Cardiotocografie

Op dit moment is cardiotocografie (CTG) de leidende methode voor het beoordelen van de functionele toestand van de foetus. Er zijn indirecte (externe) en directe (interne) cardiotocografie. Tijdens de zwangerschap wordt alleen indirecte cardiotocografie gebruikt. Het klassieke cardiotocogram vertegenwoordigt 2 curves, gecombineerd in de tijd. Een daarvan geeft de hartslag van de foetus weer, en de andere - de baarmoederactiviteit. De baarmoederactiviteitscurve, naast baarmoedercontracties, corrigeert ook de motorische activiteit van de foetus.

Informatie over de hartactiviteit van de foetus wordt verkregen met behulp van een speciale ultrasone sensor, waarvan het werk gebaseerd is op het Doppler-effect.

Bij de bevalling de methode van directe cardiotocografie toepassen. Het onderzoek is gebaseerd op de registratie van het foetale ECG. Bij deze methode, na de uitstroom van vruchtwater en de opening van de baarmoederhals gedurende 3 cm of meer, wordt een spiraalvormige ECG-elektrode op de kop van de foetus geplaatst, een andere elektrode wordt aan het dijbeen-femur bevestigd. Opgemerkt moet worden dat deze methode u toelaat om een betere kwaliteitscurve voor de foetale hartslag te krijgen.

Moderne hartmonitoren zijn ook uitgerust met rekstrookjes. Met behulp van een dergelijke sensor wordt, naast de contractiele activiteit van de baarmoeder, de motorische activiteit van de foetus geregistreerd.

Bij het onderzoek van een ultrasone transducer wordt een vrouw op de voorste buikwand geplaatst in de beste luisterpositie van het foetale hart en bevestigd met een speciale riem. De sensor wordt geïnstalleerd wanneer de geluids-, licht- of grafische indicatoren die beschikbaar zijn in het instrument, de stabiele hartactiviteit van de foetus beginnen te vertonen. Een externe rekstrooksensor wordt op de voorste buikwand van de vrouw gemonteerd en met een riem vastgezet.

Er zijn ook antenatale hartmonitoren, waarbij twee curves tegelijkertijd worden geregistreerd met behulp van een enkele ultrasone sensor: de hartslag van de foetus en zijn motoriek. Het nut van het maken van dergelijke apparaten is te danken aan het feit dat bij gebruik van een ultrasone sensor veel meer foetale bewegingen worden geregistreerd dan met behulp van een rekstrookje.

Registratie van cardiotocografie wordt uitgevoerd in de positie van een vrouw op haar rug, zijkant of zitten.

Betrouwbare informatie over de toestand van de foetus met behulp van deze methode kan alleen worden verkregen in het III-trimester van de zwangerschap (van 32-33 weken). Dit is te wijten aan het feit dat tegen deze tijd van de zwangerschap de myocardiale reflex en alle andere soorten vitale activiteit van de foetus, die een aanzienlijke invloed uitoefenen op het karakter van zijn hartactiviteit, tot wasdom komen. Tegelijkertijd is het precies in deze periode dat de activiteitsrust (slaap) cyclus van de foetus zich ontwikkelt. De gemiddelde duur van de actieve toestand van de foetus is 50-60 minuten, rustig - 15-40 minuten. Leidend tot de evaluatie van de foetale conditie met behulp van cardiotocografie is de actieve periode, omdat veranderingen in hartactiviteit tijdens rust vrijwel hetzelfde zijn als die waargenomen bij het verstoren van de foetus. Daarom moet, rekening houdend met de zoonachtige toestand van de foetus, om fouten te voorkomen, de opnametijd minstens 60 minuten bedragen.

Beschrijf bij het decoderen van de cardiotocogrammen de amplitude van momentane oscillaties, de amplitude van langzame accreties, schat de basale hartslag, houd rekening met de grootte van de deceleraties.

Het decoderen van het cardiotocogram wordt meestal gestart met de analyse van de basale hartslag. Met basaal ritme wordt de gemiddelde hartslag van de foetus bedoeld, die gedurende 10 minuten of langer onveranderd blijft. In dit geval worden de versnellingen en de-cellen niet in aanmerking genomen. In de fysiologische toestand van de foetus is de hartslag onderhevig aan constante kleine veranderingen, wat te wijten is aan de reactiviteit van het autonome foetale systeem.

De variabiliteit van de hartslag wordt beoordeeld aan de hand van de aanwezigheid van momentane oscillaties. Ze vertegenwoordigen een snelle, korte duur van de afwijking van de hartslag van het basale niveau. De berekening van oscillaties wordt uitgevoerd in 10 min van het onderzoek in gebieden waar er geen langzame versnellingen zijn. Hoewel de bepaling van de frequentie van oscillaties een zekere praktische betekenis kan hebben, is de berekening van hun aantal met een visuele evaluatie van het cardiotocogram praktisch onmogelijk. Daarom is het bij het analyseren van cardiotocogrammen meestal beperkt tot het tellen van alleen de amplituden van momentane oscillaties. Er zijn lage oscillaties (minder dan 3 hartslagen per minuut), gemiddeld (3-6 per minuut) en hoog (meer dan 6 per minuut). De aanwezigheid van hoge oscillaties duidt meestal op een goede conditie van de foetus, en laag - ongeveer de schending ervan.

Bijzondere aandacht wordt besteed aan de analyse van cardiotocogrammen op de aanwezigheid van langzame versnellingen. Tel hun aantal, amplitude en duur. Afhankelijk van de amplitude van langzame versnellingen, worden de volgende varianten van cardiotocogrammen onderscheiden:

• mute of monotoon met een lage amplitude van de versnellingen (0-5 cuts per minuut);
• licht golvend (6-10 sneden per minuut);
• induceren (11-25 sneden per minuut);
• Zouthouden of overslaan (meer dan 25 sneden per minuut).

De aanwezigheid van de eerste twee varianten van het ritme duidt meestal op een schending van de foetus, de laatste twee - op de goede conditie ervan.

Naast oscillaties of versnellingen, wordt bij het decoderen van cardiotocogrammen ook aandacht besteed aan vertraging (vertraging van de hartslag). Vertraging wordt begrepen als episodes van het vertragen van de hartslag door 30 samentrekkingen en langer dan 30 seconden of meer. Vertraging treedt meestal op bij samentrekkingen van de baarmoeder, maar in sommige gevallen kunnen ze sporadisch zijn, wat meestal duidt op een duidelijke schending van de foetus. Er zijn 3 hoofdtypen decleraties.

• Type I - de opkomst van vertraging met het begin van de wedstrijd, het heeft een soepele start en finish. De duur van deze vertraging in de tijd valt samen met de duur van de wedstrijd, of is iets korter. Komt vaak voor bij compressie van de navelstreng.
• Type II - late vertraging, treedt op na 30 seconden of meer na het begin van samentrekking van de baarmoeder. Vertraging heeft vaak een steil begin en een meer vlakke uitlijning. De duur is vaak langer dan de duur van de wedstrijd. Het komt vooral voor bij foetoplacentale insufficiëntie.
• Type III - variabele de-cellen, gekenmerkt door een verschillend uiterlijk qua tijd ten opzichte van het begin van de wedstrijd en hebben een andere (V-, U-, W-vormige) vorm. Aan het begin van de vertraging worden extra schommelingen in de hartslag bepaald. Op basis van talrijke onderzoeken werd vastgesteld dat voor het normale cardiacogram tijdens de zwangerschap de volgende symptomen kenmerkend zijn: de amplitude van momentane oscillaties is 5 sneden per minuut en meer; de amplitude van langzame versnellingen overschrijdt 16 sneden per minuut, en hun aantal moet ten minste 5 zijn per 1 uur onderzoek; decellaties zijn afwezig of zijn de enige met een vertraging van minder dan 50 sneden per minuut.

Tijdens een bijeenkomst in Zürich (Zwitserland) in 1985, stelde het perinatale comité van FIGO voor om antenatale cardiotocogrammen te evalueren als normaal, verdacht en pathologisch.

De criteria voor een normaal cardiacogram zijn de volgende:

• basaal ritme niet minder dan 110-115 per minuut;
• amplitude van variabiliteit van basaal ritme van 5-25 per minuut;
• vertragingen zijn afwezig of sporadisch, oppervlakkig en zeer kort;
• twee versnellingen worden geregistreerd en meer gedurende 10 minuten opnemen.

Als dit type cardiotocogram zelfs in een korte periode van onderzoek wordt gedetecteerd, kan het record niet worden voortgezet. Voor een verdachte cardiotocogram zijn karakteristiek:

• basaal ritme binnen het bereik van 100-110 en 150-170 per minuut;
• amplitude van basale ritmevariabiliteit tussen 5 en 10 per minuut of meer dan 25 per minuut in meer dan 40 minuten van de studie;
• niet meer dan 40 minuten opnemen;
• sporadische decleraties van elk type behalve zwaar.

Als een dergelijk type cardiotocogram wordt gedetecteerd, moeten andere onderzoekmethoden worden gebruikt om aanvullende informatie over de foetale toestand te verkrijgen.

Pathologische cardiotocogrammen worden gekenmerkt door:

• basaal ritme is minder dan 100 of meer dan 170 per minuut;
• variabiliteit van basaal ritme van minder dan 5 per minuut wordt waargenomen in meer dan 40 minuten opnemen;
• uitgesproken variabele vertragingen of uitgesproken terugkerende vroege de-iceraties;
• late decleraties van welk type dan ook;
• langdurige vertragingen;
• sinusoïdaal ritme van 20 minuten of langer.

De nauwkeurigheid van het vaststellen van een gezonde foetus of een schending van zijn toestand met een dergelijke visuele beoordeling van het cardiotocogram is 68%.

Om de nauwkeurigheid van cardiotocogrammen te verbeteren, werden scoresystemen voor evaluatie van de foetale conditie voorgesteld. De meest voorkomende daarvan was het systeem ontwikkeld door Fisher in de Krebs-modificatie.

De score van 8-10 punten geeft de normale toestand van de foetus aan, 5-7 punten - ongeveer de initiële schendingen, 4 punten of minder - over het uitgedrukte intra-uteriene foetale lijden.

De nauwkeurigheid van een correcte evaluatie van de foetale toestand bij gebruik van deze vergelijking was 84%. Een significante subjectiviteit in de handmatige verwerking van de monitorcurve en het onvermogen om alle vereiste cardiotocogramparameters te berekenen, hebben de waarde van deze methode enigszins verminderd.

In verband hiermee is een volledig geautomatiseerde monitor gecreëerd ("Foetale toestandsanalysator"). Tijdens de studie worden twee curven weergegeven op het display: de hartslag en de motoriek van de foetus. Registratie van de aangegeven parameters van de foetale levensduur evenals in andere apparaten wordt uitgevoerd met behulp van een sensor op basis van het Doppler-effect. Na het einde van de studie toont het scherm alle noodzakelijke basisindicatoren, evenals de index van de foetus.

De belangrijkste voordelen van een geautomatiseerde monitor worden vergeleken met andere vergelijkbare apparaten.

• Een hogere (met 15-20%) informatie in vergelijking met de traditionele methoden van cardiotocogramanalyse.
• Volledige automatisering van de ontvangen informatie.
• Unificatie van de resultaten en de afwezigheid van subjectiviteit in de analyse van cardiotocogrammen.
• Praktisch volledige eliminatie van het effect van de foetale slaap op het eindresultaat.
• In twijfelgevallen, automatische verlenging van de studietijd.
• Toelage voor motorische activiteit van de foetus.
• Onbeperkte opslag van informatie en de reproductie ervan op elk gewenst moment.
• Aanzienlijke kostenbesparingen door de afwezigheid van dure thermisch papier.
• De mogelijkheid om te gebruiken in een kraamkliniek, maar ook thuis zonder de directe betrokkenheid van medisch personeel.

De nauwkeurigheid van een correcte evaluatie van de foetale status bij gebruik van dit apparaat was het hoogst en bedroeg 89%.

Analyse van de impact van het gebruik van een geautomatiseerde monitor op perinatale mortaliteit toonde aan dat in die instellingen waar dit apparaat werd gebruikt, het 15-30% lager was in vergelijking met het oorspronkelijke.

De gepresenteerde gegevens geven dus aan dat cardiotocografie een waardevolle methode is, waarvan het gebruik kan bijdragen aan een significante vermindering van perinatale sterfte.

[1], [2], [3],