Cryptorchisme

Cryptorchidisme is een aandoening waarbij een of beide testikels niet in het scrotum worden neergelaten. Cryptorchidisme is vaak de oorzaak van de verstoring van de hormonale en reproductieve functie van testikels. Bij normale fysiologische ontwikkeling bevinden ze zich al in het scrotum wanneer het kind wordt geboren of aan het einde van het eerste levensjaar. Dit is een voorwaarde voor hun normale werking.

[1]

Epidemiologie

Cryptorchidisme is een veel voorkomende vorm van seksuele ontwikkelingsstoornissen in de kindertijd. Volgens de literatuur komt het voor bij 2-4% van de pasgeborenen en bij 15-30% van de premature baby's bij de geboorte. Met de leeftijd neemt de frequentie ervan af en bij kinderen onder de 14 jaar van 0,3 tot 3%. Volgens Shahbazyan komt rechtszijdige cryptorchidisme voor bij 50,8%, linkszijdig - bij 35,3%, bilateraal - bij 13,9% van de patiënten.

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Oorzaken cryptochisme

Factoren die cryptorchidisme veroorzaken, kunnen in 3 groepen worden verdeeld.

1. Mechanische factoren: de beperktheid van het lieskanaal, hypoplasie processus vaginalis van het peritoneum en scrotum bakvet en hypoplasie van de Zaadstreng en zijn gereedschap, geen gids ligament en de intra-abdominale adhesies, spermatische slagader hypoplasie, slechte bloedtoevoer naar de testikels, hernia.
2. Hormonale insufficiëntie, afhankelijk van vele redenen. De schending van het proces van het verlagen van de testikels is afhankelijk van de onvoldoende stimulatie van Leydig-cellen door het maternale choriongonadotrofine. De verandering in de gonadotrope functie van het hypothalamus-hypofysaire systeem leidt tot een tekort aan differentiërende hormonen en tot gonadale dysgenese. Later, tijdens de postnatale ontwikkeling, vorderen de dysplastische-dystrofische verschijnselen in de niet-ingedaalde testikel. Bijkomende factoren zijn de schending van het temperatuurregime en de vervorming van enzymatische processen in het testikelweefsel. De constante traumatisering van deze leidt tot de accumulatie van antilichamen in het bloed en de ontwikkeling van auto-agressie. Auto-immuunconflict verergert de nederlaag van het parenchym van de zaadbal.
3. Endogene ontwikkelingsstoornissen van testikels, een afname van hun gevoeligheid voor hormonen. Het proces van het verlagen van de testikels hangt niet alleen af van de stimulatie, maar ook van de gevoeligheid van foetale maternale Leydig cellen gonadotropine, zoals het syndroom van onvolledige vermannelijking, of onvoldoende gevoeligheid uitvoeringsorganen "targets" naar androgenen (het syndroom testiculaire feminisatie) en naar de staat van andere zintuigen (regie van ligament, zaadleider, etc.).

[9], [10], [11], [12]

Pathogenese

Experimenteel is aangetoond dat de verlaging van de testikels in het scrotum wordt geregeld door hormonen: maternale choriongonadotrofine stimuleert de secretie van androgenen in de testes van het embryo en androgenen worden uitgescheiden door foetale Leydig cellen, waardoor de groei van de vas deferens en de testes van de epididymis, testis en geleidingsdelen. Derhalve het hele proces van de vorming en normale testis afdaling in het scrotum, uitgaande van de juiste favorieten vloer gedefinieerd door een groep van chromosomen, hormonen, foetale geslachtsklieren, choriongonadotropine luteïniserend hormoon moeder en foetus. Het hele proces is voltooid in een periode van 6 maanden van het foetale leven tot 6 weken van de postnatale leven.

Als de opeenstapeling van klinische ervaring verschijnen er steeds meer gegevens, wat de mogelijkheid aangeeft om verschillende ziekten te combineren met cryptorchidisme. Momenteel zijn er meer dan 36 syndromen (zoals bijvoorbeeld het syndroom van Callman) en ziekten die gepaard gaan met cryptorchidisme. Alleen in gevallen waarin hij (of ectopie van testikels) de enige ontwikkelingsanomalie is, is de diagnose van cryptorchism als een onafhankelijke ziekte toegestaan.

De talrijke rapporten die de afgelopen jaren verschenen zijn geven aan dat de ziekte niet alleen wordt gekenmerkt door de abnormale positie van de testikels, maar ook wordt uitgedrukt in significante schendingen van het hypofyse-gonadale complex.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Symptomen cryptochisme

Cryptorchidisme is verdeeld in aangeboren en verworven, een- en tweezijdig; ter plaatse van testikels - op de buik- en inguinale vormen. Echte cryptorchidisme gaat altijd gepaard met onderontwikkeling van de ene helft of het hele scrotum. Dit symptoom werd in 1937 door Hamilton beschreven. De testikel blijft hangen en kan zich in de buikholte bevinden (abdominale cryptorchismus) of, wat vaker voorkomt, in het kanaal van liesbreuk (inguinal cryptorchidisme). Bij 1-3% van alle lijdende cryptorchidisme is er monarchisme en anarchisme.

Bij eenzijdig cryptorchidisme wordt de reproductieve en hormonale functie uitgevoerd door een enkele zaadbal, die geslachtsrijp is in het scrotum.

Lies cryptorchisme ware vorm te bakenen psevdokriptorhizma (migrerende ei), waarbij de normaal weglaten het ei periodiek uit het scrotum onder invloed van een sterke spiercontractie, hief zijn (sterke cremasteric reflex). Bij palpatie wordt deze testikel gemakkelijk tot het scrotum gereduceerd. In de buurt van cryptorchidisme is de ectopie van de zaadbal. Als het onvolledig migratie leidt tot cryptorchidisme, de afwijking van het pad van afdaling gaat ectopische, t. E. De bijzondere locatie. Leiden van het lieskanaal, testikels afdalen in het scrotum niet, en bevindt zich onder de huid in een van de omliggende gebieden.

Deze pathologie wordt bevorderd door geboorteafwijkingen van het richtende ligament. Onderscheid tussen prefasciale (testis refluxus) en oppervlakkige inguinale ectopia. De luifel heeft in dit geval een normale lengte, maar de zaadbal wordt verplaatst naar het gebied voor het lieskanaal. Differentiële diagnose van cryptorchidisme van ectopie is belangrijk bij de keuze van de behandelingstactieken. Als de eerste toevlucht tot hormonale behandeling is, dan is de tweede behandeling alleen chirurgisch. Vaak is het zonder een operatieve vrijlating van de testikel onmogelijk om de ectopische en het ware cryptorchidisme te diagnosticeren en te onderscheiden. Intermediaire, femorale en gekruiste ectopie zijn zeldzaam. Ook kunnen niet vaak beide testikels zich in de helft van het scrotum bevinden.

Congenitale cryptorchisme en de experimentele resultaten werden verkregen, wat aangeeft dat de distopnyh testis degeneratie voorkomen testes epitheel met afnemende diameter, aantal spermatogonia en eimassa. Veranderingen werden waargenomen in alle cellen van de spermatogenetische reeks. De grootste tekortkomingen waren kiemcellen bij hogere niveaus van differentiatie. Met behulp van histomorfometrische analyse was het mogelijk om te bewijzen dat met cryptorchidisme vóór het einde van het tweede levensjaar van het kind geen ontwikkelingsstoornissen in testikels optreden. Vanaf dit moment kan echter een duidelijke verandering in het aantal spermatogonia worden opgemerkt, evenals de vernauwing van de tubuli seminiferi in vergelijking met normale afmetingen. Dus, met cryptorchidisme en ectopia, treedt testiculaire schade op na 2 jaar leven.

Normale  spermatogenese wordt  alleen bij een bepaalde temperatuur uitgevoerd, die bij mannen in het scrotum 1,5-2 ° C onder de lichaamstemperatuur ligt. Het embryonale epitheel is er erg gevoelig voor. Verhoogde temperatuur van de testikels kan leiden tot het stoppen van spermatogenese en onvruchtbaarheid. Hun verplaatsing naar het abdomen of inguinale kanaal, hot tubs, koortsachtige ziektes of een zeer hoge omgevingstemperatuur kan degeneratieve veranderingen in het kiemepitheel bij mannen veroorzaken. Het handhaven van de optimale temperatuur van testikels is alleen gegarandeerd door ze in het scrotum te plaatsen, dat de thermoregulatorische functie uitvoert. De mate van degeneratieve veranderingen in het embryonale epithelium neemt toe met de duur van oververhitting.

In overeenstemming met het voorgaande werd voorgesteld om vóór het einde van het tweede levensjaar met de behandeling van cryptorchidisme te beginnen. Een goede prognose werd zelfs opgemerkt in die gevallen waarin cryptorchidisme vóór het zevende levensjaar bestaat. Mechanismen die leiden tot een vermindering of verdwijning van het vermogen van het embryonale epitheel om zich te reproduceren, zijn tot op heden nog niet duidelijk. Er is een aanname dat autoimmunologische processen, naast het schadelijke effect van oververhitting op het mitotische vermogen van spermatogonia tot splijting in testikels met cryptorchidisme, leiden tot degeneratieve epitheliale schade.

Onderzoek A. Attanasio et al. Waren gewijd aan de studie van schendingen van hormonale regulatie van spermatogenese. De hormonale functie van de testikels tijdens de prebiergate-periode werd bestudeerd onder invloed van hCG (humaan choriongonadotrofine). De secretie van T-normale testikels werd ook vergeleken met cryptorchidisme. De mogelijkheid van stimulatie van T-secretie door testikels met cryptorchidisme onder invloed van hCG werd onthuld. Normale endocriene functie van testikels is een voorwaarde voor hun normale daling. Met de eliminatie van pathologie door behandeling van hCG hadden testikels een beter bevruchtend vermogen dan testikels, waarvan het cryptorchidisme werkzaam was geëlimineerd. Tot nu toe is nog niet volledig vastgesteld hoe lang de abnormale positie van één of beide testikels kan duren tot het moment van onomkeerbare stoornissen in hen.

Met cryptorchidisme bestaat het gevaar dat een aantal complicaties worden ontwikkeld waarvoor een dringende chirurgische ingreep nodig is: schending van de hernia bij cryptorchidisme; de inversie van een niet-ingedaalde zaadbal. Lang bestaande dystopie van de testikel draagt niet alleen bij aan de schending van zijn functies, maar ook aan het ontstaan van kwaadaardige degeneratie. Vaak gaat cryptorchidisme gepaard met onderontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken.

Symptomen van cryptorchidisme zijn de afwezigheid van één of twee testikels in het scrotum. De hypoplasie (of de helft) wordt onthuld, de afwezigheid van een cremasterreflex. Jonge mannen en mannen kunnen symptomen hebben van hypogonadisme, verminderde spermatogenese en onvruchtbaarheid.

[20], [21]

Vormen

Afhankelijk van de mate van manifestatie van veranderingen in de testikels, worden vier typen niet-reagerende testes onderscheiden bij jongens van de pre-adherente leeftijd:

• I - met minimale veranderingen; de diameter van de tubuli komt overeen met de leeftijd, bevat een normaal aantal spermatogonia; het aantal Sertoli-cellen, hun morfologie en ultrastructuur, zijn niet veranderd, er is zelden een lichte hypoplasie van de tubuli; na de puberteit treedt normale spermato-en spermiogenese op;
• II type - gekenmerkt door een afname van het aantal spermatogonia, milde of matige hypoplasie van de tubuli met een normale Sertoli-celindex (het aantal Sertoli-cellen per afschuiving van de tubulus); na de puberteit treedt er een vertraging op in de spermatogenese in het stadium van spermatocyten van de eerste en tweede orde; 
• III type - uitgesproken hypoplasie van tubuli: een afname van hun diameter tot 140-200 μm, een vermindering van het aantal spermatogonia en Sertoli-cellen; Na de puberteit worden alleen rijpe Sertoli-cellen in de tubuli gevonden; 
• IV type - gekenmerkt door diffuse Sertoli-cel hyperplasie, normale tubulus diameter en enkele geslachtscellen; Na de puberteit ontwikkelen de geslachtscellen zich niet en blijven Sertoli-cellen ongedifferentieerd; Basale membraan en tunica propria worden dikker.

Met eenzijdig cryptorchidisme in de tegenovergestelde zaadbal, blijft de structuur normaal bij 75% van de patiënten. In andere gevallen zijn de veranderingen hetzelfde als in de niet-geteste zaadbal. De aard van deze hangt af van de locatie van de zaadbal: hun structuur is dichter bij normaal, de onderste en dichter bij het scrotum is de zaadbal, en omgekeerd. De meest uitgesproken veranderingen zijn te vinden in de testikels gelokaliseerd op de plaats van de gebruikelijke locatie.

Het aantal Leydig-cellen is meestal verhoogd in de puberteit en adolescentie. Er zijn 4 soorten cellen:

• Ik typ - normaal;
• II type - met afgeronde kernen, een groot aantal cytoplasmatische lipiden en een verlaagde GER; vormen tot 20-40% van het totale aantal Leydig-cellen in de testikel;
• III type - pathologisch gedifferentieerde cellen met parakristallijne insluitsels en
• IV type - onvolgroeide cellen. Leydig type I-cellen hebben meestal de overhand.

[22], [23], [24], [25]

Behandeling cryptochisme

Behandeling van cryptorchidisme met gonadotrofinen, genomen vóór de puberteit, is 50% effectief. De prognose van de voortplantingsfunctie hangt af van de leeftijd waarop de behandeling wordt gestart.

Op een conferentie over het probleem van cryptorchidisme, bijeengeroepen door de WHO in 1973, werd een aanbeveling gedaan voor de vroege behandeling van dystopische testikels. Het zou moeten eindigen aan het einde van het tweede jaar van het leven van het kind. De optimale behandelingsduur is van de 6e tot de 24e maand.

In het eerste levensjaar krijgen kinderen HC 250-eenheden twee keer per week gedurende 5 weken. In het tweede jaar worden 500 eenheden van het medicijn 2 keer per week toegediend gedurende 5 weken. Als de tijd van vroege behandeling wordt gemist, wordt de therapie voortgezet in dezelfde doses tot de leeftijd van 6 jaar. Vanaf de leeftijd van 7 jaar wordt HC gedurende vijf weken tweemaal per week geïnjecteerd bij 1000 eenheden. Behandeling met het geneesmiddel is gecontra-indiceerd met het verschijnen van secundaire geslachtskenmerken. Herhaalde behandeling van HC is alleen aan te bevelen als na de eerste kuur er duidelijk maar onvoldoende succes is. Het wordt acht weken na het einde van de eerste cursus uitgevoerd. Volwassen mannelijke HG wordt 1500 UU tweemaal per week geïnjecteerd met maandelijkse cursussen met maandelijkse onderbrekingen.

Bij afwezigheid van het effect van conservatieve behandeling is een chirurgische behandeling geïndiceerd. De gunstigste tijd hiervoor is de 18-24ste maand van het leven van het kind.

De operatie is noodzakelijk in die gevallen waarin er een ectopia van de zaadbal is, met bijkomende hernia of cryptorchidisme na hernia-reparatie. Er moet rekening mee worden gehouden dat de kans op kwaadaardige degeneratie van de teelbal 35 keer groter is dan wanneer deze zich in de normale positie bevindt.

In het laatste decennium is de mogelijkheid om cryptorchidisme op jonge leeftijd met cryptocurcen te behandelen, naar voren gekomen. Het actieve bestanddeel van cryptocur is gonadoreline (gonadotropine-releasing hormoon). Het is een fysiologisch releasing hormoon (dat de afscheiding veroorzaakt van beide gonadotropines van de hypofyse - LH en FSH). Het stimuleert niet alleen de vorming van LH en FSH in de hypofyse, maar ook hun afscheiding. Dagelijkse meervoudige dosis kriptokura bootst de fysiologische afscheiding van de hypothalamus, is er een instelbare cyclus: de hypothalamus - hypofyse - gonade-specifiek met betrekking tot leeftijd en geslacht, en het saldo wordt geregeld supragipotalamicheskimi centra.

De concentratie van T in het bloed blijft binnen het normale bereik dat kenmerkend is voor de kindertijd. Behandeling met cryptocurium moet zo vroeg mogelijk worden gestart, het beste tussen de 12e en 24e maand van het leven van het kind. Het is mogelijk om therapie uit te voeren bij oudere kinderen. Daar zijn geen contra-indicaties voor. Het medicijn wordt intranasaal aangebracht: het wordt driemaal per dag gedurende 4 weken in elk neusgat geïnjecteerd. Na 3 maanden kan de loop van de behandeling worden herhaald. Loopneus is geen belemmering voor het gebruik van cryptocure.

1 injectieflacon cryptocure bevat 20 mg synthetisch gonadoreline als actief bestanddeel in 10 g van een waterige oplossing. De inhoud van de injectieflacon komt overeen met ongeveer 100 doses aerosol (1 dosis ervan bevat 0,2 mg gonadoreline). Soms neemt de prikkelbaarheid tijdens de behandeling bij kinderen toe. Gebruik gonadorrelin en gonadotropins of androgenen niet tegelijkertijd.