Echografie tekenen van portale hypertensie

Portale hypertensie ontwikkelt zich als een gevolg van verstoring van de bloedstroom in elk deel van het portaalkanaal. Een van de belangrijkste oorzaken van portale hypertensie is de aanwezigheid van obstakels portal bloedstroom in de lever of in vaten van de poortader systeem, respectievelijk, die worden onderscheiden: extrahepatic vorm van portale hypertensie (en suprarenale subhepatische) intrahepatische vorm en gemengd. Bovendien, op basis van de drukgradiënt tussen de leveraders en de poortader, onderscheidt u: het presynusoidale blok, het sinusoïdale blok en het postsinusoïdale blok.

Extrahepatische portale hypertensie wordt gevormd wanneer de permeabiliteit van de aders van het portale bloedsomloopstelsel verminderd is. De meest voorkomende oorzaken van trombose. Spruiten of extravasale compressie van de aderen zijn levertumoren, pancreasaandoeningen. Bij chronische pancreatitis wordt de poortader slechts in 5,6% van de gevallen beïnvloed, veranderingen in de miltader komen vaker voor. Geïsoleerde laesie van de miltader veroorzaakt linkszijdige portale hypertensie. Van groot belang bij de ontwikkeling ervan zijn pancreaskanker (18%), pancreatitis (65%), pseudocysten en pancreatectomie. Onder de oorzaken van extrahepatische portale hypertensie, trauma, hypercoagulabiliteit, langdurige orale anticonceptiva, infecties, aangeboren afwijkingen worden opgemerkt. Volgens studies werd in 52% van de gevallen bij kwaadaardige tumoren van de lever een verminderde permeabiliteit van de aders van het portaalsysteem als gevolg van trombose of extravasale compressie waargenomen. Een vergelijkbaar patroon in 6% van de gevallen was te wijten aan de aanwezigheid van hemangiomen en in 21% van de gevallen - levercysten. Bij patiënten met pancreastumoren werden vergelijkbare veranderingen waargenomen in 30% van de gevallen en die welke resulteerden uit de progressie van chronische pancreatitis - in 35%.

Methodisch omvat portale hypertensie bij ultrageluid studies: buikorganen volgens standaardmethoden; de belangrijkste aders van het poortader (VV) -systeem: de superieure mesenteriale, milt- en poortaderen; de belangrijkste aderen van het inferieure vena cava-systeem (LIP): leveraders, LIP; coeliakiepijp en zijn takken; onderpandschepen.

Wanneer hemodynamisch significant obstakel in het systeem van de vena porta en hepatische venen intact in de studie van B-mode echogeniciteit grootte, structuur, lever contouren (bij afwezigheid van bijkomende ziekten) blijft in het normale bereik; in aanwezigheid van focale laesies van de lever, verkrijgen we informatie over de grootte, vorm, locatie en aard van het onderwijs. Splenomegalie en ascites worden vaak opgemerkt. Bij acute portale veneuze trombose lijkt ascites vroeg op te treden en kan deze verdwijnen naarmate de collaterale circulatie zich ontwikkelt.

Het belangrijkste echografisch teken van extrahepatische portale hypertensie is de detectie van een obstructie van de bloedstroom in het poortader systeem met de definitie van de aard, mate van laesie en lokalisatie. Occlusieve trombose wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van echogene massa's en de afwezigheid van bloedstroming in het lumen van het vat. UZ-tekenen van pariëtale trombose of gedeeltelijke kieming van het lumen van het vat met een tumor zijn:

• de aanwezigheid van pariëtale echogene massa's die gedeeltelijk het lumen van het vat vullen;
• onvolledige kleuring van het lumen en een toename in de intensiteit van de gecodeerde stroom in het CDC-regime op de laesieplaats;
• registratie van turbulente of voortstuwende aard van de bloedstroom in triplexmodus.

US-tekens van extravasale hemodynamisch significante compressie van het bloedvat zijn:

• afname van het lumen van het vat;
• het verhogen van de intensiteit van de gecodeerde stroom in de DCS-modus bij de versmallingssectie;
• het registreren van de turbulente of voortstuwende aard van de bloedstroom tijdens het scannen in triplexmodus.

In deze situatie is het vaak genoeg om bredere instroom van top- en vertex-mesenteriale aders te detecteren, die normaal zijn voor echografie. In de meeste gevallen wordt de hoofdader proximaal van de obstructie vergroot.

De aanwezigheid van een obstructie van de bloedstroom in de hoofdaders van het portaalsysteem bevordert de ontwikkeling van collaterale bloedvaten. Het functioneren van port-caval collaterale paden is gericht op het verminderen van de druk in het portalsysteem, poortportaal - om de bloedtoevoer naar de bypass van de lever te herstellen. Detectie van collaterale vaten in CDS bevestigt de aanwezigheid van PG. Echografisch onderzoek biedt informatie over de aanwezigheid van collaterale bloedvaten met de definitie van hun lokalisatie en anatomische koers. Voor de diagnose van collateralen in poortportalen worden het gebied van de galblaas, het gebied van de BB-stam en de lobaire takken en de linker lob van de lever onderzocht. Om porto-caval collateralen onderzoek gedaan splenorenale gebied identificeren verlaten subdiaphragmatic regio, een cirkelvormig gebied lever ligament overeenkomstige anatomische locatie, navelstrengader en gastro-regio. Bij het onderzoeken van een klein omentum wanneer extra vaten worden gedetecteerd, is het raadzaam om de methode van het vullen van de maag met vloeistof te gebruiken om te beslissen of deze vaten tot de maagwand en / of een klein omentum behoren. De diameter van de collaterale vaten is 2-4 mm, de LCS is 10-30 cm / s.

Sommige belang is ook de vraag naar de invloed van hemodynamisch belangrijke obstructie in de poortader systeem op de functionele toestand van de veneuze en arteriële circulatie en de verdeling van de bloedstroom in dit complex anatomisch systeem. Dus, de SI. Zhestovskaya bij het testen van kinderen met veneuze trombose systemen portal de verhoging van de gemiddelde lineaire compensatie vormen van de bloedstroom in de leverslagader, varicose vervorming en toename in diameter van de splenica verhoging van de bloedstroom door de hepatische aderen door verhoging van de negatieve fase, dat een mechanisme om perfusie van de lever door retrograde bloedstroom in de poortader doorgankelijkheid te pakken. Daarnaast heeft de auteur de diagnose verschillende ader hemodynamische distale portal. Dus bij toenemende cavernosal opgenomen transformatie en trombose - verminderde doorbloeding in vergelijking met de controlegroep.

In het kader van dit probleem is de studie van de functionele toestand van de portal bloedstroom bij patiënten die kandidaat zijn voor de uitvoering hemihepatectomy. Status van portal bloedstroom direct gerelateerd aan leverfunctie. Aldus patiënten na langere hemihepatectomy, pancreatoduodenectomie vergelijkende analyse van de bloedstroom in de poortader en perifere weerstand index voor de leverslagader en de bloedspiegel van totaal bilirubine blijkt dat bij hoge waarden van bilirubine daling van de poortader bloedstroom geregistreerd en toenemende IPA dan 0,75 in de leverslagader. In het normale bereik van waarden van bilirubine significante veranderingen werden waargenomen in termen van hemodynamiek.

Spataderen van de maag zijn vooral uitgesproken bij extrahepatische portale hypertensie. Spataderen van de slokdarm gaan bijna altijd gepaard met een uitbreiding van de aderen van de maag. De meest voorkomende complicaties van portale hypertensie zijn gastro-intestinale bloeding en hepatische encefalopathie, die zich vrij vaak ontwikkelt, meestal na bloeding, infectie, enz.

Intrahepatische portale hypertensie wordt gevormd wanneer:

• Schistosomiasis bij 5-10% van de waarnemingen als gevolg van het verslaan van kleine takken van de poortader. Volgens echografie, afhankelijk van de verspreiding van het ontstekingsproces in periportale weefsels, worden 3 graden van ziekte onderscheiden. Bij I graad zijn hyperechoïsche gebieden van periportaal weefsel gelocaliseerd in het gebied van de poortader en de cervicale vertakking; bij II graad strekt het proces zich uit langs de takken van de poortader; De derde graad omvat de veranderingen die inherent zijn aan de graden I en II van letsel. Bovendien wordt in alle waarnemingen splenomegalie gedetecteerd, in 81-92% van de gevallen - een toename van de grootte van de galblaas. Er kan een toename zijn in de diameter van het portaal, miltaders, de aanwezigheid van collaterale poortsystemen;
• congenitale leverfibrose, waarschijnlijk als gevolg van een onvoldoende aantal terminale takken van de poortader;
• myeloproliferatieve ziekten, wanneer een bepaalde rol behoort tot de trombose van de grote en kleine takken van de poortader, wordt portale hypertensie gedeeltelijk geassocieerd met de infiltratie van portaalzones door hematopoietische cellen;
• primaire biliaire cirrose van de portale portale hypertensie kan de eerste manifestatie van de ziekte zijn vóór de ontwikkeling van nodale regeneratie, het lijkt erop dat portale laesies een rol spelen bij de ontwikkeling van portale hypertensie en de vernauwing van sinussen;
• de effecten van toxische stoffen, bijvoorbeeld arseen, koper;
• hepatische portaal sclerose, die wordt gekenmerkt door splenomegalie en portale hypertensie zonder afsluiting van het portaal en de miltaderen. In dit geval, met portaalvenografie, worden vernauwing van de kleine takken van de poortader en een afname in hun aantal onthuld. Contrastonderzoek van leveraders bevestigt veranderingen in bloedvaten, aderoveneuze anastomosen worden gedetecteerd.

De aanwezigheid van tekenen van diffuse leverbeschadiging met cirrose, gegeven door echografie, wordt onthuld in 57-89,3% van de gevallen. Aangezien vals-positieve gevallen waargenomen in leververvetting en valse negatieven - in de eerste fase van de ziekte, cirrose betrouwbaar onderscheiden van andere chronische ziekten netsirroticheskih enige tekenen van portale hypertensie, levercirrose origineel te detecteren.

Tot op heden hebben we veel ervaring in de studie van de diagnose van portal hypertensie bij patiënten met cirrose geaccumuleerde op kleur Doppler-scan. Traditioneel gebruikt diameter indicatoren analyse dwarsdoorsnedegebied, de waarden van lineaire en volumetrische bloedstroomsnelheden, gevolgd door berekening van de indices en registratie richting van de bloedstroom in de poortader, althans in de milt en bovenste mesenterische aderen, evaluatie indices van de bloedstroom in de lever en milt slagaders portale hypertensie diagnosticeren . Ondanks de diversiteit in de kwantificering van de onderzochte parameters, de meeste van de auteurs zijn unaniem van mening dat de studie parameters van de poortader systeem is afhankelijk van de aanwezigheid en het niveau van het onderpand uitstroomkanaal en het stadium van de ziekte. De gevolgen van een verminderde doorgankelijkheid van de leverslagader niet alleen afhangen van hun kaliber, de toestand van de portal bloedstroom, maar ook de mogelijkheid van een uitstroom van levervenen. Het gevolg van overtredingen van de uitstroom van bloed is niet alleen een portale hypertonie, maar ook atrofie van de leverparenchym. In de aanwezigheid van kleine levercirrose niet kan worden uitgesloten venookklyuzivnye veranderingen in levervenen.

Ondanks het feit dat er geen direct verband tussen de CDS en het risico van gastro-intestinale bloeden bij patiënten met portale hypertensie, hebben sommige auteurs merkten de informatie-inhoud van de individuele echografie criteria, kan de aanwezigheid van een stijging of daling van het risico van bloeden te geven. Dus, levercirrose registratie hepatofugal richting van de bloedstroming in het portaal venesvidetelstvuet het risico op bloeding, is gepatopetalnoe richting de coronaire ader geassocieerd met minder kans op deze complicatie te verminderen. Spataderen en de aanwezigheid van de bloedstroom in de ader milt, waarvan de waarde de hoeveelheid bloedstroom overschrijdt in de poortader, de neiging om de grootte van spataderen te verhogen en het risico van bloeden. Bij hoge waarden van de index congestie (hyperemie, congesion index) een grote kans van de vroege ontwikkeling van bloedende varices. De stagnatie-index is de verhouding van het oppervlak van de dwarsdoorsnede tot de gemiddelde lineaire snelheid van de bloedstroom in de poortader. Normaal gesproken ligt de waarde van de index tussen 0,03 en 0,07. Met cirrose van de lever neemt de index aanzienlijk toe tot waarden van 0,171 + 0,075. Een correlatie indexwaarde stuwdruk in de poortader, de ernst van leverinsufficiëntie en zekerheden, perifere weerstand index voor de leverslagader. Hoog risico op andere complicaties van portale hypertensie - hepatische encefalopathie geassocieerd met de aanwezigheid van hepatofugal richting van de bloedstroom in de poortader, wordt vaak waargenomen bij patiënten met de tegenovergestelde richting van de bloedstroom in de milt ader en de aanwezigheid van porto-systemische collateralen.

Om het risico op het ontwikkelen van hepatische encefalopathie te verminderen, wordt een rangeerbeweging van het poortsysteem uitgevoerd om de druk in de poortader te verminderen en een algemene hepatische bloedstroom te handhaven. Volgens SI-gegevens. Zhestova, in de studie van vasculaire anastomosen, operatief aangemaakt. Het is raadzaam om zich te houden aan de volgende methodologische punten.

1. Visualisatie van splenolenale anastomose "end-to-side" wordt uitgevoerd vanaf de zijkant van de rug van de patiënt langs de linker middellijn met sagittale scan langs de lengte van de linker nier. Anastomose wordt gedefinieerd als een enkel extra vat dat zich uitstrekt onder verschillende hoeken van de laterale wand van de linker nierader dichter bij de bovenpool van de nier.
2. Visualisatie van spleno-renale anastomose "naast elkaar" onderscheidt zich door de aanwezigheid van twee extra vaten die symmetrisch uit de nierader in één vlak vertrekken. Vaartuig grenzend aan de bovenpool van de nier. Milt werd gevisualiseerd met de poort, terwijl bovendien het onderzoek van de patiënt in liggende positie van de inspectie positie van de patiënt aan de rechterzijde in de linker ribbenboog van de voorste en middelste axillaire lijn, schuin scannen. Het ultrasone beeld van spleno-renale anastomose moet worden onderscheiden van de testis. De anastomose bevindt zich dichter bij de bovenpool van de nier, weergegeven als een even buisvormige structuur. Gemakkelijker te visualiseren vanaf de achterkant van de patiënt. De zaadbal bevindt zich dichter bij de onderste pool van de nier, kan een ingewikkelde weg hebben, is gemakkelijker te visualiseren met schuin aftasten vanuit het linker hypochondrium.
3. Visualisatie van de ileo-mesenteriale anastomose wordt uitgevoerd rechts van de middellijn van de buik van het mesogastrische gebied naar de vleugel van het ilium. De inferieure vena cava wordt onderzocht. Verder bevindt de sensor zich in het peri-oophorische gebied met de helling van de ultrageluidstraal naar de middellijn van de buik. Wanneer de sensor beweegt vanaf het begin van de LEL, schuin naar het epigastrische gebied, wordt een vasculaire anastomose zichtbaar gemaakt, die overeenkomt met de kruising van de iliacale ader en de superieure mesenteriale ader.

Directe echografische signalen die de openheid van de portosystemische shunt bevestigen, zijn de kleuring van het lumen van de shunt in het regime van het centrale kanaal of EHD en de registratie van de indices van de veneuze bloedstroom. Indirecte signalen omvatten gegevens over de afname van de diameter van de poortader en de uitzetting van de bloedvatader.

Portale hypertensie kan leiden tot niet-cirrose, gepaard gaande met de vorming van klieren in de lever. Nodale regeneratieve hyperplasie, gedeeltelijke nodale transformatie wordt aangeduid als zeldzame goedaardige leverziekten. In de lever worden knobbeltjes van cellen vergelijkbaar met portale hepatocyten bepaald, die worden gevormd als gevolg van de vernietiging van kleine takken van de poortader op het niveau van de acini. De ontwikkeling van deze veranderingen is geassocieerd met de aanwezigheid van systemische ziekten, myeloproliferatieve aandoeningen. Het echo-beeld van de knobbeltjes heeft geen specifieke symptomen en de diagnose is gebaseerd op het identificeren van tekenen van portale hypertensie, die in 50% van de gevallen worden opgemerkt.

In het hart van Budd-Chiari syndroom is obstructie van de levervenen op elk niveau - van de ader efferente lobulair aan de samenvloeiing van de vena cava inferior naar rechts atrium. De oorzaken die leiden tot de ontwikkeling van dit syndroom zijn zeer divers: primaire en metastatische tumoren van de lever, nier en bijnier tumoren, aandoeningen die gepaard gaan met hypercoagulabiliteit, trauma, zwangerschap, gebruik van orale anticonceptiva, bindweefselziekten, vasculair membraan of stenose van inferieure vena cava trombose. Bij ongeveer 70% van de patiënten blijft de oorzaak van deze aandoening onduidelijk. Ultrasound B-modus kan worden waargenomen hypertrofie van de caudatus kwab veranderen van de structuur van de lever, ascites. Afhankelijk van het stadium van leverziekte varieert echogeniciteit van hypoechoic tijdens acute trombose hyperechoic in de late periode van de ziekte.

Bij triplex scannen kan, afhankelijk van de mate van beschadiging van de hepatische of inferieure vena cava, een gebrek aan bloedstroom worden gedetecteerd; continue (pseudo-portal) lage-amplitude bloedstroom; turbulent; een bloedstroom van een terugkeerrichting.

Dubbele kleuring van de leveraders in het CDC-regime is een pathognomonisch teken in het Budd Chiari-syndroom. Bovendien kan de centrale intrahepatische veneuze bypass detecteren, para-umbilical aderen registreren. De detectie van intrahepatische collaterale vaten speelt een belangrijke rol bij de differentiële diagnose van het Budda-Chiari-syndroom en levercirrose.

Studies wijzen op de aanwezigheid van Budd-Chiari-syndroom bij patiënten met focale laesies van de lever, en zijn te wijten aan kiemen of extravasale samendrukking van een of meer van de leverader hepatocellulair carcinoom - in 54% van de gevallen, met uitzaaiingen naar de lever - 27%, met cystische lever - in 30%, bij personen met holle hemangiomen van de lever - in 26% van de gevallen.

Veno-occlusieve ziekte (VOB) wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van endotheliitis die hepatische venulen uitwist. Hepatische venules gevoelig voor de toxische effecten die zich ontwikkelt als gevolg van de lange receptie azathioprine na niertransplantatie of lever, behandeling met cytotoxische geneesmiddelen, lever bestraling (totale dosis bereikt of overschrijdt 35 g.). Klinisch wordt VOB gemanifesteerd door geelzucht, de aanwezigheid van pijn in het rechter hypochondrium, een toename van de lever en de aanwezigheid van ascites. De diagnose van deze ziekte is behoorlijk gecompliceerd, omdat de leveraders redelijk blijven.