Behandeling van septische shock

Intensieve therapie van septische shock samen beademingsapparaat en verloskundige, eventueel uitgevoerd met betrokkenheid van nephrologists, uroloog en hematoloog-coagulatie.

Het uitvoeren van medische handelingen vereist constante (betere monitor) observatie. Er moet een verplichte regeling van de lichaamstemperatuur, de conditie van de huid, ademhalingssnelheid en hartslag indicatoren en CVP en hematocriet, EKG, hourly diurese, zuur-base en elektrolyten plasmasamenstelling proteinogramma, slakken gehalte aan stikstof en bloedbilirubine, coagulatie uit te voeren. Het is wenselijk om BCC en de waarde van cardiale output te bepalen: de behandeling wordt op een complexe manier uitgevoerd. Het doel is om schokken en infectie, preventie en behandeling van complicaties van septische shock te bestrijden: acuut nierfalen en ademhalingsstilstand, en bloeden als gevolg van schendingen van de bloedstolling systeem.

Maatregelen ter bestrijding van schokken moeten gericht zijn op herstel van de doorbloeding van het weefsel, correctie van metabole afwijkingen en behoud van adequate gasuitwisseling.

De eerste twee taken worden opgelost door een infusietherapie uit te voeren, die zo snel mogelijk moet worden gestart en gedurende lange tijd moet worden uitgevoerd. Voor deze doeleinden wordt een permanente katheter ingebracht in een grote ader (meestal subclaviaal).

Omdat septische shock vrij vroeg optreedt, is hypovolemie het gevolg van een discrepantie tussen het vermogen van het vaatbed en het volume van bcc. Dan is de strijd tegen shock in de eerste plaats om de BCC aan te vullen.

Als infuus media in de beginfase van de behandeling voorkeur dextran derivaten gebruiken (in 400-800 ml reopoliglyukina en / of poliglyukina) en polyvinylpyrrolidon (gemodez in een hoeveelheid van 400 ml). Deze medicijnen herstellen en verbeteren de reologische eigenschappen van bloed en dragen daardoor bij aan het verminderen van de viscositeit, het elimineren van stasis en aggregatie van uniforme elementen, waardoor de microcirculatie wordt verbeterd. Bovendien verhogen deze bloedvervangers de BCC aanzienlijk vanwege het interstitiële vocht. Een belangrijk voordeel van deze infusiemedia is hun vermogen om gifstoffen te adsorberen en ze uit het lichaam te verwijderen.

Ze vinden hun plaats in de infusietherapie van septische shockoplossingen van gelatine, vooral gedecalcificeerde gelatine, die tot 1000 ml kan worden toegediend. Dit medicijn wordt goed verdragen door patiënten, kan in willekeurige verhoudingen worden gemengd met donorbloed zonder aggregatie van rode bloedcellen te veroorzaken, wordt snel uitgescheiden door de nieren en draagt bij aan ontgifting.

Bij het uitvoeren van infusietherapie bij shockpatiënten, is het noodzakelijk om te voldoen aan gemiddelde doses van plasma-substituut, omdat in het geval van overdosis ongewenste bijwerkingen van deze media kunnen optreden. Grootmoleculaire dextranen zijn in staat om het reticulo-endotheliale systeem, laagmoleculair gewicht, te blokkeren om osmotische nefrose te veroorzaken. Gelatinol kan de afgifte van histamine bevorderen en een aggregerend effect op de bloedelementen hebben.

Om de colloïde osmotische druk te verhogen met het oog op vloeistoftransport van de interstitiële ruimte naar de bloedstroom, worden eiwitpreparaten gebruikt: 400 ml van een 5-10% oplossing van albumine, 500 ml eiwit. Deze geneesmiddelen elimineren hypoproteïnemie, die altijd aanwezig is bij septische shock, en hebben ook een uitgesproken ontgiftingseffect. Het is nuttig om droog en natief plasma te transfunderen, dat de osmotische druk goed vasthoudt en aldus bijdraagt aan het herstel van bcc.

Hemotransfusies zijn niet het belangrijkste middel voor de eliminatie van hypovolemie bij septische shock. Bloedtransfusie, rode bloedcellen voorkeur wenst als hematocriet waarde minder dan 30. Typisch wordt een kleine hoeveelheid bloed of rode bloedcellen toegediend uiterlijk op de 3 opslagdag (300-500 ml). Hemotransfusies worden parallel met de infusie van reologisch actieve plasmasubstituten of kristalloïde oplossingen in de modus van hemodilutie uitgevoerd. Het beste effect wordt bereikt door het gebruik van "warm" gehepariniseerd bloed. Als septische shock wordt gecombineerd met bloeding, moet bloedtransfusie overeenkomen met de mate van bloedverlies.

De samenstelling van de infusietherapie omvat 10% of 20% glucose-oplossing in een hoeveelheid van 300-500 ml met voldoende doses insuline. Het voordeel van geconcentreerde oplossingen van glucose is dat ze, terwijl ze de energiekosten van het organisme aanvullen, tegelijkertijd een osmodiuretische eigenschap bezitten, wat niet van weinig belang is bij de behandeling van patiënten met septische shock.

De snelheid en hoeveelheid vloeistofinfusie hangt af van de respons van de patiënt op de therapie die wordt toegediend. Puls, bloeddruk, CVP, minieme diurese moet worden geëvalueerd na infusie van elke 500 ml vloeistof. De totale hoeveelheid vloeistof op de eerste dag is in de regel 3000-4500 ml, maar deze kan 6000 ml bereiken. Het volume infusiemedia moet worden vergeleken met diurese, verlies van vocht door de huid en longen (700 ml - 400 ml per graad verhoging van de lichaamstemperatuur), braaksel, enz.

De belangrijkste klinische criteria die hypovolemie eliminatie en herstel van de bcc geven genormaliseerd huidskleur, optimale aantallen CVP (5,0-100 mm water. V.), Diurese voldoende (meer dan 30 ml / uur zonder toepassing van diuretica, 60-100 mL / h - dwingende diurese). Met de juiste mogelijkheden is het wenselijk om de BCC en de grootte van de cardiale output te bepalen. Arteriële druk in septische shock kan lange tijd blijven bij relatief lage waarden - 90 mm Hg. Het is niet nodig om de opleving op alle mogelijke manieren te forceren als er tekenen zijn van verbetering van de microcirculatie (huidskleur, voldoende urineduisteris).

Tegen de achtergrond van aanvulling van bcc en verbetering van reologische eigenschappen van bloed voor correctie van hemodynamica en herstel van weefselbloedstroom, is verplicht gebruik van cardiale en vasoactieve middelen noodzakelijk. Hartglycosiden worden intraveneus toegediend met 20 ml 40% glucoseoplossing gebruikelijke doseringen: 0,5-1 ml 0,05% oplossing van strophanthin of 0,5-1 ml 0,06% oplossing Korglikon of 1-2 ml 0, 02% oplossing van Celanide (isolanide), 1-2 ml 0,025% digoxine-oplossing. Met voordeel na eliminatie van hypovolemie gebruik curantyl 0,5% oplossing, die het gevolg is van een mogelijke verlaging van de systemische bloeddruk moet langzaam worden toegediend in een hoeveelheid van 2-4 ml. Curantil verwijdt de coronaire vaten, verhoogt de tolerantie van het myocardium tot hypoxie en remt bovendien de aggregatie van bloedplaatjes.

Gebruik met succes kleine doses dopamine (dopamine). Dit medicijn verhoogt de bloeddruk, verhoogt hartcontracties en verhoogt de cardiale output. Bovendien lage doses dopamine (1-5 ug / (kg • min) verminderen de renale vasculaire weerstand te verhogen renale bloedstroom en glomerulaire filtratie, die de effectiviteit van het geneesmiddel in septische shock verhoogt. 5 ml van een 0,5% oplossing van dopamine verdund in 125 ml isotonische natriumchlorideoplossing of 5% glucose-oplossing en zeer langzaam geïnjecteerd met 2-10 druppels per minuut.

Na het aanvullen van het volume van bcc met de voortdurende vasomotorische collaps, kunt u (voorzichtig!) De langzame druppelintroductie van angiotensinamide gebruiken. Gewoonlijk begint de infusie van het medicijn met een snelheid van 3-5 μg / min. Indien nodig wordt de dosis verhoogd tot 10-20 μg / min. Wanneer het gewenste effect wordt bereikt (verhoging van de bloeddruk tot 90-100 mm Hg), kan de toegediende dosis worden verlaagd. 500 ml oplosmiddel - tot een concentratie van 1 ug / ml 1 flacon (1 mg) van het geneesmiddel wordt opgelost in 1000 ml fysiologische zoutoplossing of 5% glucose-oplossing, en de concentratie van 2 mg / ml te bereiden.

Bij de therapie van septische shock worden vasodilatoren zoals euphylline, papaverine, no-shpy of complamine veelvuldig gebruikt om perifere vaten uit te zetten. Deze medicijnen worden voorgeschreven na aanvullen van de BCC met verplichte controle van de bloeddruk. Dosering van medicijnen is gebruikelijk: 5-10 ml van een 2,4% oplossing van euphylline, 2 ml van een 2% oplossing van papaverine. 2-4 ml van een 2% -oplossing zonder shpa. Sterk actief de arteriolen en venules van compliance uit. Op hetzelfde moment dat de perifere weerstand afneemt, neemt het minuutvolume van het hart toe. 15% oplossing van het medicijn in de hoeveelheid van 2 ml wordt zeer langzaam intraveneus toegediend.

Bètablokkers soort propranolol of oksiprenolona verbetering van de bloedcirculatie in de longen, buikorganen, het optimaliseren van coronaire bloedstroom, bevorderen sluiting van arterioveneuze shunts. Deze eigenschappen van geneesmiddelen zijn gebruikt om patiënten met septische shock te behandelen. Een negatief vreemd en chronotroop effect op het hart beperkt echter de reikwijdte van hun toepassing.

De vraag naar het gebruik van corticosteroïden voor de behandeling van septische shock wordt nog steeds besproken. De literatuurgegevens en onze eigen klinische ervaring getuigen in het voordeel van deze geneesmiddelen. Corticosteroïden dragen niet alleen bij aan de verbetering van de hemodynamiek, maar hebben ook een positief effect op veel pathogenetische schakels bij septische shock. Glucocorticoïden, verhogen de cardiale output, optimaliseren de activiteit van het hart; bezit een matige vasodilaterende eigenschap, verbeter de microcirculatie; vermindering van de stroom van weefsel tromboplastine en het voorkomen van de toename van de bloedplaatjesaggregatie, vermindering van de ernst van het DIC-syndroom. Bovendien zijn deze geneesmiddelen verzwakt het effect van endotoxine stimuleren de activiteit van enzymen betrokken bij oxidatieve processen, verhoogde cel tolerantie zuurstofgebrek, bijdragen tot het stabiliseren van de membranen, om de ontwikkeling van shocklong, antihistamine eigenschappen bezitten.

Het anti-shockeffect van corticosteroïden manifesteert zich door de toediening van middelgrote en hoge doses geneesmiddelen. In één keer wordt 250-500 mg hydrocortison toegediend; of 60-120 mg prednisolon, of 8-16 mg dexamethason. Na 2-4 uur wordt het preparaat herhaald.

De algemene toestand van de patiënt, de kleur en temperatuur van de huid, bloeddruk en elk uur diurese dienen als een criterium voor de effectiviteit van de opname van corticosteroïden in een reeks therapeutische maatregelen.

Op een dag worden 1000-3000 mg hydrocortison of equivalente hoeveelheden prednisolon en dexamethason toegediend. Dergelijke doseringen worden toegepast voor 1-2 dagen, dus niet te vrezen voor bijwerkingen van exogene corticosteroïden bijnieren bij immuun activiteit en eigenschappen van een organisme. Het ontbreken van een significant effect op de glucocorticoïd dosis (1000 mg hydrocortison of geschikte hoeveelheden van prednison of dexamethason) geeft ver gekomen onomkeerbare veranderingen in vitale organen en is een slecht prognostisch teken. In dergelijke gevallen is het niet nodig om met corticosteroïden door te gaan.

Rekening houdend met de wijzigingen in het histaminesysteem histaminase bij septische shock te dienen antihistaminica: 1-2 ml 1% oplossing van difenhydramine, 2,1 ml van een 2,5% oplossing Pipolphenum, 1-2 ml 2% oplossing of 2 mL suprastina Tavegilum .

Samen met de normalisatie van de hemodynamiek, zou infuustherapie voor septische shock als doel moeten hebben correctie van zuur-base en elektrolyt homeostase.

Bij septische shock ontwikkelt zich metabole acidose vrij snel , wat in eerste instantie kan worden gecompenseerd door respiratoire alkalose. Voor correctie van acidose Het is noodzakelijk om 500 ml lactasol, 500 ml ricer-lactaat of 150-200 ml 4-5% natriumbicarbonaatoplossing in de infuustherapie op te nemen. De exacte hoeveelheid oplossing wordt bepaald afhankelijk van het tekort aan basen (-BE).

De redox te verbeteren toont het gebruik van een glucoseoplossing met een voldoende hoeveelheid insuline en vitamines: 1-2 ml van een 6% oplossing van vitamine B2, 1,2 ml van een 5% oplossing van vitamine B6, 400-500 microgram vitamine B12, 100-200 mg cocarboxylase, 5-10 ml 5% oplossing van ascorbinezuur. Er dient aan te worden herinnerd dat de B-vitamines niet in één spuit kunnen worden gemengd. De leverfunctie te verbeteren, met uitzondering van vitaminen en co-enzymen, bij voorkeur cholinechloride gebruikt in een hoeveelheid van 200 ml in een 1% oplossing, 10-20 ml Essentiale, 2 ml Syrepar hepatotropische of andere middelen.

Septische shock leidt snel tot verstoorde elektrolytenbalans. Reeds in de vroege stadia van zijn ontwikkeling is er een afname van het gehalte aan K, Na, Ca, Mg-ionen in het plasma. Op de eerste dag van de behandeling is het nodig om het tekort aan deze ionen te corrigeren door middel van een intraveneuze druppelinfusie. Daartoe kunnen worden gebruikt in een hoeveelheid van 10-20 Pananginum ml of 4% kaliumchlorideoplossing in een hoeveelheid van 10-20 ml en 4% kaliumchlorideoplossing in een hoeveelheid van 50 ml met 400-500 ml isotonische glucoseoplossing, dient de toediening van 10 niet vergeten ml van een 10% -oplossing van calciumchloride of 100 ml van een 1% oplossing van hetzelfde geneesmiddel. Het succesvolle gebruik van een energie-polyionische oplossing van de volgende samenstelling wordt vermeld: 3 g kaliumchloride, 0,8 g calciumchloride en 0,4 g magnesiumchloride worden toegevoegd aan 1 liter van een 25% glucose-oplossing. Zorg voor voldoende doses insuline. De noodzaak van verdere toediening van elektrolytoplossingen moet worden bevestigd door laboratoriumgegevens; speciale aandacht moet worden besteed aan symptomen van acuut nierfalen.

Parallel aan het herstel van hemodynamische aandoeningen en de correctie van metabole stoornissen, is het erg belangrijk om te zorgen voor voldoende oxygenatie. De introductie van zuurstof moet beginnen met de eerste minuten van de behandeling, gebruik voor deze alle beschikbare methoden tot kunstmatige beademing (IVL). De absolute indicatie voor ventilatie is de val van P ₀₂ onder 8-9,3 kPa (60-70 mm Hg) met 100% zuurstofinhalatie door het masker.

Samen met anti-shockmaatregelen vormt de bestrijding van infectie een integraal onderdeel van de intensieve therapie van septische shock .

Als een veroorzaker van sepsis bekend is, dan is dit bijvoorbeeld gericht op anti-pseudomonas (anti-synergistisch), therapie. In de overgrote meerderheid van de gevallen, vanwege het gebrek aan adequaat bacteriologisch onderzoek, wordt echter een empirische behandeling van sepsis uitgevoerd, die vaak succesvol is vanwege de toediening van geneesmiddelen met een zo breed mogelijk werkingsspectrum. De initiële empirische antimicrobiële therapie bij patiënten met sepsis was dus in 91% van de gevallen effectief en werd verlengd nadat de resultaten van de bacteriologische studie van het bloed bekend werden.

De behandeling wordt uitgevoerd met de maximale eenmalige en dagelijkse doses, de duur ervan is 6-8 dagen. De behandeling wordt voortgezet totdat de lichaamstemperatuur ten minste 3-4 dagen normaliseert. In sommige gevallen is de vervanging van het antibioticum en de voortzetting van de therapiekuur vereist.

Nogmaals wil ik benadrukken dat de conservatieve behandeling is alleen effectief in het geval van chirurgische rehabilitatie van de etterende centrum en het behoud en vooral de groei van de klinische tekenen van intoxicatie en andere manifestaties van de infectie op de achtergrond van een adequate behandeling met antibiotica kan een niet-radicale chirurgie of het uiterlijk van grote piemicheskih laesies die hen verplichten aan te geven detectie en sanitaire voorzieningen.

In hun klinische praktijk voor de behandeling van sepsis met succes de volgende geneesmiddelen of combinaties daarvan gebruikt:

• monotherapie beta-lactam antibiotica bètalactamaseremmers - TEC / KK - ticarcilline / clavulaanzuur (Timentin) 3.1 in een enkele dosis, een dagelijkse dosis van 18,6 g;
• III generatie cefalosporinen in combinatie met de nitroimidazole verbinding, bijvoorbeeld cefotaxime (Claforan) + Clione (metronidazol) of ceftazidime (Fortum) + Clione (metronidazol); cefotaxime (claforan) in een enkele dosis van 2 g, dagelijkse dosis van 6 g, een dosis van 48 g;
  • aminoglikozidы, tsefalosporinы (III generatie) ampitsillin + sulybaktam, amoxicilline + klavulanovaya Chisloth, piperatsillin + tazobactam tikartsillin + klavulonovaya Chisloth.
  • ceftazidime (fortum) in een enkele dosis van 2 gram, een dagelijkse dosis van 6 gram, een dosis van 48 g;
  • clione (metronidazol) in een enkele dosis van 0,5 g, dagelijkse dosis van 1,5 g, een dosis van 4,5 g;
• combinaties van lincosaminen en aminoglycosiden, bijvoorbeeld lincomycine + gentamicine (netromycine) of clindamycine + gentamycine (netromycine);
  • lincomycine in een enkele dosis van 0,9 g, dagelijkse dosis van 2,7 g; clindamycine in een enkele dosis van 0,9 g, dagelijkse dosis van 2,7 g; gentamycine in een dagelijkse dosis van 0, 24 g; netromycine in een dagelijkse dosis van 0,4 g, een gaandosis van 2,0 g intraveneus;
• monotherapie met meropenems, bijvoorbeeld: meronem in een enkele dosis van 1 g, dagelijkse dosis van 3 g; hyena's in een enkele dosis van 1 g, dagelijkse dosis van 3 g.

Samen met antibiotica in bijzonder ernstige gevallen, wordt het gebruik van antiseptica aanbevolen: dioxinine tot 1,2 g / dag. -120 ml intraveneuze oplossing van 1% of furagina tot 0,3-0,5 g / dag.

Infuustherapie voor sepsis is gericht op het handhaven van het volume circulerend bloed, adequate weefselperfusie, correctie van homeostase-aandoeningen en voldoening van energiebehoeften.

In verband met de prevalentie van katabole processen bij patiënten met sepsis, is de energiebehoefte van het organisme voor parenterale voeding 200-300 g glucose / dag. Met insuline en ten minste 1,5 g / kg eiwit.

Ze hersteld van kristalloïde infuus (glucoseoplossingen met insuline glyukasteril, yonosteril), colloïden (voornamelijk oplossingen oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 en 10% HAES-sr), oplossingen van vers bevroren plasma, en albumine. Het volume van infusies is individueel en wordt bepaald door de aard van CVP en de grootte van diurese. Gemiddeld wordt 2-2,5 liter infusiemedium toegediend.

Antibiotica in septische shock is een noodgeval de tijd om de flora en de bepaling van de gevoeligheid voor antibiotica te identificeren is, zodat de behandeling wordt begonnen met de introductie van breedspectrumantibiotica. Doseringen overschrijden meestal aanzienlijk het midden. Benzylpenicilline natriumzout daarvan toegediend 40.000 000-60 000 000 eenheden per dag intraveneus 2-3 uur benzylpenicilline kaliumzout intraveneus geïnjecteerd enkel laboratorium bevestigde hypokaliëmie. Er zij opgemerkt dat een miljoen IE benzylpenicilline kaliumzout kalium omvat 65,7 mg, kan t. E. 25 miljoen IE antibioticum minimale dagelijkse behoefte aan kalium verschaffen.

Semisynthetische penicillines worden veel gebruikt. Methicilline-natriumzout wordt 1-2 g om de 4 uur intramusculair of intraveneus toegediend. Voor intraveneuze druppelinfusie wordt elke gram van het geneesmiddel verdund in 100 ml isotonische natriumchlorideoplossing. De maximale dagelijkse dosis - 12 g oxacillin natriumzout en dikloksatsilliia toegepast op 1 g om de 4 uur intramusculair of intraveneus (drip intraveneuze formulering wordt verdund in 100 ml fysiologische zoutoplossing), de maximale dagelijkse dosis - 6 g ampicilline natriumzout (pentreksil ) wordt 1,5 tot 4 g elke 4 uur intramusculair of intraveneus met 20 ml isotone natriumchlorideoplossing gebruikt; . Maximale dagelijkse dosis - 12 g carbenicilline dinatriumzout (Piopi) waaraan 2 g na 4 uur, intramusculair of intraveneus in 40 ml fysiologische zoutoplossing; dagelijkse dosis - 12 g.

Bij het kiezen van een medicijn moet er rekening mee worden gehouden dat ampicilline en carbenicilline het breedste werkingsspectrum hebben. Methicilline, dicloxacilline en oxacilline zijn resistent tegen penicillinase, dus ze hebben een uitgesproken effect op de micro-organismen die penicillinase produceren. Carbenicilline heeft een bacteriedodend effect op de Pseudomonas aeruginosa, resistent tegen andere antibiotica uit de penicilline-reeks.

De preparaten van de groep cefalosporinen zijn met succes gebruikt. Cephaloridine (cefrine), cefazoline (cefazol), cefalexine worden voorgeschreven voor 1 g om de 4 uur of 2 g om de 6 uur intramusculair of intraveneus; de maximale dosis is 8 g.

Een breed spectrum van antimicrobiële werking wordt bezeten door antibiotica van de aminoglycosidegroep. De maximale dagelijkse dosis: kanamycinesulfaat - 2 g (elke zes uur 0,5 g geïnjecteerd); gentamycinesulfaat 240 mg (het medicijn wordt om de 8 uur met 80 mg toegediend); in dezelfde doseringen wordt tobramycinesulfaat gebruikt; Amikacine (semisynthetisch kanamycinesulfaat) - 2 g (elke zes uur 0,5 g geïnjecteerd). Aminoglycosiden worden meestal intramusculair toegediend, maar in gevallen van ernstige sepsis binnen 2-3 dagen is toediening via de infusie intraveneus mogelijk. Een enkele dosis van het medicijn wordt verdund in 200 ml isotonische natriumchlorideoplossing of 5% glucose-oplossing; de snelheid van toediening is 60-80 druppels per minuut.

Natriumsuccinaat (chlooramfenicol), dat om de 6-8 uur intraveneus of intramusculair kan worden gebruikt voor 1 g, heeft zijn belang in antibacteriële therapie van septische shock van levomycetin niet verloren; de maximale dagelijkse dosis is 4 g. Naast deze goedgekeurde geneesmiddelen is het mogelijk om de nieuwste generaties breedspectrumantibiotica te gebruiken.

Doseringen van geneesmiddelen worden grotendeels bepaald door de uitscheidingsfunctie van de nieren. Bij normaal en de zo hoge diurese worden de maximale hoeveelheden antibiotica gebruikt.

Ter verbetering van het antimicrobiële effect en uitbreiding van het antibioticumspectrum kunnen met elkaar worden gecombineerd. Wanneer u een combinatie van drugs moet rekening worden gehouden met de aard van hun interactie (onverschillig, additieve of antagonistische sikergidny), waarschijnlijke optelling van hun bijwerkingen en intraveneuze mogelijkheden van ten minste een van hen administratie. De meest voorkomende combinaties van antibiotica zijn: ampicilline, oxacillin met natuurlijke en semi-synthetische penicillines, aminoglycosides, cefalosporines, aminoglycosiden, chlooramfenicol en gentamicine en lincomycine.

Gezien de grote prevalentie van anaërobe infecties, moeten preparaten van metronidaïne worden opgenomen in een complex van antibacteriële middelen (100 ml van een 0,5% oplossing 2-3 maal daags).

Zoals bekend, omvat de bestrijding van infectie de eliminatie van de focus van infectie. In de chirurgische praktijk is de kwestie van vroege en volledige verwijdering van de septische focus ongetwijfeld. Het is niet zo eenvoudig om het probleem op te lossen van het elimineren van de bron van infectie in de gynaecologische praktijk, als deze bron de baarmoeder is. Daarom hebben veel zeer gerespecteerde auteurs in shock, die wordt veroorzaakt door septische abortus, is het raadzaam om samen te vallen met de massale anti-shock en anti-bacteriële behandeling om een zorgvuldige instrumentale evacuatie van de baarmoeder te produceren. Andere auteurs zijn van mening dat manipulaties in de baarmoederholte een nadelig effect hebben op het beloop van septische shock en de prognose verslechteren. Onze ervaring bevestigt de gevaren van dergelijke interventies. Natuurlijk, het boeiend uitzicht op het feit dat een continue aanvoer van micro-organismen of hun toxines in de bloedbaan van de patiënt is veel gevaarlijker dan een eenmalige breuk van de instrumentale baarmoeder legen. De klinische praktijk laat echter zien: met septische shock, speciaal ontwikkeld in de foyer van in de gemeenschap verworven abortus, is de infectie zelden beperkt tot de buitenkant van het foetale ei. Veel vaker in het proces betrekken de myomen, de baarmoeders aderen of de infectie gaat verder dan de baarmoeder. In dergelijke gevallen leidt instrumentale verwijdering van het foetusei niet tot het gewenste effect.

De ervaring met gynaecologische oefeningen toont aan dat de aanpak van het elimineren van de focus van infectie bij septische shock strikt individueel moet zijn. Indien het geïnfecteerde vroege miskraam periode zonder tekenen van ontsteking in het myometrium van de baarmoeder en buiten aanvaardbare legen van de uterus door voorzichtig schrapen; schrapen is zeker geïndiceerd voor bloeden die geen gevolg is van het DIC-syndroom. Aan het begin van een late miskraam wordt de eliminatie van een geïnfecteerd foetaal ei uitgevoerd door rhodostimulerende therapie uit te voeren met een druppelsgewijze intraveneuze injectie van oxytocine of prostaglandinen; De vertraagde terugkeer wordt op instrumentele wijze verwijderd.

De meest radicale manier om een infectiehaard te bestrijden, is door de baarmoeder te verwijderen. Deze operatie moet worden ingeroepen wanneer de storing shock intensieve therapie uitgevoerd gedurende 4-6 uur. Het belangrijkste verschil van septische shock van andere vormen van shock is de snelheid van de ontwikkeling van diepe en onomkeerbare veranderingen in de vitale organen, zodat de factor tijd bij de behandeling van deze patiënten is van cruciaal belang. Het uitstellen van radicale verwijdering van septische focus, hebben zowel betrekking op de barrière van morele onvermijdelijkheid van verwijdering van de baarmoeder bij jonge vrouwen te overwinnen, en de noodzaak van chirurgische interventie bij patiënten die in kritieke toestand, kan kosten patiënten leeft. De voorkeursoperatie is de uitroeiing van de baarmoeder met verwijdering van de eileiders, drainage van de parameter en de buikholte. In sommige gevallen, patiënten in kritieke toestand, in afwezigheid van macroscopische uitgesproken veranderingen het baarmoederweefsel, supravaginal hysterectomie aanvaardbaar productie. Verwijdering van de eileiders en drainage van de buikholte zijn ook verplicht in deze gevallen.

De ontwikkeling van septische shock tegen een achtergrond van beperkte of diffuse peritonitis vereist zeker chirurgische interventie, verwijdering van de focus van infectie (baarmoeder, aanhangsels) met een brede drainage van de buikholte.

Correctie van immuunstoornissen bij patiënten met sepsis

Immuuntherapie voor sepsis is buitengewoon complex en kan alleen effectief worden gericht als er geschikte immunologische onderzoeken zijn, bij voorkeur door een immunoloog, omdat elke link van immuniteit of veel van zijn verbindingen kan worden verstoord.

In het geval van een tekort aan cellulaire factoren (T-systeem), is het raadzaam om leukemie (3-4 doses van 300 ml), menselijk leukocyteninterferon in een dosis van 10.000-20.000 ME toe te dienen. Als de factoren van humorale immuniteit onvoldoende zijn (B-systeem), is het gebruik van specifiek hyperimmuun plasma effectief 5 - 7 ml / kg tot 10 doses per kuur. Voor de behandeling van gecombineerde immunodeficiëntie wordt het gebruik van leukemie, thymuspreparaten - T-acacine en thymaline aanbevolen. Met een gecombineerd tekort aan subpopulaties van T- en B-lymfocyten of een toename van circulerende immuuncomplexen in het plasma, is hemosorptie, die een immunomodulerend effect heeft, geschikt volgens de auteurs.

Als het pathogeen bekend is, is het effectief om de juiste specifieke geïmmuniseerde sera te gebruiken (antistafilokokken, antisynergisch).

Onlangs zijn er in de literatuur rapporten verschenen over de effectiviteit van pathogenetische behandelingsmethoden, wat natuurlijk een zeer bemoedigend feit is. Dit is het gebruik van polyklonale immunoglobulinen (pentaglobine) met een hoge concentratie endotoxine in plasma bij patiënten met Gram-negatieve septische toxische ziekten.

Talrijke studies hebben melding gemaakt van het succesvolle gebruik van monoklonale antilichamen tegen endotoxine en individuele cytokinen die in staat zijn om TNF, IL-1 en INF-gamma te binden bij de behandeling van sepsis en de complicaties ervan.

Symptomatische therapie wordt gebruikt bij alle patiënten met sepsis. Het is individueel en is inclusief gebruik van pijnstillers, antihistaminica, spasmolytica, sedativa, vitamines, co-enzymen, stoffen verbeteren van processen van weefsel vascularisatie en reparatie, hart- en indicaties, hepatotropische, neurotropic drugs.

Verwijdering van hemocoagulation stoornissen bereikt afspraak proteaseremmers bloed gordoksa in een dosis van 000 IE 300 000-500, kontrikala 800 000-1 500 000 ED Trasylol een dosis van 125 000-200 000 IU per dag.

De benoeming van heparine is alleen aan te bevelen onder de controle van een coagulogram of aggregogram in de aanwezigheid van chronisch DVS-syndroom en een toename van de aggregatie-eigenschappen van bloed. De gemiddelde dosis heparine is 10 duizend eenheden per dag (2,5 duizend eenheden x 4 maal subcutaan).

Nog efficiëntere overdracht langdurig laag moleculaire heparine-analoga - fraxiparin 0,4 ml 1 maal per dag of Clexane 20 mg (0,2 ml) eenmaal per dag subcutaan toegediend in de voorste of posterolaterale gebied van de buikwand ter hoogte van riem. Bij toediening geneesmiddelen moeten voldoen aan bepaalde voorwaarden: de injectienaald moeten verticaal geplaatst en strekken de gehele dikte van de huid geklemd in de plooi; De injectieplaats kan niet worden gemalen. Voor zwaarlijvige patiënten die meer dan 100 kg wegen, worden de doses heparine en de analogen ervan verdubbeld.

Alle patiënten toonden het gebruik van disaggreganten (antiaggreganten). In de samenstelling van infusietherapie omvat rheopolyglucin, breng ook kurantil (trental) aan. De laatste wordt opgenomen in het infusiemedium met een gemiddelde van 100-200 mg / dag en indien nodig (het onvermogen om directe anticoagulantia toe te passen) kan de dosis worden verhoogd tot 500 mg / dag. Met een geleidelijke introductie van het medicijn.

Het gebruik van vers ingevroren plasma helpt elimineren stollingsstoornissen, waarbij de vers bevroren plasma veelzijdig geneesmiddel elimineert zowel hypo- en hypercoagulatie en over alle patiënten met sepsis.

[1], [2]

Extracorporale methoden van ontgifting

Indicaties voor het gebruik van extracorporale methoden van ontgifting bij patiënten met sepsis zijn:

• progressie van acute lever-nierinsufficiëntie;
• toxische manifestaties van de zijkant van het centrale zenuwstelsel (bedwelming delier, coma);
• inefficiëntie van conservatieve therapie.

Extracorporale methoden voor ontgifting worden gebruikt bij patiënten met ernstig falen van meerdere organen. De keuze van de methode van ontgifting hangt af van die taken die moeten worden opgelost, in de regel voortkomend uit de ernst van de toestand van de patiënt (ernstig of zeer ernstig) en, belangrijker nog, van de technische mogelijkheden van dit ziekenhuis. Als de methode van ultraviolet bloed bestraling (UVR) is beschikbaar en moet op grote schaal worden gebruikt voor de behandeling van septische patiënten in bijna alle ziekenhuizen, voor de behandeling van andere manieren moeten we het juiste vakje van algemene ziekenhuizen gebruiken.

Dus is sepsis de meest ernstige complicatie van een purulent proces, waarvan de behandeling moeilijk en niet altijd effectief is. Daarom is het uitermate belangrijk om alle preventieve maatregelen van deze vreselijke complicatie tijdig uit te voeren, de belangrijkste zijn de detectie en sanering van een purulente focus.

Zoals hierboven vermeld, in het bereik van therapeutische interventies voor septische shock moeten middelen bevatten, te voorkomen dat de ontwikkeling van acuut nierfalen of een bijdrage leveren aan de eliminatie. Preventie van acuut nierfalen is snel en adequaat volumesuppletie onder insluiting van de infusie media rheologisch actieve stoffen en middelen (reopoligljukin, poliglyuknn, gemodez, Trental), gevolgd door intraveneuze injectie van 10 ml 2,4% oplossing van aminofylline, 3,2 ml 2% -oplossing maar-stekels en 40 mg Lasix.

Met de ontwikkeling van acuut nierfalen, wordt de eerste hulp geboden door de gynaecoloog in samenwerking met de reanimatoloog. Het verloop van de verdere behandeling wordt aangepast door de nefroloog, of de patiënt wordt overgebracht naar de juiste afdeling. Behandeling van acuut nierfalen begint met volume vervanging, waarvoor oplossingen worden gebruikt, het verbeteren van de microcirculatie: reopoligljukin, polyglukin, gemodez. Wijzen dan middelen om vasospasme te elimineren: elke 4 uur 2,4 ml worden 5-10% oplossing aminofylline en 2-4 ml 2% oplossing shpy toegediend. U kunt een glucose-novocaïnemengsel (250 ml 20% glucose-oplossing, 250 ml 0,25% -oplossing novocaine en 12 eenheden insuline) gebruiken. Parallel aan vasoactieve stoffen worden diuretica gebruikt. Saluretic Lasix wordt elke 3-4 uur toegediend op 80 - 120 mg.Modicide met osmodiretische werking wordt toegediend als een 15% -oplossing in een hoeveelheid van 200 ml. Als een positieve actie infueionnuyu diuretische therapie wordt voortgezet overeenkomstig de hoeveelheid urine in de afwezigheid van het effect van het inbrengen van mannitol fluïdum infuussnelheid moet vertragen en voorkomen dat de intercellulaire oedeem parenchymateuze organen, opnieuw osmodiuretiki niet aan. Aanhoudende anurie met een bijgevuld volume circulerend bloed dicteert de verplichte beperking van de infusievloeistof tot 700-1000 ml / dag.

Bij septische shock, acute nierinsufficiëntie bij stap oligoanuria gekenmerkt door de snelle ontwikkeling van azotemie en hyperkalemie, maar in de infusietherapie moet ten minste 500 ml 20% glucoseoplossing met insuline omvatten. Glucose remt eiwitkatabolisme en helpt ook hyperkaliëmie te verminderen. Als een tegengif voor kalium worden 10% calciumgluconaat of chloride-oplossing en 4-5% natriumwaterstofcarbonaatoplossing gebruikt. De uitscheiding van stikstofhoudend afval te verbeteren, samen met de activiteiten van het normaliseren van de functie van de nieren, moeten we niet zoals eenvoudige processen zoals maagspoeling oplossing van natriumwaterstofcarbonaat, gevolgd door toediening Almagel vergeten en sifon klysma met natriumwaterstofcarbonaatoplossing.

Conservatieve behandeling van acuut nierfalen kan alleen worden toegepast bij een langzame groeisnelheid van azotemie en dyslexie. Veel voorkomende aanwijzingen voor de overdracht van een patiënt voor hemodialyse in de afdeling van een kunstnier zijn: verhoogde serumkaliumspiegels tot 7 mmol / l en meer. Ureumgehalte - tot 49,8 mmol / l en meer, creatinine - 1,7 mmol / l of meer, een pH lager dan 7,28, - BE - 12 mmol / l, hyperhydratie met long en hersenen zwelling verschijnselen.

De volgende maatregelen zijn nodig voor de preventie en behandeling van acute respiratoire insufficiëntie:

• strenge correctie van de waterbalans, dat is. Aan de ene kant, in tijdige aanvulling van de bcc en, aan de andere kant, in het voorkomen of elimineren van hyperhydratie;
• behoud van het noodzakelijke niveau van oncotische bloeddruk als gevolg van de introductie van eiwitpreparaten;
• tijdig gebruik van corticosteroïden;
• verplichte harttherapie en gebruik van vasodilatoren;
• voldoende oxygenatie, met de toename van hypoxie - een tijdige overgang naar mechanische ventilatie.

Dus alle belangrijke maatregelen gericht op het elimineren van septische shock, dienen om de verschijnselen van acuut respiratoir falen te elimineren.

ICE bloed syndroom is een belangrijke schakel in de pathogenese van septische shock, dus het voorkomen van bloeden die ermee verbonden zijn, met inbegrip van de baarmoeder, in feite, is een tijdige en adequate behandeling van shock, gericht op het optimaliseren van de weefselperfusie. Opname in het complex van continue therapie met heparine, als een specifiek anticoagulans, is niet onbetwistbaar. Ondanks alle positieve eigenschappen van heparine, met inbegrip van de mogelijkheid om de weerstand tegen weefselhypoxie en de actie van bacteriële toxinen te verhogen, moet het gebruik van anti-stollingsmiddel louter individuele zijn. Meestal wordt de behandeling uitgevoerd door een hematoloog onder controle van het coagulogram, rekening houdend met het ICD-stadium en de individuele gevoeligheid van de patiënt voor heparine.

Antitrombotische en anticoagulerende effect van heparine is gerelateerd aan de inhoud van antitrombine III, die septische shock daalt, zodat heparine moet worden gecombineerd met transfusie vers bloed in een hoeveelheid van 200-300 ml.

Behandeling van het late stadium van septische shock met de komst van hemorragisch syndroom, inclusief baarmoederbloeding, vereist ook een gedifferentieerde aanpak. In sepsis lichaam van de patiënt, zelfs na de revalidatie de focus van de infectie is het ervaren van zware schade verdubbelt hemostase: wijdverbreid intravasale stolling met verminderde microcirculatie in organen en de daaropvolgende uitputting van hemostase met ongecontroleerde bloeden mechanismen.

Afhankelijk coagulatieparameters uitgevoerd vervangingstherapie ( "warm" donor bloed, plasma gelyofiliseerd, droog, natieve en vers ingevroren plasma fibrinogeen) en / of beheerd antifibrinolytische middelen (contrycal, gordoks).

De criteria van de efficiëntie van complexe behandeling van septische shock zijn om de patiënt het bewustzijn, het verdwijnen van cyanose, de aarde en pinkness van de huid, vermindering van de kortademigheid en tachycardie, normalisatie van centraal veneuze en arteriële druk te verbeteren, het verhogen van de snelheid van de plassen, eliminatie van trombocytopenie. Afhankelijk van de ernst van de septische-shock-gerelateerde kenmerken van de microflora en de reactiviteit van het micro-organisme uit het begin timing en de toereikendheid van de therapie normalisatie van de bovenstaande parameters plaatsvindt binnen een paar uur of meerdere dagen. Echter, de verwijdering van de patiënt shock niet een signaal voor het einde van de intensive care van purulente-septische ziekte die de oorzaak van schok zijn. Gerichte antibacteriële, ontgifting en hemostimulating therapie, aanvulling van energiebronnen en het verbeteren van hun eigen afweer, moet CBS en elektrolyt homeostase normalisering doorgaan tot de volledige afschaffing van de infectie.

Na ontslag uit het ziekenhuis de patiënt gedurende 5 jaar vereist medische observatie voor tijdige opsporing en behandeling van mogelijke gevolgen op lange termijn van het lijden septische shock: chronisch nierfalen, Sheehan syndroom, diencephalic syndroom type van de ziekte van Cushing, diabetes, het syndroom van Waterhouse-Friderichsen.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]