Amyloïdose en nierschade

Amyloïdose is een verzamelbegrip voor ziekten die gekenmerkt worden door extracellulaire afzetting van een specifiek onoplosbaar fibrillair eiwit, amyloïde.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

De prevalentie van renale amyloïdose is tot op heden niet adequaat onderzocht. In de VS varieert de incidentie van amyloïdose van 5,1 tot 12,8 gevallen per 100.000 inwoners per jaar. Deze gegevens hebben voornamelijk betrekking op de prevalentie van AL-amyloïdose, primair of in de context van myeloomziekte en andere B-hemoblastosen. In derdewereldlanden bedraagt het sterftecijfer door AL-amyloïdose volgens PN Hawkins (1995) 1 per 2000 inwoners (0,05%). De incidentie van reactieve AA-amyloïdose is in Europa beter bestudeerd. Zo ontwikkelt PN Hawkins et al. (1995) in Europa AA-amyloïdose zich bij 5% van de patiënten met chronische ontstekingsziekten; volgens andere bronnen compliceert AA-amyloïdose het beloop van reumatoïde artritis in 6-10% van de gevallen.

Gemiddeld bedraagt het aandeel van AA-amyloïde nefropathie in de structuur van nierziekten in Europa 2,5-2,8%, en in de structuur van ziekten die leiden tot chronisch nierfalen 1% (volgens de European Dialysis and Transplantation Association). Blijkbaar kunnen de gegevens over de prevalentie van verschillende typen amyloïdose, verkregen in verschillende regio's, over het algemeen worden geëxtrapoleerd naar andere delen van de wereld, terwijl de indruk ontstaat dat reactieve AA-amyloïdose het meest voorkomt, rekening houdend met de hoge frequentie van reumatoïde artritis (0,4-1%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Oorzaken amyloïdose en nierschade

De term "amyloïde" werd in 1853 voorgesteld door de Duitse patholoog R. Virchow om een stof aan te duiden die werd afgezet in de organen van patiënten met "vetziekte" bij tuberculose, syfilis en lepra, en die hij ten onrechte voor zetmeel hield vanwege de karakteristieke reactie met jodium. Onderzoek in de 20e eeuw toonde aan dat de basis van de amyloïde stof eiwitten zijn en dat polysacchariden niet meer dan 4% van de totale massa uitmaken, maar de termen "amyloïde" en "amyloïdose" werden ingevoerd, mede onder invloed van het wetenschappelijke gezag van R. Virchow.

De basis van weefselafzettingen van amyloïde zijn amyloïdefibrillen – speciale eiwitstructuren met een diameter van 5-10 nm en een lengte tot 800 nm, bestaande uit twee of meer parallelle filamenten. De eiwitsubeenheden van amyloïdefibrillen worden gekenmerkt door een specifieke ruimtelijke oriëntatie van het molecuul – een kruis-P-gevouwen conformatie. Dit bepaalt de kleur- en optische eigenschappen die inherent zijn aan amyloïde. De meest specifieke eigenschap is de dubbele breking van de bundel tijdens microscopie van preparaten die gekleurd zijn met Congorood in gepolariseerd licht, wat een appelgroene gloed oplevert. De detectie van deze eigenschap vormt de basis voor de diagnose van amyloïdose.

De β-gevouwen configuratie van de fibril houdt verband met de resistentie van amyloïde tegen proteolytische enzymen van de intercellulaire matrix, wat leidt tot een aanzienlijke accumulatie met progressieve vernietiging van het aangetaste orgaan en verlies van zijn functie.

Ondanks de heterogeniteit van amyloïde fibrillen (glycoproteïnen), wordt onder de amyloïdogene factoren de hoofdrol gespeeld door de conformationele labiliteit van amyloïde precursor-eiwitten, die specifiek zijn voor elk type amyloïdose. Het gehalte hiervan in de fibril bedraagt 80%.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptomen amyloïdose en nierschade

In de klinische praktijk zijn de AA- en AL-typen van systemische amyloïdose het meest significant. Deze typen zijn betrokken bij het pathologische proces, maar manifesteren zich vaker met symptomen van schade aan één orgaan. AA- en AL-typen van amyloïdose worden 1,8 keer vaker waargenomen bij mannen dan bij vrouwen. Secundaire amyloïdose wordt gekenmerkt door een eerdere aanvang dan primaire amyloïdose (de gemiddelde leeftijd van patiënten is respectievelijk ongeveer 40 en 65 jaar). De symptomen van AL-renale amyloïdose zijn diverser: naast de talrijke klinische manifestaties die kenmerkend zijn voor het AA-type, zijn er symptomen die alleen kenmerkend zijn voor het AL-type (periorbitale purpura, macroglossie en andere musculaire pseudohypertrofieën). Aan de andere kant zijn individuele symptomen van primaire renale amyloïdose ook mogelijk bij ATTR (polyneuropathie, carpaal tunnelsyndroom) en Abeta ₂ M-amyloïdose (carpaal tunnelsyndroom).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostics amyloïdose en nierschade

De diagnose van renale amyloïdose is zeer moeilijk, omdat de onderzoeksgegevens bij patiënten met verschillende vormen van amyloïdose aanzienlijk variëren.

Bij secundaire AA-amyloïdose zoekt 80% van de patiënten medische hulp bij het optreden van een nefrotisch syndroom van wisselende ernst. De belangrijkste klacht van deze patiënten is oedeem van wisselende ernst en symptomen van een ziekte die predisponeert voor amyloïdose - reumatoïde artritis, osteomyelitis, periodieke ziekte, enz.

Een minder ernstig en gevarieerd klinisch beeld is kenmerkend voor AL-amyloïdose. De belangrijkste klachten zijn dyspneu in verschillende mate, orthostatische verschijnselen, syncope door een combinatie van cardiale amyloïdose en orthostatische hypotensie; patiënten hebben meestal oedeem door het nefroïtisch syndroom en, in mindere mate, circulatoir falen. Aanzienlijk gewichtsverlies (9-18 kg) is kenmerkend vanwege een verminderde spiertrofie bij patiënten met perifere amyloïde polyneuropathie.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Behandeling amyloïdose en nierschade

Volgens moderne concepten bestaat de behandeling van renale amyloïdose uit het verminderen van de hoeveelheid precursoreiwitten (of, indien mogelijk, het verwijderen ervan) om de progressie van de ziekte te vertragen of te stoppen. De ongunstige prognose van het natuurlijke beloop van amyloïdose rechtvaardigt het gebruik van agressieve medicatie of andere radicale maatregelen (hooggedoseerde chemotherapie gevolgd door autologe stamceltransplantatie bij patiënten met AL-amyloïdose).

De klinische verbetering die met dit soort behandelingen voor renale amyloïdose kan worden bereikt, is het stabiliseren of herstellen van de functie van vitale organen en het voorkomen van verdere generalisatie van het proces, wat de levensverwachting van patiënten verhoogt. Het morfologische criterium voor de effectiviteit van de behandeling van renale amyloïdose wordt beschouwd als een afname van amyloïdeafzettingen in weefsels, wat momenteel kan worden beoordeeld met behulp van radio-isotopenscintigrafie met een serum-bètacomponent. Naast de belangrijkste therapeutische regimes dient de behandeling van renale amyloïdose symptomatische methoden te omvatten die gericht zijn op het verminderen van de ernst van congestief circulatoir falen, aritmieën, oedeemsyndroom en correctie van arteriële hypotensie of hypertensie.

Prognose

Renale amyloïdose wordt gekenmerkt door een gestaag progressief beloop. De prognose van renale amyloïdose hangt af van het type amyloïd, de mate van aantasting van verschillende organen, met name het hart en de nieren, en de aanwezigheid en aard van de predisponerende ziekte.

De prognose voor AL-amyloïdose is het ernstigst. Volgens de Mayo Clinic bedraagt de gemiddelde levensverwachting van patiënten met dit type amyloïdose slechts 13,2 maanden, de 5-jaarsoverleving 7% en de 10-jaarsoverleving slechts 1%. Tegelijkertijd wordt de laagste levensverwachting waargenomen bij patiënten met congestief circulatoir falen (6 maanden) en orthostatische arteriële hypotensie (8 maanden). De levensverwachting van patiënten met nefrotisch syndroom is gemiddeld 16 maanden.

Bij aanwezigheid van myeloom verslechtert de prognose van AL-amyloïdose en wordt de levensverwachting van patiënten verkort (5 maanden). De meest voorkomende doodsoorzaken bij patiënten met AL-amyloïdose zijn hartfalen en hartritmestoornissen (48%), uremie (15%), sepsis en infecties (8%). Hoewel overlijden door uremie veel minder vaak voorkomt dan overlijden door hartaandoeningen, wordt bij meer dan 60% van de overledenen chronisch nierfalen van wisselende ernst vastgesteld.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]