Aanbevelingen om misselijkheid en braken na chemotherapie te voorkomen

Bij het vergelijken van de werkzaamheid van anti-emetica is de 5-HT3-antagonist ondansetron de "gouden standaard". Tenzij anders vermeld, worden anti-emetische therapieën gebruikt om misselijkheid en braken te voorkomen na eendaagse chemotherapie met een van de cytostatica met de aangegeven mate van emetogeniteit. Bij gebruik van een combinatie van cytostatica wordt de emetogeniteit van de therapie meestal (tenzij anders vermeld) bepaald door het meest emetogene middel in de samenstelling; er wordt onderscheid gemaakt tussen sterk, matig, zwak en minimaal emetogene middelen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Sterk emetogene chemotherapie

Bij het uitvoeren van sterk emetogene therapie is het risico op braken zonder adequate anti-emetische therapie >90%. Geneesmiddelen met een sterk emetogene potentie:

• geneesmiddelen voor intraveneuze toediening cisplatine, cyclofosfamide >1500 mg/m2 ^, carmustine, dacarbazine,
• Orale medicijnen procarbazine (Natulan).

Algoritme voor het voorschrijven van anti-emetische therapie wanneer aprepitant (emend) kan worden gebruikt

Voorbereiding	Preventie van acuut braken (dag van chemotherapie)	Voorkomen van vertraagd braken
		Dag + 1	Dag + 2	Dag + 3
Ondansetron*	8 mg intraveneus via infuus 15 minuten voor chemotherapie of 8 mg oraal ingenomen 1 uur voor chemotherapie en 8 mg oraal ingenomen 12 uur later	-**	-**	-**
Dexamethason	12 mg intraveneus via een straalstroom 15 minuten voor de chemotherapie	Inname van 8 mg	8 mg oraal	8 mg oraal
Aprepitant	125 mg oraal één uur voor chemotherapie	80 mg oraal in de ochtend	80 mg oraal in de ochtend	-

• * Vanaf nu kan granisetron in een dosis van 3 mg intraveneus, 2 mg oraal ingenomen, of tropisetron in een dosis van 5 mg intraveneus of oraal ingenomen als alternatief worden gebruikt.
• ** Vanaf hier is het toegestaan om het te gebruiken als alternatief voor dexamethason, indien er sprake is van intolerantie voor dexamethason of om een aanvullende dosis te gebruiken, bijvoorbeeld bij misselijkheid en/of braken.

Algoritme voor het voorschrijven wanneer aprepitant (emend*) niet kan worden gebruikt

Voorbereiding	Preventie van acuut braken (dag van chemotherapie)	Voorkomen van vertraagd braken
		Dag + 1	Dag + 2	Dag + 3
Ondansetron*	8 mg intraveneus via infuus 15 minuten voor chemotherapie of 8 mg oraal ingenomen 1 uur voor chemotherapie en 8 mg oraal ingenomen 12 uur later	-**	-**	-**
Dexamethason	20 mg intraveneus via een straalstroom 15 minuten voor de chemotherapie	8 mg oraal 2 maal daags	8 mg oraal 2 maal daags	8 mg oraal 2 maal daags

*,** - zie vorige tabel.

Algoritme voor het voorkomen van braken tijdens meerdaagse, sterk emetogene chemotherapie

Voorbereiding	Preventie van acuut braken (dag van chemotherapie)	Voorkomen van vertraagd braken
		Dag + 1	Dag + 2	Dag + 3
Ondansetron*	8 mg intraveneus via infuus 15 minuten voor chemotherapie of 8 mg oraal ingenomen 1 uur voor chemotherapie en 8 mg oraal ingenomen 12 uur later	-**	-**	-**
Dexamethason	20 mg intraveneus via een straalstroom 15 minuten voor de chemotherapie	8 mg oraal 2 maal daags	8 mg oraal 2 maal daags	4 mg oraal 2 maal daags

Matig emetogene chemotherapie

Het risico op braken tijdens matig emetogene chemotherapie zonder adequate anti-emetische therapie bedraagt 30-90%.

Geneesmiddelen met matige emetogene werking

• geneesmiddelen voor intraveneuze toediening oxaliplatine, cytarabine >1000 mg/m2 ^, carboplatine, ifosfamide, cyclofosfamide <1500 mg/m2 ^, doxorubicine, daunorubicine, epirubicine, idarubicine, irinotecan,
• Orale medicijnen: cyclofosfamide, etoposide, imatinib.

Algoritme voor het voorschrijven van anti-emetica tijdens chemotherapie met toevoeging van anthracyclines en cyclofosfamide (voor andere soorten matig emetogene chemotherapie - ter beoordeling van de arts)

Voorbereiding	Preventie van acuut braken (dag van chemotherapie)	Voorkomen van vertraagd braken
		Dag + 1	Dag + 2
Ondansetron*	8 mg intraveneus via infuus 15 minuten voor chemotherapie of 8 mg oraal ingenomen 1 uur voor chemotherapie en 8 mg oraal ingenomen 12 uur later	-**	-**
Dexamethason	8-12 mg intraveneus via een straalstroom 15 minuten voor de chemotherapie of oraal ingenomen 30 minuten voor de chemotherapie	-	-
Aprepitant	125 mg oraal 1 uur voor chemotherapie	80 mg oraal in de ochtend***	80 mg oraal in de ochtend***

Algoritme voor het voorschrijven van anti-emetica bij andere soorten matig emetogene chemotherapie

Voorbereiding	Preventie van acuut braken (dag van chemotherapie)	Voorkomen van vertraagd braken
		Don +1	Dag +2
Ondansetron*	8 mg intraveneus via infuus 15 minuten voor chemotherapie of 8 mg oraal ingenomen 1 uur voor chemotherapie en 8 mg oraal ingenomen 12 uur later	-**	-**
Dexamethason	8-12 mg intraveneus via een straalstroom 15 minuten voor de chemotherapie of oraal ingenomen 30 minuten voor de chemotherapie	8 mg oraal	8 mg oraal

Lage emetogene chemotherapie

Het risico op braken tijdens laag-emetogene chemotherapie zonder adequate anti-emetische therapie bedraagt 10-30%.

Geneesmiddelen met een laag emetogene werking:

• intraveneuze geneesmiddelen paclitaxel, docetaxel, topotecan, etoposide, methotrexaat, mitomycine, cytarabine <100 mg/m2, 5-fluorouracil, cetuximab, trastuzumab,
• Orale medicijnen capecitabine, fludarabine.

Minimaal emetogene chemotherapie

Bij toediening van minimaal emetogene chemotherapie is het risico op braken zonder anti-emetische therapie <10%. Geneesmiddelen met minimaal emetogene werking:

• intraveneuze geneesmiddelen bleomycine, busulfan, fludarabine, vinblastine, vincristine, bevacizumab,
• Orale medicijnen thioguanine, fenylalanine, methotrexaat, gefitinib, erlotinib.

Bij gebruik van deze geneesmiddelen wordt geen routinematige anti-emetische profylaxe toegepast. De gegeven aanbevelingen gelden alleen voor profylaxe bij patiënten die de eerste chemotherapiekuur met deze geneesmiddelen ondergaan. Indien de patiënt misselijkheid en braken ervaart tegen de achtergrond van de aanbevolen profylaxe, dient de anti-emetische profylaxe die wordt aanbevolen voor een hogere mate van emetogeniteit, te worden gebruikt tijdens de volgende kuren.