Cryptorchisme: een overzicht van informatie

Cryptorchidisme (van de Griekse kryptos - verborgen, orchis - testikel) is een aangeboren urologische ziekte waarbij één of beide testikels niet ten tijde van de geboorte in het scrotum afdaalden.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologie

De urgentie van deze ziekte is te wijten aan de hoge frequentie van onvruchtbare huwelijken bij patiënten met verschillende vormen van cryptorchidisme, dat is 15-60%. Volgens verschillende auteurs komt cryptorchidisme voor bij voldragen pasgeboren baby's in 3% van de gevallen, bij te vroeg geboren kinderen, tot 30% van de gevallen.

Volgens de literatuur gebeurt rechtszijdige cryptorchidisme in 50% van de gevallen, bilateraal cryptorchidisme - in 30% en linkszijdig cryptorchidisme - in 20% van de gevallen.

Het proces van ovulatie is een volledig onontgonnen aspect van seksuele differentiatie, zowel met betrekking tot de aard van de krachten die de beweging van de testikels veroorzaken, als de hormonale factoren die dit proces reguleren.

Het wordt geaccepteerd om vijf stadia van eiermigratie te onderscheiden:

• Voeg een bladwijzer toe aan de gonade;
• migratie van de teelbal van de plaats van vorming van de gonade naar de ingang van het lieskanaal;
• vorming van een opening in de inguinale gracht (vaginaal proces), waardoor de teelbal de buikholte verlaat;
• passage van testikels door de inguinal kanaal in het scrotum;
• obliteratie van het vaginale proces van het peritoneum.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Oorzaken cryptochisme

Het proces van ovulatie is een volledig onontgonnen aspect van seksuele differentiatie, zowel met betrekking tot de aard van de krachten die de beweging van de testikels veroorzaken, als de hormonale factoren die dit proces reguleren.

Het wordt geaccepteerd om vijf stadia van eiermigratie te onderscheiden:

• Voeg een bladwijzer toe aan de gonade;
• migratie van de teelbal van de plaats van vorming van de gonade naar de ingang van het lieskanaal;
• vorming van een opening in de inguinale gracht (vaginaal proces), waardoor de teelbal de buikholte verlaat;
• passage van testikels door de inguinal kanaal in het scrotum;
• obliteratie van het vaginale proces van het peritoneum.

De migratie van de testikels uit de buik in het scrotum begint met de 6e week van de foetale ontwikkeling. Testes bereikt de binnenring van de inguinale kanaal naar ongeveer 18-20 weken, en bij de geboorte van de foetus geslachtsklieren zich aan de onderkant van het scrotum. Als transabdominale migratie onafhankelijk van testiculaire androgeen niveaus en eventueel veroorzaakte intra-abdominale druk en paracriene groei-effect van peptiden lokale of testiculaire oorsprong, ei doorgang van het lieskanaal voldoende onafhankelijk van de concentratie van androgenen geproduceerd door de foetale testis. Echter, de leidende rol in deze fase behoort LH actieve hypofyse van de foetus in het laatste trimester van de zwangerschap.

Veel aangeboren afwijking geassocieerd met een defect testosteron biosynthese disfunctie van Sertoli cellen die antimyullerov factordeficiëntie producten gonadotropinen vergezeld cryptochisme (Kalman syndroom van Klinefelter, Prader-Willi syndroom, Noonan et al.). Daarnaast cryptorchisme - een van de symptomen van een genetische aandoening veroorzaken meerdere misvormingen (syndromen Karneliya de Lange, Smith-beeldhouwen-Opitz et al.). Echter, bij sommige patiënten met cryptochisme niet identificeren van de primaire overtreding van gonadotropisch en gonadale functies, vooral als het eenzijdige vorm. Blijkbaar is cryptorchidisme een gevolg van multifactoriële aandoeningen, waarbij hormonale deficiëntie niet altijd een grote rol speelt. Een vooraanstaande rol in de ontwikkeling cryptorchidie spel, misschien genetische aandoeningen die leiden tot een gebrek aan paracriene factoren, geproduceerd door beide testikels en vasculaire cellen, de zaadleider, de lies kanaal.

Het belangrijkste gevolg van cryptorchidisme is een schending van de kiemfunctie van de zaadbal. Histologisch onderzoek in de testikels onthult een afname van de diameter van de zaadkanalen, een afname van het aantal spermatogonia en foci van interstitiële fibrose. Vergelijkbare schendingen in niet-ingedaalde testikels werden gedetecteerd bij 90% van de kinderen ouder dan 3 jaar. In de literatuur is er informatie over structurele veranderingen in Leydig en Sertoli-cellen in cryptorchidisme bij oudere jongens. De vraag is of deze veranderingen het gevolg zijn van cryptorchisme of de oorzaak ervan. Meningen worden uitgedrukt dat veranderingen in de teelbal met cryptorchidisme primair zijn. Dit wordt bevestigd door het feit dat patiënten met ongeopende testes geen pathologische veranderingen ondergaan in het tubulaire epitheel met de leeftijd. Vruchtbaarheidsstoornissen, zelfs met de tijdige vermindering van testikels, worden opgemerkt bij 50% van de patiënten met bilaterale en bij 20% van de patiënten met een eenzijdig cryptorchidisme.

Het risico op het ontwikkelen van testiculaire neoplasie bij patiënten met cryptorchidisme is 4-10 keer hoger dan bij mannen in de algemene bevolking. Van het totale aantal gediagnosticeerde seminoma's wordt 50% gevonden in niet-ingedaalde testikels. Eieren in de buikholte worden intensiever blootgesteld aan maligniteiten (30%) dan bijvoorbeeld gelegen in het lieskanaal. Het verlagen van de teelbal vermindert het risico op maligniteit niet, maar maakt een tijdige diagnose van het neoplasma mogelijk. In 20% van de gevallen ontwikkelen tumoren bij patiënten met unilateraal cryptorchidisme zich in de contralaterale testikel. Naast het seminoom hebben mannen met cryptorchidisme een hoge incidentie van gonocyt en carcinoom. Het feit dat dit type tumor zich ontwikkelt, kan ook de theorie bevestigen van de primaire dysgenese van een niet-ingedaalde testikel.

Momenteel stellen de meeste onderzoekers voor om patiënten met cryptorchidisme in twee groepen te verdelen. De eerste groep omvat patiënten met een korte zaadstreng. De belangrijkste oorzaken van de ziekte zijn genetische, hormonale, receptor- en paracriene oorzaken. De tweede groep omvat patiënten met verschillende vormen van ectopie in de mannelijke gonaden (inguinale, perineale, femorale, pubische en heterolaterale), die gebaseerd zijn op een mechanische theorie van de schending van de testikelmigratie.

De indeling in verschillende groepen volgens de pathogenese is te wijten aan een fundamenteel andere benadering van de tactiek van het behandelen van patiënten met deze ziekte. In de eerste groep, waar het probleem wordt geïnitieerd door testiculaire retentie (vertraging van de gonade op weg naar migratie naar het scrotum), is pre-operatieve voorbereiding met gonadotropines noodzakelijk. Het doel van hormonale therapie is het verlengen van de vaatbundel van de mannelijke gonade, waardoor de teelbal met minimale spanning in het scrotum kan worden neergelaten. Spanning van de vaatbundel leidt tot een afname van de diameter van de gonadale voedingsvaten en dientengevolge tot een verslechtering van het trophisme van het orgaan. Schepen, die de wanden van de hoofdvaten van het zaadstreng voeden, lijden ook, en veroorzaken oedeem aan de bloedvatwand, waardoor de diameter ervan afneemt, hetgeen opnieuw een negatieve invloed heeft op de bloedstroom, hetgeen bijdraagt aan ischemie van testisweefsel.

Op dit moment is het negatieve effect van kortdurende ischemie op testiculair weefsel bewezen. Na drie uur gonadale ischemie, wanneer het zaadkoord is gedraaid, treedt diffuse necrose op in het testikelweefsel. Na 6-8 uur vanaf het moment van torsie wordt necrose bijna volledig aan de gonaden onderworpen.

Eén van de belangrijkste taken waarmee de chirurg wordt geconfronteerd, is dus het minimaliseren van ischemie van testisweefsel tijdens de operatieve correctie van cryptorchidisme. Dienovereenkomstig zou het gehele arsenaal van bekende operationele hulpmiddelen moeten worden gebruikt, rekening houdend met de pathogenese van secundaire onvruchtbaarheid geassocieerd met een schending van het gonadale trophisme.

[13], [14], [15], [16], [17]

Symptomen cryptochisme

Bij het onderzoeken van een patiënt met een vermoedelijke diagnose van cryptorchidisme, moet men bedenken dat het in sommige gevallen mogelijk is om kinderen te identificeren met valse cryptorchidisme of met een verhoogde cremasterreflex. Bij dergelijke kinderen is het scrotum meestal goed ontwikkeld. Bij palpatie in de lies, in de richting van de binnenste ring van het lieskanaal naar de buitenste ring, kan de gonade worden teruggebracht tot het scrotum. Ouders van een dergelijk kind merken vaak op dat tijdens een bad in warm water de testikels zelfstandig in het scrotum afdalen. Symptomen van cryptorchidisme bij kinderen met een echte vorm bestaan erin dat de zaadbal niet in het scrotum kan worden neergelaten. 

In dit geval zijn één of beide helften van het scrotum hypoplastisch en wordt de gonade gepalpeerd in de inguinale, in de femorale, schaam-, perineale of in de tegenovergestelde helft van het scrotum. Van bijzonder belang is de testikel voelbaar in de liesstreek, omdat in dit geval er behoefte is aan differentiële diagnose van inguinale ectopie van de gonade met inguinale retentie. In enige vorm van ectopische gonade vrijwel overbodig hormonale preoperatieve voorbereiding, aangezien de elementen van de zaadleider duidelijk gedefinieerd en zijn lang genoeg vrije degraderen in het scrotum operatief.

In geval van inguinale retentie bevindt de gonade zich echter in het kanaal van lies en hebben de testikels onvoldoende lengte voor een vrije afdaling. Dat is de reden waarom patiënten met inguinale retentie van de gonade pre-operatieve hormonale therapie vereisen.

Helaas moet worden opgemerkt dat hormoontherapie niet altijd succesvol is. Volgens een van de versies kan de oorzaak een blokkade zijn van androgeenreceptoren van de testikels, die compleet of gedeeltelijk kunnen zijn. Misschien kan dit de effectiviteit van hormoontherapie voor een bepaalde groep patiënten verklaren, een klein effect bij patiënten met gedeeltelijke blokkade van receptoren en een volledig gebrek aan dynamiek - met hun volledige blokkade. Opgemerkt moet worden dat hormoontherapie het minst effectief is bij patiënten van wie de testikels zich in de buikholte bevinden. Vermoedelijk hangt de mate van dysgenese en receptoractiviteit rechtstreeks af van de ernst van het pathologische proces.

Het is vaak mogelijk om de inguinale ectopie te onderscheiden van inguinale retentie door een palpatieonderzoek uit te voeren. In die gevallen, wanneer de tastbare gonade in het liesgebied uitsluitend langs het verloop van het kanaal wordt verplaatst, herhaalt het zijn anatomische loop, i.е. Wordt beperkt door de muren van de inguinal kanaal, is het mogelijk om vast te stellen met een hoge mate van betrouwbaarheid de testikel retentie. En integendeel, de verplaatsing van de gonade in vrijwel alle richtingen duidt inguinale ectopia aan.

De meest ernstige groep zijn patiënten met abdominale retentie, zowel vanuit het oogpunt van diagnose als vanuit de positie van de behandeling. Allereerst is het bij een patiënt met het syndroom van de "niet-voelbare testikel" noodzakelijk om de geslachtsidentiteit te bepalen, met uitzondering van de schending van het chromosomale geslacht. In dit geval moet allereerst differentiële diagnose worden uitgevoerd met gemengde gonadale dysgenese.

Mixed gonadal dysgenesie genoemd staat waar y fenotypische mannen of vrouwen aan de ene kant is er een ei, en de andere - salpinx, Streck (verbindende snoer) en soms rudimentaire baarmoeder. Zwaarder (Strek) is een dunne, bleke, langwerpige formatie, vaker ovaal van vorm, gelegen in een breed ligament of op de bekkenwand, bestaande uit een eierstok-stroma.

Bij karyotypering wordt bij 60% van de patiënten met deze anomalie 45XO / 46XY-mosaïcisme gedetecteerd en bij 40% van de mannelijke patiënten 46XY. Meestal hebben de geslachtsdelen van een patiënt met deze anomalie een biseksuele structuur. In die gevallen waarin het mannelijke fenotype overheerst, worden de patiënten gediagnosticeerd met een van de vormen van hypospadie en, in de regel, onvruchtbaarheid.

In dat geval valt de patiënt aan het vrouwelijk geslacht en bewerkingen onder verwijdering feminizing rudimentaire interne genitaliën aanzienlijk minder, typisch sociale redenen, liet mannelijke vloerelement. Hiertoe produceren laparoscopische hysterectomie, eileiders en Streck en ei of verwijderd door overdracht van het kind hormoonvervangende therapie bij de toekomst of degradeert het scrotum en een kind ouders waarschuwen een grote kans op maligniteit gonaden waarvan de frequentie bij patiënten met gemengde gonadale dysgenese bereikt 20-30%.

Het algoritme voor het onderzoeken van patiënten met het syndroom van de "niet-voelbare testikel" omvat echografie van de buikholte, maar deze diagnosemethode is helaas niet altijd betrouwbaar.

Moderne hoge medische technologie kan worden gebruikt om ernstige vormen van cryptorchidisme radio-isotopen technieken, angiografie, CT, MRI, en de diagnose enz. Echter, laparoscopische studie de meest objectieve en betrouwbare methode voor de diagnose van de ziekte op dit moment. Hiermee kun je de staat van de bloedvaten van de gonade beoordelen, nauwkeurig de lokalisatie van de teelbal bepalen en de toestand van de gonade beoordelen aan de hand van uiterlijke tekens. Bij ernstige dysplasie van de zaadbal wordt orhifunicullectomy geproduceerd. In twijfelgevallen wordt een biopsie van de geslachtsklier uitgevoerd.

Hormonale behandeling met gonadotropines geeft je niet altijd het gewenste resultaat, maar sommige patiënten bereiken nog steeds verlenging van de testikels. Het bepalende teken van de effectiviteit van de therapie is de verplaatsing van de geslachtsklier naar de tegenovergestelde ring van het lieskanaal tijdens de herdiagnostische laparoscopie.

Herhaalde laparoscopie wordt 1-3 weken na het verloop van de hormonale behandeling uitgevoerd. In die gevallen waarin het mogelijk is om een positief effect in meer of mindere mate te bereiken, gaan de geslachtsklieren onmiddellijk na de evaluatie van de lengte van de bloedvaten over op de open methode van operatieve verlaging van de zaadbal.

[18]

Behandeling cryptochisme

Medicatie voor cryptorchidisme

Behandeling van cryptorchidisme wordt uitgevoerd met preparaten van choriongonadotropine. Ondanks het feit dat hormoontherapie cryptorchidisme al meer dan 30 jaar op grote schaal wordt gebruikt, is informatie over de effectiviteit ervan uiterst tegenstrijdig. Vanuit het oogpunt van endocrinologen wordt de effectiviteit van hormonale therapie bepaald in die groep patiënten waarbij de testikels zich eerder in het scrotum bevonden. Bij de behandeling van echt cryptorchidisme is de werkzaamheid niet groter dan 5-10%. Efficiëntie verwijst naar de beweging van de gonade in het scrotum onder invloed van hormonale therapie, maar het levert geen schatting op van de lengte van de testikelvaten.

Er zijn verschillende doseringsschema's en de frequentie van toediening van humaan choriongonadotrofine bij de behandeling van cryptorchidisme, maar er zijn geen significante verschillen in de resultaten van de verschillende behandelingsregimes. Het standaardschema voor de toediening van humane choriongonadotropinepreparaten: injecties 2 keer per week gedurende 5 weken intramusculair. De behandeling moet worden gestart nadat het kind de leeftijd van één jaar heeft bereikt met de volgende doses humaan choriongonadotrofine: 1,5 2 jaar 300 eenheden voor injectie; 2,5 6 jaar - 500 eenheden; 7-12 jaar oude 1000 eenheden. Voor de behandeling van cryptorchidisme worden ook analoga van het luteïniserend hormoonafgevend hormoon (LHRH), die in de gepulseerde modus worden toegediend, gebruikt. De effectiviteit van deze behandeling verschilt niet van de effectiviteit van de behandeling met humaan choriongonadotrofine.

Operaties

Ondanks de geweldige klinische ervaring van het behandelen van een dergelijke ziekte als cryptorchidisme. Operaties worden uitgevoerd zonder vast te houden aan specifieke deadlines. De meeste artsen bevelen aan om zo snel mogelijk met de behandeling te beginnen: W. Issendort en S. Hofman (1975). En R Petit Jennen (1976 S. Waaler (1076) - in 5 jaar, en Pugachev AG Feldman AM (1079) - 3 jaar; NL Jackpot (1970) - 2 jaar; T Semenova . AN Tulip AP Erokhin, SI Volozhin, A K. Faieulin, Berku, Donahoe, Hadžiselimović (2007) - in het 1e jaar, pp Herker (1977) - op 4-5 dag. Leven.

De langetermijnresultaten van de operatie laten zien dat onvruchtbaarheid ontstaat bij 50-60% van de patiënten die worden geopereerd voor cryptorchidisme over de leeftijd van 5 jaar. In het tijdperk van conservatieve behandeling van cryptorchidisme met het gebruik van hormoontherapie, werd algemeen aangenomen dat deze behandeling vrij effectief is zonder chirurgie. In 90% van de gevallen gaat cryptorchidisme echter niet gepaard met infectie van het vaginale proces van het peritoneum. Bij dergelijke patiënten na migratie van de zaadbal naar het scrotum, is het noodzakelijk operaties uit te voeren die de ontwikkeling van inguinale hernia en waterzucht voorkomen.

Artsen worden vaak geconfronteerd met een situatie waarin na enkele maanden na hormonale therapie de gonade opnieuw wordt getrokken tot aan het kanaal van de inguinal. Deze omstandigheid bewijst eens te meer de noodzaak van een operatie in cryptorchidisme met als doel om het vaginale proces van het peritoneum en de uitvoering van orchiopexy te verbinden.

Alle bekende operaties voor cryptorchidisme zijn verdeeld in twee groepen: eentraps en tweetraps. Een eenstaps werkwijzen omvatten bewerkingen waarmee identificeren en binden vaginale werkwijze peritoneum van de binnenring van de inguinale kanaal elementen mobiliseren Zaadstreng, testis degraderen het scrotum en voer tijdelijke of permanente bevestiging van de gonaden. Tweestaps-methoden kunnen op hun beurt ook worden onderverdeeld in twee subgroepen:

• operaties met cryptorchidisme, uitgevoerd met een matig tekort aan de lengte van de bloedvaten van de gonade;
• operaties met cryptorchidisme, uitgevoerd met een uitgesproken tekort aan de lengte van de bloedvaten van de gonaden.

De eerste operatie rond cryptorchidisme werd door Koch uit München in 1820 gemaakt. Op advies van Cheliusoii opende ik de balzak, uitgevoerd door de tunica vaginalis ligatuur en opgelegd pelota tellen op het feit dat de latere tractie van de ligatuur in staat om de testikel in het scrotum omlaag te brengen zal zijn. Deze operatie resulteerde in de dood van de patiënt als gevolg van het ontwikkelen van peritonitis. De eerste succesvolle operatie met cryptorchidisme in 1879 werd door Annandale gemaakt aan een jongen van drie jaar met perineale ectopia aan de rechterkant. Annandale hechtte de teelbal aan de onderkant van het scrotum met een onderhuidse catguthechting.

De meest gebruikelijke behandelingswerkwijzen van de eerste groep omvatten Petriwalasky werkwijzen (1932) Schoemaker (1931), Ombredanne (1910), Welch (1972), Rerrone, Signorelli (1963). Onlangs is Schoemaker-Petriwalask de meest gebruikte methode, die het mogelijk maakt de gonade in het scrotum optimaal te verlagen en in de subcutane zak op de bodem van het scrotum te fixeren.

Interessant is het idee van Ombredanne, Welch, Perrone, Signorelli, dat gebaseerd is op de fixatie van het verlaagde gonadaal aan het intermusculaire septum. Methoden verschillen alleen in de verhouding van de geslachtsklep tot het septum. Het nadeel van de methode bij cryptorchidisme is de onmogelijkheid om deze interventie uit te voeren als gevolg van een uitgesproken tekort in de lengte van de zaadstreng.

Het belangrijkste voordeel van deze technologieën is de directe gerichtheid van de bloedvatbundel van de zaadbal zonder kunstmatig gecreëerde knikken. Deze techniek maakt het mogelijk om de mate van ischemie van de geslachtsklier, veroorzaakt door de verbuiging van het zaadstreng, te minimaliseren.

De methode van Kitli-Bail-Torek-Herzen wordt verwezen naar de eerste subgroep van tweetrapstechnologieën. De eerste stap van de werkwijze is gebaseerd op ten cryptochisme ligatie vaginale werkwijze peritoneum, mobilisatie van vasculaire bundel alsmede van de gonaden brede heupen samenhang met de creatie van de femorale-scrotale anastomose. Drie maanden later wordt de scheiding van de femorale scrotale anastomose, de scheiding van de geslachtsklier en het afsnijden van een breed ligament door onderdompeling in het scrotum uitgevoerd. Nadelen van de methode:

• gevallen met een uitgesproken tekort aan lengte van de zaadstreng, wanneer deze technologie niet haalbaar is;
• de verbuiging van de zaadstreng ter hoogte van de buitenste ring van het lieskanaal (kan bijdragen aan de verstoring van de hemodynamiek in de geslachtsklier);
• cicatricial proces dat perifokalno voorkomt op het gebied van implantatie van de zaadbal, met een hoge mate van waarschijnlijkheid leidt tot onomkeerbare veranderingen in de gonaden.

De tweede subgroep omvat operaties met cryptorchidisme, waarbij een uitgesproken tekort in de lengte van het zaadstreng niet toestaat dat de gonade tot het scrotum wordt gereduceerd. In deze gevallen wordt een geleidelijke reductie uitgevoerd. Tijdens de eerste fase wordt het vaginale proces van het peritoneum verwerkt en de zaadbal wordt gefixeerd op het punt van maximale daling. Vervolgens, na 3-6 maanden na de eerste fase van de operatie, produceert cryptorchidisme een gonadale ontlading uit de omringende weefsels en de reductie ervan in het scrotum. Het nadeel van de methode is een uitgesproken cicatriciaal proces, dat gevormd wordt rond de verlaagde gonade na de eerste fase van de operatie, wat de orgelfunctie in de toekomst negatief kan beïnvloeden.

Deze groep dient te omvatten chirurgie voor cryptochisme "long lusstroming" en uitgevoerd door R. Fowler en FD Stephens in 1963. Het werkingsprincipe is het snijpunt van testiculaire vaten terwijl de zijtakken van de vaten en de vas deferens.

De frequentie van vruchtbaarheidsafname bij patiënten met cryptorchidisme hangt niet altijd af van de mate van gonadale dysgenese. Vaak kan de oorzaak van onvruchtbaarheid een pathogenetisch ongerechtvaardigde methode zijn voor de werking van cryptorchidisme, leidend tot ischemie van testisweefsel.

Voor de operatie met cryptorchidisme met behulp van het principe van tijdelijke fixatie van de zaadbal, wordt de methode beschreven door Mikster (1924) genoemd. De operatie wordt gestart vanuit dezelfde incisie als bij hernia-reparatie. De aponeurose van de externe schuine spier is gestratificeerd. Ontleed de voorste wand van de inguinal gracht en voer de herziening uit. Meestal bevindt de zaadbal zich langs het lieskanaal of in de buurt van de buitenring. In sommige gevallen kan het, met inguinale retentie van de zaadbal, ronddwalen, in de buikholte of in de inguinale gracht. Dit is waarom het niet altijd mogelijk is om de geslachtsklier in het kanaal van de inguinal tastbaar te bepalen. In die gevallen waarin de teelbal zich in de buikholte bevindt, wordt deze eerder teruggetrokken, waarna een herniale zak wordt uitgescheiden.

Bij het gebruik van microchirurgische instrumenten en optische vergroting, wordt het vaginale proces optimaal geïsoleerd met behulp van een open methode. Het is mogelijk om hydro-preparaat van weefsels te gebruiken. De toegewezen herniale zak wordt gestikt en verbonden aan de binnenste ring van de inguinale gracht, waarna ze de elementen van de zaadstreng beginnen te mobiliseren.

Een belangrijk punt bij de werking bij cryptorchisme downmix eggs - maximum-elementen Zaadstreng dissectie met vezelachtige strengen begeleidende vaten, die de lengte van de neurovasculaire bundel aanzienlijk kan verhogen. Indien nodig wordt mobilisatie uitgevoerd tot het moment dat de zaadbal het scrotum niet bereikt. Soms, ondanks de pre-operatieve hormonale voorbereiding, blijven de testikels nog steeds kort. In deze situatie worden de onderste epigastrische vaten gedissecteerd. Deze optie werd voorgesteld door Prentiss (1995). Het principe van deze manipulatie is om de afstand van het begin van de testikels tot het scrotum te verkleinen door de hoek in het schema van de chirurgische driehoek te verkleinen. Eieren kunnen ook op een kortere manier worden uitgevoerd, waardoor de epigastrische vaten worden bespaard. Voor dit doel creëert een gebogen klem van het type Billroth botweg een opening in de achterwand van het lieskanaal. De klem wordt gedragen onder de epigastrische vaten, gegrepen door de schalen of door de resten van de jagersdraad en geleid door de nieuw gevormde opening in de achterwand van de inguinal gracht.

Het principe van fixatie van de verlaagde zaadbal in het scrotum volgens Miexter bestaat uit het opleggen van een priemende ligatuur, afgeleid van de huid van het scrotum en bevestigd aan de huid van de dij. De bevestigingsligatuur wordt uitgevoerd in het gebied van de overgang van de buik naar de zaadbal, aan de onderpool. De keuze van het distale fixatiepunt wordt bepaald door een voorlopige "passing" om de uitgesproken spanning van de elementen van het zaadstreng te voorkomen. Vervolgens wordt het kanaal in lies van boven naar beneden genaaid. De buitenste ring van de inguinale gracht mag de elementen van de zaadstreng niet persen. Voor dit doel wordt de laatste naad op de voorste wand van het kanaal in lies over elkaar heen gelegd onder controle van de vingertop. De wond wordt laagjes stevig gehecht. De bevestigende ligatuur en huidnaden worden verwijderd

7e dag na de operatie. Operatie met cryptorchidisme Keetley-Torek verschilt van deze technologie door de zaadbal te bevestigen aan de brede fascia van de dij door een femorale scrotale anastomose te creëren. Na behandeling van het vaginale proces van het peritoneum en mobilisatie van de gonade, wordt een ligatuurleiband toegepast voor de overblijfselen van de streng van de jager. Het scrotum wordt op de laagste plaats ontleed, waardoor een incisie van 2-3 cm wordt gemaakt, een klem van het type Billroth wordt door de incisie geleid, de ligatuur wordt in beslag genomen en het ei wordt eruit genomen. De methode van "passen" bepaalt het niveau van fixatie van de gonaden op het binnenoppervlak van de dij. Vervolgens wordt een transversale incisie vergelijkbaar met de incisie op het scrotum op het femur uitgevoerd.

Volgens de Keetley-technologie wordt de zaadbal niet uit het scrotum verwijderd, maar door afzonderlijke hechtingen afgedicht voor de resten van de jagersdraad tot de brede fascia van de dij. De randen van de huid van het scrotum worden genaaid met de randen van de snee van de huid van de dij, waardoor een femorale scrotale anastomose wordt gevormd. Volgens de Torek-methode wordt een testikelbed gecreëerd op het scrotum en vervolgens wordt de gonade bevestigd aan de brede fascia van de dij, waarna een femorale scrotale anastomose wordt toegepast. De wond in het liesgebied wordt volgens de hierboven beschreven methode gehecht.

Na 6-8 weken wordt de anastomose-scheiding uitgevoerd, de zaadbal wordt ondergedompeld in het scrotum.

De methode van Fowler (1972) wordt beschouwd als een van de pogingen om de methoden van rigide fixatie van de gonaden aan de dij op te geven. Het werkingsprincipe als cryptorchidie te bevestigen verlopen via ligaturen onderste gedeelte van het scrotum en overlay de kruisnaad achter het scrotum zodat wanneer het binden werd niet tot expressie tractie testiculaire vaten. Bij het fixeren op de Fowler, wordt de zaadbal altijd enigszins naar het achterste oppervlak van het scrotum getrokken, zonder een karakteristiek uitsteeksel van zijn contouren te geven. De fixerende ligatuur en cutane hechtingen worden op de 7e dag verwijderd.

Het principe van het fixeren van de gonade volgens de methode van Bevan (1899) is dat beide uiteinden van de fixerende ligatuur door de huid van het scrotum worden verwijderd en op de buis worden vastgebonden. De buis en draad worden verwijderd op de 7e dag.

De perforatie van de fixatie ligatuur door de huid van het scrotum is een kenmerk van orchopexy volgens de methode van Sokolov. Vervolgens wordt de ligatuur strakker en vastgeregen op de glasplaat en worden de uiteinden van de draad vastgemaakt aan het rubberen uiteinde dat aan de langete op de tegenoverliggende dij is bevestigd. Ligatuur en cutane hechtingen worden verwijderd op de 7e dag.

In die gevallen waarin het niet mogelijk is de teelbal naar het scrotum in één fase te verminderen, wordt het principe van de gefaseerde beweging van de gonade gebruikt. Tijdens de eerste fase wordt de teelbal onder de huid, in de schaamstreek, aan het inguinale ligament of het bovenste deel van het scrotum gefixeerd. Een verplichte voorwaarde is een minimale spanning van de testikelvaten om ischemie van het testisweefsel te voorkomen. Poging om de gonade in het scrotum te verplaatsen wordt na 6-12 maanden uitgevoerd.

Operaties met cryptorchidisme met behulp van het principe van permanente fixatie. De werking van Schoemaker (1931) en Petriwalsky (1931) werd over de hele wereld op grote schaal gebruikt voor de originele manier om de gonade in het scrotum te fixeren. In tegenstelling tot veel van de bovenstaande methoden, stelt deze technologie je in staat om "zachte" tractie van de gonaden uit te voeren.

De operatie met cryptorchidisme wordt uitgevoerd vanaf de inguinale toegang, het inguinale kanaal wordt geopend, het vaginale proces van het peritoneum wordt verwerkt en de elementen van de zaadstreng worden gemobiliseerd volgens de hierboven beschreven technologie. De methode om de gonade in het scrotum te fixeren is fundamenteel anders. Voor dit doel wordt de index-palei naar de bodem van het scrotum gedragen, waardoor een tunnel ontstaat waardoor in de toekomst een gonade wordt uitgevoerd. In het middelste derde deel van het scrotum wordt een transversale incisie van ongeveer 10 mm lengte geproduceerd ter hoogte van de top van de vinger. De diepte van de snede mag de dikte van de huid van het scrotum zelf niet overschrijden. Vervolgens wordt met behulp van een "mug" type gebogen in het sagittale vlak een holte gecreëerd tussen de huid en de vlezige schaal van het scrotum. Het volume van de gevormde holte moet overeenkomen met het volume van de verkleinde gonade.

Vervolgens, op de pen uitgevoerd klemtype "mosquito" uit de wond scrotale incisie in de lies, opvangmantel gonaden en het afgeven daarvan aan buitenaf via scrotale incisie, zodat het gat in de vlezige schaalelementen vrij geeft Zaadstreng. Met deze techniek kun je een extra retentiemechanisme creëren voor de teelbal, omdat het een demper is met een gematigde spanning van de geslachtsklier. De teelbal wordt gefixeerd met twee of drie hechtingen voor de overblijfselen van het vaginale proces aan de vlezige schil.

De volgende stap is het verwijderen van de hydatids en het plaatsen van de testikel in de vaginale zak, die gehecht is aan het zaadstreng. Gonadu wordt ondergedompeld in het gevormde bed, de huid van het scrotum wordt gehecht met een nodulaire of continue hechting. De wond in de lies wordt laag voor laag gehecht. Bij het vormen van de buitenste ring van de inguinal kanaal, is het noodzakelijk om te onthouden van de mogelijke compressie van de elementen van de zaadstreng.

Operatie met cryptorchidisme Ombredanna

Een snee in de inguinale regio opent de voorste wand van de inguinale gracht en mobiliseert de zaadstreng. De wijsvinger passeert door de onderste hoek van de wond in het scrotum en trekt door het septum de huid aan de andere kant. Vervolgens wordt de huid ontleed en wordt een septum van het scrotum over de top van de vinger gesneden. Voor de ligatuur, vooraf genaaid door de overblijfselen van de streng van de jager, wordt de zaadbal door de incisie naar buiten genomen. De incisie in het septum wordt gehecht aan de zaadstreng en de zaadbal wordt ondergedompeld in het scrotum. Het lieskanaal is gehecht, net als bij herniaherstel. De wond van het scrotum is goed gesloten.

Operatie met cryptorchidisme Chukhrienko-Lyul'ko

Maak een incisie, zoals bij hernia-reparatie. Na mobilisatie van de zaadstreng wordt het vaginale proces in de dwarsrichting ontleed. Het proximale deel van het aanhangsel dat naar de buikholte leidt, is genaaid met een gehechte hechtdraad en verbonden met een doorlopende lavanse hechtdraad. Maak vervolgens op het vooroppervlak van de corresponderende helft van het scrotum een oppervlakkige cutane incisie tot 6 cm lang.Van de huid van het scrotum wordt de vlezige schil botweg gescheiden. Maak in de bovenhoek van het scrotum in de vlezige schaal een snee waardoor de zaadbal wordt gedragen. De wond van de vlezige schaal is genaaid met lavsan hechtingen. Bovendien wordt het vlezige membraan met een lavsan hechtdraad aan de tegenoverliggende wand van het scrotum gefixeerd, beginnend vanaf het zaadstreng en naar de bodem van het scrotum. Aan de dichte wand die op deze manier is gevormd, wordt de teelbal gefixeerd met de vrije uiteinden van de draden, waarmee het distale deel van het vaginale proces wordt genaaid. Het lieskanaal en de wond van het scrotum worden gehecht. Als een resultaat wordt de testis gefixeerd in het laagste deel van het scrotum tussen haar huid en de dubbele wand van de vlezige schaal.

Operatie met Vermuth cryptorchidisme

Het bed voor de zaadbal wordt niet gemaakt door het scrotum uit te zetten, maar met behulp van een klem. De draden waarmee de overblijfselen van de jagersdraad zijn genaaid, met behulp van rechte naalden door het gevormde bed van het scrotum, worden verwijderd en vastgemaakt. Stel de elastische tractie in op het binnenoppervlak van de tegenoverliggende dij, zoals in de operatie op Gross of aan de zijkant van de operatie, zoals in de orchitherapie met Sokolov. De zaadbal is gefixeerd in het laagste gedeelte van het scrotum tussen het vlezige membraan en de huid van het scrotum.

Op dit moment worden operaties met cryptorchidisme - funiculopexia - steeds algemener.

Ejaculatie van de zaadbal in het scrotum met de vorming van een nieuwe arterioveneuze stengel (autotransplantatie van de zaadbal volgens Kirpatovsky). Het wordt uitgevoerd door de testiculaire bloedvatsteel over te steken, maar in tegenstelling tot de methode van Fowler en Stephens, wordt een nieuwe vasculaire pedikel gevormd. Om dit te doen, zijn de bloedvaten aangesloten op een nieuwe bron van bloedtoevoer, die meestal wordt gekozen door de onderste epigastrische vaten, waardoor de verlengde nieuw gevormde vasculaire pedikel. Van een typische transplantatie, onderscheidt deze operatie met cryptorchidisme zich alleen door het feit dat de zaadleider niet kruist en geen vaso-vasale anastomosen vormt, omdat de lengte ervan voldoende is om de testikel te laten zakken. Transplantatie van de testis op de arterioveneuze stengel wordt gebruikt in de meest ernstige vormen van cryptorchidisme in omstandigheden van hoge abdominale retentie. Wanneer de teelbal zich op de onderste pool van de nier bevindt op een korte stam van een vat, of in plaats van op het hoofdvat, is er alleen een arterieel netwerk.

De operatie in cryptorchidisme wordt in dit geval gereduceerd tot de kruising van de testisader en ader, en de zaadleider verhuist helemaal tot aan de ingang van het kleine bekken. De eieren worden uit de buikholte verwijderd via een kunstmatig gecreëerde opening in het gebied van de mediale inguinale fossa en ondergedompeld door de oppervlakkige opening van het lieskanaal in het scrotum. In het kanaal van lies worden de onderste epigastrische vaten onderscheiden - de slagader en ader, die worden gekruist, en hun centrale uiteinden worden getransponeerd in de inguinal kanaal. Bloedvoorziening in de verlaagde testikel wordt hersteld door de testisarterie en ader te verbinden met de onderste epigastrische vaten met behulp van microchirurgische technieken.

Het gebruik van microchirurgische technieken maakt het mogelijk de testikel in het scrotum te laten zakken door autotransplantatie in gevallen waarbij de onvoldoende lengte van de vaatsteel van de testikel de mogelijkheid van orchidopexy uitsluit. Met meer voorkeur is de verbinding van de testisarterie en ader respectievelijk met de onderste epigastrische slagader en ader. A. Haertig et al. (1983) beveelt aan de toepassing van arteriële anastomose te beperken, rekening houdend met voldoende veneuze uitstroom door v. Deferentialis. TI Shioshvili beschouwt dit als een gedwongen maatregel, bijvoorbeeld in het geval van een anomalie van v. Testicularis, omdat in dit geval periorhitis kan ontstaan in de postoperatieve periode.

Van Kote (1988) is van mening dat autotransplantatie van de zaadbal slechts veelbelovend is bij 20% van de patiënten met abdominaal cryptorchidisme. Optimale leeftijd wordt beschouwd als twee jaar, maar deze operatie met cryptorchidisme is tot nu toe met succes uitgevoerd alleen bij twee jongens op de leeftijd van 2 jaar. Microchirurgische autotransplantatie van de zaadbal, die zich vóór de leeftijd van twee jaar in de buikholte bevindt, wordt belemmerd door de kleine omvang van testisatievaten met een diameter van 0,4 tot 0,6 mm.

Bovendien is het noodzakelijk om de anatomische kenmerken van trofische testis te onthouden. Blijkbaar is het geen toeval dat de ovariumslagader afwijkt van de renale slagader naar links en van de abdominale aorta aan de rechterkant, en vlak voor het binnengaan in de gonade heeft de testbeenslagader een ingewikkelde loop. De lange hoofdweg en de veelvoudige golf van het schip is een soort demper, die het mogelijk maakt om het optimale temperatuurregime van de geslachtsklier te handhaven. Op dit moment is niet bekend hoe de kunstmatige verandering in de bloedstroom de functionele betekenis van de geslachtsklier beïnvloedt.

In de afgelopen jaren zijn er werken verschenen waarin endoscopische methoden van orchiopexy worden beschreven. De operatie wordt uitgevoerd met een laparoscopische methode bij kinderen met een abdominale vorm van cryptorchidisme.

Gebruik meestal de endoscopische methode van orchiopexy door Fowler-Stephens. Voer het uit met een hoge abdominale testikel en de afwezigheid of inferioriteit van de contralaterale testikel. Deze operaties in cryptorchidisme worden in twee fasen uitgevoerd. Een anatomische voorwaarde voor het succes van orchpexia in cryptorchidisme volgens Fowler-Stephens is de lange lus van de zaadleider en een korte vaatbundel.

Na de test voor laparoscopie wordt de lokalisatie van de teelbal en zijn toestand bepaald door hemostatische clips, die de binnenste familievaten op afstand afbinden. Hiermee is de eerste fase van de bewerking voltooid. JA Pascuale et al. (1989) vonden in het experiment dat wanneer de sperma-bloedvaten in het eerste uur naar de testikel worden geknipt, dit met 80% wordt verminderd, maar op de 30e dag wordt het genormaliseerd. Zes maanden na de laparoscopische clipping van de bloedvaten ondergaat de patiënt de tweede fase van orchiopexy. Zaadvaten worden geligeerd en proximaal van de klemmen gescheiden. Vervolgens wordt een brede manchet uit het peritoneum van de zaadbal en de zaadleider geëxtraheerd en dit complex wordt na mobilisatie tot het scrotum gereduceerd. Een belangrijk aspect is de brede toewijzing van het parathesische blad van het peritoneum. Ten eerste kunt u met deze methode de torsie van de geslachtsklier uitsluiten tijdens het terugbrengen naar het scrotum; ten tweede blijft de waarschijnlijkheid van bloedtoevoer naar de gonaden op de enkele slagader van de zaadleider achter. Met de atrofie van de zaadbal in de buikholte wordt laparoscopische orchiectomie uitgevoerd.

Voorkomen van de geboorte van kinderen met cryptorchidisme blijft de nadruk op de uitsluiting van disruptors uit het dieet van zwangere vrouwen en de ontwikkeling van strikte indicaties voor het gebruik van hormoontherapie tijdens de zwangerschap.