wervel, die in de regel zonder lokale klinische symptomen voortgaat en uiterst zelden tijdig wordt gediagnosticeerd;
2. spondylitis fase, die wordt gekenmerkt door de progressieve ontwikkeling van de ziekte met heldere klinische symptomen, die op zijn beurt door verschillende klinische stadia gaat:
   • het beginstadium wordt gekenmerkt door pijn in de rug en beperking van de beweeglijkheid van de wervelkolom;
   • de hoogte van het podium komt overeen met de opkomst van complicaties van het pathologische proces in de wervelkolom: abcessen, kyfotische misvormingen (bult) en spinale aandoeningen;
   • het stadium van remissie komt overeen met een verbetering van de toestand en het welzijn van de patiënt, en radiologische veranderingen in de vorm van mogelijke blokkering van wervellichamen wijzen op stabilisatie van het proces. Niettemin wordt deze fase gekenmerkt door het behoud van restholten in wervels en resten, waaronder verkalkte, ongeneeslijke abcessen.
3. De fase na het ontbinden wordt gekenmerkt door twee kenmerken:
   • de aanwezigheid van secundaire anatomische en functionele stoornissen geassocieerd met orthopedische en neurologische complicaties van spondylitis, en
   • de mogelijkheid van exacerbaties en recidieven van de ziekte met de activering van onopgeloste afgebakende foci en abcessen.

Typische complicaties van tuberculeuze spondylitis zijn abcessen, fistels, kyfotische vervorming en neurologische aandoeningen (myelo / radiculopathie).

De lokalisatie en distributie van abcessen in tuberculeuze spondylitis wordt bepaald door het niveau van dwarslaesie en de anatomische kenmerken van de omliggende weefsels. Door de ligging van de bron van ontsteking in het wervellichaam kan zich buiten het abces in beide richtingen: anterior (prevertebrale), de zijden (paravertebrally) en posterieur aan het wervellichaam in de richting van het wervelkanaal (epidurale.

Gezien de anatomische kenmerken van paravertebrale weefsels en interfasciale ruimten op verschillende niveaus, kunnen abcessen niet alleen in de buurt van de wervelkolom worden gedetecteerd, maar ook in afgelegen gebieden.

Lokalisatie van abcessen bij tuberculeuze spondylitis

Niveau van ruggenmergletsel	Lokalisatie van abcessen
1. Halswervels	a) retropharyngeal, b) caescula, c) abces van het achterste mediastinum (kenmerkend voor laesie van de onderste lagere wervels).
2. Thoracale wervels	a) intrathoracale paravertebrale; b) subdiaphragmatic (typisch voor de laesie van T1-T12 wervels).
3. Lendewervels	a) psoasabcessen, met mogelijke verspreiding onder het ligamenteuze ligament langs de lacuna musculorum naar de voorste dij en het popliteale gebied; b) gelokaliseerde bijna-wervelabcessen (zelden); c) posterieure abcessen die zich uitstrekken door de lumbale driehoek in het lumbale gebied.
4. Lumbosacrale en sacrale wervels	A) presacral, b) retrectectaal, c) gluteal, zich uitstrekkend langs de peervormige spieren naar het buitenoppervlak van het heupgewricht.

Een van de typische complicaties van tuberculose spondylitis is kyphotische misvorming van de wervelkolom. Afhankelijk van het uiterlijk van de vervorming, worden verschillende varianten van kyfose onderscheiden:

• geknoopte kyfose is kenmerkend voor lokale vernietiging van één of twee wervels. Vergelijkbare vervormingen komen vaker voor bij patiënten die tijdens de volwassenheid ziek worden;
• zachte trapezoïdale kyfose is typerend voor veelvoorkomende letsels, meestal niet vergezeld van totale vernietiging van wervellichamen;
• hoekige kyfose is kenmerkend voor veelvoorkomende letsels, vergezeld van totale vernietiging van de lichamen van een of meer wervels. Een dergelijke vernietiging ontwikkelt zich in de regel bij mensen die in de vroege kinderjaren ziek zijn. Deformiteit gaat onvermijdelijk verder met de groei van het kind bij afwezigheid van adequate chirurgische behandeling. Het is voor de aanwijzing van hoekige Kyphosis dat het terminologiecomité van de Scoliosis Reseach Society (1973) het gebruik van de term gibbus of de bult zelf aanbeveelt.

Neurologische complicaties van tuberculose spondylitis kunnen samenhangen met directe compressie van het ruggenmerg of met secundaire ischemische beschadiging. Het is gebruikelijk om de disfunctie van het ruggenmerg (myelopathie), spinale wortels (radiculopathie) en gemengde stoornissen (mieloradiculo-patia) te differentiëren.

De kwesties van de kwalitatieve beoordeling van myelo / radiculopathie bij tuberculose spondylitis worden veel besproken in de literatuur. De meest praktische toepassingen waren die classificaties van paraplegie (paraparese) bij de ziekte van Pott, die sterk lijken op de gedetailleerde schaal van Frankel. Opgemerkt zij echter dat de auteur van een van de indelingen K. Kumar (1991) beschouwt het noodzakelijk om wijzigingen in de Frankel schaal toegepast op tuberculose spondylitis op grond maken dat ".for de ziekte gekenmerkt door een geleidelijk samendrukken van de ontwikkeling en wijdverbreide lang."

Classificatie van Tub. (1985) van neurologische aandoeningen bij tuberculeuze spondylitis

Mate van paraparese	Klinische kenmerken
ik	Normaal gangwerk zonder enige motorzwakte. Het is mogelijk om de kloon van de voeten en hun plantaire flexie te identificeren. Peziereflexen zijn normaal of geanimeerd.
II	Klachten over disc Coordinatie, spasticiteit of moeilijk lopen. Het vermogen om zelfstandig te lopen met of zonder externe ondersteuning blijft behouden. Klinisch, spastische parese.
III	Ernstige spierzwakte, de patiënt is bedlegerig. Spastische paraplegie met overheersing van extensor flexie wordt onthuld.
IV	Spastische paraplegie of paraplegie met onwillekeurige spastische samentrekkingen van flexoren; dwarslaesie met overheersing van de extensietoon, spontane spastische samentrekkingen van flexoren, verlies van gevoeligheid met meer dan 50%, en ernstige sfincteraandoeningen; trage paraplegie.

Classificatie van Pattisson (1986) neurologische aandoeningen bij tuberculeuze spondylitis

Mate van paraparese	Klinische kenmerken
0	Afwezigheid van neurologische aandoeningen.
ik	Aanwezigheid van piramidale tekens zonder verstoring van gevoeligheid en motorische stoornissen met de behouden mogelijkheid om te lopen.
II (A)	Onvolledig bewegingsverlies, gebrek aan gevoeligheid, er is een mogelijkheid tot zelf wandelen of lopen met externe hulp (ondersteuning).
II (B)	Onvolledig bewegingsverlies, geen gevoeligheidsstoornissen, verloren lopen.
III	Volledig verlies van beweging. Er zijn geen sensorische afwijkingen, wandelen is onmogelijk.
IV	Volledig bewegingsverlies, gevoeligheid is verbroken of verloren, lopen is onmogelijk.
V	Volledig bewegingsverlies, ernstige of totale sensorische stoornissen, verlies van controle over sfincters en / of spastische onwillekeurige spiercontracties.

Gegeven deze classificaties merken we op dat we in ons eigen werk de voorkeur geven aan het nog steeds gebruiken van de gemodificeerde Frankel-schaal voor de kindertijd, die wordt gegeven in hoofdstuk 7, gewijd aan wervel-spinale trauma.

Onder ontstekingsziekten van de wervelkolom is de meest eigenaardige en minst bestudeerde spondylitis ankylopoetica of ziekte van Marie-Stryumpel-Bekhterev. In de binnenlandse literatuur werd de ziekte voor het eerst beschreven door V.M. Bekhterev (1892), getiteld "Stijfheid van de wervelkolom met kromming". De mogelijkheid om de ziekte van Bechterew te combineren met betrokkenheid van de grote (de zogenaamde "root") ledematen gewrichten - de heup en schouder, werd voor het eerst gemeld door buitenlandse auteurs, die de pathologie genaamd "Rizomelicheskaya spondylosis." De pathogenese van spondylitis ankylopoetica is niet precies bekend, de momenteel erkende infectieuze allergische en auto-immuunmechanismen voor de ontwikkeling van pathologie.

Klinische vormen van de ziekte van Bechterew

Klinische vorm	Klinische functies
Centraal (met een geïsoleerde laesie van de wervelkolom en sacro-iliacale gewrichten)	Het kyfoïde uiterlijk is de kyfose van de thoracale wervelkolom met hyperlordose van het cervicale gebied (beschreven door VM Bekhterov als de "petitioner" -houding) Een rigide vorm is de afwezigheid van lumbale lordose en thoracale kyfose ("rug" rug)
Rizomelicheskaya	Verslaan van de wervelkolom, sacro-iliacale gewrichten en "wortel" gewrichten (humerus en heup).
Scandinavisch	Reumatoïde-achtig, vloeiend met laesie van kleine gewrichten. De diagnose wordt vastgesteld door de typische veranderingen in het sacro-iliacale gewricht en de wervelkolom.
perifeer	Het verslaan van sacro-iliacale gewrichten, ruggengraat en perifere gewrichten: ellebogen, knieën, enkels.
Visceralьnaя	Ongeacht het stadium van de laesie van de wervelkolom, het gaat verder met de nederlaag van interne organen (hart, aorta, nieren, ogen)
Jeugd	Het begin van de ziekte naar type mono- of oligoartritis, vaak - aanhoudende coxieten met late ontwikkeling van radiografische veranderingen: subchondrale osteoporose, botcysten, marginale usurisatie

Tot op heden zijn zes klinische vormen van de ziekte van Marie-Strumentel-Bekhterev beschreven.

De originaliteit van vertebrale syndroom tuberculeuze spondylitis komt door immobilisatie van de ruggengraat en de röntgenfoto - een combinatie van osteoporose wervels de corticale platen en ankilozirovaniya facetgewrichten, wat leidt tot de vorming van het typische radiografische tekenen "bamboestokken" en "tramrails" dichten.

De eigenaardigheid van de klinische vormen, vaag vroege klinische manifestaties en de onvermijdelijke progressie van de ziekte van Bechterew heeft ertoe geleid dat veel auteurs om herhaalde pogingen om de borden te identificeren, zou de aanwezigheid van die het mogelijk maken om de diagnose te stellen met de eerste verschijnselen van de ziekte. In de literatuur worden deze tekens beschreven als 'diagnostische criteria', wat aangeeft in de naam van de plaatsen waar de conferenties waar ze werden gehouden werden gehouden.

Bekhterev diagnostische criteria

criteria	Klinische kenmerken
"Romeinse" diagnostische criteria (1961)	Pijn en stijfheid in de sacro-iliacale regio, die meer dan 3 maanden aanhoudt en niet in rust afneemt; pijn en stijfheid in de thoracale wervelkolom; beperking van bewegingen in de lumbale wervelkolom; beperking van de motorische uitwijking van de thorax; in de anamnese - irit, iridocyclitis en hun gevolgen; X-ray tekenen van bilaterale sakroileitis.
The New York Diagnostic Criteria (1966)	Beperking van mobiliteit van de lumbale wervelkolom in drie richtingen (flexie, extensie, laterale neigingen); pijn in de thoracolumbale en lumbale wervelkolom bij anamnese of tijdens onderzoek; beperking van thoraxexcursies tijdens ademhalen, minder dan 2,5 cm (gemeten in het gebied van 4 intercostale ruimten).
Diagnostische criteria "Praag" (1969)	Pijn en stijfheid in de sacro-iliacale regio; pijn en stijfheid in de thoracale wervelkolom; beperking van bewegingen in de lumbale wervelkolom; beperking van de thoraxexcursie; iritis in de anamnese of nu.
Bijkomende tekenen van initiële uitingen (Chepy VM, Astapenko MG)	Pijn bij palpatie van het symphysisgebied; nederlaag van de sternoclaviculaire gewrichten; een urethritis in de anamnese.

[1], [2], [3], [4], [5]