Hoe wordt reactieve artritis behandeld?

Beginselen van behandeling van reactieve artritis:

• de ontwikkeling van gedifferentieerde therapie, rekening houdend met de gedetecteerde infecties, de duur van het beloop en de mate van activiteit van reactieve artritis;
• monotherapie met antibiotica (macroliden, tetracyclines bij kinderen ouder dan 10 jaar) met acute reactieve artritis geassocieerd met chlamydia-infectie;
• de benoeming van gecombineerde therapie met immunomodulatoren en antibiotica (macroliden, tetracyclines bij kinderen ouder dan 10 jaar) met een chronisch beloop van reactieve artritis tegen aanhoudende chlamydiale infectie;
• toediening van antibiotica (aminoglycosiden) aan patiënten met een acuut en chronisch beloop van post-enterocolitis-variant van reactieve artritis en serologische markers van darminfecties;
• het uitvoeren van antibiotische therapie voor de benoeming van immunosuppressiva. Als het kind al immunosuppressieve therapie krijgt, wordt tijdens de antibioticabehandeling een tijdelijke annulering van de basisbehandeling uitgevoerd;
• behandeling van NSAID's en intra-articulaire injectie van HA worden gebruikt bij patiënten met reactieve artritis als symptomatische therapie indien nodig.

Drie soorten behandeling voor reactieve artritis.

• Etiotropic.
• Pathogenetische.
• Symptomatisch.

Etiotropische behandeling van reactieve artritis

Vanwege het feit dat Chlamydia een intracellulaire parasiet is, wordt de keuze van antibacteriële geneesmiddelen beperkt door hun vermogen om intracellulair te accumuleren. Geneesmiddelen naar keuze: macroliden, tetracyclines en fluoroquinolonen.

Echter, tetracyclines en fluoroquinolonen zijn toxisch, hebben bijwerkingen die het gebruik ervan in de kinderpraktijk beperken. Gebruik in dit verband, meestal voor de behandeling van chlamydia bij kinderen, macroliden (azithromycine, roxithromycine, spiramycine, josamycine). Tieners kunnen doxycycline gebruiken (kinderen vanaf 12 jaar).

Behandeling met antibiotica is effectiever in de acute fase van het syndroom van Reiter (chlamydia vermenigvuldigt zich actief en het metabolisch actieve reticulaire lichaam is gevoelig voor antibacteriële geneesmiddelen).

Bij chlamydia worden antibiotica van de penicilline-reeks niet voorgeschreven vanwege de mogelijkheid van chlamydia-overgang naar L-achtige vormen en de ontwikkeling van chronische persisterende chlamydia-infectie.

Etiotropische behandeling van reactieve artritis geassocieerd met intestinale infectie

Voor reactieve artritis geassocieerd met darminfectie, zijn er geen ondubbelzinnige aanbevelingen voor antibiotische therapie. Aangenomen wordt dat aan het begin van de manifestatie van artritis de infectie al is gestopt en dat behandeling met antibacteriële middelen niet nodig is. Volgens sommige rheumatologists, maakt de prognose van reactieve artritis en de mogelijke transformatie in een chronische vorm, jeugd spondylitis, psoriatische artritis geassocieerd met genetische predispositie van de patiënt en de etiologie van de ziekte, maar niet afhankelijk leiding van antibiotica. Alle kinderen met reactieve artritis de detectie van antilichamen tegen darmbacteriën of diagnostische titers coliformen op bacteriologisch onderzoek van feces is dat voor antibiotische therapie. De drugs van keuze zijn aminoglycosiden (amikacine).

Antibacteriële therapie maakt het mogelijk om seroconversie, klinische remissie bij de meerderheid van de patiënten te bereiken en maakt het mogelijk om immunosuppressieve geneesmiddelen indien nodig voor te schrijven.

Pathogenetische behandeling

Monotherapie met antibiotica is niet voldoende in het lange en chronische verloop van reactieve artritis geassocieerd met aanhoudende chlamydia-infectie.

Tijdens deze periode komt in de regel alleen het gewrichtssyndroom voor en niet de hele triade van symptomen. Rekening houdend met de eigenaardigheden van de wisselwerking van het micro- en macrorganisme, is het doelmatig om verschillende immunomodulerende middelen te gebruiken voor de behandeling van chronische chlamydiale artritis.

Bij patiënten met chronische persisterende chlamydia-infectie functioneert het immuunsysteem niet adequaat en wordt een volwaardige immuunrespons niet te langzaam gevormd of gevormd. Beschermende reacties worden gedomineerd door immunopathologische reacties. Gezien deze kenmerken wordt het gebruik van verschillende immunomodulerende middelen die de immuunreactie van het macroorganisme beïnvloeden getoond. Immunomodulatoren activeren de immuunrespons en veroorzaken indirect de activiteit van het micro-organisme, waardoor het toegankelijk wordt voor antibiotica.

Opgemerkt moet worden dat preparaten met absolute specificiteit van actie niet bestaan. Als ze echter bestonden, dan zou, vanwege de multicomponent en onderlinge verbondenheid van verschillende elementen van het immuunsysteem, elk zeer specifiek medicijn onvermijdelijk in dit systeem een complex van complexe opeenvolgende veranderingen veroorzaken.

Groepen geneesmiddelen afhankelijk van het effect op het systeem van immunobiologische surveillance:

• preparaten, voornamelijk stimulerende niet-specifieke beschermende factoren: (adaptogenen en preparaten van plantaardige oorsprong, vitamines);
• preparaten, voornamelijk stimulerende monocyten / macrofagen: (preparaten van microbiële oorsprong en hun synthetische analoga);
• preparaten, voornamelijk stimulerende T-lymfocyten: (synthetische immunostimulantia, thymuspreparaten en hun synthetische analogen, IL-2, IL-1b);
• geneesmiddelen die voornamelijk B-lymfocyten stimuleren.

Voor de behandeling van reactieve artritis van chlamydiale etiologie bij kinderen zijn therapieschema's ontwikkeld en getest met behulp van het thymus-extract, azoxime.

Regeling van gecombineerde behandeling met thymus-extract (tactivine) en antibioticum bij patiënten met chronische kuren reactieve artritis geassocieerd met chlamydia-infectie

Thymus extraheer subcutaan tot 1,0 ml om de andere dag, het totale aantal injecties - 10.

Antibioticum voorschrijven op de 5e dag van de behandeling, d.w.z. Na de tweede injectie van het thymus-extract. Het is mogelijk om elk antibioticum dat een anti-chlamydiale activiteit heeft te gebruiken: macroliden (azithromycine, roxithromycine, josamycine) in doses van een bepaalde leeftijd. Kinderen onder de 12 jaar kunnen doxycycline gebruiken. Het beloop van antibiotica is 7-10 dagen voor de blokkering van 2-3 levenscycli van chlamydia.

Thymus-extract (tot 10 injecties) na voltooiing van de antibacteriële behandeling.

De totale duur van het beloop van gecombineerde antichlamydiatherapie is 20 dagen.

De controle van de algemene bloedtest kan in 7 dagen worden uitgevoerd, biochemische indicatoren voor en na het begin van de behandeling.

Regeling voor de gecombineerde behandeling van glucosaminyl-muramyldipeptide en antibiotica bij patiënten met chronisch beloop van reactieve artritis in verband met chlamydiale infectie

Glucosaminyl muramyl dipeptide in de vorm van sublinguale tabletten. Kinderen jonger dan 5 jaar moeten 1 mg 3 keer per dag worden voorgeschreven, kinderen ouder dan 5 jaar - 2 mg 3 keer per dag. De loop van de behandeling is 24 dagen.

Antibioticum op de 7de dag van inname van glucosaminyl-muramyldipeptide. Het is mogelijk om elk antibioticum dat een anti-chlamydiale activiteit heeft te gebruiken: macroliden (azithromycine, roxithromycine, josamycine) in doses van een bepaalde leeftijd. Bij kinderen ouder dan 8 jaar is het gebruik van doxycycline mogelijk. Het verloop van de behandeling met antibiotica 7-10 dagen om 2-3 levenscycli van chlamydia te dekken.

Glucosaminyl-muramyldipeptide tot de 24e dag na afloop van de antibacteriële behandeling.

Controle van de algemene bloedtest eenmaal per 7 dagen, controle van biochemische parameters voor en na de behandeling.

Het schema van gecombineerde behandeling met azoxime (polyoxidonium) en antibiotica bij patiënten met chronische beloop van reactieve artritis geassocieerd met chlamydia-infectie

Azoxymer intramusculair bij 0,03 mg per toediening. Het geneesmiddel wordt om de dag toegediend, het totale aantal injecties is 10.

Antibioticum na de tweede injectie van azoxime, dat is op de 4e dag van de behandeling. Het is mogelijk om elk antibioticum met anti-chlamydia-activiteit te gebruiken: macroliden (azithromycine, roxithromycine, josamycine, enz.) In de dosisniveaus (hierboven gegeven). Bij kinderen ouder dan 8 jaar is het gebruik van doxycycline mogelijk. Het verloop van de behandeling met een antibioticum gedurende ten minste 7-10 dagen om 2-3 levenscycli van chlamydia te behandelen.

Azoximer (tot 10 injecties) na voltooiing van de antibioticatherapie.

Controle van de algemene bloedtest eenmaal per 7 dagen, controle van biochemische parameters voor en na de behandeling.

5-7 dagen vanaf het begin van de behandeling van immuno-modulator bij patiënten met chronische reactieve artritis kan het articulaire syndroom aangetoond door de groei van uitzweten in het gewricht verhogen, meer pijn en verminderde gewrichtsfunctie. Een aantal patiënten kan ook een temperatuurstijging ervaren.

Exacerbatie van het gewrichtssyndroom kan worden beschouwd als de overgang van de inactieve fase van de levenscyclus van chlamydia naar de actieve fase als gevolg van stimulering van de immuunrespons tegen de achtergrond van immunomodulatorbehandeling. Activering van intracellulair gelokaliseerde chlamydia leidt tot hun intensieve deling, vernietiging van macrofagen met daaropvolgende verergering van het gewrichtssyndroom. Dit fenomeen is een positief effect van behandeling met een immunomodulator, vanwege het feit dat gedurende deze periode het micro-organisme gevoelig wordt voor de effecten van antibacteriële geneesmiddelen.

Voor verlichting van acute ontstekingsveranderingen in gewrichten, intra-articulaire toediening van rjhnbrjcnthjbljd, is toepassing van NSAID's in leeftijdsgebonden doses raadzaam.

Beheersing van de effectiviteit van pathogenetische en etiotropische behandeling vindt niet eerder dan 1 maand later plaats, optimaal - 3 maanden na de behandeling.

Als het verloop van de gecombineerde behandeling niet effectief is, worden herhaalde behandelingskuren met de vervanging van immunomodulatoren en antibiotica aanbevolen.

In sommige gevallen is na succesvolle behandeling herinfectie mogelijk, wat de herbenoeming van antichlamydiatherapie vereist.

Een belangrijke factor in de succesvolle behandeling van een kind met reactieve artritis geassocieerd met chlamydia-infectie is de diagnose en behandeling van familieleden van de patiënt.

Symptomatische behandeling

Voor de behandeling van articulair syndroom met reactieve artritis worden NSAID's gebruikt.

In het kader van de behandeling wordt het meest effectieve medicijn met de beste verdraagbaarheid geselecteerd. Bij het gebruik van NSAID's in reumatologie moet eraan worden herinnerd dat de ontwikkeling van het ontstekingsremmende effect achterblijft bij het analgeticum. Anesthesie vindt plaats in de eerste uren na opname, terwijl het ontstekingsremmende effect alleen optreedt op de 10-14e dag van een regelmatige, regelmatige inname van NSAID's.

De behandeling begint met een minimale dosis, en verhoogt deze na 2-3 dagen met een goede verdraagbaarheid. In de afgelopen jaren is er een trend geweest in de richting van een toename van enkele en dagelijkse doses van geneesmiddelen die worden gekenmerkt door een goede verdraagbaarheid, terwijl de beperkingen op de maximale dosis acetylsalicylzuur, indomethacine en piroxicam worden gehandhaafd.

Bij langdurige kuur worden NSAID's na de maaltijd (in reumatologie) genomen. Om een snel analgetisch en antipyretisch effect te verkrijgen, worden NSAID's 30 minuten vóór de maaltijd of 2 uur na de maaltijd voorgeschreven, met een 0,5-1 glas water. Nadat u NSAID's gedurende 15 minuten hebt gebruikt, is het raadzaam niet te gaan liggen om esophagitis te voorkomen. De tijd van inname van het medicijn wordt bepaald door de tijd van de meest uitgesproken symptomatologie, rekening houdend met de chronofarmacologie van de geneesmiddelen, waardoor een groter effect bij een lagere dagelijkse dosis bereikt kan worden. In de ochtendstijfheid is de vroegst mogelijke inname van snel opneembare NSAID's of de benoeming van langwerkende geneesmiddelen voor de nacht raadzaam.

Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen die worden gebruikt in de pediatrische praktijk en aanbevolen doseringen

Het medicijn	Dosis, mg / kg per dag	De maximale dosis	Aantal recepties
Diclofenacnatrium	2-3	100	2-3
Indomethacine	1-2	100	2-3
Naproxen	15-20	750	2
Piroksikam	0,3-0,6	20	2
Ibuprofen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulide	5	250	2-3
Meloxicam	0,3-0,5	15	1
Om te leren,	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Glyukokortikoidы

Corticosteroïden zijn de krachtigste ontstekingsremmende geneesmiddelen die worden gebruikt bij de behandeling van reactieve artritis in de acute periode en de periode van exacerbatie van het gewrichtsaandoening. Het gebruik ervan is echter in de eerste plaats beperkt tot de intra-articulaire toedieningsroute.

Intra-articulaire toediening van corticosteroïden met verlengde afgifte is een belangrijk onderdeel van de complexe behandeling van reactieve artritis. Methylprednisolon en betamethason hebben een uitgesproken lokaal ontstekingsremmend effect.

Momenteel zijn corticosteroïden gesynthetiseerd voor intra-articulaire toediening; hun gebruik heeft de effectiviteit en veiligheid van lokale therapie aanzienlijk verhoogd. Aanhoudende afgifte preparaten: methylprednisolonacetaat - gemiddelde duur van geneesmiddelwerking, betamethasonacetaat + betamethason natriumfosfaat en betamethason propionaat + betamethasonnatriumfosfaat - langwerkende middelen.

Corticosteroïden die in de gewrichtsholte worden geïnjecteerd, hebben een snel lokaal en systemisch ontstekingsremmend effect. Dit wordt aangegeven door een statistisch significante afname van inflammatoire veranderingen in gepuncteerde en ongepaarde gewrichten, het aantal en de ernst van extra-articulaire manifestaties bij alle patiënten al binnen de eerste 12-24 uur na toediening van het geneesmiddel. Het algemene ontstekingsremmende effect van lokale therapie met glucocorticosteroïden is een gevolg van de systemische absorptie van hormonen die in het gewricht worden geïntroduceerd, namelijk 30-90%. Het snelle therapeutische effect van lokale toediening van verlengde glucocorticosteroïden maakt het mogelijk de acute ontstekingsveranderingen onder controle te houden in reactieve artritis.

Glucocorticosteroïden worden geïnjecteerd in de gewrichtsholte of er omheen alleen bij tekenen van exsudatie. De voorkeur gaat uit naar methylprednisolon. Wanneer het onvoldoende werkzaamheid en korte werkingsduur, teneinde een meer uitgesproken en blijvend effect optimaal gebruik betamethason (respectievelijk onmiddellijke groei-effect en de verlenging daarvan) met snelheid en langzaam geabsorbeerde fractie betamethason bereiken.

Met een hoge therapeutische werkzaamheid heeft lokale corticosteroïdtherapie geen significante bijwerkingen.

Bijwerkingen als gevolg van schending van de regels voor een lokale behandeling van glucocorticosteroïden:

• atrofie van de huid, subcutaan weefsel, spier wanneer het geneesmiddel subcutaan wordt geïnjecteerd;
• Cushing's syndroom;
• hormoonafhankelijkheid, hormoonresistentie;
• infectieuze complicaties in overtreding van de regels van asepsis en antiseptica in de loop van artrocentensis;
• proliferatieve reacties.

Bijwerkingen, traditioneel voor alle glucocorticosteroïden, ontwikkelen zich met frequente, ongecontroleerde intra-articulaire injectie van geneesmiddelen. Ze zijn het meest uitgesproken bij gebruik van betamethason, dat verwijst naar een sterke, langwerkende glucocorticosteroïde.

De frequentie van toediening van glucocorticosteroïden bepaalt de activiteit van het gewrichtssyndroom, maar niet vaker dan 1 keer per maand.

Immunosuppressieve therapie

Immunosuppressieve therapie wordt gebruikt bij chronische artritis symptomen van spondylitis, met name HLA-B27 positieve patiënten met een verhoogd ESR laboratoriumparameters, serumconcentraties van C-reactief proteïne IgG. Het voorkeursgeneesmiddel is sulfasalazine, minder vaak methotrexaat.

Sulfasalazine wordt gebruikt bij patiënten met acute en chronische loop van reactieve artritis, bedreigd door de ontwikkeling van spondyloartritis, HLA-B27 positieve patiënten met klinische tekenen van interesse in het SI-gewricht en de wervelkolom. De belangrijkste farmacologische effecten van het medicijn zijn ontstekingsremmend en antibacterieel (bacteriostatisch). Bij kinderen met een risico op het ontwikkelen van juveniele spondylitis, wordt sulfasalazine gebruikt als een ziektemodificerend geneesmiddel (basistherapie). Sulfasalazine - drug van de keuze voor spondylarthropathie geassocieerd met chronische ontsteking in de darm (colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn). Het medicijn wordt aanbevolen voor gebruik in oligoarticulaire en polyarticulaire varianten van gewrichtsvorm van juveniele reumatoïde artritis.

Als er aanwijzingen zijn en om het optreden van bijwerkingen te voorkomen, moet de behandeling met lage doses worden gestart - 250 mg per dag (125 mg tweemaal daags). Dosis werd geleidelijk verhoogd onder besturing van klinische laboratoriumparameters (aantal leukocyten, erytrocyten, bloedplaatjes, serum ureum, creatinine, transaminasen, serum bilirubine) 125 mg 5-7 dagen tot een therapeutische dosis. Aanbevolen doses van 30-40 mg / kg lichaam 1 maal daags tot 60 mg / kg 2 maal daags tijdens de maaltijd of na de maaltijd, afgespoeld met melk. Het klinische effect komt tot de 4e tot 8e week van de behandeling.

Actueel en voorspelling

Bij de meeste kinderen resulteert reactieve artritis in volledig herstel. Dit resultaat is typisch in het geval van ontwikkeling van reactieve artritis geassocieerd met iersiniosis en campylobacter-infectie. Bij sommige patiënten keren episodes van reactieve artritis terug, er zijn tekenen van spondyloartritis, vooral bij HLA-B27-positieve patiënten. In de literatuur zijn er gegevens dat bij 3 van de 5 patiënten, positief voor HLA-B27 na lijden aan reactieve artritis veroorzaakt door salmonellose, psoriasis ontstaat. Volgens onze gegevens treedt bij sommige patiënten met reactieve artritis tijdens de observatie transformatie op tot een typische juveniele reumatoïde artritis, met alle relevante klinische en radiologische veranderingen.

[1], [2], [3]