Amyloïdose en nierschade: symptomen

In de klinische praktijk zijn de belangrijkste AA- en AL-vormen van systemische amyloïdose die optreden met de betrokkenheid van vele organen bij het pathologische proces, maar vaker manifesteren ze symptomen van schade aan één orgaan. AA en AL soorten amyloïdose bij mannen zijn 1,8 keer vaker voor dan bij vrouwen. De secundaire amyloïdose wordt gekenmerkt door een vroegere aanvang dan met de primaire (de gemiddelde leeftijd van de zieke is respectievelijk ongeveer 40 en 65 jaar). De symptomen van renale amyloïdose AL meer divers: naast tal van klinische verschijnselen gemeenschappelijk voor AA-type, zijn er kenmerkend alleen voor AL-type functies (periorbitaal purpura, macroglossia en andere spier psevdogipertrofii). Anderzijds, sommige klinische manifestaties van primaire amyloïdose mogelijk als ATTR (polyneuropathie, carpaal tunnel syndroom) en Abeta ₂ M amyloidosis (carpaal tunnelsyndroom).

Nierbeschadiging is het belangrijkste klinische teken van AA- en AL-amyloïdose. Bij het AA-type zijn de nieren betrokken bij het pathologische proces bij bijna alle patiënten, met het AL-type is de incidentie van nefropathie ook hoog en benadert het 80%. Nierschade wordt waargenomen wanneer ATTR-type amyloïdose echter veel patiënten met familiaire amyloïd neuropathie in de aanwezigheid van morfologische kenmerken van amyloïde nierschade symptomen van renale amyloïdose afwezig.

Macroscopisch zijn de nieren bij amyloïdose vergroot in grootte, witachtig, hebben een glad oppervlak, de grens tussen het cortex en het merg is niet te onderscheiden. Ongeveer 10% van de gevallen tonen gekrompen nier met een oneffen oppervlak door focale atrofie van de hersenschors, vermoedelijk geassocieerd met ischemische veranderingen resulterend arteriolosclerose en / of amyloïde afzettingen in bloedvaten.

Wanneer AA Amyloïd en amyloïdose AL-type nier voornamelijk gelokaliseerd in de glomeruli, maar 10% van de patiënten met primaire amyloïdose, en een aanzienlijk deel van patiënten met erfelijke neuropathie mark is enkel afzetting van de glomeruli. In de vroege stadia van amyloïde nefropathie, focale amyloïde afzettingen in het mesangium van de glomerulus in de paal, maar naarmate de ziekte vordert, kunnen verspreiden in de omtrek van de capillairbundel. In dit geval treedt de proliferatie van mesangiale cellen niet op, het basale membraan van de glomeruli blijft intact. Progressieve amyloïde afzetting leidt tot ongelijke infiltratie van capillaire wand, langs het eerste oppervlak van de endotheliale basale membraan van de glomeruli, en in latere stadia - de subepithele ruimte geleidelijk over de gehele capillairbundel. Naarmate amyloïde zich ophoopt in de glomeruli, worden veranderingen in het basale membraan opgemerkt, die schaars of totaal afwezig lijken in grote amyloïde afzettingen. In verreikende gevallen wordt de normale structuur van de glomerulus verstoord door het verdwijnen van de grens tussen de amyloïde massa's en het basale membraan van de glomeruli. In de laatste fase is volledige vervanging van de glomeruli door amyloïde mogelijk.

Er werd gevonden dat wanneer de podocyten in contact komen met de subepitheliale afzettingen van amyloïde, de podologische processen van de podocyten uitschieten, en in sommige gebieden treedt het losraken van het basale membraan op. Deze veranderingen komen overeen met de ernst van proteïnurie. Podocytes spelen een sleutelrol bij het herstel van glomeruli bij amyloïdose van de nieren. Tijdens de herstellingsfase die enkele jaren duurt, herstellen de podocyten geleidelijk en beginnen het materiaal van het basale membraan te synthetiseren, dat een nieuwe membraanlaag vormt, die gepaard gaat met een afname van proteïnurie en een verbetering van de nierfunctie.

Het amyloïde wordt ook afgezet in andere nierstructuren: in het basale membraan van de tubuli (hoofdzakelijk distaal en de Henle-lus), interstitium, vaatwanden.

De symptomen van nier amyloïdose kennelijke gewoonlijk geïsoleerd en gekarakteriseerd Proteïnurie gestaag progressief verloop meeste patiënten (80%) AA-type met een opeenvolging van stappen: proteïnurie nefrotisch, chronisch nierfalen. Bij AL-fasische stroming amyloïdose Amyloid nefropathie minder duidelijk zichtbaar.

Bijzonderheden van nier amyloïdose omvatten zeldzame en hematurie leukocyturia ( "magere" urinesediment) en hoge bloeddruk, dat zelfs bij chronisch nierfalen punt slechts 20% van de patiënten met AA-amyloïdose en nog zeldzamere met AL-type amyloïdose. Nefrotisch syndroom en renale grote afmetingen en worden opgeslagen in de ontwikkeling en progressie van chronisch nierfalen.

De grootte van proteïnurie correleert niet met de ernst van amyloïde afzettingen in de nieren (met een overwegend vasculaire laesie van proteïnurie kan minimaal zijn) en hangt af van de mate van vernietiging van het subcytoplasma. Het maximale eiwitverlies wordt gevonden door de gebieden van het basale membraan die geïmpregneerd zijn met amyloïde en zijn ontdaan van epitheliale coating.

De nierfunctie bij amyloïdose correleert met de ernst van tubulo-interstitiële schade die leidt tot interstitiële fibrose. Deze gegevens suggereren de algemeenheid van sommige mechanismen van de progressie van amyloïde nefropathie en chronisch nierfalen door de ontwikkeling van tubulo-interstitiële fibrose. Een duidelijke bijdrage aan de progressie van nierfalen bij patiënten met amyloïdose kan ook worden veroorzaakt door arteriële hypertensie, als gevolg van ischemie verergerende glomerulaire schade.

Amyloïdose van de nieren bij de meeste patiënten wordt alleen gediagnosticeerd in het stadium van nefrotisch syndroom, in 33% - zelfs later, in het stadium van chronische nierinsufficiëntie. In zeldzame gevallen kan amyloïde nefropathie zich manifesteren door acuut nefritisch syndroom en macrogematurie, wat de diagnose nog moeilijker maakt. Fanconi-syndroom en trombose van renale aderen worden ook beschreven.

Hartfalen wordt opgemerkt bij de overgrote meerderheid van patiënten met AL-type amyloïdose en bij sommige patiënten met amyloïdose van het ATTR-type; voor amyloïdose van het AA-type is hartbeschadiging niet typerend. Als gevolg van de vervanging van het myocardium door amyloïde massa's, ontwikkelt zich een beperkende myocardiopathie.

Klinisch bepaald cardiomegalie, stemloos harttonen, het ontwikkelen van vroege hart-en vaatziekten (22% van de patiënten die al bij het begin van de ziekte), die snel en bijna 50% van de patiënten vordert, samen met hartritmestoornissen is de oorzaak van de dood. De eigenaardigheid van hartfalen bij primaire AL-amyloïdose is de ongevoeligheid voor therapie.

Ritme en geleidingsstoornissen met AL-amyloïdose Type gevarieerd: atriale fibrillatie, supraventriculaire tachycardie, pre-excitatietoestand syndroom, ventriculaire verschillende blokkade en sick sinus syndroom. Door de afzetting van amyloïde in de kransslagaders is het mogelijk bij 6% van de patiënten een myocardiaal infarct te ontwikkelen dat bij autopsie wordt vastgesteld. Amyloïde afzettingen in klepstructuren simuleren een afbeelding van een klepafwijking.

Het belangrijkste symptoom van hartamyloïdose op het ECG is een afname van de spanning van het QRS-complex. Een infarctachtig type ECG wordt beschreven.

De meest geschikte werkwijze voor het diagnosticeren amyloïde cardiomyopathie-TII beschouwd echocardiografie, welke kunnen worden gebruikt voor symmetrische verdikking van de ventriculaire wand, atriale dilatatie, verdikkingsmiddelen klepregurgitatie, bloed, pericardiale effusie, myocardiale diastolische dysfunctie symptomen te diagnosticeren. Voor de diagnose van cardiale amyloïdose is ook mogelijk myocardscintigrafie met technetium isotoop gemerkt pyrofosfaat uit te voeren, maar het heeft geen voordelen ten opzichte van echocardiografie.

Ernstig prognostisch significant symptoom bij AL-type amyloïdose is orthostatische arteriële hypotensie, die reeds bij 11% van de patiënten op het moment van de diagnose werd waargenomen. Meestal wordt dit symptoom geassocieerd met de nederlaag van het autonome zenuwstelsel en gaat het in ernstige gevallen gepaard met syncope toestanden. Arteriële hypotensie komt ook voor bij patiënten met amyloïdose van het AA-type, maar in dit geval wordt het vaker geassocieerd met bijnierinsufficiëntie door de afzetting van amyloïde in de bijnieren.

De nederlaag van het ademhalingssysteem treedt op bij primaire amyloïdose bij ongeveer 50% van de patiënten en bij het secundaire - bij 10-14%. In de meeste gevallen is het asymptomatisch of met slechte klinische symptomen. Als AL-type amyloïdose een van de vroege tekenen van de ziekte heesheid kan zijn of wijzigen in stemgeluid als gevolg van amyloïde afzetting in de stembanden, van de bevordering van zijn verschijning in de distale luchtwegen. In de longen wordt amyloïde voornamelijk afgezet in de alveolaire septa (wat leidt tot het ontstaan van dyspnoe en hoest) en de wanden van de bloedvaten. Atelectasis en infiltraten in de longen worden ook beschreven. Het radiologische beeld is niet-specifiek, de dood door progressieve respiratoire insufficiëntie komt zelden voor.

De nederlaag van de spijsverteringsorganen wordt in 70% van de gevallen waargenomen bij amyloïdose. Bij 25% van de patiënten met primaire AL-amyloïdose worden amyloïde oesofageale laesies waargenomen , die zich voornamelijk manifesteren door dysfagie, wat een van de vroegste symptomen van de ziekte kan zijn.

Verslaan van de maag en darmen is ulceratie en perforatie van de wanden met mogelijke bloeden en prepiloricheskoy mechanische obstructie van de maag- of belemmeringen door de afzetting van amyloïde massa. Patiënten met een predominante laesie van de dikke darm kunnen klinische symptomen ervaren die colitis ulcerosa nabootsen.

Frequent gastro-intestinale manifestatie van AL-amyloïdose, gevierd bijna 25% van de patiënten, is er zware motor diarree met malabsorptie secundair. De oorzaak van ernstige diarree in dit geval samen met infiltratie van de darmwand, inclusief dutten, amyloïde bij patiënten met AL-type amyloïdose is een autonome (vegetatieve) dysfunctie, waar malabsorptiesyndroom komt voor bij ongeveer 4-5% van de patiënten. Met amyloïdose van het AA-type is ernstige diarree ook mogelijk; soms kan het de enige klinische manifestatie van amyloïdose zijn.

Leverbeschadiging bij AA- en AL-amyloïdose soorten werd waargenomen bij bijna 100% van de gevallen wordt dit een toename waar lever 3- en 4-voudige toename in de y-glutamyltranspeptidase en alkalische fosfatase. Zware leverschade met ernstige hepatomegalie en opengevouwen tekenen van ernstige cholestase worden veel minder vaak opgemerkt (bij 15-25% van de patiënten); het is meer typisch voor AL-amyloïdose. In dit geval blijft, ondanks uitgesproken hepatomegalie, de leverfunctie meestal intact. Een zeldzame teken van amyloïdose lever intrahepatische portale hypertensie, die wordt gecombineerd met zware geelzucht, cholestase, leverfalen en geeft veel laesies komen met het risico van oesofageale bloeden, hepatisch coma. In sommige varianten van familiale ALYS-amyloïdose wordt ernstige spontane intrahepatische bloeding beschreven.

De toename van milt veroorzaakt door amyloïde schade treedt op bij de meeste patiënten en gaat meestal gepaard met leververgroting. Splenomegalie kan gepaard gaan met functioneel hypersplenisme, wat leidt tot trombocytose. Een zeldzame manifestatie van de amyloïdose van de milt is de spontane breuk.

Schade aan het zenuwstelsel voorgesteld door de symptomen van perifere neuropathie en autonome dysfunctie waargenomen bij 17% van de patiënten met AL-type amyloïdose bij patiënten met familiale amyloïde neuropathie verschillende types (ATTR, AApoAl et al.). Het klinische beeld van neuropathische voor alle soorten amyloïdose, vrijwel identiek, omdat soortgelijke processen voornamelijk door degeneratie van de myelineschede van beknelling zenuw stammen amyloïde afzettingen en ischemie als gevolg van amyloïde afzettingen in de vaatwanden.

In de meeste gevallen is er een symmetrische distale neuropathie met een gestage progressie. Bij het begin van beschadiging van het zenuwstelsel worden voornamelijk sensorische stoornissen waargenomen, voornamelijk pijn en temperatuur, later trillingen en positionele gevoeligheid, waarna motorische verstoringen zijn aangebracht. De vroegste symptomen van neuropathie zijn paresthesie of pijnlijke dysesthesie (gevoelloosheid). De onderste ledematen zijn vaker betrokken bij het pathologische proces dan de hogere.

Autonome disfuncties manifesteren zich vaak met orthostatische arteriële hypotensie (zie hierboven), soms met syncope, diarree, verminderde blaasfunctie, impotentie.

In 20% van de patiënten met AL-type amyloïdose meeste patiënten met dialyse amyloïdose, bij sommige patiënten met ATTR identificeren carpaal tunnel syndroom als gevolg van compressie van de zenuw amyloid neergeslagen in de ligamenten van de pols. Klinisch, dit manifesteert zich door intense pijn syndroom, en tintelingen in de I-III vingers borstelen progressieve atrofie van de thenar spieren. Bijzonderheden van carpaal tunnel syndroom zijn de preferentiële ontwikkeling na dialyse amyloïdose aan de andere kant de fistel wordt gevormd, alsmede een toename van pijn tijdens dialyse, mogelijk als gevolg van een stalen fenomeen geïnduceerd fistel, hetgeen leidt tot ischemie van de zenuw.

Huidletsels worden waargenomen bij bijna 40% van de patiënten met primaire amyloïdose en, zeldzamer, bij patiënten met een AA-type. Kenmerkende variëteit van manifestaties, waarvan de meest voorkomende para-orbitale bloedingen (pathognomonisch voor AL-amyloïdose) zijn, ontstaan bij de geringste stress. Ook worden papules, plaques, knobbeltjes en bubbeluitbarstingen beschreven. Vaak waargenomen huidverharding, vergelijkbaar met sclerodermie. Een zeldzame variant van huidlaesie met AL-type amyloïdose is een schending van pigmentatie (van uitgesproken verhoging tot totaal albinisme), alopecia, trofische stoornissen.

De nederlaag van het bewegingsapparaat is kenmerkend voor patiënten met gedialyseerde amyloïdose en komt zelden voor (in 5-10% van de gevallen) bij patiënten met een AL-type (exclusief botveranderingen bij myeloom). In dit geval is de aard van de weefselafzetting van amyloïde vergelijkbaar: het amyloïde wordt afgezet in de botten, gewrichtskraakbeen, synovia, ligamenten en spieren.

Als dialyse amyloïdose meest voorkomende triade van symptomen: frozen shoulder, carpaal tunnel syndroom en het verlies van de peesschede van de flexor pols, leidt tot de ontwikkeling van een plooi ing vinger contracturen. Daarnaast worden ze gekenmerkt door de ontwikkeling van cystische botbeschadiging door de afzetting van amyloïde. Kenmerkend zijn amyloïde cysten in de botten van de pols en de koppen van buisvormige botten. In de loop van de tijd nemen deze afzettingen in omvang toe, waardoor pathologische fracturen ontstaan.

Een frequent teken van dialyse amyloïdose is ook destructieve spondyloarthropathie als gevolg van amyloïde betrokkenheid van tussenwervelschijven, voornamelijk in de cervicale wervelkolom.

Amyloïde afzettingen in spieren worden vaker waargenomen bij primaire amyloïdose. Ze manifesteren zich door pseudohypertrofie of atrofie van spieren, die beweging, spierpijn belemmeren.

Macroglossie - pathognomonisch AL-type amyloïdose komt voor bij ongeveer 20% van de patiënten, vaak gecombineerd met andere groepen psevdogipertrofiey dwarsgestreepte spieren en veroorzaakt ernstige infiltratie van amyloïde spieren. In ernstige gevallen compliceert macroglossia niet alleen de voedselinname en spraak, maar leidt het ook tot obstructie van de luchtwegen. Met AA-amyloïdose ontwikkelt het zich niet.

Onder andere orgaanfalen in amyloïdose bekende schildklier betrokkenheid bij de ontwikkeling van klinische hypothyreoïdie (AL-type amyloïdose), met het verschijnen van de symptomen van bijnierinsufficiëntie van hun (vaak met AA-amyloïdose), exocriene klieren, wat leidt tot het ontstaan van de droge syndroom, lymfadenopathie. Zelden (beschreven met AL- en ATTR-types van amyloïdose) wordt aangetast door oogbeschadiging.

[1], [2], [3], [4], [5]