Diagnose van arteriële hypertensie

Als de geschiedenis is van belang om informatie uit de geschiedenis van het leven en de ziekte, evenals erfelijke afwijkingen aan hart-en vaatziekten in de familie, en de noodzaak om de leeftijd bij het begin van hart- en vaatziekten te verduidelijken bij verwanten te krijgen. Analyseer het verloop van zwangerschap en bevalling om mogelijke perinatale pathologie te identificeren.

Het is noodzakelijk om te zien of er conflicten in het gezin en op school, slaap en rust (slaaptekort), om informatie over de aard van de eetgewoonten te verkrijgen, met een focus op de onregelmatige, onevenwichtige voeding, overmatige inname van zout (neiging om dosalivaniyu al gekookt voedsel). Geef de aanwezigheid van slechte gewoonten: alcoholgebruik, roken, het nemen van bepaalde drugs (amfetamine, pressor drugs, steroïden, tricyclische antidepressiva, orale anticonceptiva), drugs en andere stimulerende middelen, met inbegrip van plantaardige proishozheniya (voedingssupplementen). Het is noodzakelijk om lichamelijke activiteit te evalueren: fysieke inactiviteit of, omgekeerd, een verhoogde mate van fysieke activiteit (beroepen in sportafdelingen die kunnen leiden tot een syndroom van sport-overbelasting).

Verduidelijken van klachten van het kind (hoofdpijn, braken, slaapstoornissen), bloeddrukniveau en duur van arteriële hypertensie, verduidelijken de eerder uitgevoerde antihypertensieve therapie.

Voer een grondig onderzoek van de patiënt uit. Besteed aandacht aan de conditie van de huid. Veranderingen in de huid kunnen manifestaties zijn van een van de ziekten die symptomatische arteriële hypertensie veroorzaken. Kleurvlekken "koffie met melk wordt vaak waargenomen bij feochromocytoom. Het gaas is een typisch symptoom van nodulaire periarteritis. De aanwezigheid van striae is kenmerkend voor hypercortisolisme. Neurofibromateuze knopen wijzen op de mogelijkheid van de ziekte van Recklinghausen. Het verhoogde huidvocht is kenmerkend voor thyreotoxicose of vegetotvasculair dystonie syndroom.

Bij onderzoek wordt de zwelling van de vaataders beoordeeld als een criterium voor veneuze hypertensie. Auscultatie van ruis boven de halsslagader moet worden beschouwd als een mogelijk symptoom van aortoarteritis, een toename van de schildklier kan duiden op hypo- of hyperthyreoïdie.

Auscultatie omvat zowel het hartgebied als de buikholte om stenose van niervaten te identificeren. Het is noodzakelijk om pulsatie in perifere slagaders te bepalen om asymmetrie te detecteren en / of pulsatie te verminderen, waardoor iemand de coarctatie van de aorta of aortoarteriitis kan vermoeden. Bij het onderzoek van de buik exclusief volumineuze formaties (Wilms-tumor, abdominaal aorta-aneurysma, polycystische nierziekte). Auscultatie van ruis over de aorta of nierslagaders kan de coarctatie van de aorta, stenose van de nierslagaders weerspiegelen.

Evaluatie van seksuele ontwikkeling vindt plaats op de schaal van Tanner.

ECG is een verplichte diagnosemethode. De tekenen van atriale overbelasting en de toestand van het laatste deel van het ventriculaire complex worden geëvalueerd om een verhoogde gevoeligheid van bèta-adrenoreceptoren voor catecholamines te detecteren. Afname van het ST- segment en afplatting van de T-golf is een indicatie voor het uitvoeren van het medicijnmonster met obzidan met een snelheid van 0,5 mg / kg.

Echocardiografie - een verplichte diagnosemethode - stelt u in staat om te identificeren:

• tekenen van hypertrofie van de linkerventrikel (dikte van het interventriculaire septum en de posterieure wand van de linkerventrikel over het 95e percentiel van de verdeling van deze index);
• toename linkerventrikelmassa (meer dan 110 g / m ² );
• verminderde linker ventriculaire diastolische functie, verminderde linkerventrikel relaxatie (afname piek vroege diastolische vulling E / A <1.0 volgens de Doppler transmitraal flow) die dient als criterium voor stabiele vormen van hypertensie en diastolische disfunctie weerspiegelt de aanwezigheid van hypertrofische type.

Harthemodynamica wordt beoordeeld door cardiale en percussieve ejectie, de OPSS wordt indirect berekend door de Frank-Poiseuille-formule:

OPSS = АД _CPX 1333 х 60 + МО,

Waarbij AD de gemiddelde hemodynamische bloeddruk is (BP = 1/3 puls BP + DBP); MO - minuut volume van de circulatie (MO = slagvolume x HR).

Afhankelijk van de parameters van het minuutvolume en de OPSS, worden drie soorten hemodynamica onderscheiden: eukinetisch, hyperkinetisch en hypokinetisch.

Kenmerken van hemodynamische typen bij gezonde kinderen

Type van hemodynamiek	Indices van centrale hemodynamica
	Hartindex, l / m 2	Totale perifere vasculaire weerstand, dyne / cm / sec *
		Normaal	Toegenomen	Laag
Eukineticheskmy	3,1-4,6	1057-1357	> 1375	<1057
Hyperkinetische	> 4,6	702-946	> 946	<702
Hypokinetisch	<3.1	1549-1875	> 1В75	<1549

Röntgenonderzoek is praktisch niet-informatief, behalve in gevallen van coarctatie van de aorta, wanneer een specifiek kenmerk wordt geïdentificeerd: de ribbeling.

Onderzoek van de fundus maakt het mogelijk om vernauwing en kronkeligheid van kleine slagaders te detecteren, mogelijk dilatatie van de aderen van de fundus.

Beoordeling van de autonome zenuwstelsel moet worden uitgevoerd met behulp van de tabellen voor klinische evaluatie van autonome toonbron, autonome reactiviteit (gegevens cardiointervalography) en vegetatief ondersteunende activiteiten (resultaten clinoorthostatic monster).

Echoencephalografie wordt uitgevoerd met frequente klachten van hoofdpijn, klinische tekenen van hypertensief syndroom om intracraniële hypertensie uit te sluiten.

Rheoencephalography maakt het mogelijk om een schending van de vasculaire tonus in de cerebrale vaten te onthullen, een moeilijke veneuze uitstroom. Kinderen met hyper- en hypokinetische types van hemodynamica merken vaak een afname van vasculaire bloedvulling. De verkregen gegevens dienen als een indicatie voor de toediening van geneesmiddelen om de microcirculatie te verbeteren.

Echografisch onderzoek van de nier in combinatie met urineonderzoek - screening om renale genese van arteriële hypertensie uit te sluiten, indien nodig, excretor urografie uitvoeren.

Biochemisch onderzoek omvat de volgende analyses:

• bepaling van het lipidespectrum van bloed (totaal cholesterol, triglyceriden, lipoproteïne-cholesterol met hoge dichtheid);
• het uitvoeren van een glucosetolerantietest (voor obesitas);
• bepaling van het niveau van catecholamines (epinephrine, norepinephrine, in geval van vermoedelijk feochromocytoom - vanillylamandelzuur);
• evaluatie van de activiteit van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (bepaling van het niveau van renine, angiotensine en aldosteron).

Methode voor dagelijkse bewaking van de bloeddruk

Dagelijkse monitoring van arteriële druk stelt ons in staat om de eerste afwijkingen in het dagelijkse ritme en de bloeddruk te verifiëren, differentiële diagnose uit te voeren van verschillende vormen van arteriële hypertensie.

Bij dagelijkse controle van de arteriële druk worden de volgende parameters berekend: gemiddelde waarden van de arteriële druk (systolische, diastolische, gemiddelde hemodynamische puls) voor dag, dag en nacht; indices van tijd van arteriële hypertensie in verschillende perioden van de dag (dag en nacht); variabiliteit van de bloeddruk in de vorm van standaarddeviatie, variatiecoëfficiënt en dagelijkse index.

Gemiddelde waarden van arteriële druk (systolisch, diastolisch, gemiddelde hemodynamisch, puls) geven een basisidee van het niveau van arteriële druk bij de patiënt, geven meer accuraat het werkelijke niveau van arteriële hypertensie weer dan individuele metingen.

Met de tijdindex van hypertensie kunt u de tijd van toename van de bloeddruk gedurende de dag schatten. Deze indicator wordt berekend op basis van het percentage metingen dat de normale bloeddrukwaarden 24 uur overschrijdt of afzonderlijk voor elk tijdstip van de dag. De tijdindex van meer dan 25% voor SBP wordt ondubbelzinnig behandeld als pathologisch. Bij een labiele vorm van hypertensie varieert de tijdindex van 25 tot 50%, met een stabiele vorm van meer dan 50%.

De dagelijkse index geeft een idee van de circadiane organisatie van het dagelijkse profiel van de bloeddruk. Het wordt berekend als het verschil tussen de gemiddelde dagelijkse en nachtwaarden van de bloeddruk in procent van het daggemiddelde. Voor de meeste gezonde kinderen is een nachtelijke verlaging van de bloeddruk 10-20% in vergelijking met dagtijden. Er zijn vier opties, afhankelijk van de waarde van de dagelijkse index.

De waarden van het 50e en 95e percentiel van de arteriële druk van dagelijkse monitoring bij kinderen en adolescenten als een functie van de groei (Soergel et al., 1997)

Hoogte, cm	Bloeddruk gedurende de dag, mm Hg.		BP gedurende de dag, mmHg.		Bloeddruk gedurende de nacht, mmHg.
	50e percentiel	95e percentiel	50e Lercentile	95e percentiel	50e percentiel	95e percentiel

Boys

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

Meisjes

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• Normale daling van de bloeddruk 's nachts: de dagelijkse index van de bloeddruk varieert van 10 tot 20% (in de Engelstalige literatuur worden dergelijke personen "dippers" genoemd ).
• Afwezigheid van een bloeddrukdaling 's nachts: de dagelijkse index is minder dan 10% (deze personen worden geclassificeerd als "n-dippers" ).
• Overmatige daling van de arteriële druk 's nachts: dagelijkse index meer dan 20% ( "over-dippers" ).
• Bloeddrukverhoging 's nachts: de dagelijkse index is minder dan 0% (" nacht-sneakers" ).

Normaal nemen kinderen de waarden van de nachtbloeddruk niet in acht en overschrijden ze de gemiddelde dagwaarden ("nacht-peakers"). Een dergelijk dagelijks profiel van arteriële druk is kenmerkend voor personen met symptomatische arteriële hypertensie.

Bij gezonde kinderen, de minimumwaarden waargenomen gemiddelde hemodynamische bloeddruk 02:00, bloeddruk verder toe en bereikt de eerste piek 10-11 uur, matig verminderd tot 16 uur en de tweede piek waargenomen in 19-20 uur.

De methode voor dagelijkse monitoring van de arteriële druk is noodzakelijk voor differentiële diagnostiek van verschillende vormen van arteriële hypertensie.

Deze ambulante bloeddrukcontrole bij kinderen voorkomen overdiagnosis hypertensie als gevolg van de detectie van hoge bloeddruk als gevolg van overmatige verontrustende reacties door medische onderzoeken - het fenomeen van "witte jas hypertensie". De frequentie van "witte jas hypertensie" fenomeen onder hypertensieve kinderen, voor zover wij weten, is 32%, terwijl in de dagelijkse bloeddrukprofiel waargenomen bloeddruk voorbijgaande ups boven normaal, terwijl de gemiddelde bloeddrukwaarden binnen acceptabele waarden blijven.

De criteria voor het diagnosticeren van labiele vormen van arteriële hypertensie uit de gegevens van dagelijkse monitoring van de arteriële druk zijn als volgt:

• toename in gemiddelde waarden van systolische en / of diastolische arteriële druk van 90ste tot 95ste percentiel van verdelingen van deze parameters voor de overeenkomstige groeicentices;
• het overschrijden van de normatieve waarden van de hypertensie-tijdindex overdag en / of 's nachts met 25-50%;
• verhoogde variabiliteit van bloeddruk.

De criteria voor de diagnose van stabiele vormen van arteriële hypertensie volgens de gegevens van de dagelijkse controle van de arteriële druk zijn hieronder weergegeven:

• een toename van de gemiddelde waarden van systolische en / of diastolische arteriële druk boven het 95-percentiel van de verdelingen van deze parameters voor de corresponderende groei-indices;
• het overschrijden van de normatieve waarden van de tijdindex van hypertensie overdag en / of 's nachts met meer dan 50%.

Dagelijkse monitoring van arteriële druk stelt ons in staat om differentiële diagnostische criteria te ontwikkelen voor de benoeming van niet-medicamenteuze of antihypertensieve therapie. Niet-farmacologische methoden voor het corrigeren van hoge bloeddruk zijn geïndiceerd voor incidentele toenames (met "witte vacht hypertensie"). Kinderen met het fenomeen "witte vacht met hypertensie" zijn onderworpen aan langdurige follow-up als onderdeel van de risicogroep voor de ontwikkeling van hypertensie. Dagelijkse bloeddrukmonitoring maakt het mogelijk om de effectiviteit van antihypertensiva te evalueren, om de juiste intervallen vast te stellen tussen doses van het geneesmiddel gedurende de dag, om onredelijk hoge doses antihypertensiva te vermijden.

Een monster met gedoseerde fysieke activiteit biedt belangrijke informatie voor de diagnose van hypertensie bij kinderen en adolescenten. Hiermee kunt u de tolerantie voor fysieke activiteit bepalen, om de niet-adaptieve hemodynamische veranderingen te identificeren die optreden bij het uitvoeren van fysieke inspanning (hypertensieve vorm van hemodynamiek). Voor adolescenten met arteriële hypertensie worden gekenmerkt door lagere indicatoren van de capaciteit van de lading en de hoeveelheid uitgevoerd werk. In sterkere mate is een afname in lichamelijke prestaties kenmerkend voor adolescenten met stabiele arteriële hypertensie.

Kinderen met arteriële hypertensie hebben hogere niveaus van DBP en SBP in vergelijking met kinderen met normale bloeddrukwaarden tijdens een fysieke inspanningstest. De frequentie van hypertensieve reactie van arteriële druk op fysieke activiteit (bloeddrukniveau hoger dan 170/95 mm Hg) is 42% met een labiele vorm van arteriële hypertensie, met een stabiele vorm van 80%.

Diagnose van doelorgaanschade

Tijdige diagnose van schade aan doelorganen, voornamelijk de detectie van cardiale remodeling en veranderingen in de vaatwand, is uitermate belangrijk voor het bepalen van het stadium van de ziekte en het evalueren van de prognose van kinderen met hoge bloeddruk. Verhoogde bloeddruk draagt bij aan atherosclerotische vasculaire schade. Deze positie werd bevestigd door de gegevens van een morfologische studie van de toestand van het cardiovasculaire systeem bij adolescenten en jongvolwassenen die stierven als gevolg van ongevallen. Er werd een nauwe relatie vastgesteld tussen de verhoogde mate van arteriële druk en de ernst van het atherosclerotische proces in de aorta en kransslagaders, evenals het optreden van myocardiale hypertrofie. Deze patronen werden ook bevestigd door de resultaten van niet-invasieve methoden voor de diagnose van vasculaire laesies, zoals echodopplerografie, bij jonge volwassenen met arteriële hypertensie. Er werd vastgesteld dat de toename van de arteriële druk in de kindertijd wordt geassocieerd met een toename van de dikte van de midden- en binnenmaten van de halsslagaders van intima-media op de leeftijd van 20-30 jaar.

Hypertrofie van de linker hartkamer is het meest opvallende kenmerk van schade aan doelorganen bij hypertensie. Op dit moment is de meest informatieve niet-invasieve methode voor het diagnosticeren van myocardiale hypertrofie Doppler-echocardiografie. Het belangrijkste criterium voor de diagnose van myocardiale hypertrofie van de linkerventrikel is de massa van het myocardium. Volgens de aanbevelingen van het IV-rapport over de diagnose en behandeling van hypertensie van het nationale onderwijsprogramma voor het schatten van de massa van het linker ventrikel-hartspierstelsel, moet de volgende formule worden gebruikt:

MMLZH = 0,8х (1,04hTMZhP + KDR + TZSLZH) ³ - CRA ³ +0,6,

Waarbij MMLV - linkerventrikelmassa (g) IVST - wordt ingesneden dikte (cm) BAK - eind diastolische linker ventrikel (cm) TZSLZH - dikte sgenki achterste linker ventrikel (cm).

Aangezien de massa van het myocardium nauw samenhangt met gewicht en lengte, is een meer informerend criterium voor linkerventrikelhypertrofie de linkerventrikel-mass-index, waardoor het effect van overgewicht op deze indicator gelijk wordt gezet. De linkerventrikel-massa- index wordt berekend als de verhouding van de LVDM- tot de groei (m) -waarde, verhoogd tot een vermogen van 2,7. Vervolgens wordt de waarde van deze indicator vergeleken met de percentieltabellen. Een enkel, zogenaamd strikt criterium, dat de aanwezigheid van hypertrofie aangeeft, is de index van de LVML, gelijk aan of groter dan de waarde van 51 g / m ^2,7. Deze waarde komt overeen met het 99e percentiel van de indicator bij kinderen en adolescenten. Deze waarde van de LVDM-index hangt nauw samen met een hoog risico op nadelige resultaten van hypertensie bij volwassen patiënten. Hypertrofie van het myocardium komt naar voren bij 34-38% van de kinderen en adolescenten met arteriële hypertensie. Ongeveer 55% van de adolescenten met arteriële hypertensie heeft een LVDM-index boven het 90e percentiel en 14% overschrijdt 51 g / m ^2,7.

Arteriële hypertensie is geassocieerd met het proces van het hermodelleren van de hartspier. Bijvoorbeeld concentrische hypertrofie van de hartspier, die voorspellend is een hoog risico op cardiovasculaire complicaties bij volwassenen, werd waargenomen bij 17% van de kinderen, 30% trad excentrische hypertrofie, verenigd met minder risico op complicaties op volwassen leeftijd. De detectie van linkerventrikelhypertrofie is uitermate belangrijk, omdat het dient als een absolute indicatie voor de benoeming van antihypertensieve therapie. Benadrukt moet worden dat de definitie van de LVDM-index in de dynamiek moet worden uitgevoerd om de effectiviteit van de therapie te beoordelen. Detectie van linker ventriculaire hypertrofie - meer prognostische factor voor de beoordeling van de ernst van de hypertensie ten opzichte van veranderingen in de dikte van de halsslagader (intima index / media) en de identificatie mikroalbuminemii.

Verschillende onderzoeken hebben de relatie tussen hypertensie en retinopathie aangetoond.

Diagnose van psychologische kenmerken van adolescenten met arteriële hypertensie

De gevoeligheid van het cardiovasculaire systeem van adolescenten voor emotionele invloeden wordt bepaald door constitutioneel-typologische en persoonlijke kenmerken. In dit verband is het in het onderzoek van adolescenten met arteriële hypertensie aan te raden om psychologisch testen op te nemen met behulp van tests van Eysenck, Spielberger, Wolf. De keuze voor deze tests is te wijten aan hoge informativiteit gecombineerd met een eenvoudige implementatie. Voor hun gedrag is geen deelname van een psycholoog vereist aan een kinderarts, een cardioloog.

Met Test Eysenck kunt u de kenmerken van adolescenten identificeren. Onder extraversie worden dergelijke persoonlijkheidskenmerken verstaan zoals socialiteit, contactheid, activiteit, opgewektheid, optimisme, agressiviteit, individualiteit. Extraversie is typisch voor de adolescententijd. Onder de introversie worden dergelijke persoonlijkheidskenmerken verstaan als beperking, een neiging tot introspectie en innerlijke ervaringen, strikte controle over emoties en gevoelens. Voor adolescenten met arteriële hypertensie is intraverteren meer typerend.

Intraversie wordt gecombineerd met verhoogde sympathicotonische activiteit. Over de emotionele labiliteit zijn hoge indices op de schaal van "neuroticisme".

De relatie tussen hypertensie en angst is bekend. Naar de mening van Academicus B.D. Carvaskar, angst is een mentale toestand, de bepalende factor waarin de toestand van onzekerheid is. De Spielberger-test onthult het niveau van zowel persoonlijke als reactieve angst. Persoonlijke angst is een kenmerk van een persoon, reactieve angst is een reactie op een stressvolle situatie. Voor adolescenten met arteriële hypertensie zijn verhoogde niveaus van zowel reactieve als persoonlijke angst in de Spielberger-test kenmerkend.

De test van Wolf onthult de gedragskenmerken die kenmerkend zijn voor het gedrag van typen A en B. Classic psychologische kenmerken van Type A gedrag - een dorst voor de concurrentie, het gevoel van gebrek aan tijd, agressie, vijandigheid, betrokkenheid, verlangen naar leiderschap, hoge mate van controle over het gedrag in bedreigende situaties ongewenste resultaten voor het onderwerp. Kinderen met gedragstype A zijn prikkelbaar tijdens stress en agressief tijdens het spel. Type A komt vaker voor bij jongens dan bij meisjes. Daarnaast zijn voor jongens meer karakteristieke componenten van type A gedrag, zoals agressie en de dorst naar competitie, die gepaard gaat met een grote vrijlating van catecholamines. Deze factoren kunnen bijdragen aan een grotere predispositie van mannen in vergelijking met vrouwen voor hart- en vaatziekten. Type A-gedrag wordt gekenmerkt door frequentere schade aan het vasculaire endotheel.

Zo kunnen psychologische tests disadaptieve gedragskenmerken onthullen, zoals verhoogde angstgevoelens, een neiging tot agressieve reacties, die psychologische correctie vereisen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]