Endoscopische chirurgie van tumoren van het maagdarmkanaal

Endoscopische polypectomie. De eerste endoscopische poliepectomie werd in 1969 uitgevoerd door Suneko en Ashida - mechanisch scheren met een lus. Later werd elektro-incisie gestart. Aanvankelijk werd polypectomie alleen uitgevoerd met enkele poliepen op het been.

Polypectomie is diagnostisch en therapeutisch. Diagnostische polypectomie is het vaststellen van een diagnose na volledige verwijdering van de poliep door de methode van histologisch onderzoek.

Indicaties voor diagnostische polypectomie.

1. Bij alle enkele poliepen, indien technisch mogelijk.
2. Met polyposis - verwijdering van 2-3 poliepen met de grootste grootte en veranderde oppervlakte.

Indicaties voor therapeutische polypectomie.

Het wordt aangetoond voor alle enkele of meerdere poliepen als de tumorgrootte groter is dan 5 mm (minder dan 5 mm - vormende poliep) en als een polypectomie kan worden uitgevoerd zonder het risico van ernstige complicaties te veroorzaken

Contra-indicaties voor polypectomie.

Naast algemene contra-indicaties voor het uitvoeren van endoscopie, is een contra-indicatie voor polypectomie een overtreding van het stollingssysteem van het bloed.

Methoden van polypectomie.

1. Excisie (knippen). Het wordt zelden gebruikt, omdat er is een risico op bloeden. Het wordt gebruikt om kleine formaties te verwijderen wanneer men hun histologische structuur moet kennen.
2. Electroexcisie is de belangrijkste methode voor poliepverwijdering. Aan de basis van de poliep zit een lus en draai deze aan tot de kleur van de poliep verandert - de vaten vastgeklemd met een lus worden getromboosseerd. Na 2-3 minuten, aanhalen van de lus, een coagulator. Vanuit het oogpunt van radicaliteit is het noodzakelijk dat de basis van het neoplasma met het aangrenzende slijmvlies in de lus wordt gevangen. Met deze opstelling van de lus ten gevolge van de verlenging van de zone van coagulatie necrose naar het slijmvlies, worden de poliepbasis en aangrenzende slijmvliezen en zelfs de submucosale laag volledig vernietigd. Deze techniek is echter niet veilig, omdat een reële dreiging van perforatie van de orgelwand. Kruis de poot van de poliep moet worden gestart met korte impulsen (2-3 seconden) met een kleine diathermische stroom om een coagulerend effect te bereiken. Hoe langer de coagulatie en de bredere poot van de poliep, des te dieper en groter het gebied van het mucosale defect. Verwijder de poliep moet langzaam zijn. Als coagulatie van de vaten die de poliep voeden, verandert deze van kleur - wordt karmijnrood, cyanotisch en uiteindelijk zwart. Als de lus snel vaster wordt, wordt de poliep afgekeurd voordat de vaten volledig coaguleren en bloeden.
3. Electrocoagulatie. Het wordt getoond, ten eerste, in de aanwezigheid van kleine tumoren met een basisbreedte van maximaal 5 mm en een hoogte van 2-3 mm, die meestal niet met een lus kan worden verwijderd. Ten tweede kan de elektrocoagulatiewerkwijze worden gebruikt in het geval van onvolledige lus-elektro-uitsnijding. Ten derde kan deze methode op grote schaal worden gebruikt om bloeding te elimineren die optreedt tijdens de elektro-uitsnijding van neoplasmen. De techniek bestaat erin de elektrothermosonde naar de top van het neoplasma te brengen, waarna de stroom wordt ingeschakeld. Er is een zone met necrose, die zich geleidelijk verspreidt naar het hele neoplasma, evenals naar het omliggende slijmvlies op een afstand van 1-2 mm van de basis. Voordat elektrocoagulatie wordt uitgevoerd, moet een biopsie worden uitgevoerd om de morfologische structuur van het neoplasma te kennen.
4. Fotocoagulatie.
5. Door geneesmiddelen veroorzaakte polypectomie. In de basis van de poliep geïnjecteerd 96-graden alcohol, 1-2% azijnzuur, etc.

De techniek van polypectomie wordt bepaald door het type poliep. Yamada (Yamada) heeft de classificatie van poliepen voorgesteld, waarmee je de meest geschikte techniek kunt selecteren om een poliep van een bepaalde soort te verwijderen. Volgens deze classificatie zijn er vier hoofdtypen poliepen:

• Polyp type I - is een formatie in de vorm van een plaque, gelegen op het slijmvlies van de maag.
• Polyp type II - heeft de vorm van een halfrond. De consistentie is zacht. Het been is afwezig, maar wanneer het wordt ingedrukt met een biopsietang, wordt de formatie matig verschoven.
• Polyp type III - rond of ovaal, gelegen op een brede basis (breed pedicel). Dergelijke poliepen bereiken soms grote groottes.
• Poliep type IV - heeft een lange poot (soms enkele centimeters), verschuift gemakkelijk in verschillende richtingen.

Polyps III- en IV-typen geven de voorkeur aan polypectomie met behulp van een lus. Dergelijke poliepen stollen, ongeacht de dikte van het been en de grootte van de poliep. In die gevallen waarin de diameter van de voet niet groter is dan 4-5 mm, kan het knippen van de poliep met een lus worden uitgevoerd zonder elektrocoagulatie.

Het is niet gemakkelijk om poliepen van type I en II te verwijderen vanwege de complexiteit van het ophangen van de lus en het vastzetten aan de basis. Om deze fase van de operatie te implementeren, moet je verschillende technieken gebruiken: verander de grootte van de lus, de hoek van het verlaten van het apparaat, de manier van werpen. Bij gebruik van tweekanaals-endoscopen is het veel gemakkelijker om de lus op de poliep te vinden. Biopsietangen worden in de open lus getransporteerd, pakken het uiteinde van de poliep vast en tillen het. Vervolgens loop je door de pincet, zoals op de geleider, naar beneden gericht op de poliep en vastgedraaid. Als onsuccesvolle pogingen om een kleine voet van de poliep in de lus te vangen, kunnen deze kunstmatig worden gecreëerd door een lus van 5-20 ml door de basis van de poliep te injecteren via een tweekanaals 0,25% -oplossing van novocaïne.

Het is belangrijk op te merken dat bij het vastdraaien van de lus en coagulatie aan het snijgebied, de onderliggende en omringende weefsels omhoog worden getrokken, wat een verhoging (een valse poot) met een defect in het midden creëert. Deze hoogte kan ten onrechte worden beschouwd als het resultaat van onvolledige verwijdering van de tumor en dient als excuus voor een tweede operatie, die gecompliceerd kan worden door perforatie van het orgaan.

Grote poliepen (meer dan 1,5 cm) kunnen in delen worden verwijderd: door verschillende grepen met een luselektrode wordt het grootste deel van de poliep weggesneden en vervolgens de basis. Met deze methode is het mogelijk om een korst te verkrijgen waarvan het oppervlak niet groter is dan het oppervlak van de basis van de poliep. Het verwijderen van de poliep door delen zorgt ervoor dat de gehele dikte van de orgelwand, in het bijzonder de dikke, wordt gevangen. Deze techniek kan worden gebruikt voor ville tumoren en poliepen met een korte (minder dan 1 cm) en dikke (meer dan 1 cm) poot waarin grote vaten passeren. Electroexcisie in delen zorgt voor een goede hemostase.

Bij poliepen met grote afmetingen wordt ook een tweetraps poly-pectomie gebruikt. Aan de basis van de poliep draai je de lus aan en zet je de stroom aan, demarcatie ontwikkelt zich en een poot wordt gevormd, na 3-4 dagen wordt de poliep afgesneden.

Polectectomy in twee stadia wordt ook gebruikt voor veelvoudige poliepen. Met een succesvolle operatie en een goede staat van patiënten, kan men streven naar eenstaps knippen en extractie van alle poliepen (tot 7-10). Maar als de patiënten de introductie van de endoscoop niet verdragen, kunnen 3-5 poliepen worden verwijderd en na 2-3 dagen de operatie herhalen.

Extractie van de poliep. Extractie van een enkele poliep is verplicht. Bij polyposis is het betrouwbaar om elke gesneden poliep te extraheren, maar voor patiënten onaangenaam en niet onverschillig zijn de herhaalde inbrenging en verwijdering van de endoscoop. Je kunt de verzameling poliepen in de mand gebruiken, maar het is voldoende om de poliep uit de meeste morfologische veranderingen te halen. Verwijderen van poliepen worden afgesneden kunnen worden bereid op verschillende manieren door afzuiging (poliep zuiging aan het einde van de endoscoop), het grijpen biopsietangen, diathermie lus en speciaal gereedschap (drietand chetyrohzubets mandje). De extractiemethode is afhankelijk van het type endoscoop en de set geschikte instrumenten. Om de peristaltische bewegingen van de wanden van de maag en de slokdarm te onderdrukken en het verwijderen van het medicijn te voorkomen, kunt u glucagon gebruiken.

Na een polypectomie wordt na 1 week een controlestudie uitgevoerd, als er geen epithelisatie is, na nog een week. Epithelialisatie vindt plaats in 1 tot 3 weken. Gedurende 3 jaar wordt de patiënt elke zes maanden geobserveerd. Dan 1 keer per jaar voor het leven.

Complicaties.

1. Bloeden - tot 5% van de gevallen. De oorzaken van bloedingsstoornissen zijn tumoren elektrochirurgische technieken (mechanische breuk of afschuiving van de poliep, onvoldoende coagulatie, snijpunten en prevalentie van snel zagen), de vorming van diepe en uitgebreide mucosale defecten. Om de kans op bloedingen na de poliepectomie te verminderen, wordt de adrenaline-oplossing in de verdunning 1: 10000 geïnjecteerd in het been van grote poliepen vóór resectie.
2. Perforatie is een zeldzame maar verschrikkelijke complicatie, voor de eliminatie van welke chirurgische behandeling vereist is. Oorzaken van perforaties kunnen een langdurige coagulatie zijn, het gebruik van een stroom van hoog vermogen en sterkte, een breed been van het neoplasma, een schending van de werkingsprocedure (druk op de wand van het orgaan, loslaten van de tumor). De waarschijnlijkheid van perforatie neemt toe met toenemende druk op de wand en neemt af wanneer 1-2 ml van een 0,9% oplossing van natriumchloride of andere oplossingen worden toegediend onder de poliepbasis.
3. Verbranding en necrose van het slijmvlies buiten de poliepzone - in 0,3-1,3% van de gevallen. Wanneer de wanden van het orgaan de tip van de poliep, de lus en het blote metalen deel van de endoscoop raken, of er is vloeistof aan de basis van de poliep. In dit geval kan de elektrische stroom zich niet alleen verspreiden op de basis van de poliep, maar ook op de wanden van het orgel. Om deze complicatie te voorkomen, is het noodzakelijk om visuele controle uit te voeren tijdens het verloop van de operatie en om ervoor te zorgen dat er geen inhoud in het lumen van het orgaan is.
4. Langdurige niet-genezende defecten van het slijmvlies. Bij 95-99% treedt epithelisatie van coagulatiedefecten op binnen 4 weken.
5. Recidieven van de ziekte. De frequentie van herhaling van de ziekte en het verschijnen van nieuwe poliepen in de maag is 1,5-9,4%. Als de poliep niet volledig wordt verwijderd, kunnen de residuen worden weggesneden tijdens een controle endoscopisch onderzoek in de onmiddellijke postoperatieve periode. Terugvallen op de plaats van de verwijderde poliepen zijn geassocieerd met abnormaliteiten van de uitgevoerde techniek en het verschijnen van nieuwe poliepen in de verre periode is een karakteristiek kenmerk van polyposis als een ziekte.

Endoscopische verwijdering van submucosale neoplasmata. Endoscopische verwijdering van submucosale tumoren wordt uitgevoerd met diagnostische en therapeutische doeleinden. Indicaties voor de werking worden bepaald door de mogelijkheid van de technische implementatie en veiligheid ervan, evenals het vooruitzicht van extractie.

Zonder het risico van ernstige complicaties, is de operatie technisch uitvoerbaar onder exofytisch, gevaarlijk - met intramuraal en onmogelijk - met endofytische groei van tumoren.

Contra-indicaties voor endoscopische behandeling zijn:

1. tumoren van grote afmetingen (8-10 cm), die gevaarlijk zijn om te verwijderen vanwege de mogelijkheid van ontwikkeling van complicaties en het is moeilijk om te ontleden in delen voor extractie;
2. endofytische groeiende tumoren van elke grootte;
3. kwaadaardige tumoren met infiltratie van omringende weefsels.

Er zijn twee soorten endoscopische operaties voor de verwijdering van submucosale tumoren, die fundamenteel van elkaar verschillen in de techniek en complexiteit van chirurgische technieken.

Het eerste type - endoscopische electroexcisie diathermische lus zoals gebruikelijk endoscopische polypectomie. Deze operatie wordt uitgevoerd met kleine (tot 2 cm) neoplasmen, die op basis van visuele gegevens als poliepen worden beschouwd. Alleen histologisch onderzoek maakt het mogelijk om het niet-epitheliale karakter van de verwijderde tumor vast te stellen.

Met endoscopische elektroexcisie wordt de lus niet alleen door de tumor zelf, maar ook door de omliggende weefsels gevangen. Wanneer de lus wordt vastgedraaid, wordt de tumor uit zijn bed geperst en gaat de lus omhoog.

Het tweede type operatie is endoscopische excisie (excisie) van de tumor van omliggende weefsels met een voorafgaande dissectie van de slijmvliezen die deze bedekken. Het wordt in verschillende fasen uitgevoerd:

• hydraulische isolatie van de tumor uit omringende weefsels;
• dissectie van het slijmvlies dat de tumor bedekt;
• uitsnijdende tumor uit omringende weefsels;
• Tumor extractie.

1. Aan de top van de tumor wordt tot 5-10 ml van een 0,25% oplossing van novocaïne met 1 ml van een 0,1% oplossing van epinefrine geïnjecteerd in de submucosale laag met een naald. Aldus wordt een hydraulisch preparaat van de tumor geproduceerd, hetgeen de uitsnijding ervan vergemakkelijkt en bloedingen uit het bed voorkomt.
2. Een punt van de tumor wordt ontleed door een diathermisch elektronenmes. De lengte van de incisie moet overeenkomen met de diameter van de tumor. Als de dissectie prolongeert de tumor in de incisie in verband met de dilatatie van de orgelwanden door de geïntroduceerde lucht.
3. Verdere acties zijn afhankelijk van de diepte van de tumor, de vorm van de groei, de aard van de relatie met omringende weefsels. De belangrijkste voorwaarde die het succes van een operatie bepaalt, is de mobiliteit van de tumor. Om de mobiliteit te bepalen, is het noodzakelijk om de tumor met een tang te nemen en krachtig te roeren. Als er geen accreties zijn en de locatie van de tumor oppervlakkig is, steekt het na de incisie van het slijmvlies significant uit in het lumen van de maag en moet het alleen aan de basis worden gescheiden.

Bij gebruik van een fibroendoscope met één kanaal is het gemakkelijker om dit te doen met een diathermische lus, die op de basis van de tumor wordt geplaatst en geleidelijk wordt aangehaald. Als de tumor gemakkelijk kan worden verwijderd, kan de operatie worden voltooid zonder een diathermische stroom te gebruiken. Als een obstakel wordt gevoeld tijdens het aanspannen, worden periodieke elektro-excitaties van de tumor uitgevoerd door periodieke korte (tot 1 s) stroompulsen. Tegelijkertijd moet het omhoog worden getrokken tegen het uiteinde van de endoscoop.

Wanneer een tweekanaals fibroendoscope wordt gebruikt met een tang, wordt de bovenkant van de tumor gevangen door de tang en naar boven getrokken. Stripsnoeren tussen de tumor en zijn bed worden ontleed met een diathermisch mes of een schaar die langs het tweede kanaal wordt gedragen. In de aanwezigheid van fusie kan een diep gelegen tumor alleen worden verwijderd door een tweekanaals endoscoop en het is beter om de operatie in afwezigheid te staken.

Als de tumor tijdens het uittrekken niet uit de incisie wordt vrijgegeven en de hechting niet wordt belicht, wordt de elektro-incisie voortgezet met een lus. De lus wordt geleidelijk afgewisseld afgewisseld met de "coagulerende" en "snijdende" stromen, en de forceps worden opgetild en de tumor wordt weggenomen naar de zijkant, zodat de diepte van de snede visueel kan worden gecontroleerd. Men dient in gedachten te houden dat de splitsingen niet gemakkelijk electrocutaan zijn, en in tegenstelling tot conventionele polypectomie, moet men een stroom van grote sterkte gebruiken, maar in korte intervallen en op grote schaal mechanische extractie van tumoren gebruiken.

4. Tumoren worden geëxtraheerd met een van de bekende methoden (speciale tang, mand). In dit geval is de grootte van de tumor belangrijk. Tumoren met een diameter van meer dan 3 cm kunnen gevaarlijk worden verwijderd, omdat het mogelijk is de slokdarm te beschadigen, zodat ze in delen moeten worden ontleed en geëxtraheerd. Het beheer van de postoperatieve periode is hetzelfde als bij endoscopische polypectomie.

Complicaties.

Het risico op complicaties (perforaties en bloeding) bij endoscopische excisie van submucosale tumoren is aanzienlijk hoger dan bij normale polypectomie. In dit opzicht moet een speciale plaats worden ingenomen door maatregelen om ze te voorkomen: de juiste selectie van patiënten voor chirurgie, het bepalen van de diepte van de tumor, de beschikbaarheid van speciaal gereedschap, zorgvuldige naleving van de procedure van de operatie.

[1], [2], [3]