Septische shock in de gynaecologie

Een van de ernstigste complicaties van etterig-septische processen van elke lokalisatie is een septische (of bacteriële-toxische) shock. Septische shock is een speciale reactie van het lichaam, die tot uiting komt in de ontwikkeling van ernstige systemische aandoeningen die gepaard gaan met een schending van adequate weefselperfusie, die het gevolg is van de introductie van micro-organismen of hun toxines.

Beschrijf voor het eerst dit pathologische proces in 1956, Studdiford en Douglas. Afhankelijk van de frequentie van voorkomen, is bacteriële toxische shock op de derde plaats na hemorragische en cardiale shock en op letaliteit - op de eerste. Bij septische shock sterft 20 tot 80% van de patiënten.

Septische (bacteriële, endotoxische, besmettelijke en giftige) shock kunnen optreden in elk stadium van etterige ziekte, maar vaker ontwikkelt zich in de volgende verergering van etterige proces of op het moment van de operatie, maar ook op elk gewenst moment bij patiënten met sepsis.

De incidentie van shock bij patiënten met sepsis is 19%.

Opgemerkt moet worden dat bij gynaecologische patiënten met etterende bekkenorganen septische shock nu veel minder vaak voorkomt (minder dan 1%, terwijl in de jaren tachtig deze complicatie werd waargenomen bij 6,7% van de patiënten).

Shock verhoogt het verloop van de ziekte dramatisch en is vaak de directe doodsoorzaak van patiënten. Sterfte van patiënten met septische shock bereikt 62,1%.

In de gynaecologische praktijk bemoeilijkt septische shock geïnfecteerde abortussen buiten het ziekenhuis, beperkte en diffuse peritonitis, wondinfectie. Zoals bekend is, neemt de frequentie van purulent-septische ziekten van zwangere en gynaecologische patiënten de afgelopen decennia constant toe. Deze trend kan worden verklaard door vele oorzakelijke factoren:

• verandering in de aard van microflora, het uiterlijk van antibacterieel-resistente en zelfs antibiotica-afhankelijke vormen van micro-organismen;
• een verandering in de cellulaire en humorale immuniteit van veel vrouwen als gevolg van het wijdverbreide gebruik van antibiotica, corticosteroïden en cytostatica;
• verhoogde allergie van patiënten;
• brede inleiding in de gynaecologische praktijk van methoden voor diagnose en therapie geassocieerd met het binnengaan van de baarmoederholte.

Met een toename in de groei van etterig-septische ziekten, krijgt de praktijkarts steeds vaker te maken met septische shock, deze formidabele pathologie, die een dodelijke bedreiging vormt voor het leven van de patiënt.

Septische shock in de verloskunde komt tegenwoordig veel minder vaak voor. Echter, het is nog steeds een van de belangrijkste plaatsen in de structuur van de moedersterfte in ontwikkelingslanden, om verschillende redenen, in de eerste plaats met de frequentie van septische abortus en post-partum endometritis Moedersterfte aan complicaties van abortus in Afrika is 110 per 100.000 levendgeborenen. In ontwikkelde landen is de incidentie van septische complicaties aanzienlijk minder, en voor individuele nosologieën kunnen deze honderden keren verschillen. In de VS is de maternale sterfte door een gecompliceerde abortus 0,6 per 100.000 levendgeborenen. De frequentie van endometritis na spontane bevalling is gemiddeld 2-5%, na keizersnede - 10-30%. Voor sepsis en septische shock in de verloskunde begeleidt lager sterftecijfer dan de andere categorieën van patiënten (verloskunde - 0-28%, niet-zwangere - 20-50%). Dit is te wijten aan het feit dat patiënten met een verloskundige shock meestal jonger zijn dan bij andere soorten shock. Ze worden minder belast met premorbide achtergrond, de belangrijkste plaats van de infectie is gelegen in het bekken - het terrein beschikbaar zijn voor diagnostische en chirurgische procedures, microflora is gevoelig voor antibiotica van een breed spectrum van de actie.

In de afgelopen jaren hebben binnenlandse en buitenlandse onderzoekers de basisprincipes van diagnose en intensieve therapie van sepsis en septische shock duidelijk geformuleerd.

ICD-10 code

• O08.0 Infectie van het genitaal kanaal en bekkenorganen veroorzaakt door abortus, extra borst- en kieszwangerschap
• A08.3 Schok veroorzaakt door abortus, ectopische en molaire zwangerschap
• O41.1 Infectie van de vruchtwaterholte en vliezen
• O75.1 Moederschok tijdens bevalling of na bevalling en bevalling
• A.85 Postpartum sepsis
• O.86 Andere infecties na de bevalling
• 086.0 Infectie van een operatieve obstetrische wond
  • O86.1 Andere infecties van het genitaal kanaal na de bevalling
  • O86.2 Urineweginfectie na de bevalling
  • O86.3 Andere infecties van het urogenitale kanaal na de bevalling
  • O86.4 Hyperthermie van onbekende oorsprong die is ontstaan na de bevalling
  • O86.8 Overige gespecificeerde postpartum-infecties
  • O88.3 Obstetrische pyemische en septische embolie

Wat veroorzaakt een septische shock?

De belangrijkste aandachtspunten van infectie met septische shock in de verloskunde - de baarmoeder met gecompliceerde abortus en postnatale endometritis, borstklieren met mastitis, een postoperatieve wond met zijn ettering. De belangrijkste risicofactoren voor de ontwikkeling van septische shock omvatten vele factoren:

• Lage sociaal-economische status.
• Immunodeficiëntiestatus.
• Chronische foci van infectie (urogenitaal kanaal).
• Diabetes mellitus.
• Operatieve interventies (keizersnede).
• Community-acquired infectie met een abortus.
• Vroeggeboorte.
• Bloedverlies, hemorragische shock (placenta previa, placenta abruptie).
• Intra-uteriene manipulatie.
• Bloedarmoede.
• Pre-eclampsie en eclampsie.

De belangrijkste verwekkers van sepsis en septische shock in de verloskunde omvatten Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp, verschillende soorten schimmels.

Septische abortus

Infectie vindt meestal op stijgende wijze plaats tijdens de abortus- of postabortieperiode. Minder vaak waargenomen primaire infectie van de membranen (amnionitis, chorionitis) met de daaropvolgende zwangerschapsafbreking. De etiologische agentia van infectieuze complicaties spectrum abortus nagenoeg gelijk aan die van ontstekingsziekten van de bekkenorganen Typische polymicrobiële met overwegend aërobe-anaërobe microbiële associatie vaginale microflora.

Belangrijkste pathogenen enterobacteriën (E. COLI meer), Gram-positieve coccen (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. Aureus, etc.) en asporogene anaëroben (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). In sommige gevallen (met name wanneer criminele abortus) middel kan Clostridium peijhngens.

Postpartum endometritis wordt gekenmerkt door een oplopende manier van infectie van de vagina en cervix, de polymicrobiële etiologie van postpartum endometritis. In de overgrote meerderheid van de waarnemingen (80-90%) zijn dit associaties van aërobe en anaerobe conditioneel pathogene micro-organismen die de normale microflora van het genitale stelsel bij vrouwen binnenkomen. Meestal zijn pathogenen enterobacteriën en enterokokken, en obligate anaëroben zijn bacteroïden.

• Facultatief anaërobe bacteriën: Enterobacteriaceae E coli (17-37%), minder Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Verplichte anaëroben: Bacteroides fragilis (40-96%), minder vaak Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. Aureus 3-7%) en andere worden zeldzamer gedetecteerd.

Hoe ontstaat een septische shock?

De pathogenese van septische shock in de verloskunde wezen niet te onderscheiden van de belangrijkste fasen van septische shock andere etiologie. Echter, een aantal factoren de vorming van OPA in de ontwikkeling van sepsis en septische shock in de verloskunde te versnellen. Reeds op zichzelf gaat de ontwikkeling van zwangerschap gepaard met een ontstekingsreactie op trofoblastinvasie. Tijdens de zwangerschap, het verhoogde aantal leukocyten, gehalten van pro-inflammatoire cytokines, de concentratie aan stollingsfactoren (fibrinogeen, Factor VIII), het niveau van D-dimeer, C-reactief eiwit activeert het complementsysteem, verminderde activiteit van het fibrinolytische systeem niveau van proteïne C en S, hemoglobine en rode bloedcellen . De endotheliale functie van de vaten verandert in de richting van toenemende permeabiliteit.

Met een gecompliceerd verloop van de zwangerschap, bijvoorbeeld met gestosis, vorderen deze veranderingen en ontwikkelen de zogenaamde maternale inflammatoire respons als een variant van SSRM. Leukocytose, steek verschuiving toename van de mediatoren van septische shock, coagulatie veranderingen, verminderde orgaanfunctie bij ernstige pre-eclampsie en eclampsie kan aanzienlijk belemmeren tijdige diagnose van sepsis. Meestal wordt het aangetroffen in die situaties waarin de patiënt langdurige ventilatie krijgt. Daarom wordt voor de preventie van sepsis met langdurige ventilatie voor ernstige gestosis en eclampsie antibioticatherapie gebruikt.

Voor een normale zwangerschap is een bepaalde immunosuppressie ook noodzakelijk. Van groot belang is de initiële infectie van het urogenitale kanaal. Deze veranderingen dragen bij aan de ontwikkeling en progressie van het infectieuze proces en bemoeilijken significant de tijdige diagnose van sepsis, vooral in de postpartumperiode.

Symptomen van septische shock

Om septische shock te diagnosticeren, is het noodzakelijk om rekening te houden met het klinische beeld:

• verhoogde lichaamstemperatuur,
• kortademigheid,
• tachycardie,
• toename en pijn van de baarmoeder,
• etterende afscheiding uit de vagina,
• etterende afscheiding uit de baarmoeder,
• bloeden.

Diagnose van septische shock

• Het aantal leukocyten en de leukocytenformule (leukocytose, stab-shift).
• C-reactief proteïne (verhoogd).
• Procalcitonin-test (verhoogd)

Om de NON te beoordelen, is het noodzakelijk om te bepalen:

• hemoglobine, erytrocyten (afname),
• aantal bloedplaatjes, APTT, INR, fibrinogeen, D-dimeer niveau (tekenen van ICE),
• bilirubine, ACT, AJIT, AP (toename),
• ureum, plasmacreatinine (toename),
• elektrolyten (elektrolytenstoornissen),
• de glucoseconcentratie in het bloed (hypo- of hyperglycemie),
• bloedgassen (p02, pCO2),
• CBS (metabole acidose)

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Instrumenteel onderzoek

De echografie van de bekkenorganen maakt het mogelijk om de aanwezigheid van formaties in het kleine bekken vast te stellen, om de grootte van de baarmoeder en de aanwezigheid van vreemde insluitsels in de holte te schatten.

CT of MRI kunnen septische tromboflebitis van bekkenaders, abcessen van het kleine bekken, trombose van de ovariumader detecteren.

Radiografie van de longen kan tekenen van ARDS onthullen. Bacteriologische studies worden gebruikt voor de etiotropische behandeling van zaaien uit de scheidbare uterus, operatiewond, bloed en urine. Voor een adequate keuze van behandelingstactieken is het uiterst belangrijk om tekenen van sepsis, PON en septische shock tijdig te herkennen in overeenstemming met algemeen aanvaarde criteria.

De behandelend arts moet gealarmeerd worden door niet altijd verklaarbare schendingen van de functie van individuele organen en systemen, vooral in de postpartum- of postoperatieve periode. De klinische ernst van de ontstekingsreactie kan worden beïnvloed door het uitvoeren van preventieve antibioticumtherapie, infusietherapie en analgesie van de bevalling of een keizersnede. Daarom is vaak het enige symptoom van de generalisatie van het septische proces en de ontwikkeling van PNS een schending van het bewustzijn of een progressieve beschadiging van de functie van de lever, de nieren, de longen,

Behandeling van septische shock

Intensieve therapie van sepsis en septische shock in de verloskunde verschilt praktisch niet van de algemeen aanvaarde principes van behandeling van deze pathologie. Daarom zeer weinig trials en richtlijnen voor de praktijk, een hoog niveau van bewijs voor de behandeling van septische shock is in de verloskunde De nadruk ligt op preventie en een adequate beoordeling van de prestaties van abortus en postpartum endometritis.

Septische abortus

Manipulatie:

• Curettage van de baarmoederholte om de geïnfecteerde resten van het foetale ei te verwijderen en de baarmoeder te spoelen met een antiseptische oplossing.

Antibiotica therapie:

Momenteel is preventief gebruik van antibacteriële middelen tijdens abortus verplicht.

Wanneer een septische abortus wordt gedetecteerd, worden de volgende schema's gebruikt:

• amoxicilline + clavulaanzuur 1,2 g intraveneus 3-4 keer per dag,
• ticarcilline + clavulaanzuur met 3,2 g intraveneus 4 keer per dag,
• carbapenems (bijvoorbeeld imipenem + cilastatine of meropenem) 4 x daags 0,5 g intraveneus.

Alternatieve schema's:

• cefalosporines II-III generatie (cefuroxim 1,5 g intraveneus 3 maal daags, ceftriaxon 2,0 g intraveneus eenmaal daags) en metronidazol 500 mg intraveneus 3 maal daags,
• clindamycine 900 mg intraveneus 3 maal daags en gentamicine 5-6 mg / kg intraveneus of intramusculair voor één toediening,
• ofloxacine 400 mg intraveneus tweemaal daags en metronidazol 500 mg intraveneus 3 maal daags.

Wanneer C wordt gedetecteerd, worden penicillinepreparaten in grote doses voorgeschreven - 10-20 miljoen eenheden per dag.

Postpartum en postoperatieve endometritis

Tijdens een keizersnede met het oog op profylaxe, wordt een enkele intraoperatieve (na navelstrengklem) toediening van één therapeutische dosis van een breedspectrumantibioticum weergegeven:

• cefalosporine I-II-generatie (cefazoline, cefuroxim),
• aminopenicillines en beta-lactamase-remmers (ampicilline + sulbactam, amoxicilline + clavulaanzuur).

Preventieve toediening vermindert het risico op postpartum infectieuze complicaties met 60-70%.

Met postpartum en postoperatieve endometritis, na het verwijderen van de uteriene inhoud en het wassen van de baarmoeder met een antiseptische oplossing, worden de volgende antibioticatherapie-regimes gebruikt:

• amoxicilline + clavulaanzuur 1,2 g intraveneus 3-4 keer per dag,
• cefalosporinen generaties II-III (1,5 g cefuroxim intraveneus 3 keer per dag, voor ceftriaxon van 2,0 g 1 intraveneus eenmaal per dag) en metronidazol 500 mg intraveneus 3 keer per dag,
• clindamycine 900 mg intraveneus 3 maal daags en gentamicine 5-6 mg / kg intraveneus of intramusculair voor één toediening.

Als het niet effectief legen van de baarmoeder van detritus, spoelen met desinfecterende oplossingen en het voorschrijven van antibiotica de kwestie van het verwijderen van de baarmoeder samen met de buizen opwerpen, is dit van doorslaggevend belang voor de uitkomst.

Als de bron van sepsis suppuratieve mastitis, ettering van de postoperatieve wond is, wordt een brede opening van het abces, de lediging en drainage ervan getoond.

In andere opzichten, na verwijdering van de belangrijkste focus van infectie, met intensieve therapie van septische shock in de verloskunde zich houden aan de principes ontwikkeld door binnen- en buitenlandse onderzoekers voor behandeling en sepsis, en septische shock in het algemeen.