Peritonitis: behandeling

Met betrekking tot diffuse peritonitis moet, zodra deze diagnose is gesteld, de voorbereiding voor een operatie onmiddellijk worden gestart. We moeten dringend gedwongen training , die gedurende 1,5-2 uur worden uitgevoerd. Bereiding omvat een puncties en catheterisatie van de vena subclavia, alsmede transfusietherapie volledig onder besturing van de centrale veneuze druk en diurese.

Aanvangstherapie herstellen bcc uitgevoerd colloïden (voornamelijk oplossingen oksietilkrahmala - plazmasterila, 6 en 10% HAES-steriel, en het plasma oplossingen en albumine), toegediend kristalloïden onpraktisch omdat bij grotere bcc het benodigde volume 3 maal groter dan colloïden.

In totaal heeft de bereidingswijze voor de ingreep met peritonitis moet minimaal 1200 ml vloeistof, waarvan 400 ml colloid, 400 ml vers ingevroren plasma of albumine en 400 ml pekel ontvangen. Transfusietherapie moet worden voortgezet tijdens anesthesie en intensieve zorg in de postoperatieve periode.

Technische kenmerken van het uitvoeren van operaties bij patiënten met peritonitis.

1. De voorkeursmethode is een lager-mediale laparotomie, die niet alleen voldoende toegang biedt voor revisie en chirurgische interventie, maar ook de mogelijkheid om de incisie indien nodig vrijelijk voort te zetten.
2. Aspiratie van pathologische effusie uit de buikholte.
3. Herstel van normale anatomische onderlinge relaties tussen de buik- en bekkenorganen met de scheiding van kloven scherp.
4. Verplichte inspectie van de buikholte, zoals de appendix, darm lussen en subhepatische subdiaphragmatic ruimten, ook in de schijnbare "gynaecologisch" (uterus, appendages) locus te identificeren en secundaire veranderingen te elimineren. Aangezien er etterige destructieve haard in de buikholte destructieve pancreatitis getoond autopsie omental en controle pancreas voorkomen.
5. Het uitvoeren van een "gynaecologische" fase of volume - uitroeiing van de baarmoeder of verwijdering van de aanhangsels. Het principe is het principe van verplichte volledige verwijdering van de bron van vernietiging.
6. Uitvoering van de "intestinale" fase:
   • Scheiding van verklevingen tussen de lussen van de dunne darm (bij acute) zorgvuldige inspectie van de wand van het abces holte d.w.z. Het bepalen van de destructieve veranderingen in de darmwand en mesenterium en de eliminatie (sereuze geringe afwijkingen en elimineren spier darm overliggende grijs-sereuze of sereuze-musculaire naden samenbrengen dwars vikrilom № 000 op de intestinale atraumatische naald). Ter voorkoming van ileus, verbeterde evacuatieomstandigheden en reparatie, evenals uitgebreide adhesies tussen de lussen van de dunne darm aan het einde van de operatie moet worden uitgevoerd transnasale intestinale intubatie probe.
   • Het uitvoeren van appendectomie in de aanwezigheid van secundaire purulent-infiltratieve veranderingen in de appendix.
7. Zorgvuldige aanpassing achterlijf met zoutoplossing (5 liter) aangevuld met dioksidina (10 ml van 10% oplossing per 400 ml zoutoplossing). In de afgelopen jaren, met het oog geozoniseerde oplossingen worden veel gebruikt: spoelen aan het eind van de buikholte van de laatste 10-15 minuten geozoniseerd geïntroduceerd 3 liter isotonische oplossing (ozonconcentratie van 6 mg / l), gekoeld tot een temperatuur van 10-12 ° C Na de sanering wordt de volledige verwijdering (aspiratie) van elke ontsmettingsoplossing getoond. Indien door een of andere reden niet geldt dan niet van plan om langdurige epidurale verdoving in dunne darm mesenterium passend 0,5% novocaine (200 ml) invoeren.
8. Drainage van de buikholte moet voldoende zijn om volledige verwijdering van pathologisch substraat uit de buikholte te verzekeren gedurende de gehele tijd dat het ontstekingsproces wordt opgeheven. Bij buikvliesontsteking is het raadzaam alleen actieve aspiratie-spoelende drainage te gebruiken. De gemiddelde duur van de drainage bij patiënten met peritonitis is 4 dagen. Criteria voor het stoppen van drainage zijn de verbetering van de toestand van de patiënt, het herstel van de darmfunctie, het omgaan met het ontstekingsproces in de buikholte. Correct uitgevoerde aspiratiewasafvoer (opstelling van buizen, zorgvuldige bewaking van hun functie), d.w.z. Volledige verwijdering van pathologische exudaten uit alle delen van de buikholte gedurende 4 dagen, bevrijdt ons van het gebruik van programma-laparotomie in de postoperatieve periode. De volgende methoden voor het introduceren van drainagebuizen worden vaak gebruikt:
   • kruipruimten altijd transvaginaal ingebracht (via de open koepel na vaginale hysterectomie of toen opgeslagen colpotomy baarmoeder) - het dienstig is twee drains gebruiken 11 mm;
   • naast transvaginale, transabdominale tot counteropening mesogastric in overbuikheid en hecht veel afbraak extra drainage augustus 2-3 mm brengen (optimum flitsen in de inrichting door aftappen van de buikholte 30-40 cm aq. Voorwerp).
9. Voor een betrouwbare preventie van post-operatieve en post-operatieve hernia eventration doelmatig naai scheiden de buikwand van nylon hechtingen of kaproaga door alle lagen van de twee lagen (peritoneum - aponeurose en onderhuids weefsel - huid).
10. Voor het voorkomen van bacteriële en toxische shock tijdens chirurgie en postoperatieve septische complicaties (wondinfectie, septische tromboflebitis, septicemie) voor alle patiënten bij de huidincisie toont een dwarsdoorsnede antibiotica inwerkt op de belangrijkste pathogenen, bij voortzetting van antimicrobiële therapie bij postoperatieve periode. We gebruiken de volgende antibiotica:

• combinaties van penicillinen met beta-lactamaseremmers, bijvoorbeeld ticarcilline / clavulaanzuur (timentin) 3,1 g;

Of

• III generatie cefalosporines, zoals cefotaxim (Claforan) of 2 g ceftazidime (Fortum) 2 g in combinatie met nitroimidazool (Clione, metrogil) 0,5 g;

Of

• Meropenem (meronem) in een dosis van 1 g of tienam in een dosis van 1 g Kenmerken van postoperatief management van patiënten met peritonitis.

1. Het gebruik van adequate analgesie in de postoperatieve periode. Vaak wordt langdurige epidurale anesthesie gebruikt bij alle patiënten die geen absolute contra-indicaties hebben voor deze anesthesiemethode. Het is bekend dat epidurale blokkade niet alleen een anesthetische methode is, maar ook een therapeutische methode. Epidurale blokkering zorgt ervoor dat u de onafhankelijke ademhaling in de postoperatieve periode volledig kunt behouden. Door de afwezigheid van pijn in de wond, en de buikholte van patiënten met actieve beurt in bed, vroeg om te gaan zitten, haal diep adem, actief schraapt zijn keel slijm, terwijl de invoering van narcotische analgetica, in het bijzonder in intervallen van 3-4 uur, kan verzwakte patiënten respiratoire depressie en complicaties veroorzaken in de vorm van hypostatische of aspiratiepneumonie:
   • wordt uitgevoerd met minimaal medicinaal effect;
   • vermindert de spasmen van perifere bloedvaten;
   • verbetert de bloedstroom in de nieren, stimuleert diurese;
   • verbetert aanzienlijk de motorevacuatie-functie van het maagdarmkanaal;
   • heeft antiarrhythmic actie;
   • verbetert de psycho-emotionele toestand;
   • het selectief beïnvloeden van de bloedsomloop, langdurige epidurale anesthesie bij gebruik het voor verscheidene dagen na een grote operatie is een maat voor het voorkomen van trombose vaartuigen van het bekken en onderste ledematen en trombo-embolische complicaties bij de postoperatieve periode;
   • economisch voordelig, wat belangrijk is in moderne omstandigheden.

Als er contra-indicaties voor het gebruik van de werkwijze van continue epidurale analgesie zijn narcotische analgetica voor de eerste drie dagen introductie ervan op verschillende tijdstippen (4-6-8-12 uur). Om de werking te versterken en de behoefte aan geneesmiddelen te verminderen, moeten ze worden gecombineerd met antihistaminica en sedativa. Er moet rekening worden gehouden met het feit dat de gezamenlijke aanstelling van narcotische en niet-narcotische analgetica niet goed werkt. Het is een vaststaand feit dat het analgetisch effect van geneesmiddelen tegen de achtergrond van het gebruik van analgin en derivaten daarvan door de tegenovergestelde werkingsmechanismen sterk wordt verminderd.

2. De leidende rol in de uitkomst van de ziekte wordt gespeeld door antibacteriële therapie. Als de veroorzaker van de ziekte bekend is, wordt een gerichte therapie uitgevoerd. In de overgrote meerderheid van de gevallen echter gebruikte het empirisch breedspectrumantibiotica, die op de belangrijkste pathogenen (anaëroben, gram-negatieve enterobacteriën en Gram-positieve micro-organismen) inwerken. De behandeling wordt uitgevoerd met de maximale eenmalige en dagelijkse doses, de duur van de behandeling is 7-8 dagen.

In de klinische praktijk voor de behandeling van peritonitis met succes gebruikt de volgende medicijnen of hun combinaties:

• monotherapie met bèta-lactam-antibiotica met bèta-lactamaseremmers - TIC / KK (timentin) in een enkele dosis van 3,1, dagelijkse dosis van 12,4 g;
• cefalosporinen III opwekking in combinatie met de nitroimidazole verbinding, bijvoorbeeld cefotaxime (Claforan) + metronidazol of ceftazidime (Fortum) + metronidazol (cefotaxime op een enkele dosis van 2 g per dag - 6 g, ESP - 48 g ceftazidim een enkele dosis van 2 g per dag - 6 g, ESP - 48 g metronidazol in een enkele dosis van 0,5 g per dag - 1,5 g, ESP - 4,5 g);
• en combinaties linkozaminov aminoglycosiden, bijvoorbeeld gentamycine, lincomycine + (netromycin) + gentamicine en clindamycine (netromycin) (lincomycine in een eenmalige dosis van 0,9 g per dag - 2,7 g, ESP - 18,9 g in een eenmalige dosis clindamycine 0,9 g per dag - 2,7 g, ESP - 18,9 g gentamycine in een dagelijkse dosis van 0, 24 g, ESP - 1,68 g netromycin in een dagelijkse dosis van 0,4 g, ESP - 2 g intraveneus) ;
• monotherapie met tijdvertraging, bijvoorbeeld: meronem in een enkele dosis van 1 g, dagelijks - 3 g, natuurlijk - 21 g; tienam in een enkele dosis van 1 g, dagelijks - 3 g, de kuur - 21 g.

3. Infuustherapie.

Het volume van infusies is individueel en wordt bepaald door de aard van CVP en de grootte van diurese. De gegevens van onze eigen onderzoeken suggereren dat de hoeveelheid toegediende vloeistof, op voorwaarde dat de nierfunctie wordt behouden, 35-40 ml / kg lichaamsgewicht per dag zou moeten zijn. Wanneer de lichaamstemperatuur met 1 graad stijgt, dient de hoeveelheid toegediende vloeistof per dag te worden verhoogd met 5 ml / kg lichaamsgewicht. Aldus is de totale hoeveelheid fluïdum toegediend per dag met een normale urinatie van ten minste 50 ml / uur gemiddeld 2,5-3 liter.

Voor correctie van polyorganische stoornissen in de postoperatieve periode, zijn zowel het volume van infusies als de kwaliteit van infusiemedia belangrijk.

Display toediening colloïden (400-1000 ml / dag.) - voornamelijk oplossingen oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 en 10% HAES-steriel, eiwitpreparaten (oplossingen, vers ingevroren plasma albumine) in een hoeveelheid van 1-1,5 g natief eiwit per 1 kg lichaamsgewicht (met een ernstig verloop van het proces kan de proteïnedosis worden verhoogd tot 150-200 g / droog.); Het resterende volume wordt vervangen door kristalloïden. Vers (niet meer dan 2 dagen van opslag) rode bloedcellen te gebruiken in ernstige anemie (Hb 80-70 g / l en hieronder).

In ernstige ziekte hoeveelheid vloeistof ingebracht worden verhoogd tot 4-6 liter (hypervolemie modus) regulering van urineren (diurese). Dit laatste wordt uitgevoerd volgens de methode van VK Gostishchev et al. (1992): inbrengen 1000 ml kristalloïde 500 ml van een 3% oplossing van natriumbicarbonaat en 400 ml reopoliglyukina vervolgens 40-60-80 mg Lasix Verder 1000-1500 ml eiwitgeneesmiddelen (Albumine, plasma, oplossingen van aminozuren) met het bedenken uur diurese.

Gegevens over de belangrijkste infusiemedia worden weergegeven in Tabel 9 van deze monografie.

4. Stimulatie van de darm.

Bij gebrek aan een voldoende effect, is het gebruik van andere middelen ter verbetering van de motoriek (proserine, calimin, ubretide) aangewezen.

Correctie van hypokaliëmie speelt ook een belangrijke rol bij de behandeling van intestinale parese. Ik zou graag speciale aandacht willen besteden aan de volgende regels bij het voorschrijven van kaliumpreparaten:

• Het is mogelijk om kaliumpreparaten alleen toe te dienen onder controle van het gehalte ervan in het bloedserum;
• Kalium niet gebruiken onverdunde preparaten vanwege het risico op ventriculaire fibrillatie en hartstilstand (verdunningsprincipe: 500 ml van de oplossing moet niet meer dan 1,5-2 g kalium en onmiddellijk voor gebruik);
• uiterst zorgvuldig kaliumpreparaten aanbrengen bij patiënten met een verminderde nierfunctie, aangezien het beschadigde niergeneesmiddel niet wordt uitgescheiden;
• houd rekening met het kaliumgehalte in andere kaliumbevattende preparaten (bijvoorbeeld vers bevroren plasma, gemodeze, enz.).

Gewoonlijk voegen we in het eerste uur 0,8-1 g kalium toe, daarna geleidelijk in een dosis van 0,4 g / uur. De gemiddelde dagelijkse dosis kaliumpreparaten bij patiënten met peritonitis, volgens onze gegevens, is 6-8 g.

5. Het gebruik van proteaseremmers verandert de proteolytische activiteit van het bloed aanzienlijk, waardoor hemocoagulatiestoornissen worden geëlimineerd, waardoor de werking van antibiotica wordt versterkt. Dagelijkse doses van de Gordox 300 000-500 000 eenheden, kontrikala - 800 000-1 500 000 eenheden en tracerol 125 000-200 000 eenheden.
6. Heparinotherapie wordt bij alle patiënten gebruikt in afwezigheid van contra-indicaties. De gemiddelde dagelijkse dosis heparine is 10 duizend eenheden. Per dag (2,5 duizend eenheden> 4 maal subcutaan) met een geleidelijke afname en stopzetting van het geneesmiddel met een verbetering van de conditie van de patiënt en coagulogram en aggregatogram-indicatoren. Het is effectiever om één keer per dag verlengde laag-moleculaire analoga van heparine-fractasiparin voor te schrijven met 0,4 ml of eenmaal per dag kleksana in een dosis van 20 mg (0,2 ml).
7. Behandeling met glucocorticoïden. Momenteel zijn er polaire meningen over de behoefte aan hormonen. Klinische ervaring wijst uit dat de benoeming van prednisolon in een dagelijkse dosis van 90-120 mg met een geleidelijke afname en stopzetting van het geneesmiddel na 5-7 dagen het verloop van de postoperatieve periode aanzienlijk verbetert.
8. Om de aggregatie, microcirculatie en het herstelproces te normaliseren, worden alle patiënten ook het gebruik van disaggreganten (antibloedplaatjesaggregatiemiddelen) getoond. In de samenstelling van de infusietherapie omvat rheopolyglucin, breng ook kurantil (trental) aan. De laatste wordt opgenomen in het infusiemedium met een gemiddelde van 100-200 mg / dag en indien nodig (het onvermogen om directe anticoagulantia toe te passen) kan de dosis worden verhoogd tot 500 mg / dag. Met een geleidelijke introductie van het medicijn.
9. We gebruiken hepatische therapie (essentiële, karsil, antispasmodica) en cardiale (hartglycosiden, geneesmiddelen die myocardiale trofisme verbeteren) stoornissen. Om de functie van de hersenen te verbeteren, wordt gebruik gemaakt van noötropil of cerebrolysine.
10. Symptomatische therapie omvat de benoeming van vitamines, geneesmiddelen die de metabole processen in cellen en weefsels verbeteren en redoxprocessen reguleren.
11. Volgens de indicaties worden extracorporale methoden voor ontgifting gebruikt.

[1], [2], [3], [4],