Dood van de hersenen

Dood van de hersenen veronderstelt een aanhoudend gebrek aan bewustzijn, gestage spontane ademhaling en stamreflexen; Spinale reflexen, inclusief diepe peesreflexen, plantaire flexie en ledemaatontwenningsreflexen (flexiereflexen) kunnen aanhouden.

Het concept van hersendood ontstond met de komst van het vermogen om de ademhaling en circulatie te behouden, ondanks het complete verlies van hersenactiviteit. Daarom is de definitie van de dood van een persoon als een onomkeerbare stopzetting van hersenactiviteit, vooral de structuren van de hersenstam, algemeen aanvaard in wetgeving en de samenleving.

Er was te allen tijde geen opwindender en mysterieuzer probleem voor de mens dan leven, dood en overgangsfasen tussen deze onderling verbonden en elkaar uitsluitende concepten. De staten grenzend aan zijn en niet-zijn veroorzaken enorme interesse en veroorzaken toestanden: lethargie, enkele verbazingwekkende "como-achtige" stadia van autosuggestie van Indiase yogi's, etc. In het begin trokken deze verschijnselen echter meer de aandacht van filosofen en schrijvers dan artsen. Het leek de doktoren vanzelfsprekend dat een paar minuten na het stoppen van het hart en ademhalen het leven stopt, de dood begint. Terug in de VII eeuw. Democritus schreef dat er in werkelijkheid geen overtuigende tekenen van dood zijn voor artsen. V. Montgomery beweerde in 1896 dat gevallen van foutieve begraving minstens 2% zijn tijdens epidemieën en massale gevechten. Een bekende kort verhaal van Edgar Allan Poe "levend begraven" zo onder de indruk tijdgenoten dat Karnice één in 1897 in Berlijn gepatenteerd een ingenieuze apparaat voor het signaleren aan anderen over de mogelijke "revival van het lijk."

Sinds 1927, na de oprichting van Paul Drinker «ijzeren long", die luidde in reanimatie, het tijdperk van de actieve fading te behouden vitale functies. De ongekende vooruitgang op dit gebied van geneeskunde hangt samen met het enorme succes van medische technologie. Het gebruik van gedwongen ademhaling gesynchroniseerd, defibrillatie en pacemaker, kardiopulsatsii, cardiopulmonale bypass, gecontroleerde hypothermie, dialyse, en andere methoden hemosorption voorzien leek onbeperkte mogelijkheden om te herstellen en het menselijk lichaam te behouden de fundamentele lange kunstmatige items.

In 1959, 's werelds eerste Franse ontdekkingsreiziger Mollaret beschreven 8 patiënten op de intensive care unit op een ventilator, die er ontbrak alle hersenstam reflexen, reacties op pijnprikkels en de reactie van de leerlingen aan het licht. Bij alle patiënten trad hartstilstand op binnen 7 uur na het moment van fixatie van de beschreven aandoening, en tijdens de autopsie werden uitgesproken necrotische veranderingen van de hersensubstantie gedetecteerd tot de vorming van detritus. De auteur noemde deze toestand een transcendentaal coma.

In 1968 werden de Harvard-criteria voor de dood van een persoon op basis van hersendood gepubliceerd. Ze postuleerden de mogelijkheid om de dood te diagnosticeren, gebaseerd op het stoppen van de hersenfunctie, en de term 'hersendood' werd voor het eerst gebruikt.

In de afgelopen decennia is het aandeel van de specialist op het herstel van de functie bij patiënten met een dringende intracraniële laesies (ernstig hoofdletsel, intracraniële aneurysma ruptuur uitgebreide etc.) in toenemende mate valt zeer ernstige morele en wettelijke verantwoordelijkheid - om deel te nemen in het bestraffen van de beëindiging van reanimatie en het nemen van de dode lichamen voor transplantatie. Significante vooruitgang in kunstmatige transplantatie aanslaan niet alleen de nieren, maar ook het hart, de lever en andere organen aan het doen zijn zeer urgent probleem van het creëren van een "donor bank." Ernstig zieke neurologische en neurochirurgische - relatief jong en lichamelijke gezondheid van mensen, volgens de meeste onderzoekers - de beste "in donor kandidaten."

De resultaten van moderne studies geven aan dat de pathogenese van sterven en doodgaan van de hersenen buitengewoon gecompliceerd is en omkeerbare en onomkeerbare stadia omvat. Tot voor kort, de klinische symptomen van hersendood werd beschouwd als een gebrek aan reactie op iedere zintuiglijke prikkeling, het ontbreken van spontane ademhaling en geen spontane motorische verschijnselen, het optreden van een gebrek aan bilaterale mydriasis pupil reactie op licht, een snelle daling van de bloeddruk bij het beëindigen van de circulatie buiten het lichaam. Sommige onderzoekers zijn echter van mening dat geen van deze klinische criteria kan worden beschouwd als een pathognomonische weerspiegeling van hersendood. Aan de ene kant kan spinale reflexen aanwezig zijn voor enige tijd na een gedocumenteerde hersendood zijn, aan de andere kant, alle tekenen die werden beschouwd als onbetwistbare symptomen van hersendood, in feite, niet kan worden beschouwd als zodanig: ze niet altijd overeen met de biologische dood van een persoon.

Zo is de dood van een persoon uit de positie van een arts - niet een hartstilstand (het kan opnieuw en opnieuw "run" te zijn en te behouden, redden van het leven van de patiënt), niet stoppen van de ademhaling (snelle vertaling van de patiënt op de mechanische ventilatie herstelt gasuitwisseling), en stop de brain circulation. De overgrote meerderheid van de onderzoekers over de hele wereld geloven dat als de dood van een persoon als individu en niet als een organisme is onverbrekelijk geheel vormen met de dood van de hersenen, de hersendood is bijna gelijk aan de beëindiging en de niet-hervatting van de doorbloeding van de hersenen.

Pathofysiologische mechanismen van hersendood

Ernstige mechanische schade aan de hersenen ontstaat meestal als gevolg van een trauma veroorzaakt door een scherpe versnelling met een tegengesteld gerichte vector. Dergelijke verwondingen komen meestal voor bij auto-ongelukken, vallen van grote hoogte, enz. Craniocerebraal letsel is in deze gevallen het gevolg van een scherpe antifase beweging van de hersenen in de schedelholte, waarin directe vernietiging van hersengebieden plaatsvindt. Kritieke niet-traumatische hersenlaesies komen vaker voor als gevolg van een bloeding, hetzij voor de hersenstof, hetzij voor de hersenvliezen. Dergelijke ernstige vormen van bloeding, zoals parenchym of subarachnoïdaal, vergezeld door de ontlading van grote hoeveelheden bloed in de schedelholte, veroorzaken mechanismen van hersenbeschadiging vergelijkbaar met die van het hersenletsel. Tot dodelijke hersenschade is ook anoxie, als gevolg van de tijdelijke stopzetting van hartactiviteit.

Er wordt aangetoond dat als het bloed binnen 30 minuten volledig ophoudt de holte van de schedel binnen te gaan, dit onherstelbare schade aan de neuronen veroorzaakt, waarvan de herstelling onmogelijk wordt. Deze situatie doet zich voor in 2 gevallen: met een sterke toename van de intracraniale druk tot het niveau van de systolische bloeddruk, met een hartstilstand en onvoldoende indirecte hartmassage gedurende de gespecificeerde tijdsperiode.

Pathofysiologische mechanismen van hersendood

Klinische criteria voor hersendood

Voor medische conclusie van hersendood is noodzakelijk om de oorzaak van een organische of metabole schade aan de hersenen te bepalen uit te sluiten toepassing, in het bijzonder onafhankelijke, anesthetica en verlammende drugs. Moet worden aangepast onderkoeling beneden 32 "C en sluiten status epilepticus. Studies nodig zijn in de dynamiek over een periode van 6-24 uur. De studie moet bepalen van pupil reactie, en okulovestibulyarnogo okulotsefalicheskogo reflexen en corneareflexen testen apnoeticheskoy zuurstofvoorziening. Om het gebrek aan hersenactiviteit en als bevestigen aanvullend bewijs voor familieleden is mogelijk, maar niet noodzakelijkerwijs het gebruik van EEG.

Gevallen van herstel na een adequate diagnose van hersendood zijn niet bekend. Zelfs in omstandigheden van mechanische ventilatie, is er na een paar dagen meestal een asystolie. Beëindiging van mechanische ventilatie gaat gepaard met de ontwikkeling van terminale aritmie. Tijdens de terminale apneu kunnen spinale motorische reflexen ontstaan: ruggenboog, draaien van de nek, spanning van de spieren van de benen en flexie van de bovenste ledematen (het zogenaamde teken van Lazarus). Dit moet worden gewaarschuwd door familieleden die ervoor kiezen om aan het einde van de beademing aanwezig te zijn.

Aanbevelingen voor het bepalen van de dood van de hersenen bij personen ouder dan een jaar

Om de dood van de hersenen vast te stellen, is het noodzakelijk om aan alle 9 vereisten te voldoen.

1. Mogelijke pogingen om familieleden of andere naaste mensen op de hoogte te stellen
2. De oorzaak van coma is bekend en kan heel goed leiden tot een onomkeerbare stopzetting van de hersenfunctie
3. Uitgesloten: de mogelijkheid van de actie van spierontspanners en stoffen die het centrale zenuwstelsel onderdrukken, hypothermie (<32 ° C) en arteriële hypotensie (SBP <55 mmHg)
4. Alle waargenomen bewegingen kunnen worden uitgevoerd als gevolg van de activiteit van het ruggenmerg
5. Er zijn geen hoesten en / of keelholte reflexen
6. Er is geen hoornvliesreflex en de reactie van de leerlingen op licht
7. Er is geen reactie in het calorische monster met irrigatie van het trommelvlies door ijswater door de externe gehoorgang
8. De apneetische oxygenatietest gedurende minimaal 8 minuten onthult geen ademhalingsbewegingen tegen de achtergrond van de bewezen toename in PaCO2> 20 mmHg. Boven het initiële pretest-niveau

Procedure: de test wordt uitgevoerd door het beademingsapparaat los te koppelen van de endotracheale buis, waar zuurstof wordt toegediend via de canule met een snelheid van 6 l / min. Passieve groei van PaCO2 stimuleert de ademhaling, maar spontane ademhalingsbewegingen verschijnen niet gedurende 8-12 minuten observatie

Let op. Een minimaal risico op hypoxie en arteriële hypotensie tijdens de test moet worden verzekerd. Als de bloeddruk tijdens de test aanzienlijk daalt, wordt de patiënt weer op het beademingsapparaat aangesloten en bepaalt het bloedmonster van de arterie of het RAS-niveau hoger is dan 55 mm Hg. En of dit in dit geval met betrekking tot het pre-testniveau met> 20 mm Hg is toegenomen. Deze indicatoren bevestigen de klinische diagnose van hersendood

9. Aan ten minste een van de volgende vier criteria is voldaan.

A. Posities 2-8 werden tweemaal bevestigd in onderzoeken met een interval van minstens 6 uur

B. Posities 2-8 zijn bevestigd en EEG mist ook elektrische activiteit van de hersenschors. De tweede studie werd ten minste 2 uur na de eerste uitgevoerd, waarbij de posities 2-8 werden bevestigd

B. Bevestigde posities 2-8 EN OOK op arteriografie De intracraniële bloedstroom is niet bepaald. De tweede studie werd ten minste 2 uur na de eerste uitgevoerd, waarbij de posities 2-8 werden bevestigd

D. Als de bevestiging van een van de posities 2-8 wordt voorkomen door een letsel of omstandigheid (bijvoorbeeld, uitgebreide traumatische verwonding van het gelaat belemmert de uitvoering van het calorische monster), zijn de volgende criteria van toepassing. Bevestiging van beschikbare posities voor evaluatie Geen tekenen van intracraniële doorbloeding

De tweede studie wordt uitgevoerd 6 uur na de eerste, die alle beschikbare posities voor evaluatie bevestigde

SBP - gemiddelde arteriële druk; PaCO is de gedeeltelijke stam van CO in het arteriële bloed. Uit de aanbevelingen van de American Neurological Academy (1995), met wijzigingen.

Dood van de hersenen - klinische criteria

Instrumentele methoden om de dood van de hersenen te bevestigen

Er zijn veel problemen bij het diagnosticeren van de klinische criteria voor hersendood. Vaak is hun interpretatie niet voldoende om deze aandoening met 100% nauwkeurigheid te diagnosticeren. In dit verband werd reeds in de eerste beschrijvingen hersendood bevestigd door de bio-elektrische activiteit van de hersenen te stoppen met behulp van een EEG. Verschillende methoden om de diagnose 'hersendood' te bevestigen, zijn over de hele wereld erkend. De behoefte aan hun gebruik wordt erkend door de meeste onderzoekers en clinici. De enige bezwaren betreffen de diagnose van "hersendood" alleen door resultaten van paraklinische studies zonder rekening te houden met de gegevens van het klinische onderzoek. In de meeste landen worden ze gebruikt wanneer het moeilijk is om een klinische diagnose te stellen en wanneer het nodig is om de observatietijd te verkorten bij patiënten met een klinisch beeld van hersendood.

Dood van de hersenen - Diagnose

[1], [2], [3]