Hersendood: klinische criteria

Klinische criteria voor hersendood

De diagnose van hersendood op het eerste gezicht is niet erg moeilijk: het is noodzakelijk om te laten zien dat het brein niet meer functioneert en dat herstel niet mogelijk is. Het buitengewone belang van een dergelijke diagnose vereist echter absolute nauwkeurigheid bij de uiteindelijke vaststelling van deze aandoening, daarom zijn de meeste diagnostische onderzoeken gewijd aan de diagnose van hersendood. Conventioneel zijn er twee soorten diagnostische criteria - klinische tekenen en interpretatie van deze paraklinische methoden. Ze zijn nauw met elkaar verbonden, ze kunnen alleen samen worden beschouwd. Klinische criteria worden over het algemeen algemeen erkend en praktisch overal ter wereld. De basis van hun studie werd gelegd door de auteurs die voor het eerst de dood van de hersenen beschreven. In die tijd werden de tekens neurologische criteria genoemd voor de dood van een persoon:

• resistente bilaterale mydriasis;
• volledige afwezigheid van reactie op stimuli (gebiedsactiviteit);
• afwezigheid van spontane ademhaling wanneer het gedurende 5 minuten van het beademingsapparaat is losgekoppeld;
• verplicht gebruik van vasopressoren om de bloeddruk te handhaven;
• afwezigheid van bio-elektrische activiteit van de hersenen gedurende enkele uren.

Verdere onderzoeken die de nauwkeurigheid van de diagnose zouden verbeteren, hadden voornamelijk betrekking op observaties van gevallen van pathologische aandoeningen die hersendood simuleerden en gericht waren op hun uitsluiting. In 1995 publiceerden de VS de nieuwste normen voor het diagnosticeren van hersendood. Ze zijn alleen adviserend van aard en de acties van artsen zijn afhankelijk van staatswetten.

Om een diagnose van hersendood te stellen, is de aanwezigheid van de volgende klinische symptomen momenteel dus vereist.

• De reden voor de ontwikkeling van deze staat moet bekend zijn.
• Bedwelmdheid, waaronder medicatie, primaire hypothermie, hypovolemische shock, metabole endocriene coma, en het gebruik van narcotica en spierverslappers moet worden vermeden.
• Tijdens het klinische onderzoek van de patiënt moet de rectale temperatuur stabiel zijn boven 32 ° C, de systolische bloeddruk niet lager dan 90 mm Hg. (bij een lagere druk moet het worden verhoogd door intraveneuze injectie van vasopressor geneesmiddelen). Met intoxicatie, vastgesteld als een resultaat van toxicologisch onderzoek, wordt de diagnose van hersendood vóór het verdwijnen van de symptomen niet beschouwd.
• Het volgende complex van klinische symptomen moet aanwezig zijn:
  • volledige en aanhoudende afwezigheid van bewustzijn (coma);
  • atonie van alle spieren;
  • afwezigheid van reactie op ernstige pijnlijke stimulatie in het gebied van trigeminale punten en alle andere reflexen die boven het cervicale ruggenmerg sluiten;
  • geen pupilreactie op direct helder licht. In dit geval zou het bekend moeten zijn dat geen medicijnen werden gebruikt die de pupillen verwijden. De oogbollen zijn gefixeerd;
  • afwezigheid van corneale reflexen;
  • afwezigheid van oculocephalische reflexen. Deze reflexen worden niet onderzocht in aanwezigheid van traumatisch letsel van de cervicale wervelkolom of ervan verdacht;
  • afwezigheid van oculo-vestibulaire reflexen. Om deze reflexen te bestuderen, wordt een tweezijdige calorietest uitgevoerd. Voordat het wordt uitgevoerd, moet ervoor worden gezorgd dat er geen perforatie van het trommelvlies;
  • Aangezien keelholte tracheale reflexen en gedefinieerd door de beweging van de endotracheale buis in de luchtpijp en de bovenste luchtwegen, alsmede het bevorderen katheter bronchiale secreties te zuigen;
  • gebrek aan onafhankelijke ademhaling.

Het laatste punt moet meer in detail worden overwogen. Het is onaanvaardbaar om afwezigheid van adem te registreren door eenvoudig los te koppelen van de ventilator, omdat de zich ontwikkelende hypoxie een schadelijk effect heeft op het lichaam, vooral op de hersenen en het hart, daarom wordt een apneetic osigination-test gebruikt. Het wordt uitgevoerd nadat de resultaten van het klinisch onderzoek zijn verkregen.

• Monitoring van bloedgas (P _a O ₂ en P _een CO ₂ ) als een van de canule slagader ledemaat.
• Het losmaken van de ventilator moet 10-15 minuten ventilatie uit te voeren op een wijze verschaffen normocapnia (p _een CO ₂ = 35-45 mmHg) en hyperoxia (p _a O ₂ > 200 mm Hg); FiO ₂ - 1,0 (oftewel 100% zuurstof), voldoende gekozen minuutventilatie van de longen, optimale positieve eind-expiratoire druk.
• Hierna wordt de ventilator uitgeschakeld en wordt vochtinbrengende zuurstof met een snelheid van 6 l / min naar de endotracheale of tracheostomiebuis gevoerd. De stadia van controle van de gassamenstelling van het bloed zijn als volgt:
  • vóór de test in omstandigheden van mechanische ventilatie;
  • 10-15 minuten na het begin van mechanische ventilatie, 100% zuurstof;
  • onmiddellijk na losgekoppeld van het beademingsapparaat, vervolgens elke 10 minuten tot p _en CO ₂ 60 mmHg bereikt
• Als deze of hogere waarden van p _en CO ₂ worden de spontane ademhalingsbewegingen niet hersteld, apnoeticheskoy oxygenatie test blijkt dat het ademhalingscentrum van de hersenstam niet functioneert. Met het verschijnen van minimale ademhalingsbewegingen wordt de ventilatie onmiddellijk hervat.

De houding tegenover de test voor apneu blijft ambigu. Zoals bekend is, wordt de apneetische oxygenatietest uitgevoerd nadat het verlies van hersenfuncties is vastgesteld. Er waren geen gevallen van overleving of overgang naar de vegetatieve toestand van de patiënt met vastgesteld volledig verlies van hersenfuncties, maar het verschijnen van ademhalingsbewegingen tijdens de apneische oxygenatietest. De uitkomst van de aandoening is dus al vooraf bepaald en het is niet nodig om de patiënt die in een terminale toestand is bloot te stellen aan een strenge procedure. Bovendien is het bekend dat de apneetische oxygenatietest de ontwikkeling van arteriële hypotensie en hypoxemie kan uitlokken. In dit opzicht is schade aan organen die geschikt zijn voor transplantatie mogelijk. Tenslotte wordt aangenomen dat een apneetische oxygenatietest de dood van mogelijk levensvatbare neuronen kan veroorzaken. Volgens verschillende auteurs ontwikkelen complicaties van de test in meer dan 60% van de gevallen (acute arteriële hypotensie - 12%, acidose - 68%, hypoxemie - 23%, enz.). Aan de andere kant is de apneutest de enige klinische manier om de werking van de medulla oblongata te controleren en met de juiste naleving van alle reanimatiemaatregelen voorafgaand aan de test, is deze volledig veilig.

Aldus is de ondubbelzinnige mening over de noodzaak en veiligheid van de apneetische oxygenatietest tot nu toe niet ontwikkeld door de medische gemeenschap. De meeste onderzoekers zijn geneigd een apneische oxygenatietest uit te voeren na een neurologisch onderzoek, aan het einde van de observatieperiode, en een reeks paraklinische technieken die de diagnose van 'hersendood' bevestigen. In de VS en veel West-Europese landen is bij wet vastgelegd dat met de ontwikkeling van complicaties tijdens de apneische oxygenatietest, het kan worden vervangen door een van de diagnostische tests die de diagnose van "hersendood" bevestigen.

Moeilijkheden bij het vaststellen van de diagnose 'hersendood' kunnen soms worden geassocieerd met een onjuiste interpretatie van de aanwezigheid en vorm van spinale automatismen. Vooral dramatisch worden ze waargenomen door middelbaar en junior medisch personeel dat op intensive care-afdelingen werkt. Het is aangetoond dat de aanwezigheid van niet alleen peesreflexen, maar ook complexe motorautomatismen de diagnose "hersendood" niet uitsluit. De prevalentie van dit fenomeen is 25-39%, en het meest dramatische is het zogenaamde teken van Lazarus-teken (buiging van het lichaam op 40-60 °, simuleren stijgen).

Spinale automatismen en reflexen bij patiënten met hersendood

Een deel van het lichaam	Voorkomende symptomen
Cervicale wervelkolom	Tonische nek reflex spastische contractuur van de nekspieren, flexie van het heupgewricht in responsie op de rotatie van de kop, elleboogflexie in responsie op de rotatie van de kop, schouders dalen als reactie op de rotatie van de kop, spontane opvallende opzij
Bovenste ledematen	Eenzijdige extensie is pronatie. Geïsoleerd trillen van vingers. Flexie en opheffing van de schouder, de zaak met de verbinding van handen wordt beschreven
Romp	Asymmetrische opisthotonic positie van het lichaam. Buiging van de romp in de onderrug, waarbij de zitpositie wordt gesimuleerd. Buikreflexen
Onderste ledematen	Vouw vingers in reactie op tikken. Het fenomeen van drievoudige flexie. Symptoom Babinsky

Sommige auteurs geloven dat het fenomeen van driedubbele flexie kan worden beschouwd als een complexe ongedifferentieerde reactie op stimulatie. Een dergelijke reactie kan een symptoom zijn van een doorlopende terminale wigging van de hersenstam, met uitsluiting van de diagnose "hersendood".

Klinische omstandigheden imiteren hersendood

Momenteel worden aandoeningen beschreven waarvan het klinische beeld de hersendood kan imiteren. Deze omvatten ernstige hypothermie (harttemperatuur lager dan 28 ° C), acute vergiftiging, waaronder medicamenteuze vergiftiging, evenals acute metabole encefalopathieën geassocieerd met verminderde werking van een orgaan. Van het grootste belang zijn drugsintoxicatie. Differentiële diagnose met hen wordt voortdurend uitgevoerd in een klinische setting van de diagnose 'hersendood'.

Geneesmiddelen waarvan het gebruik het moeilijk kan maken om hersendood te diagnosticeren

Het medicijn	Halfwaardetijd, h	Breedtegraad van therapeutische actie
Amitriptyline	10-24	75-200 ng / ml
Valproic zuur	15-20	40-100 mmol / ml
Diazepam	40	0,2-0,8 mmol / ml
Carbamazepine	10-60	2-10 mmol / ml
Ketamine	2-4	Geen informatie
Clonazepam	20-30	10-50 ng / ml
Codeine	3	200-350 ng / ml
Cocaïne	1	150-300 ng / ml
Lorazepam	10-20	0,1 - 0,3 mmol / ml
Midazolam	2-5	50 - 150 ng / ml
Morfine	2-3	70-450 mmol / ml
Alcohol	10 *	800-1500 mg / l
Thiopental natrium	10	6-35 mmol / ml
Fenobarbital	100	10-20 mmol / ml
Fentanyl	18-60	Geen informatie

* Opgegeven extractiesnelheid in milliliter per uur.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],