Acute perforatie

Acute perforatie kan in elk deel van het maag-darmkanaal optreden door verschillende oorzaken, waarbij maag- of darminhoud in de buikholte terechtkomt. Symptomen van acute perforatie ontwikkelen zich plotseling, met hevige pijn, vergezeld van snel ontwikkelende shockverschijnselen. De diagnose wordt meestal gesteld door instrumenteel onderzoek op basis van de aanwezigheid van vrije lucht in de buikholte. De behandeling van acute perforatie omvat intensieve infusietherapie, antibiotica en chirurgische behandeling. De mortaliteit is hoog, afhankelijk van de oorzaak van de perforatie en de algemene toestand van de patiënt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Wat veroorzaakt acute perforatie?

Perforatie van elk deel van het maag-darmkanaal kan het gevolg zijn van gesloten en penetrerend trauma. Ingeslikte vreemde voorwerpen, zelfs scherpe, veroorzaken zelden perforatie, tenzij ze lokale druk op de wand uitoefenen, wat leidt tot ischemie en necrose.

Een perforatie van de slokdarm treedt meestal op boven het middenrif (Boerhaave-syndroom), maar kan ook in het intra-abdominale deel van de slokdarm optreden als gevolg van ernstig braken of iatrogeen letsel (bijvoorbeeld perforatie door een oesofagoscoop, ballondilatatie of bougiënage). Inname van een grote hoeveelheid bijtende stof kan perforatie van de slokdarm of maag veroorzaken.

Perforatie van de maag of de twaalfvingerige darm is meestal een gevolg van een maagzweer, maar ongeveer een derde van de patiënten heeft geen voorgeschiedenis van maagzweersymptomen.

Perforatie van de darm kan het gevolg zijn van een wurgende obstructie. Acute appendicitis en diverticulitis van Meckel kunnen ook gecompliceerd worden door perforatie.

Colonperforatie wordt meestal veroorzaakt door obstructie, diverticulitis, colitis ulcerosa, de ziekte van Crohn en toxisch megacolon. Soms treedt perforatie spontaan op. Bij colonobstructie treedt perforatie meestal op in het caecum; deze catastrofe is onvermijdelijk als het caecum een diameter heeft van meer dan 13 cm. Patiënten die prednison of andere immunosuppressiva gebruiken, zijn vatbaar voor perforatie en perforatie treedt op zonder duidelijke symptomen.

Galblaasperforatie in verband met acute cholecystitis is zeldzaam. Perforatie van de galwegen kan optreden tijdens een cholecystectomie als gevolg van iatrogeen letsel. Galblaasperforatie resulteert meestal in een lokaal abces, beperkt tot het omentum, en zelden in gegeneraliseerde peritonitis.

Symptomen van acute perforatie

Perforatie van de slokdarm, maag en twaalfvingerige darm treedt meestal plotseling en catastrofaal op, met een plotselinge aanval van acute buikpijn, hevige algemene buikpijn, gevoeligheid en buikklachten. De pijn kan uitstralen naar de schouder.

Perforaties van andere delen van het maag-darmkanaal treden vaak op tegen de achtergrond van andere ontstekingsprocessen die gepaard gaan met pijn. Omdat perforaties aanvankelijk vaak klein zijn en voornamelijk beperkt tot het omentum, ontwikkelt de pijn zich vaak geleidelijk of kan deze gelokaliseerd zijn. De pijn is ook meer gelokaliseerd.

Misselijkheid, braken en gebrek aan eetlust komen vaak voor bij alle soorten perforatie. Darmgeluiden zijn verminderd of afwezig.

Diagnose van acute perforatie

De diagnose kan bij 50-75% van de patiënten worden gesteld door middel van een röntgenfoto van de buik en de thorax (liggend en staand) als er vrije lucht onder het middenrif zichtbaar is. Dit symptoom wordt na verloop van tijd duidelijker. Laterale thoraxfoto is nuttiger voor het detecteren van vrije lucht dan anteroposterieure radiografie. Als dit onderzoek geen diagnose mogelijk maakt, kan CT met oraal of intraveneus contrastmiddel worden gebruikt.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Behandeling van acute perforatie

Bij een bevestigde perforatie is chirurgische interventie geïndiceerd, aangezien de mortaliteit door peritonitis snel toeneemt als de behandeling wordt uitgesteld. Indien er zich een abces of ontstekingsinfiltraat heeft gevormd, kan de operatie beperkt blijven tot drainage van het abces.

Nasogastrische drainage wordt vóór de operatie uitgevoerd. Patiënten met tekenen van uitdroging moeten hun diurese monitoren door middel van blaaskatheterisatie. De water- en elektrolytenbalans wordt gecorrigeerd door adequate intraveneuze infusie van vloeistoffen en elektrolyten. Intraveneuze antibiotica (bijv. cefotetan 1-2 g 2 keer per dag of amikacine 5 mg/kg 3 keer per dag plus clindamycine 600-900 mg 4 keer per dag) zijn effectief tegen de darmflora.