Hersendood.

Bij hersendood is er sprake van aanhoudend bewustzijnsverlies, aanhoudende spontane ademhaling en hersenstamreflexen; spinale reflexen, waaronder diepe peesreflexen, plantaire flexie en ledemaatterugtrekkingsreflexen (flexorreflexen), kunnen ook aanhouden.

Het concept van hersendood ontstond met de komst van de mogelijkheid om de ademhaling en bloedsomloop te behouden ondanks het volledige verlies van hersenactiviteit. Daarom wordt de definitie van menselijke dood als het onomkeerbaar stoppen van de hersenactiviteit, met name in de structuren van de hersenstam, breed geaccepteerd in de wet en samenleving.

Er is nooit een spannender en mysterieuzer probleem voor de mensheid geweest dan leven, dood en de overgangsfasen tussen deze onderling verbonden en elkaar uitsluitende concepten. Toestanden die grenzen aan bestaan en niet-bestaan hebben altijd grote belangstelling gewekt en blijven dat doen: lethargie, enkele verbazingwekkende "coma-achtige" stadia van zelfhypnose bij Indiase yogi's, enzovoort. Aanvankelijk trokken deze verschijnselen echter meer de aandacht van filosofen en schrijvers dan van artsen. Het leek artsen vanzelfsprekend dat enkele minuten nadat het hart en de ademhaling stoppen, het leven ophoudt en de dood intreedt. Al in de 7e eeuw schreef Democritus dat er in werkelijkheid geen volledig overtuigende tekenen van de dood zijn voor artsen. In 1896 beweerde V. Montgomery dat gevallen van foutieve begrafenis minstens 2% uitmaken tijdens epidemieën en massale gevechten. En Edgar Poe's beroemde korte verhaal “Begraven Levend” maakte zoveel indruk op zijn tijdgenoten dat een zekere Karnice in 1897 in Berlijn patent kreeg op een ingenieus apparaat om anderen te waarschuwen voor de mogelijke “reanimatie van een lijk.”

Sinds 1927, na de uitvinding van de "ijzeren long" door Paul Drinker, die de basis legde voor reanimatiehulpmiddelen, is het tijdperk van actieve ondersteuning van afnemende vitale functies aangebroken. Ongekende vooruitgang in deze tak van de geneeskunde gaat gepaard met de enorme successen van de medische technologie. Het gebruik van geforceerde gesynchroniseerde ademhaling, defibrillatie, kunstmatige pacemakers, cardiopulsatie, kunstmatige bloedcirculatie, gecontroleerde hypothermie, hemodialyse, hemosorptie en andere methoden boden schijnbaar onbegrensde mogelijkheden voor het herstel en de langdurige kunstmatige ondersteuning van de belangrijkste functies van het menselijk lichaam.

In 1959 beschreef de Franse onderzoeker Mollaret als eerste ter wereld 8 patiënten op de intensive care, die aan beademing lagen en die volledig verstoken waren van hersenstamreflexen, reacties op pijnprikkels en pupilreacties op licht. Bij alle patiënten trad binnen 7 uur na het vaststellen van de beschreven toestand een hartstilstand op, en autopsie toonde duidelijke necrotische veranderingen in de hersenmassa aan, waaronder de vorming van detritus. De auteur noemde deze toestand een extreme coma.

In 1968 werden de Harvard-criteria voor hersendood gepubliceerd. Ze stelden de mogelijkheid voor om de dood te diagnosticeren op basis van het stoppen van de hersenfunctie en waren de eersten die de term 'hersendood' gebruikten.

In de afgelopen decennia is een specialist in het herstel van verminderde functies bij patiënten met urgente intracraniële letsels (ernstig traumatisch hersenletsel, ruptuur van een groot intracerebraal aneurysma, enz.) steeds vaker geconfronteerd met een zeer ernstige morele en juridische verantwoordelijkheid: hij moet meewerken aan het bekrachtigen van de beëindiging van reanimatiemaatregelen en het verwijderen van organen bij overledenen voor transplantatie. Aanzienlijke vooruitgang in de transplantologie, met name in de kunstmatige implantatie van niet alleen de nier, maar ook het hart, de lever en andere organen, maakt het probleem van het creëren van een "donorbank" uiterst urgent. De ernstigst zieke neurologische en neurochirurgische patiënten – relatief jonge en somatisch gezonde mensen, volgens de meeste onderzoekers – zijn optimale "donorkandidaten".

De resultaten van modern onderzoek geven aan dat de pathogenese van het sterven en de dood van de hersenen uiterst complex is en omkeerbare en onomkeerbare stadia omvat. Tot voor kort werden de klinische tekenen van hersendood beschouwd als de afwezigheid van een reactie op sensorische stimulatie, de afwezigheid van spontane ademhaling en spontane motorische verschijnselen, het optreden van bilaterale mydriasis met de afwezigheid van pupilreactie op licht, en een snelle daling van de arteriële druk wanneer de kunstmatige circulatie wordt gestopt. Sommige onderzoekers zijn echter van mening dat geen van deze klinische criteria kan worden beschouwd als een pathognomonische weerspiegeling van hersendood. Enerzijds kunnen spinale reflexen nog enige tijd na gedocumenteerde hersendood aanwezig zijn, anderzijds kunnen niet alle tekenen die als onmiskenbare symptomen van hersendood worden beschouwd, in feite als zodanig worden beschouwd: ze weerspiegelen niet altijd de biologische dood van een persoon.

Vanuit het oogpunt van de arts is de dood van een mens dus geen hartstilstand (die kan steeds opnieuw worden opgestart en in stand worden gehouden, waardoor het leven van de patiënt wordt gered), geen ademstilstand (snelle overplaatsing van de patiënt naar geforceerde beademing herstelt de gasuitwisseling), maar een stopzetting van de hersencirculatie. De overgrote meerderheid van onderzoekers wereldwijd is van mening dat als de dood van een persoon als individu, en niet als organisme, onlosmakelijk verbonden is met de dood van de hersenen, hersendood praktisch gelijkstaat aan het stoppen en niet-hervatten van de hersendoorbloeding.

Pathologische mechanismen van hersendood

Ernstige mechanische schade aan de hersenen treedt meestal op als gevolg van trauma veroorzaakt door een plotselinge versnelling met een tegengesteld gerichte vector. Dergelijke verwondingen komen het vaakst voor bij auto-ongelukken, vallen van grote hoogte, enz. Traumatisch hersenletsel wordt in deze gevallen veroorzaakt door een scherpe tegenfasebeweging van de hersenen in de schedelholte, die direct delen van de hersenen vernietigt. Kritieke niet-traumatische hersenschade treedt meestal op als gevolg van een bloeding in de hersensubstantie of onder de hersenvliezen. Ernstige vormen van bloeding, zoals parenchymatische of subarachnoïdale bloeding, gepaard gaande met het uitstromen van een grote hoeveelheid bloed in de schedelholte, activeren mechanismen van hersenschade die vergelijkbaar zijn met traumatisch hersenletsel. Anoxia, die optreedt als gevolg van tijdelijke stopzetting van de hartactiviteit, leidt ook tot fatale hersenschade.

Het is aangetoond dat als de bloedstroom in de schedelholte gedurende 30 minuten volledig stopt, dit onherstelbare schade aan neuronen veroorzaakt, waarvan herstel onmogelijk wordt. Deze situatie doet zich in twee gevallen voor: bij een sterke stijging van de intracraniale druk tot het niveau van de systolische arteriële druk, bij een hartstilstand en bij onvoldoende indirecte hartmassage gedurende de gespecificeerde tijdsperiode.

Pathologische mechanismen van hersendood

Klinische criteria voor hersendood

Om een medische conclusie te trekken over hersendood, is het noodzakelijk om de oorzaak van de organische of metabole hersenschade vast te stellen en het gebruik, met name van onafhankelijke, anesthetische en verlammende middelen uit te sluiten. Hypothermie onder de 32 °C moet worden gecorrigeerd en epileptische status moet worden uitgesloten. Dynamische studies gedurende een periode van 6-24 uur zijn noodzakelijk. De studie moet de pupilrespons, oculovestibulaire en oculocefale reflexen, corneale reflexen en een apnoe-oxygenatietest omvatten. Om de afwezigheid van hersenactiviteit te bevestigen en als aanvullend bewijs voor familieleden, is het mogelijk, maar niet noodzakelijk, om een EEG te gebruiken.

Er zijn geen gevallen van herstel bekend na adequate diagnose van hersendood. Zelfs onder kunstmatige beademing treedt asystolie meestal na enkele dagen op. Het beëindigen van de beademing gaat gepaard met het ontstaan van terminale aritmie. Tijdens terminale apneu kunnen spinale motorische reflexen optreden: kromming van de rug, draaiing van de nek, spanning van de beenspieren en flexie van de bovenste ledematen (het zogenaamde teken van Lazarus). Familieleden die bij het beëindigen van de beademing aanwezig willen zijn, dienen hiervan op de hoogte te worden gesteld.

Richtlijnen voor het vaststellen van hersendood bij personen ouder dan één jaar

Om hersendood vast te stellen, moet aan alle 9 voorwaarden worden voldaan.

1. Er zijn eventueel pogingen gedaan om familieleden of andere naasten te waarschuwen.
2. De oorzaak van coma is bekend en kan zeer goed leiden tot een onomkeerbare stopzetting van de hersenfunctie.
3. Uitgesloten: de mogelijkheid van de werking van spierverslappers en stoffen die het centrale zenuwstelsel onderdrukken, hypothermie (<32 °C) en arteriële hypotensie (SBP <55 mm Hg)
4. Alle waargenomen bewegingen kunnen worden uitgevoerd dankzij de activiteit van het ruggenmerg.
5. Hoest- en/of faryngeale reflexen zijn afwezig
6. Hoornvliesreflex en pupilreactie op licht zijn afwezig
7. Er is geen reactie bij de calorische test met irrigatie van het trommelvlies met ijswater via de uitwendige gehoorgang
8. Een apnoe-zuurstoftest van ten minste 8 minuten laat geen ademhalingsbewegingen zien tegen de achtergrond van een bewezen stijging van de PaCO2 > 20 mm Hg boven het initiële pre-testniveau

Methodologie: De test wordt uitgevoerd door de beademingsmachine los te koppelen van de endotracheale tube, waarbij zuurstof via een canule wordt toegediend met een snelheid van 6 l/min. Passieve groei van PaCO2 stimuleert de ademhaling, maar spontane ademhalingsbewegingen treden niet op binnen 8-12 minuten na observatie.

Let op: Het risico op hypoxie en hypotensie moet tijdens de test tot een minimum worden beperkt. Als de bloeddruk tijdens de test significant daalt, wordt de patiënt weer aan de beademing gelegd en wordt er een arterieel bloedmonster afgenomen om te bepalen of de PaCO2-waarde boven 55 mmHg is gestegen en of deze met >20 mmHg is gestegen ten opzichte van de waarde vóór de test. Deze waarden bevestigen de klinische diagnose hersendood.

9. Er is aan ten minste één van de volgende vier criteria voldaan.

A. Posities 2-8 zijn tweemaal bevestigd in onderzoeken met minstens 6 uur ertussen

B. Posities 2-8 zijn bevestigd EN het EEG toont geen elektrische activiteit in de hersenschors. De tweede studie werd minstens 2 uur na de eerste uitgevoerd, wat de posities 2-8 bevestigde.

B. Punten 2-8 zijn bevestigd EN er wordt geen intracraniële bloedstroom gedetecteerd op arteriografie. Het tweede onderzoek wordt uitgevoerd ten minste 2 uur na het eerste onderzoek dat punten 2-8 bevestigde.

D. Indien bevestiging van een van de items 2-8 wordt verhinderd door een verwonding of aandoening (bijv. een uitgebreide traumatische verwonding aan het gezicht verhindert calorietesten), worden de volgende criteria gebruikt. Bevestiging van items beschikbaar voor beoordeling: Geen bewijs van intracraniële bloedstroom

Het tweede onderzoek werd 6 uur na het eerste uitgevoerd en bevestigde alle posities die voor de beoordeling beschikbaar waren.

SBP - gemiddelde arteriële druk; PaCO2 - partiële CO2-druk in arterieel bloed. Uit de richtlijnen van de American Academy of Neurology (1995), met wijzigingen.

Hersendood - klinische criteria

Instrumentele methoden ter bevestiging van hersendood

Er zijn veel problemen bij het diagnosticeren van klinische criteria voor hersendood. Vaak is de interpretatie ervan onvoldoende om deze aandoening met 100% nauwkeurigheid te diagnosticeren. In dit opzicht werd hersendood al in de eerste beschrijvingen bevestigd door het stoppen van de bio-elektrische activiteit van de hersenen met behulp van EEG. Verschillende methoden die het mogelijk maken de diagnose "hersendood" te bevestigen, hebben wereldwijd erkenning gekregen. De noodzaak ervan wordt door de meeste onderzoekers en clinici erkend. De enige bezwaren betreffen de diagnose "hersendood" die uitsluitend gebaseerd is op de resultaten van paraklinische studies, zonder rekening te houden met de gegevens van een klinisch onderzoek. In de meeste landen worden ze gebruikt wanneer het moeilijk is om een klinische diagnose te stellen en wanneer het nodig is om de observatietijd te verkorten bij patiënten met een klinisch beeld van hersendood.

Hersendood - Diagnose

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]