Hoe wordt de slokdarm van Barrett bij kinderen behandeld?

Programma's voor de behandeling van kinderen met Barrett's slokdarm combineren meestal het gebruik van niet-medicamenteuze, medicamenteuze en, in sommige gevallen, chirurgische behandelingsmethoden. De logica van dergelijke programma's bestaat uit het begrijpen van de belangrijkste pathogenetische rol van gastro-oesofageale reflux bij dergelijke patiënten. Met andere woorden, de basistherapie van Barrett's slokdarm en GERD is vrijwel identiek.

Niet-medicamenteuze behandeling van de slokdarm van Barrett. De lijst van niet-farmacologische activiteiten bij de behandeling van de slokdarm van Barrett is gestandaardiseerd en omvat traditionele dieet- en voedingsaanbevelingen. Er moet aan worden herinnerd dat het belangrijkste voor de patiënt therapie per positie is, vooral 's nachts. Deze eenvoudigste maatregel voorkomt terugvloeien van maag- (of gastro-intestinale) inhoud in de slokdarm in een horizontale positie. In dit opzicht wordt het opheffen van het hoofdeinde van het babybed een verplichte aanbeveling. Probeer dit te doen door het aantal of de grootte van de kussens te vergroten, is een fout. Optimaal te plaatsen onder de poten van de bed bruski-hoogte van 15 cm.

Het is noodzakelijk om te voldoen aan andere specifieke antirefluxmaatregelen: niet eten voor het slapengaan, niet gaan liggen na het eten, strakke riemen vermijden, niet roken. Het dieet moet worden verarmd in vetten en verrijkt met eiwitten; Het is noodzakelijk om geen irriterend voedsel, koolzuurhoudende dranken, warme voedingsmiddelen met temperatuurcontrast, enz. Te gebruiken.

Bij het opstellen van een dieetprogramma bij kinderen met GERD moet in gedachten worden gehouden dat deze ziekte in de meeste gevallen wordt gecombineerd met gastritis, gastroduodenitis, aandoeningen van het galsysteem en pancreas, darmen. Daarom, als een "basis" dieet moet worden aanbevolen geschikte voedingstabellen: 1, 5, 4.

Medicamenteuze behandeling voor de slokdarm van Barrett. Medicamenteuze therapie voor GERD en Barrett's slokdarm bij kinderen is op dit moment nog niet volledig ontwikkeld. Er is geen eenheid over deze kwesties en met therapeuten.

De meeste onderzoekers adviseren de benoeming van H _2- gistaminoblokjes (H _2- GB) of protonpompinhibitoren (PPI) in doses die de standaard met 1,5-2 maal overschrijden en kuren tot 3 maanden. Het doel van hoge doses is het gevolg van de behoefte aan adequate onderdrukking van gastro-oesofageale reflux, d.w.z. Onderdrukking van de zure "aanval" op de slokdarm.

Er zijn gegevens die wijzen op het verschijnen van gebieden van plaveiselepitheel in de Barrett-segmenten wanneer omeprazol wordt toegediend in een dosis van 20 mg 2 maal per dag gedurende ten minste 3 maanden. Tegelijkertijd is er een mening dat deze therapie niet effectief is, het kan de regeneratie van het epitheel van barrett niet bevorderen en het risico van het ontwikkelen van adenocarcinoom van de slokdarm verminderen. Langdurige toediening van antisecretoire therapie in onderhoudsdoses na het hoofdgerecht wordt ook aanbevolen, wat nauwelijks aan te raden is in de kindergeneeskunde.

Er is een mening dat de therapeutische tactieken voor de slokdarm van Barrett voornamelijk afhangen van het feit en de mate van dysplasie. Met andere woorden, medicatiecorrectie bij patiënten met Barrett's slokdarm kan alleen effectief zijn bij lage graden van dysplasie van het slokdarmepitheel. Met een hoge mate van dysplasie is medicatie palliatief van aard, waardoor de mate van ontsteking wordt verminderd, motorische vaardigheden worden genormaliseerd, enz. De voorkeursmethode in dergelijke gevallen is chirurgische correctie.

Naast antisecretoire geneesmiddelen bevelen veel auteurs het gebruik aan van prokinetica, antacida en rela- tieve agentia en verschillende combinaties en kuren van verschillende duur (in de structuur van het GERD-behandelingsalgoritme).

Opgemerkt moet worden dat de aanbevelingen vooral betrekking hebben op het volwassen contingent en niet fundamenteel van elkaar verschillen.

Therapie bij kinderen met GERD en "barrett-transformatie" is niet afhankelijk van de morfologische vorm van de Barrett-slokdarm en de aanwezigheid van dysplasie. Beide factoren zijn echter niet bepalend bij het bepalen van het plan voor medisch onderzoek en de prognose bij kinderen die pathologie krijgen. In de praktijk wordt het volgende behandelingsregime gebruikt:

1. antisecretoire geneesmiddelen - H _2- gistaminoblokkers of protonpompremmers (bij kinderen ouder dan 12 jaar) -l 4 weken in het systeem van aftreden;
2. antacida - bij voorkeur preparaten van alginezuur (topalpan, topal) - 3 weken; in sommige gevallen, het gebruik van gecombineerde antacida (fosfalugel, maalox);
3. prokinetiek - motilium, domperidon - 3-4 weken met de gewenste herhaling van de kuur in 3-4 weken (samen met antacida);
4. reparants (met erosieve en ulceratieve laesies van de slokdarm) - bereidingen van sucralfaat, solcoseryl;
5. geneesmiddelen die indirect de activiteit van het autonome zenuwstelsel normaliseren - vasoactieve geneesmiddelen, noötropica, preparaten van belladonna.

Chirurgische behandeling van de slokdarm van Barrett. Er zijn geen uniforme aanbevelingen over de timing en tactieken van chirurgische correctie van de slokdarm van Barrett bij kinderen. Er bestaat geen complete eenheid in de opvattingen over dit probleem bij volwassen chirurgen.

Er wordt aangenomen dat ezofagoektomiyu gevolgd koloplastikoy dient met een hoge mate van dysplasie worden uitgevoerd, omdat de resultaten van zelfs meerdere biopsie is niet altijd mogelijk om onderscheid te maken tussen de vroege adenocarcinoom en high-grade dysplasie. Het is de bedoeling om te gebruiken en fundoplicatie. Volgens anderen, is antireflux operatie geen invloed op de regressie van Barrett-slokdarm en niet het voorkomen van de ontwikkeling van metaplasie in tsilindrokletochnom epitheel, maar slechts voor een korte tijd het elimineren van gastro-oesofageale reflux.

Samen met het advies van de noodzaak van een chirurgische behandeling van patiënten met een high-grade dysplasie, zijn er aanwijzingen dat chirurgische behandeling niet voorkomen dat de verdere ontwikkeling van neoplasmalaesies in het resterende deel van de slokdarm en adenocarcinoom van de slokdarm kan ontwikkelen, zelfs na interventies voor Barrett-slokdarm.

Gezien het hoge risico op maligniteit, suggereren veel auteurs een meer radicale behandelmethode - esophagogastectomy. Volgens de auteurs zijn absolute indicaties voor deze operatie:

1. hoge mate van dysplasie
2. diepe penetratie;
3. overtuigende vermoedens van maligniteit;
4. meerdere niet-geslaagde eerdere antirefluxprocedures.

Er zijn ook relatieve indicaties:

1. stricturen die niet vatbaar zijn voor bougie;
2. jonge patiënten die gedurende een lange tijd weigeren te observeren.

Een aantal publicaties vertegenwoordigde meer radicale standpunt dat nodig is om chirurgische behandeling van Barrett-slokdarm voeren, ongeacht de afwezigheid of aanwezigheid van dysplasie ezofagogastroektomii werkwijze in verband met een verhoogd risico op slokdarmkanker adenocarcinoom ontwikkeling tsilindrokletochnom epitheel. Volgens H.Othersen et al. Een radicale operatie (resectie van de Barrett-slokdarm) moet worden uitgevoerd als gedurende 4 maanden geen conservatieve behandeling plaatsvindt.

In de Russische literatuur zijn er aanbevelingen over de uitvoering van de uitroeiing van de slokdarm met één-fase koloezofagoplastikoy bij kinderen met een Barrett-slokdarm met intestinale metaplasie van de slokdarm van het type met een lange vernauwing van de slokdarm. Bij afwezigheid van uitgebreide stricturen, is het mogelijk om fundoplicatie samen met medicamenteuze behandeling uit te voeren.

Volgens sommige issledvateley aanwezigheid van Barrett-slokdarm bij het kind is de absolute indicatie voor chirurgische behandeling, die gemodificeerd esophageal resectie gedeelte gevolgd door enting of graft colon of lokale weefsels met gelijktijdige bescherming antireflux (geen Nissen of Beisi)

Sommige artsen geloven dat noch conservatieve noch chirurgische behandeling de progressie van de ziekte niet uitsluit en dat de kans op het ontwikkelen van adenocarcinoom van de slokdarm niet afhankelijk is van de grootte van het betreffende segment of de mate van dysplasie.

Alternatieve methoden voor het behandelen van de slokdarm van Barrett, waaronder de zogenaamde experimentele therapie, zijn gericht op het elimineren van het ectopische epitheel. Een van de variëteiten is thermische therapie, waarbij een laserstraal het oppervlakkige epitheel door ablatie of coagulatie vernietigt. Vroege pogingen om het dysplastische epitheel te verwijderen met behulp van een neodymium-YAG-laser of een elektrisch cauteraat waren niet succesvol vanwege een daaropvolgende terugval van de ziekte. Transendoscopische vernietiging door argonlaser meta-plastische mucosa in combinatie met zuuronderdrukking kan leiden tot het herstel van het epitheel. Antisecretoire therapie moet in deze gevallen zowel vóór als na thermische ablatie worden uitgevoerd, omdat de afwezigheid van zoutzuur het blootgestelde oppervlak van de slokdarm in bijna 80% van de gevallen in normaal epitheel kan doen buigen. Men moet zich echter ook de complicaties van deze procedure herinneren, zoals eenzaamheid en perforatie van de slokdarm.

Een ander type laserbehandeling is fotodynamische therapie. Klinisch gebruik ervan begon in de jaren tachtig. De patiënt is vooraf geselecteerd een lichtgevoelig porfyrine, dat niet-selectief is geaccumuleerd in het dysplastische epitheel. Een lichtbundel met een speciale golflengte werkt in op het slijmvlies, in wisselwerking met porfyrine, en als gevolg van een fotochemische reactie wordt het epithelium van de barrett van het belichte lichtgebied vernietigd.

In sommige klinieken in de VS en Frankrijk is deze therapie met wisselend succes getest.

Enkele benaderingen voor het gebruik van fotodynamische therapie bestaan niet. Sommige wetenschappers zijn van mening dat deze therapie alleen moet worden gebruikt bij een hoge mate van dysplasie of adenocarcinoom van de slokdarm bij patiënten die contra-indicaties hebben voor een chirurgische behandeling. Het gebruik van fotodynamische therapie voor laaggradige dysplasie levert betere resultaten op. Op dit moment kan echter niet met zekerheid worden gezegd dat het gebruik van beide vormen van lasertherapie het risico op het ontwikkelen van adenocarcinoom van de slokdarm vermindert. Men moet ook de gevolgen van lasertherapie onthouden, omdat bekend is dat corrosieschade een risicofactor is voor plaveiselcelcarcinoom.

Een van de belangrijkste nadelen van fotodynamische therapie is de hoge kosten. De prijs van een dosis zeer gevoelige porfyrine is ongeveer drieduizend dollar en een gespecialiseerde laser - 375 duizend dollar. Dit beperkt natuurlijk het brede gebruik van deze methode.

Klinisch onderzoek

Een van de belangrijkste taken van klinisch onderzoek van patiënten met Barrett's slokdarm is de preventie van de ontwikkeling van adenocarcinoom van de slokdarm. Alleen dynamische endoscopische observatie met meerdere biopsieën maakt tijdige diagnose van dysplastische veranderingen in metaplastisch epitheel mogelijk en bepaalt de tactiek van de behandeling.

De aard van dynamische waarneming zou, naar onze mening, bepaald moeten worden door de volgende punten: de aanwezigheid van dysplasie, de mate ervan, de omvang van de metaplastische plaats (kort of lang segment).

Als een kort segment zonder dysplasie wordt gedetecteerd, mag de frequentie van endoscopisch onderzoek niet meer dan 1 keer in 2 jaar zijn; De detectie van een lang segment suggereert één keer per jaar een endoscopisch onderzoek met een biopsie.

Met laaggradige dysplasie wordt PHAGS eenmaal per 6-12 maanden uitgevoerd. Op de achtergrond van actief uitgevoerde therapie. Hoogwaardige dysplasie in de slokdarm van Barrett suggereert eens per 3-6 maanden een endoscopisch onderzoek met een biopsie. Als het onmogelijk of onwillig is om een chirurgische behandeling uit te voeren.

Het moet ook leiden tot de mening van pessimisten die beweren dat er geen significante verschillen zijn in de gemiddelde levensverwachting van patiënten, ongeacht de regelmaat van endoscopische controle.

[1], [2], [3], [4], [5]