Pathogenese van interstitiële nefritis

De verscheidenheid aan etiologische factoren maakt de pathogenese van tubulo-interstitiële nefritis ambigu.

De ontwikkeling van post-tubulaire tubulo-interstitiële nefritis gaat gepaard met het effect van toxines van micro-organismen en hun antigenen op het endotheel van het capillaire interstitium en het basale membraan van de tubuli. Dit leidt tot directe celbeschadiging, verhoogde capillaire permeabiliteit, de opname van niet-specifieke ontstekingsfactoren. Naast directe toxische effecten ontwikkelt zich immunologisch gemedieerde schade aan het endotheel en tubuli.

Chemische stoffen, zouten van zware metalen, geneesmiddelen en nieren aan de randen kunnen ook een direct schadelijk effect op het tubulaire epitheel hebben. Het belangrijkste belang voor de ontwikkeling en instandhouding van ontstekingen, vooral met medicinale tubulo-interstitiële nefritis, is de ontwikkeling van immuunreacties waarbij geneesmiddelen de rol spelen van allergenen of haptens.

Wanneer de primaire en secundaire dizmetabolicheskih nefropathie, vooral bij het metabolisme van purinen en pakken oxaalzuur kristallen worden verzameld in de cellen van de tubuli en interstitium, tegen beschadiging door directe mechanische werking zouten, activering en fagocytose door macrofagen en neutrofielen afgifte van ontstekingsmediatoren. In de verdere ontwikkeling van cellulaire overgevoeligheid voor antigenen brush border epitheel van buisjes en interstitium, alsmede aan de glomerulaire basale membraan antigenen.

De ontwikkeling van tubulo-interstitiële nefritis bij dizembriogeneza nierweefsel geassocieerd met onrijpheid en verminderde buisvormige structuur, hemodynamische stoornissen, verminderde specificiteit mogelijke structurele eiwitten tubulus cellen en hun basale membranen enerzijds, en de gedeeltelijke immuunstoornissen, anderzijds.

Uitgedrukt bloed en lymfe circulatiestoornissen, ontwikkelen acute (schok instorten, DIC et al.) En chronisch (met verschillende afwijkingen) urodynamics stoornissen hypoxische dystrofie en atrofie van de tubuli en vasculaire endotheelcellen te bevorderen, macrofaagactivering en fibroblasten, wat leidt tot de ontwikkeling van auto-immuunprocessen.

Dus, voor alle verschillende redenen die ten grondslag liggen aan tubulo-interstitiële nefritis, is de betrokkenheid van immuunmechanismen, stoornissen in de bloedsomloop en membranopathologische processen ongetwijfeld in de pathogenese ervan.

Bij de ontwikkeling van immuunreacties met tubulo-interstitiële nefritis kunnen vier mechanismen worden onderscheiden:

1. Cytotoxisch mechanisme. Schade aan het basaalmembraan van tubuli als gevolg van diverse factoren (infectieuze agentia, toxinen en andere chemische verbindingen.) Leidt tot het vrijkomen van autoantigenen, penetratie van de bloed een nadere uitwerking van autoantilichamen (auto-immuun mechanisme). Verder kunnen verschillende geneesmiddelen, toxinen en andere chemische verbindingen werken als haptenen en is bevestigd aan het basaalmembraan van tubuli te kunnen laten antigene eigenschappen, waardoor de productie en afzetting van antilichamen (immunologisch gemedieerde cytotoxiciteit). Bovendien is de vorming van antilichamen tegen de kruisantigenen van micro-organismen en het basale membraan van de tubuli mogelijk. Afgeleide antilichaam (IgG) lineair gelegd langs de basaalmembraan van tubuli en interstitium, waardoor de activatie van het complementsysteem en cellulaire schade, de ontwikkeling van celinfiltratie en interstitieel oedeem.
2. Immunocomplex-mechanisme. De vorming van immuuncomplexen kan zowel in het circulatiebed als in situ plaatsvinden. In dit geval bevatten circulerende immuuncomplexen vaak extrarenale antigenen (bijvoorbeeld microbieel), en immuuncomplexen in situ worden vaak gevormd met tubulaire antigenen. Dienovereenkomstig kan de afzetting van immuuncomplexen niet alleen langs het basale membraan van de tubulus plaatsvinden, maar ook perivasculair en in het interstitium. De afzetting van immuuncomplexen leidt tot activering van het complementsysteem, celdestructie tubuli en vasculaire endotheliale lymphohistiocytic permeatie verandert het basaalmembraan van tubuli fibrose.
3. Reaginovy-mechanisme. De ontwikkeling van ontsteking in dit mechanisme is te wijten aan verhoogde productie van IgE door atopie. In dit geval fungeert de nier als een "schokorgaan". In de regel zijn er met dit mechanisme andere manifestaties van atopie (uitslag, eosinofilie). Infiltratie interstitium ontwikkelt zich voornamelijk door eosinofielen.
4. Cellulair mechanisme. Dit mechanisme is gebaseerd op de accumulatie van een pool van T-lymfocytmoordenaars die gevoelig zijn voor antigenen, de infiltratie van interstitium en de ontwikkeling van een overgevoeligheidsreactie van het vertraagde type. Vaak wordt een schending van de T-helper / T-suppressorverhouding gedetecteerd.

Stoffen die de ontwikkeling van allergische (IgE-gemedieerde) tubulo-interstitiële nefritis veroorzaken

Semisynthetische penicillines Sulfonamiden Rifampicine Diuretica (vooral thiaziden, furosemide) Allopurinol

Azathioprine Antipyrine Anticonvulsiva (vooral fenitonine) Goud Fenilbutazon

Immuun ontsteking leidt tot vasculaire permeabiliteit, bloed stasis, interstitieel oedeem ontwikkeling die leidt tot compressie van niertubuli en bloedvaten verhoogd. Het resultaat is een verhoogde vnutrikanaltsevoy druk, verergerd door hemodynamische stoornissen. Wanneer hemodynamische stoornissen expressie verlaagde glomerulaire filtratiesnelheid, verhoogde serum creatinine en ureum in het bloed. Compressie tubuli en hemodynamische instabiliteit leidt tot epitheliale dystrofie en hinder tubulus functies voornamelijk de resorptie van water te verminderen van de ontwikkeling polyurie en gipostenurii, en verder - verstoringen, tubulaire acidose, etc. In ernstige ischemie elektrolyt papilnecrose met ontwikkelen. Enorme hematurie.

Morfologisch, in acute tubulo nefritis symptomen zijn het meest uitgesproken exsudatieve ontsteking: interstitiële oedeem, of diffuse lymphohistiocytic, plazmotsitarnaya of eosinofiele infiltratie. Cellulair infiltraat, dat zich aanvankelijk perivasculair bevindt, penetreert in de interkanaalruimten en vernietigt nefrocieten. Naast tekenen van necrose dystrofie buisjes: epitheel afvlakken tot volledige atrofie, verdikking van de basaalmembraan soms Turbofan discontinuïteiten van de basaalmembraan. De glomeruli bij acute tubulo-interstitiële nefritis zijn in de regel intact.

Bij chronische tubulo-interstitiële nefritis in de morfologische beeld op de voorgrond tekenen van bindweefsel proliferatie op de achtergrond, tubulaire atrofie de ontwikkeling van peritubulaire fibrose en verdikking van de basale membranen van de buisjes, perivasculaire sclerose, sclerose van de renale papillen, hyalinisatie glomeruli. Cellulaire infiltratie wordt voornamelijk weergegeven door geactiveerde lymfocyten en macrofagen.

Dynamica van morfologische veranderingen in interstitiële nefritis

Dagen van ziekte	Morfologische veranderingen
1e dag	Oedeem van interstitium, cellulaire infiltraten met plasmacellen en eosinofielen die antilichaamcomplexen die IgE bevatten fagocyteren
2e dag	Rond de tubuli van de corticale zone infiltreert het met grote mononucleaire cellen en worden zosinofielen onthuld. Epitheliale cellen van de tubuli bevatten veel vacuolen
5e dag	Verhoogd oedeem en de verspreiding van infiltraten in het interstitium. Aanzienlijke dystrofische veranderingen in de tubuli, vooral in de distale
10e dag	De maximale morfologische veranderingen worden gedetecteerd op de 10e dag. Cellulaire infiltraten in grote hoeveelheden, niet alleen in het interstitium, maar ook in de corticale substantie. In de glomeruli - leukocyten. De tubuli zijn vergroot, met eiwitinsluitingen en oxalaatkristallen. Basale membraan met fuzzy contouren, beschadigd
11-120 dagen	De omgekeerde ontwikkeling van morfologische veranderingen

Immunofluorescentie onderzoek blijkt de basaalmembraan van tubuli lineair (antilichaam) of korrelvormig (immuuncomplex) afzetting van immunoglobuline (IgG, IgE, acute tubulo-interstitiële nefritis - IgM) en complement component C3.

Verschijnselen van instabiliteit van celmembranen en activering van processen van lipideperoxidatie van cytomembranen worden in verschillende mate tot expressie gebracht met tubulo-interstitiële nefritis van elke genese. Ze verwierven echter het grootste belang met tubulo-interstitiële nefritis, die zich ontwikkelde als gevolg van stofwisselingsstoornissen. In de meeste gevallen is het de primaire instabiliteit van het membraan van het tubulaire epitheel die een van de oorzaken van kristalurie is. Vanwege genetische aanleg of toxisch en hypoxie geschonden lipideperoxidatie bij de productie van vrije radicalen, toxische zuurstofspecies, resulterend in de accumulatie van toxische nevenproducten van lipideperoxidatie, zoals malondialdehyde. In parallel was het activeren van lipideperoxidatie tubulo-interstitiële nefritis vermindering van de activiteit van enzymen antioxidant, waaronder superoxide dismutase, waarvan de activiteit kan viervoudige worden verminderd. Het actieve verloop van reacties van vrije radicalen op celmembranen in omstandigheden van afnemende bescherming van antioxidanten leidt tot tubulaire membranopathie, celvernietiging, secundaire kristalurie.

Een speciale overweging is de betrokkenheid van tubulo-interstitiële weefsels in het pathologische proces bij andere nefropathieën, in de eerste plaats de tubulo-interstitiële component (TEC) met glomerulonefritis. Een onderzoek door vele auteurs toont aan dat de prognose van glomerulonefritis (functionele nieraandoeningen, resistentie tegen pathogenetische therapie) meer afhankelijk is van fibrose van interstitium dan van de ernst van de morfologische veranderingen in de glomeruli.

Onder de mechanismen van het betrekken van het tubulo-interstitiële apparaat bij het pathologische proces bij primaire glomerulonefritis wordt rekening gehouden: schendingen van de bloedtoevoer van tubuli en stroma; migratie van ontstekingscellen, opname van inflammatoire mediatoren. Schade aan het tubulaire epitheel kan het resultaat zijn van een immunologisch proces. De tubulo-interstitiële component is mogelijk voor alle morfologische vormen van glomerulonefritis. Door lokalisatie en prevalentie kunnen drie typen van deze veranderingen worden onderscheiden: veranderingen in het buisvormige epitheel (tubulaire dystrofie) die bij alle patiënten voorkomen; verandering in tubulair epitheel in combinatie met focale veranderingen interstitium; veranderingen in het tubulaire epitheel in combinatie met diffuse veranderingen in het stroma. Interstitiële veranderingen treden niet op zonder een verandering in het buisvormige apparaat. De bovenstaande wijzigingen worden weergegeven in twee typen:

1. cellulaire infiltratie met oedeem van het stroma;
2. cellulaire infiltratie met sclerose.

Meestal worden inflammatoire infiltratie en multiple sclerose gecombineerd. Aldus wordt het karakter van tubulo-interstitiële veranderingen in de ontwikkeling van verschillende morfologische vormen van glomerulonefritis weergegeven door tubulaire dystrofie; focale en diffuse veranderingen tubulointerstitia.

In de eerste fasen van de ontwikkeling van tubulo nefritis in diverse soorten glomerulonefritis, zijn dergelijke veranderingen niet bijzonder geïdentificeerd, maar met toenemende ernst van tubulointerstitiële schade glomerulopathie groeien. Tubulo-interstitiële nefritis diffuse veranderingen grootst bij patiënten met membraneuze glomerulonefritis, mesangioproliferative glomerulonefritis (MzPGN) mesangiocapillaire glomerulonefritis (uH), focale segmentale glomerulosclerose (FSGS) en Fibroplastic uitvoeringsvorm glomerulonefritis.

Met glomerulonefritis met tubulo-interstitiële nefritis worden selectieve stoornissen van buisfuncties of een gecombineerde afname van tubulaire functies en glomerulaire filtratie onthuld. Naarmate de tubulo-interstitiële nefritis zich verspreidt, neemt de functie van de osmotische concentratie af, de enzymen en de uitscheiding met urine van fibronectine nemen toe.

Sclerose van het nierweefsel wordt bepaald door de accumulatie van fibronectine, collageen type 1 en type 3 in het interstitium van de nier. Samen met weefsel is het niet uitgesloten de deelname van plasmafibronectine aan het scleroseren van het nierweefsel. Bovendien produceren de mesangiale cellen van de glomeruli interstitiële collageen van het derde type met progressieve vormen van glomerulonefritis. In een gezonde nier wordt collageen type 1 en type 3 alleen aangetroffen in het interstitium, terwijl bij sommige patiënten met MZPGN en MCGN met TEC het ook in het mesangium wordt gedetecteerd. Diffuse depositie van interstitiële collageen type 1 en type 3 in de interstitiële ruimte rond de glomerulus, glomerulus capsule en mesangium leidt tot progressie van sclerose.

In de overgrote meerderheid van de patiënten overschrijdt het aantal suppressor-cytotoxische lymfocyten (CD8 +) het aantal hulpinductors (CD4 +). Ontwikkeling van TEC's in gevallen van GN wordt voornamelijk bepaald door cellulaire immuunreacties, wat wordt bevestigd door de aanwezigheid van T-lymfocyten in het interstitium van de nier.

Dus TEC's met verschillende intensiteitsniveaus begeleiden alle morfologische vormen van glomerulonefritis en hebben een significante invloed op de prognose van glomerulonefritis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]