Paniekstoornis met of zonder agorafobie: behandeling

Als een paniekstoornis wordt gediagnosticeerd (met of zonder agorafobie) en somatische of neurologische pathologieën worden uitgesloten, worden SSRI's meestal gebruikt als voorkeursgeneesmiddel, maar in sommige situaties wordt een uitzondering gemaakt.

Bij de meeste patiënten met paniekstoornis, vooral met comorbide ernstige depressie of met een voorgeschiedenis van verslavingsmisbruik, moet de behandeling beginnen met SSRI's. Aanvankelijk worden patiënten met paniekstoornis heel lage doses voorgeschreven: 5-10 mg fluoxetine, 25 mg fluvoxamine, 25 mg sertraline of 10 mg paroxetine. De patiënt moet volledig worden geïnformeerd over de bijwerkingen van SSRI's, speciale aandacht moet worden besteed aan een mogelijke toename van de prikkelbaarheid. Het moet ook de bijwerkingen in de seksuele sfeer en het risico op het ontwikkelen van een manische aandoening vermelden. De arts dient aandacht te besteden aan gelijktijdige therapie. Aanvankelijk worden SSRI's 's ochtends voorgeschreven, gezien de mogelijkheid van excitatie. Maar sommige patiënten ervaren integendeel slaperigheid - in dit geval is het raadzaam het medicijn naar de avond over te brengen.

De dosis SSRI's wordt geleidelijk verhoogd, gewoonlijk één keer per week, waarbij zorgvuldig wordt nagegaan of dit het gevolg was van een toename in de dosis angststijging of de toename van paniekaanvallen. Na een paar weken kan de dosis sneller worden verhoogd. Bij toenemende angst neemt de dosis af of neemt deze langzamer toe. Controle van de concentratie van SSRI in het bloed in de klinische praktijk wordt niet gebruikt, maar het kan nodig zijn om de concentratie van gelijktijdig toegediende geneesmiddelen, bijvoorbeeld tricyclische antidepressiva, te controleren.

Het anxiolytische effect van SSRI's manifesteert zich gewoonlijk niet eerder dan een week na het begin van de behandeling. Het therapeutische effect bereikt binnen enkele weken of maanden een maximum - afhankelijk van de verdraagbaarheid van het geneesmiddel en, bijgevolg, de snelheid van de dosisopbouw. Met paniekstoornis, dezelfde doses zijn effectief als in het geval van ernstige depressie. De ondergrens van effectieve doses komt overeen met 20 mg / dag van fluoxetine en paroxetine, 50 mg / dag sertraline, 150 mg / dag van fluvoxamine, 40 mg / dag citalopram. De dagelijkse dosis van de meeste SSRI's kan eenmaal daags worden ingenomen.

Hoewel er geen sluitende gegevens zijn over de voordelen van de effectiviteit van een bepaald medicijn, zijn er een aantal factoren die de keuze van het medicijn bij deze specifieke patiënt beïnvloeden. Bijvoorbeeld, als de patiënt, samen met SSRI's andere drugs moeten nemen, SSRI keuze is afhankelijk van het effect op cytochroom P450 - de noodzaak om te voorkomen dat het voorschrijven van een medicijn dat, die het metabolisme van andere middelen, kan leiden tot complicaties. Bovendien is het noodzakelijk om rekening te houden met de verschillen in farmacokinetische parameters. Aldus geven "ongedisciplineerde" patiënten de voorkeur aan geneesmiddelen met een lange half-uitleveringsperiode, bijvoorbeeld fluoxetine. Als een patiënt het innemen van een medicijn met een korte half-eliminatieperiode mist, kan zich een ontwenningsverschijnsel ontwikkelen met een rebound van angst. Maar bij het nemen van een medicijn met een lange half-eliminatieperiode zijn deze verschijnselen zeldzaam. Maar als de patiënt andere medicijnen moet voorschrijven, is het beter om een SSRI te kiezen met een kortere eliminatieperiode. Dus, vanwege een lange periode van leven, blijft de concentratie van fluoxetine in het bloed hoog genoeg gedurende enkele weken nadat het medicijn werd stopgezet. Dit maakt het moeilijk om andere geneesmiddelen voor te schrijven, vooral MAO-remmers en tricyclische antidepressiva, die vaak worden voorgeschreven in gevallen die resistent zijn tegen behandeling.

Hoogpotente benzodiazepinen zijn geïndiceerd voor paniekstoornis, voornamelijk in twee situaties. Ten eerste kan benzodiazepines het middel van keuze bij patiënten die geen afhankelijkheid van psychofarmaca en comorbide ernstige depressie hebben, wanneer u het nodig om snel te stoppen met verlammende angst van de patiënt (SSRI effect is te traag) zijn. Maar zelfs bij afwezigheid van anamnestische indicaties van misbruik van psychotrope stoffen, moet de patiënt uitvoerig worden geïnformeerd over het risico van fysieke afhankelijkheid. Het is vanwege dit risico dat benzodiazepines worden beschouwd als tweedelijnsgeneesmiddelen voor de behandeling van paniekstoornissen. Gewoonlijk worden patiënten SSRI's voorgeschreven en worden benzodiazepinen alleen in het beginstadium gebruikt voor een snelle verlichting van de symptomen.

Bovendien heeft het gebruik van benzodiazepinen de voorkeur bij patiënten met een manische toestand in de anamnese. In tegenstelling tot andere behandelingen voor paniekstoornissen, veroorzaken benzodiazepines geen manie en kunnen ze worden gebruikt om deze aandoening te behandelen.

Behandeling met benzodiazepines, evenals SSRI's, begint met lage doses. Clonazepam heeft gewoonlijk de voorkeur, gedeeltelijk vanwege het hogere risico van ontwenningssyndroom bij het gebruik van alprazolam. Desondanks zijn er geïsoleerde meldingen dat clonazepam vaak een verhoging van de depressie veroorzaakt dan alprazolam. Bij veel patiënten is clonazepam 2-3 maal daags werkzaam bij een dosis van 0,25-0,5 mg (indien nodig is extra inname van dezelfde dosis toegestaan). Bij een licht tot expressie gebrachte paniekstoornis bedraagt de effectieve dagelijkse dosis gewoonlijk niet meer dan 2 mg. Maar soms om de volledige remissie te bereiken, moet de dosis worden verhoogd tot 4 mg / dag. Behandeling met alprazolam begint met een dosis van 0.25-0.5 mg 3 keer per dag, gevolgd door een toename tot 2-6 mg / dag. Maar in sommige gevallen moet de dosis worden verhoogd tot 10 mg / dag - de maximale aanbevolen dosis. Vanwege de korte half-eliminatieperiode wordt alprazolam 4 maal per dag voorgeschreven, zo nodig is een extra dosis toegestaan.

Met een positief effect moet het innemen van het geneesmiddel gedurende ten minste 6 maanden worden verlengd. Met het staken van benzodiazepines kunnen onthoudingsverschijnselen optreden. In deze gevallen wordt een lagere dosisdaling aanbevolen voor 1-2 maanden. Onthouding van benzodiazepinen kan worden vergemakkelijkt door ondersteunende psychotherapie met een cognitief-gedragsmatige aard. Als de patiënt zelfs een langzame dosisverlaging niet tolereert, wordt aanbevolen het medicijn door benzodiazepine met een langere halfwaardetijd te vervangen of SSRI's toe te voegen en vervolgens te proberen benzodiazepine te annuleren. Met een goed effect is behandeling aan te raden om lange tijd door te gaan. Maar veel patiënten geven er nog steeds de voorkeur aan om medicijnen zo snel mogelijk te annuleren.

Wanneer inefficiëntie SSRI kan benzodiazepinen, tricyclische antidepressiva of een nieuwe gemengde remmer van heropname van serotonine en noradrenaline (bijvoorbeeld venlafaxine). Vóór de benoeming van een tricyclisch antidepressivum bij patiënten met somatische aandoeningen, kinderen en ouderen, is een ECG nodig om cardiale geleidingsstoornissen uit te sluiten. Patiënten moeten worden gewaarschuwd voor de mogelijkheid van cholinolytische bijwerkingen en orthostatische hypotensie. Behandeling met venlafaxine en SSRI's moet beginnen met een lage dosis, omdat dit een voorbijgaande toename van angstgevoelens kan veroorzaken.

Bij angststoornissen zijn tricyclische antidepressiva effectief in dezelfde doses als bij ernstige depressies. Behandeling van paniekstoornis met imipramine begint bij een dosis van 10 mg 1-2 maal daags, daarna wordt het verhoogd tot 200 mg / dag (1,5-3 mg / kg / dag). De optimale dosis is 2,25 mg / kg / dag. Net als bij SSRI's is een verhoging van de dosis van een tricyclisch antidepressivum aan het begin van de behandeling geleidelijk, meestal 10 mg 1-2 keer per week. Het optimale niveau is imipramine en N-desmethylimipramine in het bereik van 110-140 ng / ml.

Er zijn onvoldoende gegevens omtrent de optimale doses en bloedspiegels van andere tricyclische antidepressiva bij de behandeling van paniekstoornis, en tijdens de behandeling wordt bepaald door de dosering en concentratie bij de behandeling van ernstige depressie. De therapeutische bloedconcentratie voor desipramine is 125 ng / ml, nortriptyline - 50-150 ng / ml (dit is slechts een tricyclisch antidepressivum, die een grotere therapeutische breedte voor depressie is boven begrensd). De begindosis desipramine is gewoonlijk 25 mg / dag, daarna wordt deze verhoogd tot 150-200 mg / dag, in sommige gevallen - tot 300 mg / dag. De behandeling met nortriptyline begint gewoonlijk met een dosis van 10-25 mg / dag en wordt vervolgens verhoogd tot 100-150 mg / dag. De meeste somatische gezonde volwassenen is er geen noodzaak om het ECG te bewaken, maar bij kinderen en ouderen moet worden geregistreerd ECG vóór elke verandering dosis, gezien de mogelijke bijwerkingen die verband houden met een verminderde cardiale geleiding.

Als de geneesmiddelen van de eerste en tweede serie niet effectief zijn, kunnen MAO-remmers worden voorgeschreven. MAO-remmers zijn zeer effectief bij paniekstoornissen, maar het gebruik ervan wordt beperkt door de mogelijkheid van ernstige bijwerkingen. Een van de belangrijkste nadelen bij de behandeling van MAO-remmers is de noodzaak van een onderbreking in de inname van geneesmiddelen ("uitwasperiode") tussen de annulering van SSRI's en de benoeming van een MAO-remmer. Bij het opleggen van hun actie is een serotoninesyndroom mogelijk. Na een kortwerkende SSRI-behandeling moet de pauze ten minste twee weken duren, na het innemen van een geneesmiddel met een lange halfwaardetijd (bijvoorbeeld fluoxetine), moet een onderbreking in de medicamenteuze behandeling maximaal twee maanden duren. De behandeling van MAO-remmers begint meestal met een lage dosis (15 mg fenelzine of 10 mg tranylcypromine) en wordt vervolgens een of twee keer per week verhoogd.

De vraag of het raadzaam is om de activiteit van MAO in bloedplaatjes te controleren in geval van ernstige depressie, wordt besproken, omdat het therapeutische effect alleen wordt bereikt met een significante onderdrukking van de activiteit van het enzym. Bij de behandeling van angst komt de behoefte aan deze techniek uiterst zelden voor. Paniekstoornis MAO gewoonlijk toegediend 2-3 maal per dag, en de effectieve dosis fenelzine 60-75 mg / dag (ongeveer 1 mg / kg) en tranylcypromine - 20-30 mg / dag.

Als het gebruik van MAOI ongewenst is, worden in het geval van resistente gevallen twee antipanic middelen gecombineerd die het effect van elkaar kunnen versterken. Om bijvoorbeeld het effect van SSRI's te verbeteren, wordt benzodiazepine toegevoegd of vice versa. De combinatie van tricyclische antidepressiva met benzodiazepines wordt ook veel gebruikt. Het nadeel van deze aanpak is dat de bijwerkingen van elk geneesmiddel ook elkaar kunnen potentiëren. Bovendien is er geen sluitend bewijs dat de effectiviteit van deze aanpak zou bevestigen. Voor de meeste combinaties (inclusief voor een combinatie van een geneesmiddel met psychotherapie) zijn er geen gerandomiseerde klinische onderzoeken uitgevoerd die hun voordeel ten opzichte van monotherapie bevestigen. Bij een combinatie van geneesmiddelen moet ervoor worden gezorgd dat geneesmiddelen worden vermeden waarvan de interactie kan leiden tot gevaarlijke gevolgen (bijvoorbeeld SSRI's en MAO-remmers). Bij combinatietherapie kunnen tweedelijnsgeneesmiddelen worden gebruikt, waaronder anticonvulsiva (als er tekenen zijn van een bipolaire stoornis) of calciumantagonisten.

Hoewel een van deze schema's bij de meeste patiënten slaagt, heeft paniekstoornis vaak een chronisch of terugkerend beloop, dus de behandeling zou lang moeten zijn. Na ontvangst van het effect dient de patiënt door te gaan met het innemen van de geneesmiddelen in een stabiele dosis gedurende ten minste 6 maanden. Als de patiënt snel op de behandeling reageerde, is de poging om het medicijn binnen een jaar te annuleren gerechtvaardigd. Als de toestand van de patiënt met moeite gestabiliseerd was, dan is langere therapie nodig. Praktisch voor alle geneesmiddelen om ontwenningsverschijnselen te voorkomen, wordt een langzame dosisvermindering aanbevolen. Volgens voorlopige gegevens kan aanvullende psychotherapie de procedure voor dosisvermindering vergemakkelijken bij patiënten die al heel lang dit of dat middel gebruiken.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]