Preventie van inflammatoire postoperatieve complicaties in de gynaecologie

Antibacteriële profylaxe van inflammatoire postoperatieve complicaties in de gynaecologie

Samen met chirurgie (pathogene preoperatieve voorbereiding, rationele chirurgische benadering, actief beheer van postoperatieve periode, ten opzichte van weefsels tijdens de operatie, radicale verwijdering focal vernietiging, de minimale operationele trauma en bloeding) en organisatie (theoretische opleiding, de opleiding van chirurgische techniek) aspecten essentieel voor een gunstige uitkomst van een chirurgische ingreep is rationeel antibioticum. Microbiële verontreiniging van de chirurgische wond is onvermijdelijk, en in 80-90% van de gevallen komt het zaaien. Daarom, postoperatieve complicaties inflammatoire geen neiging te dalen en volgens verschillende auteurs, 7-25%.

Echter, op dit moment en verschanste standpunten werden gevormd onder de artsen van veel gynaecologische en verloskundige afdelingen van praktische zorginstellingen die niet voldoen aan de moderne aanpak van dit probleem: van een complete minachting voor de rol van antibiotica (zoals de aanhangers van deze visie zijn van mening dat de post-operatieve complicaties - het is alleen de gebreken in het werk chirurg) wenst te benoemen na een eventuele "preventieve" antibiotica kuur van 3 tot 7 dagen.

Een belangrijke factor die de effectiviteit van antibiotische profylaxe bepaalt, is het tijdstip van toediening van het geneesmiddel. Het lijkt logisch dat de bacteriedodende concentratie van het antibacteriële geneesmiddel in de weefsels van de operatiewond gedurende de hele duur van de operatie moet worden gehandhaafd totdat deze eindigt (hechtingen).

Het is niet gerechtvaardigd om de introductie van antibiotica te voorkomen lang voor de operatie, omdat ze geen pre-operatieve sterilisatie van de patiënt bieden en het risico op antibioticaresistente micro-organismen aanzienlijk is verhoogd.

Het is bekend dat de eerste 3 uur vanaf het moment dat de bacterie de wond betreedt bepalend zijn voor de ontwikkeling van postoperatieve infecties.

Er werd aangetoond dat de benoeming van een antibioticum meer dan 2 uur vóór de operatie of 3 uur nadat het werd geassocieerd met een groter risico op infectie (respectievelijk 3,8% en 3,3%) dan de perioperatieve toediening (0,5%), . Het gebruik van antibiotica na het einde van de operatie is in de meeste gevallen overbodig en leidt niet tot een verdere vermindering van het percentage infecties.

Helaas is het onjuiste standpunt dat de verlenging van antibacteriële profylaxe gedurende een paar dagen na de operatie op zijn minst niet schadelijk is, maar waarschijnlijk het risico op infectieuze complicaties vermindert, tamelijk vaak voorkomt.

Experimentele en klinische gegevens die zijn verkregen als gevolg van een multicentrische, gerandomiseerde trials overtuigend bewezen dat rationele antibiotische profylaxe bij een operatie vermindert de incidentie van postoperatieve complicaties 40-20% tot 5-1,5%.

De resultaten van een meta-analyse uitgevoerd in de Verenigde Staten op basis van literatuurgegevens wijzen erop dat rationele antibioticaprofylaxe een 50% vermindering van het aantal bacteriële complicaties na abortusoperaties mogelijk maakt.

Over het algemeen werd de kwestie ten gunste van antibioticaprofylaxis tegen het einde van de jaren 1970 in de wereld opgelost, en niemand stelt nu de voordelen in vraag. Tegenwoordig is het in de literatuur niet de vraag of antibiotische profylaxe moet worden voorgeschreven, maar een specifiek medicijn dat moet worden gebruikt in termen van zijn klinische en farmaco-economische effectiviteit wordt besproken. Het gebruik van antibacteriële geneesmiddelen voor preventieve doeleinden moet worden gerechtvaardigd en indicaties voor het profylactische gebruik van antibiotica worden gedifferentieerd en gewogen.

Op dit moment betekent antibiotische profylaxe een een- of maximaal drievoudige peri-operatieve toediening van een antibioticum dat inwerkt op de belangrijkste mogelijke pathogenen van wond- en lokale infectie.

Antibioticatherapie - een volledige 5-7-daagse kuur met krachtige doses van het geneesmiddel die de belangrijkste potentiële pathogenen van etterende postoperatieve complicaties beïnvloeden.

Bij chirurgie worden vier soorten chirurgische ingrepen onderscheiden: "schone", "voorwaardelijk schone", "verontreinigde" en "vuile" operaties met een mogelijk risico op infectieuze complicaties van 2 tot 40%.

Om het risico op postoperatieve infecties bij gynaecologische patiënten te standaardiseren, identificeerden we ook vier soorten chirurgische ingrepen. Deze classificatie is een werkschema en is gebaseerd op de mate van risico van ontwikkeling van bacteriële complicaties bij afwezigheid van het voorschrijven van antibacteriële geneesmiddelen.

Preventie voor "schone" operaties wordt alleen uitgevoerd in aanwezigheid van risicofactoren, waaronder:

• ekstragenital'nye factoren: leeftijd hoger dan 60 jaar, bloedarmoede, ondervoeding of obesitas, diabetes, immunodeficiëntie, chronische nier- of leverfalen, falen van de bloedsomloop, andere sites van de infectie, (bronchopulmonale en urinewegen, en ga zo maar door.)
• genitale factoren: dragen van IUD, eerdere operaties intra-uteriene interventies; de aanwezigheid van chronische salpingoophoritis, onvruchtbaarheid of chronische terugkerende soa's (trichomoniasis, chlamydia, bacteriële vaginose, genitale herpes, enz.);
• ziekenhuisfactoren: antibioticatherapie voor een paar dagen vóór de operatie, langdurig (vooral meer dan 5 dagen vóór de operatie) of herhaalde ziekenhuisopname;
• intra-operatieve factoren: duur van de interventie - 2,5 uur of meer, bloedverlies - meer dan 800-1000 ml, onvoldoende hemostase (bloeding), hypotensie tijdens de operatie; gebruik van vreemde materialen, onvoldoende kwalificatie van de chirurg.

De activiteit van antibacteriële geneesmiddelen gebruikt om te voorkomen, moet gelden voor de belangrijkste pathogenen van postoperatieve infecties. Na elke bewerking kunnen ontwikkelen twee soorten infecties: ten eerste wordt wondinfectie, meestal gerelateerd aan de Gram-positieve huidflora (voornamelijk Staphylococcus epidermidis en Staphylococcus) die ontsteking in het subcutane weefsel 70-90% van de patiënten veroorzaken; ten tweede is het een infectie in de weefsels die direct verband houdt met de zone van chirurgische interventie. In het laatste geval moet er polymicrobiële spectrum aan pathogenen, en derhalve ook antimicrobiële activiteit vertonen tegen gram-negatieve bacteriën en anaërobe micro-organismen.

Antibioticum voor preventie moet een smal spectrum van activiteiten die gericht zijn op de grote, maar niet alle mogelijke ziekteverwekkers posleoperatsionnk complicaties, moet de preventie van de looptijd zo kort mogelijk (van één of drie injecties) zijn. Het zou niet moeten, en het is onmogelijk om volledige vernietiging van bacteriën te bereiken - het verminderen van hun aantal maakt het al gemakkelijker voor het immuunsysteem om etterende infectie te voorkomen.

Basisvereisten voor antibiotica ter preventie:

• het medicijn moet actief zijn tegen de belangrijkste pathogenen van postoperatieve complicaties;
• het medicijn moet bacteriedodend zijn, met minimale toxiciteit;
• het preparaat moet goed doordringen in de weefsels;
• antibiotica met bacteriostatische werking (tetracyclines, chlooramfenicol, sulfonamiden) mogen niet worden gebruikt;
• het medicijn mag het risico op bloeding niet verhogen;
• voor de preventie mag geen gebruik worden gemaakt van reserve-antibiotica, die worden gebruikt voor de behandeling (cefalosporines III-IV-generatie, carbapenems, fluoroquinolonen, ureidopenicillines);
• het medicijn mag geen interactie hebben met anesthetica.

De keuze voor het veiligste antibioticum voor profylactische doeleinden is veel belangrijker dan voor de behandeling, omdat in dit geval het medicijn wordt voorgeschreven voor bijna alle patiënten die worden verwezen voor chirurgische behandeling.

Dit maakt het onredelijk om aminoglycosiden te gebruiken, waarvan de nefro- en ototoxische effecten ernstige gevolgen kunnen hebben. Bovendien kunnen aminoglycosiden door hun farmacodynamische interactie met spierverslappers leiden tot neuromusculaire blokkade.

Alle eisen van een groot arsenaal van antibacteriële geneesmiddelen aan primair beschermde penicilline - beta lakgamnye vast remmers van beta-lactamasen, bijvoorbeeld Augmentin (amoxicilline en clavulaanzuur) antibiotica.

Naast het feit dat de geneesmiddelen van deze groep een bacteriedodend effect hebben op gram-positieve en gram-negatieve flora, ligt hun voordeel ook in het feit dat ze actief zijn tegen anaëroben en enterokokken.

Cefalosporines - de meest gebruikte medicijnen voor antibiotische profylaxe. Op basis van de mate van risico, is het belangrijk om die situaties waarin de benoeming van cefalosporinen de voorkeur te identificeren. Toepassing II generatie cefalosporinen (bactericide effect op gram-positieve en gram portie flora) als monotherapie voor de preventie voldoende alleen met "schone" operaties, wanneer we in principe verhinderen wondinfectie, in andere gevallen hun combinatie met geschikte anti-anaërobe middelen, zoals metronidazol.

Cephalosporines van de derde generatie zouden geen "standaard" geneesmiddelen voor profylaxe van antibiotica moeten zijn, hun gebruik zou een reserve moeten blijven voor de behandeling van de ontwikkelde bacteriële complicatie.

Antibiotica profylaxe dient te worden geïndividualiseerd, haar assortiment mag niet alleen afhangen van de operatie type, maar ook op de aanwezigheid van risicofactoren, de aanwezigheid en de aard van die verandert de oriëntatie van het voorkomen en in sommige gevallen transfers uit preventieve behandeling die een duidelijk voordeel heeft ten opzichte van traditionele "late" therapie dankzij de krachtige peri-operatieve bescherming.

Het wijdverspreide gebruik van profylaxe van antibiotica (78% van alle patiënten) verhoogde het aantal complicaties niet en verminderde de behoefte aan antibiotica aanzienlijk.

We voerden een vergelijkende studie van de werkzaamheid en antibiotikoprofilakpzhi traditioneel schema antibiotica: klinische doeltreffendheid van enkele triple antibiotica perioperatieve toediening hoger dan die met traditionele toegediend in de substantiële afwezigheid van bijwerkingen geassocieerd met langdurig gebruik.

Het wordt aanbevolen om antibiotica profylaxe uit te voeren volgens de volgende schema's:

Bij "schone" operaties tijdens de eerste anesthesie, is een enkele intraveneuze injectie van 1,5 g cefuroxim (zinacef) aan te bevelen.

Varianten: cefazoline 2,0 g IV.

Bij "voorwaardelijk schone" operaties tijdens een inleidende anesthesie, is een enkele intraveneuze toediening van een combinatie van amoxicilline / clavulonzuur (augmentin) 1,2 g aan te raden.

Varianten: cefuroxim (zinacef) 1,5 g IV in combinatie met metronidazol (metrogil) - 0,5 g.

Bij de "besmette" operaties dient een combinatie van amoxicilline / clavulaanzuur (Augmentin) 1,2 g enkelvoudige dosis gedurende de inductie van de anesthesie en eventueel (aanwezigheid van twee of meer risicofactoren) gebruiken 2 injecties van 1,2 g / na 6 en 12 h.

Variaties: cefuroxime (zinatsef) 1,5 g / tijdens inductie van anesthesie en bovendien 0,75 g / m na 8 en 16 uur, in combinatie met metronidazool (metrogilom) - 0,5 g / intraoperatieve en ook op 8 en 16 uur.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]