Adjuvante chemo- en immunotherapie voor blaaskanker

Behandeling van blaaskanker (stadium Ta, T1, Cis)

Adjuvante chemotherapie en immunotherapie

Ondanks het feit dat radicaal uitgevoerde TUR het in de regel mogelijk maakt om oppervlakkige tumoren van de blaas volledig te verwijderen, keren ze vaak (in 30-80% van de gevallen) terug en bij sommige patiënten gaat de ziekte verder.

Op basis van de resultaten van 24 gerandomiseerde onderzoeken, waaraan 4863 patiënten met oppervlakkige blaastumoren, de Europese organisatie voor onderzoek en behandeling van kanker van de blaas in 2007, ontwikkelde een methodiek prospectieve risico-evaluatie van herhaling en de progressie van tumoren. De methode is gebaseerd op een 6-punts systeem schat meerdere risicofactoren: het aantal tumoren, de maximale grootte van de tumor, de recidieven geschiedenis, stadium van de ziekte, de aanwezigheid van GOS, de mate van tumordifferentiatie. De som van deze scores wordt bepaald door het risico op herhaling of progressie van de ziekte in%.

Systeem voor de berekening van risicofactoren voor recidief en progressie van oppervlakkige tumoren van de blaas

Factor risico	Herhaling	Progressie
Aantal tumoren
De enige	0	0
Van 2 tot 7	3	3
28	B	3
Tumordiameter
<3 cm	0	0
23 centimeter	3	3
Eerder gemelde herhaling
Primaire terugval	0	0
Minder dan 1 terugval per jaar	2	2
Meer dan 1 terugval per jaar	4	2
Stadium van de ziekte
En	0	0
T1	1	4
CIS
Geen	0	0
Er zijn	1	6
Mate van differentiatie
G1	0	0
G2	1	0
G3	2	5
Totaal aantal punten	0-17	0-23

[1], [2], [3],

Groepen van oppervlakkige tumoren van de urineblaas in overeenstemming met risicofactoren

• Tumoren met een klein risico:
  • alleen;
  • Ja;
  • zeer gedifferentieerd;
  • meet <3 cm.
• Tumoren met een hoog risico:
  • T1;
  • slecht gedifferentieerd;
  • multiple;
  • sterk terugkerend;
  • CIS.
• Tumoren met een gemiddeld risico:
  • Ta-T1;
  • srednedifferentsirovannye;
  • multiple;
  • meten> 3 cm.

Uit de bovenstaande gegevens blijkt dat er behoefte is aan adjuvante chemotherapie of immunotherapie na TUR van de blaas bij bijna alle patiënten met oppervlakkige kanker.

De doelen en vermoedelijke mechanismen van lokale chemo- en immunotherapie zijn om de implantatie van kankercellen in de vroege periode na TUR te voorkomen. Afname van de mogelijkheid van recidief of progressie van de ziekte en ablatie van residueel tumorweefsel met onvolledige verwijdering ("hemirexia").

Intravesicale chemotherapie

Er zijn twee systemen intravesicale chemotherapie na TURBT op het oppervlak van kanker: een installatie in de vroege postoperatieve periode (de eerste 24 h) en meervoudige doses van adjuvante chemotherapie.

Enkele instillatie op een vroege datum na de operatie

Voor intravesicale chemotherapie met hetzelfde succes breng mitomycine, epirubicine en doxorubicine aan. Intravesicale toediening van chemotherapiemedicijnen wordt uitgevoerd met behulp van een urethrakatheter. Het preparaat wordt verdund in 30-50 ml 0,9% natriumchlorideoplossing (of gedestilleerd water) en in de blaas toegediend gedurende 1-2 uur Kenmerkende doseringen voor mitomycine omvatten 20-40 mg epirubicine -. 50-80 mg. Voor doxorubicine 50 mg. Om de verdunning van het geneesmiddel met urine te voorkomen, beperken patiënten op de dag van instillatie de opname van vloeistof aanzienlijk. Voor een beter contact van de chemotherapeutica met het slijmvlies van de blaas, wordt aanbevolen om de positie van het lichaam vaak te veranderen voordat u gaat plassen.

Bij gebruik mitomycine moet de mogelijkheid van een allergische reactie van de huid met roodheid palmen en genitaliën (6% van de patiënten), dat gemakkelijk wordt verhinderd door zorgvuldig de hand haak of genitaliën en onmiddellijk na de eerste urinelozing na instillatie van het preparaat te overwegen. Blijvende lokale en zelfs systemische complicaties treden gewoonlijk extravasatie van het geneesmiddel, zodat de installatie vroege (binnen 24 uur na TUR) is gecontraïndiceerd bij vermoedelijke extra- of intraperitoneale perforatie van de blaas, die typisch kunnen optreden bij het agressieve TURBT.

Vanwege het gevaar van systemische (hematogene) verspreiding, is lokale chemotherapie en immunotherapie gecontra-indiceerd bij macrohematurie. Een enkele installatie van een chemotherapie vermindert het risico op recidief met 40-50%, op basis waarvan het bij bijna alle patiënten wordt uitgevoerd. Een enkele injectie van een chemotherapeutisch middel op een later tijdstip vermindert de effectiviteit van de methode met een factor 2.

Vermindering van de frequentie van herhaling vindt plaats binnen 2 jaar, wat van bijzonder belang is bij patiënten met een laag oncologisch risico, waarvoor één enkele installatie de belangrijkste methode voor metafylaxie is geworden. Echter, een enkele installatie onvoldoende halverwege en vooral een hoog risico en deze patiënten vanwege de hoge kans op herhaling en progressie van de ziekte behoefte aan additionele adjuvante chemotherapie of immunotherapie.

Adjuvante meervoudige injectie van een chemische stof

Behandeling van blaaskanker bestaat uit meerdere intravesicale toediening van dezelfde chemotherapie geneesmiddelen. Chemotherapie is effectief in het verminderen van het risico van herhaling. Maar niet effectief genoeg om de progressie van de tumor te voorkomen. Gegevens over de optimale duur en frequentie van intravesicale chemotherapie zijn tegenstrijdig. Volgens een gerandomiseerde trial

Europese Organisatie voor Onderzoek en Behandeling van blaaskanker, de maandelijkse installatie binnen 12 maanden leverde niet de resultaten van de behandeling te verbeteren in vergelijking met die voor 6 maanden, op voorwaarde dat de eerste installatie onmiddellijk na TUR In andere gerandomiseerde studies werd uitgevoerd. De frequentie van recidief met een jaarlijkse behandelingskuur (19 installaties) was lager in vergelijking met een 3-maandskuur (9 instillaties) van epirubicine.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Intravesicale immunotherapie

Voor patiënten met oppervlakkige blaaskanker met een hoog risico van herhaling en progressie meest effectieve methode metaphylaxis intravesicale immunotherapie met BCG, de introductie wat leidt tot een duidelijke immuunreactie: de urine en de wand van de blaas wordt uitgedrukt cytokines (interferon-y, interleukine-2, etc.). . Stimulatie van cellulaire immuniteitsfactoren. Dit activeert de cytotoxische immuunrespons mechanismen die aan de basis van de effectiviteit van BCG in de preventie van herhaling en progressie te vormen.

Het BCG-vaccin bestaat uit verzwakte mycobacteriën. Het werd ontwikkeld als een vaccin voor tuberculose, maar het heeft ook antitumoractiviteit. Het BCG-vaccin is een gelyofiliseerd poeder dat bevroren wordt bewaard. Het wordt geproduceerd door verschillende bedrijven, maar alle fabrikanten gebruiken de cultuur van mycobacteriën. Ontvangen bij het Pasteur Instituut in Frankrijk.

Het BCG-vaccin wordt verdund in 50 ml 0,9% natriumchlorideoplossing en onmiddellijk geïnjecteerd in de blaas via de urethrakatheter onder de zwaartekracht van de oplossing. De adjuvante behandeling van blaaskanker begint 2-4 weken na de TUR van de blaas (de tijd die nodig is voor re-epithelisatie) om het risico van hematogene verspreiding van levende bacteriën te verminderen. In het geval van traumatische katheterisatie wordt de instillatieprocedure enkele dagen uitgesteld. Na instillatie gedurende 2 uur moet de patiënt niet plassen, het is vaak nodig om de positie van het lichaam te veranderen voor een volledige interactie van het medicijn met het slijmvlies van de blaas (van de ene kant naar de andere kant draaiende). Op de dag van instillatie moet u stoppen met het nemen van vocht en diuretica om de verdunning van het geneesmiddel met urine te verminderen.

Patiënten moeten worden gewaarschuwd voor de noodzaak om het toilet na het urineren te wassen, hoewel het risico van besmetting van huishoudens als hypothetisch wordt beschouwd. Ondanks de voordelen van BCG in vergelijking met adjuvante chemotherapie, wordt algemeen aanvaard dat immunotherapie alleen wordt aanbevolen voor patiënten met een hoog oncologisch risico. Dit komt door de kans op het ontwikkelen van verschillende, waaronder ernstige complicaties (blaasontsteking, temperatuurstijging, prostatitis, orchitis, hepatitis, sepsis en zelfs de dood). Vanwege de ontwikkeling van complicaties is het vaak noodzakelijk om adjuvante therapie te stoppen. Dat is de reden waarom de benoeming aan patiënten met een laag oncologisch risico niet gerechtvaardigd is.

De belangrijkste indicaties voor het BCG-vaccin zijn:

• CIS;
• aanwezigheid van residueel tumorweefsel na TUR;
• metafylactica van tumorrecidief bij patiënten met hoog oncologisch risico.

Er wordt veel belang gehecht aan het gebruik van het BCG-vaccin bij patiënten met een hoog risico op ziekteprogressie, omdat bewezen is dat alleen dit medicijn het risico kan verminderen of de progressie van de tumor kan belemmeren.

Absolute contra-indicaties voor BCG-therapie:

• immunodeficiëntie (bijvoorbeeld tegen de achtergrond van het nemen van cytotoxische geneesmiddelen);
• onmiddellijk na TUR;
• macrohematurie (risico op hematogene generalisatie van infectie, sepsis en overlijden);
• traumatische katheterisatie.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Relatieve contra-indicaties voor BCG-therapie:

• urineweginfectie;
• leverziekten, met uitzondering van de mogelijkheid om isoniazide te gebruiken in het geval van tuberculose-sepsis;
• tuberculose in de anamnese;
• ernstige comorbiditeiten.

Het klassieke schema van adjuvante BCG-therapie ontwikkelde empirisch Morales meer dan 30 jaar geleden (wekelijkse installatie gedurende 6 weken). Er werd echter verder vastgesteld dat een behandeling van 6 weken niet voldoende is. Er zijn verschillende opties voor dit schema: van 10 installaties voor 18 weken tot 30 installaties voor 3 jaar. Hoewel de optimale algemeen aanvaarde regeling voor de toepassing van BCG is nog niet ontwikkeld, de meeste deskundigen het erover eens dat in de goede verdraagbaarheid van de duur van de behandeling mag
Niet minder dan 1 jaar (na de eerste 6-weekse cursus aan de 3-weekse cursussen op 3, 6 en 12 maanden herhalen) .

Aanbevelingen voor intravesicale chemotherapie of BCG-therapie

• Als het risico van een recidief laag of gemiddeld is en er is een zeer laag risico op progressie, is het noodzakelijk om een enkele installatie van het medicijn uit te voeren.
• Bij een laag of gemiddeld risico van progressie, ongeacht het risico van een recidief. Na een enkele injectie van een chimeer-medicijn is het noodzakelijk om adjuvante intravesicale chemotherapie (6-12 maanden) of immunotherapie (BCG gedurende 1 jaar) te handhaven.
• Met een hoog risico op progressie, is intravesicale immunotherapie (BCG voor ten minste 1 jaar) of onmiddellijke radicale cystectomie geïndiceerd.
• Bij het kiezen van een bepaalde therapie, is het noodzakelijk om mogelijke complicaties te evalueren.

Behandeling van blaaskanker (stadium T2, T3, T4)

Behandeling van blaaskanker (stadium T2, T3, T4) - systemische chemotherapie voor blaaskanker.

Ongeveer 15% van de patiënten bij het detecteren van blaaskanker ook diagnose regionale of metastasen, en bijna de helft van de patiënten metastase optreedt na radicale cystectomie of radiotherapie. Zonder aanvullende behandeling is het overlevingspercentage van dergelijke patiënten verwaarloosbaar.

De primaire systemische chemotherapie drug cisplatine chemotherapie maar monotherapie resultaten waren aanzienlijk lager dan die van de vergelijking met het gecombineerde gebruik van het geneesmiddel methotrexaat en doxorubicine vinolastinom (MVAC). De behandeling van blaaskanker MVAC gaat echter gepaard met ernstige toxiciteit (mortaliteit op de achtergrond van de behandeling is 3-4%).

In de afgelopen jaren is voorgesteld om een nieuw chemotherapie medicijn gemcitabine in combinatie met cisplatine te gebruiken, wat het mogelijk maakte om vergelijkbare MVAC-resultaten te bereiken met significant lagere toxiciteit.

Gecombineerde chemotherapie bij 40-70% van de patiënten is gedeeltelijk of volledig effectief, wat diende als basis voor het gebruik ervan in combinatie met iystectomie of radiotherapie in de vorm van neoadjuvante of adjuvante therapie.

Neoadyuvantiaya aangetoond dat combinatietherapie patiënten met stadium T2-T4a radicale cystectomie of radiotherapie en is gericht op het behandelen van kanker micrometastasen mogelijk blaas, wat de kans reiidivirovaniya. En bij sommige patiënten om de blaas te behouden. Patiënten die het gemakkelijker om de primaire behandeling (cystectomie of bestraling), maar gerandomiseerde studies uitvoeren hebben de kleine efficiëntie of het ontbreken daarvan geopenbaard. Bij sommige patiënten (tumoren van kleine afmeting. Het ontbreken van hydronephrosis, papillaire structuur van de tumor, de mogelijkheid tot volledige verwijdering van de tumor door visuele TUR) 40% van adjuvante chemotherapie in combinatie met bestraling liet cystectomie voorkomen, maar voor deze aanbeveling zijn gerandomiseerde trials nodig.

Adjuvante systemische chemotherapie

De verschillende regelingen (standaard MVAC regime, dezelfde geneesmiddelen in hoge doses, gemcitabine in combinatie met cisplatine) worden bestudeerd in een gerandomiseerde trial van de Europese Organisatie voor Onderzoek en Behandeling van blaaskanker die niet ons in staat om een van de varianten te bevelen.

Het MVAC-schema met metastatische laesie was slechts effectief> 15-20% van de patiënten (verlenging van het leven slechts gedurende 13 maanden). De resultaten waren beter bij patiënten met uitzaaiingen in regionale lymfeklieren in vergelijking met metastasen in verre organen. Wanneer de combinatie van MVAC niet effectief was, werd een hoog rendement van modusvervanging met gemcitabine en paclitaxel gevonden. Als een primaire therapie werden goede resultaten verkregen met de combinatie van cisplatinum gemcitabine en paclitaxel.

Concluderend moet worden opgemerkt dat systemische chemotherapie niet is geïndiceerd voor invasieve blaaskanker zonder de aanwezigheid van metastasen. Optimale indicaties voor het gebruik ervan kunnen pas worden vastgesteld na het voltooien van gerandomiseerde studies.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],