Acute leukemie

Acute leukemie treedt op wanneer een hematopoëtische stamcel een kwaadaardige transformatie ondergaat en verandert in een primitieve, ongedifferentieerde cel met een abnormale levensduur.

Lymfoblasten (ALL) of myeloblasten (AML) vertonen een abnormaal proliferatief vermogen, waardoor ze normaal beenmerg en normale hematopoëtische cellen verdringen en bloedarmoede, trombocytopenie en granulocytopenie veroorzaken. Eenmaal in het bloed kunnen ze verschillende organen en weefsels infiltreren, waaronder de lever, milt, lymfeklieren, het centrale zenuwstelsel, de nieren en de geslachtsklieren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symptomen van acute leukemie

Symptomen beginnen meestal pas dagen of weken voor de diagnose. Verstoorde hematopoëse veroorzaakt de meest voorkomende symptomen (bloedarmoede, infecties, blauwe plekken en bloedingen). Andere symptomen en klachten zijn niet-specifiek (bijv. bleekheid, zwakte, malaise, gewichtsverlies, tachycardie, pijn op de borst) en worden veroorzaakt door de bloedarmoede en hypermetabole toestand. De oorzaak van koorts is meestal onbekend, hoewel granulocytopenie kan leiden tot snel progressieve en mogelijk levensbedreigende bacteriële infecties. Bloedingen manifesteren zich meestal als petechiën, een neiging tot blauwe plekken, epistaxis, bloedend tandvlees of onregelmatige menstruatie. Hematurie en gastro-intestinale bloedingen komen minder vaak voor. Infiltratie van het beenmerg en het periost kan ossalgie en artralgie veroorzaken, vooral bij kinderen met acute lymfatische leukemie. Primaire betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel of leukemische meningitis (gemanifesteerd door hoofdpijn, misselijkheid, prikkelbaarheid, hersenzenuwverlammingen, toevallen en papiloedeem) is zeldzaam. Extramedullaire infiltratie door leukemische cellen kan leiden tot lymfadenopathie, splenomegalie, hepatomegalie en leukemiden (gebieden met verheven huid of niet-jeukende huiduitslag).

Diagnose van acute leukemie

De eerste tests die moeten worden uitgevoerd, zijn een volledig bloedbeeld en een perifeer bloeduitstrijkje. De aanwezigheid van pancytopenie en blastcellen in het bloed wijst op acute leukemie. Het aantal blastvormen in het bloed kan oplopen tot 90% tegen een achtergrond van een duidelijke daling van het totale aantal leukocyten. Hoewel de diagnose vaak kan worden gesteld aan de hand van een perifeer bloeduitstrijkje, dient een beenmergonderzoek (aspiratie of fijnenaaldbiopsie) te worden uitgevoerd. Blastvormen in het beenmerg vormen 30 tot 95%. Bij de differentiële diagnose van ernstige pancytopenie moet rekening worden gehouden met aandoeningen zoals aplastische anemie, vitamine B12- _en foliumzuurdeficiëntie, virale infecties (zoals mononucleosis infectiosa) en leukemoïde reacties bij infectieziekten (zoals tuberculose), die zich kunnen manifesteren als een verhoogd aantal blastvormen.

Histochemische, cytogenetische studies, immunofenotypering en moleculair biologische studies helpen bij het differentiëren van blasten bij acute lymfatische leukemie van acute myeloblastische leukemie of andere pathologische processen. Flowcytometrie met analyse van monoklonale antilichamen specifiek voor B- en T-lymfocyten, myeloïde cellen, helpt bij het differentiëren van leukemieën, wat de belangrijkste factor is bij de keuze van de behandeling.

Andere laboratoriumafwijkingen kunnen hyperurikemie, hyperfosfatemie, hyperkaliëmie of hypokaliëmie, verhoogde levertransaminasen of serumlactaatdehydrogenase, hypoglykemie en hypoxie zijn. Een lumbaalpunctie en computertomografie van het hoofd worden uitgevoerd bij patiënten met symptomen van betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel, acute B-cel lymfatische leukemie, een hoog aantal witte bloedcellen of een hoge lactaatdehydrogenase. Een thoraxfoto wordt gemaakt als er een massa in het mediastinum aanwezig is, en daarnaast kan ook een computertomografie worden uitgevoerd. Magnetische resonantiebeeldvorming (MRI), computertomografie en echografie kunnen worden gebruikt om de mate van miltbetrokkenheid en leukemische infiltratie van andere organen te evalueren.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandeling van acute leukemie

Het doel van de behandeling is het bereiken van volledige remissie, inclusief het verdwijnen van de klinische symptomen, normalisatie van het aantal bloedcellen, normalisatie van de hematopoëse met blastenaantallen van minder dan 5%, en eliminatie van de leukemische kloon. Hoewel de basisprincipes van de behandeling van acute lymfatische en myeloblastische leukemie vergelijkbaar zijn, verschillen de chemotherapieën. De noodzaak van een alomvattende aanpak, die rekening houdt met de klinische kenmerken van de patiënt en de bestaande behandelprotocollen, vereist de deelname van ervaren specialisten. De behandeling, met name tijdens kritieke perioden (bijv. remissie-inductie), dient te worden uitgevoerd in een gespecialiseerd medisch centrum.

Onderhoudsbehandeling van acute leukemie

Bloedingen zijn vaak een gevolg van trombocytopenie en verdwijnen meestal met een bloedplaatjestransfusie. Profylactische bloedplaatjestransfusies worden gegeven wanneer het aantal bloedplaatjes onder de 10.000/μl daalt; een hogere grenswaarde van minder dan 20.000/μl wordt gebruikt bij patiënten met een triade van symptomen, waaronder koorts, diffuse intravasale stolling en postchemotherapie-mucositis. Anemie (hemoglobinegehalte lager dan 80 g/l) wordt behandeld met rode bloedceltransfusies.

Neutropenische, immunosuppressieve patiënten hebben ernstige infecties die snel kunnen verergeren zonder de gebruikelijke klinische verschijnselen. Na de juiste tests en kweekresultaten dienen patiënten met of zonder koorts en een neutrofielenaantal van minder dan 500/mm3 behandeld te worden met breedspectrumantibiotica die zowel grampositieve als gramnegatieve organismen bestrijken (bijv. ceftazidim, imipenem, cilastatine). Schimmelinfecties, met name pneumonieën, komen vaak voor en zijn moeilijk te diagnosticeren. Als antibiotica binnen 72 uur niet effectief zijn, dient empirische antimycoticatherapie te worden gestart. Bij patiënten met refractaire pneumonitis dient Pneumocystis jiroveci (voorheen P. carinii) of een virale infectie te worden overwogen en dienen bronchoscopie, bronchoalveolaire lavage en passende behandeling te worden uitgevoerd. Empirische therapie met trimethoprim-sulfamethoxazol (TMP-SMX), amfotericine en aciclovir of hun analogen, vaak in combinatie met granulocytentransfusies, is vaak noodzakelijk. Granulocytentransfusies kunnen nuttig zijn bij patiënten met neutropenie en gramnegatieve of andere ernstige sepsis, maar de effectiviteit ervan als profylactisch middel is niet vastgesteld. Bij patiënten met geneesmiddelgeïnduceerde immunosuppressie en risico op opportunistische infectie dient TMP-SMX te worden gegeven als profylaxe tegen P. jiroveci-pneumonie.

Snelle lysis van leukemische cellen in de vroege fase van de behandeling (met name bij acute lymfatische leukemie) kan hyperurikemie, hyperfosfatemie en hyperkaliëmie (tumorlysissyndroom) veroorzaken. Preventie van dit syndroom omvat verhoogde hydratatie (verdubbeling van de dagelijkse hoeveelheid vochtinname), alkalinisatie van de urine (pH 7-8) en monitoring van elektrolyten. Hyperurikemie kan worden verminderd door toediening van allopurinol (een xanthine-oxidaseremmer) of rasburicase (een recombinante uraatoxidase) vóór chemotherapie om de omzetting van xanthine in urinezuur te verminderen.

Psychologische ondersteuning kan patiënten en hun families helpen omgaan met de schok van een ziekte en met de uitdagingen die de behandeling van deze potentieel levensbedreigende ziekte met zich meebrengt.

Prognose voor acute leukemie

Genezing is een realistisch doel bij acute lymfatische en myeloïde leukemie, vooral bij jonge patiënten. Bij zuigelingen en oudere patiënten, evenals bij patiënten met lever- of nierfunctiestoornissen, aantasting van het centrale zenuwstelsel, myelodysplasie of hoge leukocytose (> 25.000/μl), is de prognose slecht. De overleving bij onbehandelde patiënten is meestal 3 tot 6 maanden. De prognose varieert afhankelijk van het karyotype.