Anti-aritmica

In de anesthesie- en reanimatiepraktijk hebben antiaritmica die een snel stoppend effect hebben, dat parenteraal kan worden toegediend en die geen groot aantal langdurige bijwerkingen hebben, in de eerste plaats toepassing gevonden.

Hartritmestoornissen zijn heel gebruikelijk in kardioanesteziologicheskoy praktijk, waarvan sommige belangrijke prognostische waarde en kan leiden tot ernstige complicaties. Daarom is het begrip van het ontstaan en de behandeling van hartritmestoornissen die optreden tijdens de operatie is belangrijk voor de veiligheid van de patiënt. Hartritmestoornissen, de belangrijkste daarvan zijn de ritmestoornissen van ventriculaire oorsprong, kunnen tijdens de ischemie en myocardinfarct, verhoogde prikkelbaarheid van het myocard wijten aan verschillende redenen, hartfalen en zelfs zeer oppervlakkig niveau van anesthesie en manipulatie op het hart. In het laatste geval, voor het verlichten van ventriculaire aritmie de anesthesist voldoende verdiepen anesthesie en analgesie toediening van 0,1 of 0,2 mg fentanyl.

Klinische aandoeningen die kunnen leiden tot de ontwikkeling van aritmieën zijn de introductie van geïnhaleerde verdovingsmiddelen, verandert de zuur-base evenwicht en elektrolyten (hypokaliëmie, hypocalcemie, hypomagnesemie, acidose), temperatuur afwijkingen (hypothermie), hypoxie. Aldus als gevolg van intensieve overgang kalium in de cellen onder invloed van verhoogde niveaus van plasma catecholamines kan hypokaliëmie die ischemie en acuut myocardiaal infarct en hartfalen bevordert de ontwikkeling van hartritmestoornissen. Daarom is het belangrijk dat de anesthesist de onderliggende oorzaak van ritmestoornissen identificeert en behandelt.

Classificatie van anti-aritmica (AAS). Volgens de meest voorkomende classificatie van Vaughan Williams (Vaughan Williams) 4 klassen van AAS toewijzen. AAS worden geclassificeerd afhankelijk van de set van elektrofysiologische eigenschappen, waardoor ze veranderingen in de snelheid van depolarisatie en repolarisatie van de cellen van het geleidingssysteem van het hart veroorzaken.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Anti-aritmica: een plaats in de therapie

Bij de behandeling van hartritmestoornissen in de praktijk de anesthesist van groot belang is in de eerste plaats moeten de redenen voor de ontwikkeling van hartritmestoornissen vast te stellen bij een patiënt mogelijkheden, en dan is de juiste keuze van een bepaald geneesmiddel, evenals de optimale behandeling strategie.

Anesthesist moet de ontoereikendheid van anesthesie, de aanwezigheid van evenwicht elektrolytstoornissen het optreden in de patiënt hartfalen, geleidingsstoornissen om verschillende redenen (ischemie, een overmatige hoeveelheid cardioplegie-oplossing toegediend restverschijnselen koude cardioplegie) en pas daarna aan een behandeling te ontwikkelen sluiten.

Met intracardiale manipulaties tijdens hartoperaties kunnen patiënten extrasystole ontwikkelen, vaak polytopisch. Profylactisch gebruik in deze gevallen lidocaïne samen met transfusie van 20% glucoseoplossing met kalium, het zogenaamde "polarisatie" mengsel toestaat, als hun ontwikkeling niet (niet mogelijk) te verwijderen, vervolgens in elk geval het risico van VF of optreden van atriale aritmie. Het mechanisme van de stabiliserende werking van glucose in dit geval het glycogeengehalte voor potentieel gebruik van glucose te verhogen als energiebron materiaal, het verbeteren van de functie K +-Na + pomp nodig om de celmembraan te stabiliseren, vorming van vrije radicalen, verdringing metabolisme lipolytische verlagen voor glycolytische, waardoor het gehalte aan vrije vetzuren zuren en het minimaliseren van de verstoring van de mitochondriale functie. Deze eigenschappen worden aangevuld door een positief inotroop effect van insuline dat aan de oplossing is toegevoegd. Het positieve inotrope effect ervan wordt gelijkgesteld aan een dopamine-infusie in een dosis van 3-4 μg / kg / min.

De meest effectieve geneesmiddelen voor de verlichting van die ontwikkeld tijdens de werking van paroxysmale supraventriculaire tachycardie is het gebruik van de korte afstand bètablokker esmolol, en bij patiënten met coronaire hartziekte op het moment van CABG adenosine administratie, vooral bij patiënten met hypovolemie voorwaarden omdat het vermindert zuurstofverbruik van het myocard met 23%. Alleen in extreme gevallen, bij afwezigheid van het effect van medicamenteuze therapie, nemen ze hun toevlucht tot defibrillatie. Wanneer de patiënt tijdens een operatie atriale fibrillatie of atriale flutter ontwikkelt (zelden), wordt de behandelstrategie bepaald door het niveau van de bloeddruk. Terwijl stabiele bloeddruk bij een patiënt moet correctievloeistof en elektrolytbalans houden, giet oplossing van kalium- of "polariseren" mengsel; in aanwezigheid van tekenen van hartfalen om digoxine in te gaan. In het geval van een verlaging van de bloeddruk moet cardioversie onmiddellijk worden uitgevoerd.

Adenosine is effectief bij paroxismale supraventriculaire tachycardie door pulsherhaling, incl. Met paroxysmen bij patiënten met het Wolff-Parkinson-White-syndroom (WPW). Voorheen werd gedacht dat adenosine is het middel van keuze voor de spoedbehandeling van paroxysmale supraventriculaire tachycardie, maar is op dit moment in de verdoving de praktijk in de meeste gevallen is het raadzaam om de short-range beta-blokkers, zoals esmolol gebruiken, omdat het gebruik van adenosine voor dit doel in doses ontlast ritmestoornis kan leiden tot uitgesproken hypotensie, voor de correctie waarvan mogelijk vasopressoren nodig zijn. Een enkele toediening van adenosine kan de oorsprong van tachycardie met een brede QRS complex op ECG (d.w.z. Ventriculaire of supraventriculaire verminderde geleidbaarheid). In het geval van de laatste atrioventriculaire blokkade onthult adenosine beta-golven en maakt het diagnose mogelijk.

De meest effectieve geneesmiddelen voor de behandeling van ventriculaire premature slagen is lidocaïne, die in wezen de enige drugs in algehele narcose de praktijk gebruikt voor een snelle en effectieve behandeling van ventriculaire aritmie was. Een goed preventief effect bij patiënten met een voorliefde voor ventriculaire aritmieën is het gebruik van lidocaïne in een oplossing van kaliumpreparaten of een "polariserend" mengsel. Bij ventriculaire extrasystolen (5 min), multifocale, groepen noodzakelijk om geschiktheid anesthesie garanderen en zo nodig anesthesie en analgesie toediening van fentanyl 0,2-0,3 mg verdiepen. In aanwezigheid van hypokaliëmie moet het worden gecorrigeerd door transfusie van glucose-kaliummengsel met insuline of langzame toediening van kalium- en magnesiumpreparaten. Lidocaïne wordt toegediend in een dosis van 1 mg / kg (gewoonlijk 80 mg) in 20 ml zoutoplossing, in afwezigheid van effect wordt de toediening van het geneesmiddel herhaald in dezelfde dosis. Gelijktijdig werd een oplossing van kalium-glucose-mengsel of Ringer's lactaat (500 ml) werd 200 mg lidocaïne toegediend en / infuus toegevoegd met een snelheid van 20 tot 30 ug / kg / min ter voorkoming van "therapeutische vacuüm" gevormd als gevolg van de snelle herverdeling PM.

Lidocaïne is het favoriete medicijn in de behandeling van VF na cardioversie. Bij niet-succesvolle pogingen tot defibrillatie wordt vaak een goed effect verschaft door een iv-injectie van lidocaïne in een dosis van 80-100 mg tegen een achtergrond van een snellere transfusie van het glucose-kaliummengsel. Lidocaïne wordt met succes gebruikt om het optreden van ventriculaire ritmestoornissen te voorkomen tijdens intracardiale operaties tijdens cardiale manipulatie, diagnostische intracardiale studies en andere.

Op dit moment wordt bretylium tosylaat aanbevolen om te gebruiken als een tweede middel van keuze voor de behandeling van VT en VF wanneer kontrshok lidocaïne en ineffectief, met de ontwikkeling re VF ondanks de invoering van lidocaïne. Het kan ook worden gebruikt voor persistente ventriculaire tachyaritmieën. In deze gevallen kunnen medicijnen naar keuze bètablokkers zijn, met name esmolol. Anti-aritmica worden gebruikt als een enkele IV-dosis bij een dosis van 5 mg / kg of continue infusie met een snelheid van 1-2 mg / 70 kg / min. Bretiliaanssylaat is vaak effectief bij hartritmestoornissen veroorzaakt door intoxicatie met glycosiden.

Amiodaron antiarrhythmicum effectief bij diverse ritmestoornissen, waaronder nadzheludoch-kovye en ventriculaire aritmie, supraventriculaire tachycardie vuurvaste bijzonder geassocieerd met het syndroom WPW en ventriculaire fibrillatie, atriale fibrillatie, atriale flutter. Het meest effectieve amiodaron bij chronische hartritmestoornissen. Met atriale fibrillatie vertraagt het het ventriculaire ritme en kan het sinusritme worden hersteld. Het wordt gebruikt om het sinusritme te behouden na cardioversie met flikkering of atriale flutter. Het medicijn moet altijd met de nodige voorzichtigheid worden gebruikt, omdat zelfs een kort gebruik ervan kan leiden tot ernstige vergiftiging. In de praktijk van anesthesie wordt dit medicijn in de praktijk niet gebruikt, grotendeels vanwege de lange tijd die nodig is om het effect te bereiken en langdurig onderhoud van bijwerkingen. Vaker wordt het gebruikt in de postoperatieve periode bij cardio-patiënten.

Propafenon wordt gebruikt voor de verlichting van de ventriculaire extrasystole, ventriculaire tachycardie paroxysmale atriale fibrillatie, met als doel het voorkomen van terugval, atrioventriculaire reciprocerende tachycardie, supraventriculaire tachycardie terugkerende (WPW syndroom). In de praktijk van anesthesie is dit medicijn niet gevonden vanwege de aanwezigheid van andere, effectievere en snelwerkende geneesmiddelen.

Nibentan gebruikt voor de preventie en verlichting van aanhoudende ventriculaire tachycardia en fibrillatie, supraventriculaire en ventriculaire ritmestoornissen cupping, de behandeling van aanhoudende ventriculaire tachyaritmieën, alsook voor verlichting van acute of aanhoudende ontwikkeling van atriale fibrillatie en flutter. Minder effectief, hij was op de opluchting van atriale extrasystole. Het medicijn wordt voornamelijk gebruikt in de praktijk van reanimatie en intensive care.

De belangrijkste indicatie voor het gebruik van ibutilide is acute flutter of atriale fibrillatie, waarbij het herstel van het sinusritme bij 80-90% van de patiënten oplevert. De belangrijkste beperkende eigenschap van de toepassing is het relatief frequente aritmogene effect (5% ontwikkelt pirouette-achtige ventriculaire aritmie) en daarom de noodzaak om het ECG gedurende 4 uur na toediening van het geneesmiddel te volgen.

Ibutilid wordt gebruikt voor de behandeling en preventie van supraventriculaire, nodulaire en ventriculaire ritmestoornissen, vooral in gevallen die niet reageren op lidocaine-therapie. Hiertoe wordt het geneesmiddel met tussenpozen van 5 minuten in een dosis van 100 mg (ongeveer 1,5 mg / kg) geïnjecteerd totdat het effect of de totale dosis van 1 g is bereikt, onder constante bewaking van de bloeddruk en ECG. Het wordt ook gebruikt om atriale flutter en paroxismale atriale fibrillatie te behandelen. In het geval van ontwikkeling van hypotensie of expansie van het QRS-complex met 50% of meer, wordt toediening van het geneesmiddel gestopt. Indien nodig, voor de correctie van hypotensie overgegaan tot de introductie van vasopressoren. Om een effectieve therapeutische concentratie in plasma (4-8 μg / ml) te handhaven, wordt LS druppelsgewijs toegediend met een snelheid van 20-80 μg / kg / min. Vanwege het uitgesproken negatieve inotrope effect en de vaak waargenomen reactie van de overgevoeligheid van de patiënten voor dit medicijn, evenals de beschikbaarheid van gemakkelijker toe te dienen en minder toxische geneesmiddelen in de anesthesiepraktijk, wordt het echter relatief zelden gebruikt.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Werkingsmechanisme en farmacologische effecten

De exacte mechanismen en plaatsen van actie van veel anti-aritmica zijn nog niet volledig opgehelderd. De meeste werken echter op dezelfde manier. Anti-aritmica binden zich aan kanalen en poorten die de ionenstroom regelen door de membranen van hartcellen. Als gevolg hiervan veranderen de snelheid en de duur van de fasen van de actiepotentiaal, en dienovereenkomstig veranderen de basale elektrofysiologische eigenschappen van het hartweefsel: de snelheid van geleiding, vuurvastheid en automatisme.

Tijdens fase 0 treedt een snelle depolarisatie van het celmembraan op, vanwege de snelle inname van natriumionen door kanalen die selectief deze ionen doorlaten.

• Fase 1 wordt gekenmerkt door een korte beginperiode van snelle repolarisatie, voornamelijk door de afgifte van kaliumionen uit de cel.
• Fase 2 weerspiegelt een periode van vertraagde herpolarisatie, die voornamelijk optreedt als gevolg van de langzame stroom van calciumionen uit de extracellulaire ruimte in de cel via de calciumkanalen.
• Fase 3 is de tweede periode van snelle repolarisatie, waarbij de kaliumionen de cel verlaten.
• Fase 4 karakteriseert de toestand van volledige repolarisatie, gedurende welke de kaliumionen opnieuw de cel binnenkomen, en de natrium- en calciumionen verlaten het. Tijdens deze fase wordt de inhoud van de cel die automatisch wordt ontladen geleidelijk minder negatief totdat de potentiaal (drempel) is bereikt, waardoor een snelle depolarisatie (fase 0) kan plaatsvinden en de hele cyclus wordt herhaald. Cellen, die op zich niet automatisch zijn, zijn afhankelijk van de overgang van het actiepotentieel van andere cellen om de depolarisatie te laten beginnen.

Het belangrijkste kenmerk van AAS klasse I is hun vermogen om snelle natriumkanalen te blokkeren. Tegelijkertijd hebben veel van hen een blokkerende werking op kaliumkanalen, hoewel zwakker dan antiaritmica van de derde klasse. Afhankelijk van de ernst van het natrium- en kaliumblokkerend effect van geneesmiddelen klasse I worden de klassen onderverdeeld in 3 subklassen: IA, IB en 1C.

Klasse IA anti-aritmica, blokkeert snelle natriumkanalen, vertraagt de fase 0 van het actiepotentiaal en matigt de snelheid van de impulsgeleiding matig. Dankzij de blokkering van kaliumkanalen worden het actiepotentiaal en de vuurvastheid verlengd. Deze elektrofysiologische effecten treden op zowel de atriale als de ventriculaire weefsels, dus klasse IA anti-aritmica hebben potentiële werkzaamheid bij atriale en ventriculaire tachyaritmieën. Anti-aritmica kunnen het automatisme van de sinusknoop onderdrukken, wat zich vaker manifesteert in zijn pathologie.

Anti-aritmica van klasse IB hebben een relatief klein effect op de snelle natriumkanalen bij normale hartslag en dus op de snelheid van het gedrag. Hun belangrijkste effect bestaat uit het verminderen van de duur van het actiepotentiaal en, als een gevolg, het verkorten van de refractaire perioden. Echter, bij hoge frequentie hartslag, evenals de achtergrond ischemie, hypokaliëmie of acidose enkele antiaritmica, zoals lidocaïne, aanzienlijk kan vertragen de snelheid van de geleiding en depolarisatie puls. Atriale anti-aritmica IB beïnvloeden licht (behalve voor fenytoïne) en zijn daarom alleen nuttig voor de behandeling van ventriculaire aritmieën. Anti-aritmica onderdrukken het automatisme van de sinusknoop. Lidocaïne is dus in staat om zowel normale automatisme als anomalieën te onderdrukken, wat kan leiden tot asystolie wanneer toegediend tegen de achtergrond van een ventriculair slippende ritme.

Voor geneesmiddelklasse 1C, gekenmerkt door een uitgesproken effect op snelle natriumkanalen, tk. Ze hebben een langzame kinetiek van binding, wat een significante vertraging in de snelheid van geleiding bepaalt, zelfs bij normale hartslagfrequenties. Het effect van deze medicijnen op de repolarisatie is niet significant. Anti-aritmica klasse 1C hebben een vergelijkbaar effect op de atriale en ventriculaire weefsels en zijn nuttig bij atriale, ventriculaire tachyaritmieën. Anti-aritmica onderdrukken het automatisme van de sinusknoop. In tegenstelling tot andere antiarrhythmica draagt 1C klasse propafenon bij aan een lichte toename van refractaire perioden in alle weefsels van het hart. Bovendien heeft propafenon een gematigd tot expressie gebrachte bètablokkerende en calciumblokkerende eigenschappen.

Klasse II-geneesmiddelen zijn bèta-adrenoblokkers, waarvan het belangrijkste anti-aritmische effect erin bestaat de aritmogene effecten van catecholamines te onderdrukken.

Het algemene mechanisme van antiarrhythmica van de klasse III effecten op de actiepotentiaal te verlengen door het blokkeren van het kaliumkanaal mediërende repolarisatie en aldus meer refractaire perioden van het hartweefsel. Alle vertegenwoordigers van deze klasse geneesmiddelen hebben extra elektrofysiologische eigenschappen, die bijdragen aan hun effectiviteit en toxiciteit. LS wordt gekenmerkt door een inverse frequentieafhankelijkheid, d.w.z. Met een langzame hartslag is de verlenging van het actiepotentiaal het meest uitgesproken en bij toenemende hartslag neemt de intensiteit van het effect af. Dit effect wordt echter zwak uitgedrukt in amiodaron. In tegenstelling tot andere antiarrhythmica van de klasse III, amiadoron staat beperken, natriumkanalen blokkeren niet-competitieve blokkade van beta-adrenerge receptoren veroorzaken, en deels omdat blokkade van calciumkanalen.

Bretiliaatsilaat in zijn farmacodynamische eigenschappen verwijst naar perifere sympatolytica. Antiaritmica een bifasisch effect, stimuleert norepinefrine uitgangssignaal van presynaptische zenuwuiteinden, die de ontwikkeling van hypertensie en tachycardie verklaart meteen na de introductie. In de tweede fase verhinderen anti-aritmische geneesmiddelen dat de mediator de synaptische spleet bereikt, waardoor perifere adrenerge blokkade en chemische sympathectomie van het hart worden veroorzaakt. De derde fase van de actie is om de heropname van catecholamines te blokkeren. Om deze reden werd het eerder gebruikt als een antihypertensivum, maar de tolerantie ontwikkelt zich snel en op dit moment worden geneesmiddelen niet gebruikt om hypertensie te behandelen. Bretylium tosylaat verlaagt de drempel van fibrillatie (defibrillatie vermindert de behoefte aan ontlading) en voorkomt dat de herhaling van ventriculaire fibrillatie (VF) en ventriculaire tachycardie (VT) bij patiënten met ernstige hartziekte.

Sotalol heeft zowel de eigenschappen van een niet-cardioselectieve bètablokker als antiarrhythmica van klasse III, omdat het het hartpotentieel van de werking in de boezems en ventrikels verlengt. Sotalol veroorzaakt een dosisafhankelijke toename van het Q-T-interval.

Nibentan veroorzaakt een toename in de duur van het actiepotentieel 2 tot 3 keer meer uitgesproken dan dat van sotalol. In dit geval heeft het geen significant effect op de samentrekkingskracht van de papillairspieren. Nibentan vermindert de frequentie van ventriculaire extrasystole, verhoogt de drempel van VF-ontwikkeling. In dit opzicht is het 5-10 keer hoger dan dat van sotalol. Anti-aritmica hebben geen invloed op het automatisme van de sinusknoop, atriale, AV- en intraventriculaire geleiding. Hij heeft een uitgesproken anti-aritmisch effect bij patiënten met flutter of atriale fibrillatie. De werkzaamheid bij patiënten met persisterende flutter of atriale fibrillatie is respectievelijk 90 en 83%. Minder uitgesproken effect heeft het bij het reliëf van atriale extrasystole.

Ibutilid is een nieuw uniek klasse III-medicijn. Het vergroot het actiepotentieel voornamelijk door de binnenkomende natriumstromen te blokkeren, in plaats van de uitgaande kaliumstelsels. Net als sotalol veroorzaakt ibutilide een dosisafhankelijke verlenging van het Q-T-interval. Ibutilide verlaagt gematigd de frequentie van het sinusritme en vertraagt de AV-geleiding.

Klasse VI AAS zijn verapamil en diltiazem. Deze antiaritmische geneesmiddelen remmen de langzame calciumkanalen die verantwoordelijk zijn voor de depolarisatie van de twee hoofdstructuren: CA- en AB-knooppunten. Verapamil en diltiazem onderdrukken het automatisme, vertragen de geleiding en verhogen de vuurvaardigheid in CA- en AV-knooppunten. In de regel is het effect van calciumkanaalblokkers op het myocard van de boezems en ventrikels minimaal of afwezig. Langzame calciumkanalen zijn echter wel betrokken bij de ontwikkeling van zowel vroege als late traceerpolarisatie. Klasse VI anti-aritmica kunnen de sporen depolarisatie en aritmie die ze veroorzaken onderdrukken. In zeldzame gevallen worden verapamil en diltiazem gebruikt om ventriculaire aritmieën te behandelen.

Het mechanisme van anti-aritmische werking van adenosine - LS, dat niet is opgenomen in de classificatie van Vaughan Williams, is geassocieerd met een toename in kaliumgeleidbaarheid en onderdrukking van door cAMP geïnduceerde cAMP-invoer in de cel. Dientengevolge ontstaan uitgesproken hyperpolarisatie en onderdrukking van calcium-afhankelijke actiepotentialen. Met een enkele toediening van adenosine veroorzaakt een directe remming van geleiding in de AV-knoop en neemt de vuurvastheid toe, hetgeen een onbeduidend effect op het CA-knooppunt uitoefent.

Aritmogeen effect. Anti-aritmische geneesmiddelen kunnen, naast antiarrhythmica, een aritmogeen effect veroorzaken, d.w.z. Kan zelf aritmieën veroorzaken. Deze eigenschap van AAS houdt rechtstreeks verband met hun basismechanismen van actie, namelijk de verandering in de snelheid en duur van refractaire perioden. Aldus kan een verandering in de snelheid van geleiding of refractoriteit in verschillende delen van de lus van de terugkeer de kritieke relaties elimineren waarbij initiatie en instandhouding van reciproque aritmieën optreedt. Vaker wordt verslechtering van wederzijdse aritmieën veroorzaakt door anti-aritmica van klasse 1C, tk. Ze vertragen duidelijk de snelheid van de oefening. In iets mindere mate wordt deze eigenschap uitgedrukt in klasse IA-geneesmiddelen, nog minder in LS van IB- en III-klassen. Dit type aritmie komt vaker voor bij patiënten met hartaandoeningen.

Tachyaritmieën van het type "pirouette" zijn een ander soort aritmogene werking van AAS. Dit soort aritmie komt tot uiting door polymorfe VT veroorzaakt door verlenging van het Q-T-interval of door andere repolarisatieafwijkingen. De oorzaak van deze aritmieën is de ontwikkeling van depolarisatie van vroege sporen, wat een gevolg kan zijn van het gebruik van AAS-klassen IA en III. Toxische doses digoxine kunnen ook polymorfe VT veroorzaken, maar als gevolg van de vorming van late trace depolarisatie. Voor de manifestatie van dit type ritmestoornissen is de aanwezigheid van hartziekte niet noodzakelijk. Ze ontwikkelen zich als een factor, bijvoorbeeld antiarrhythmica, het actiepotentieel verlengt. Tachycardie zoals "pirouette" komt vaak voor in de eerste 3-4 dagen van de behandeling, waarvoor monitoring van het ECG is vereist.

Hemodynamische effecten. De meeste AAS beïnvloeden hemodynamische parameters, die, afhankelijk van hun ernst, de mogelijkheden van hun gebruik beperken en als bijwerkingen werken. Lidocaïne heeft het minste effect op de bloeddruk en de contractiliteit van het myocard. De introductie van lidocaïne in een dosis van 1 mg / kg gaat alleen gepaard met een korte (door de 1-3 minuut) afname van UOS en MOS, LV werkt op 15, 19 en 21% van het basislijnniveau. Sommige afname van de hartslag (5 ± 2) wordt alleen waargenomen in de derde minuut. Al in de 5e minuut verschillen de bovenstaande indicatoren niet van de oorspronkelijke.

Het uitgesproken antihypertensieve effect is bezeten door anti-aritmische preparaten van klasse IA, in het bijzonder met iv introductie, en brethiliatosylaat, in mindere mate is het kenmerkend voor geneesmiddelen van andere klassen. Adenosine verwijdt de coronaire en perifere slagaders, waardoor de bloeddruk daalt, maar deze effecten zijn van korte duur.

Dysopyramide heeft het meest uitgesproken negatieve inotrope effect, waardoor het niet wordt aanbevolen om te worden voorgeschreven aan patiënten met hartfalen. Prokainamide heeft een significant zwakker effect op de contractiliteit van het myocard. Propafenon heeft een matig effect. Amiodaron veroorzaakt de uitbreiding van perifere bloedvaten, waarschijnlijk als gevolg van a-adrenoblocking werking en blokkering van calciumkanalen. De aan / in de inleiding (5-10 mg / kg) amiodaron veroorzaakt een vermindering van myocardiale contractiliteit, uitgedrukt in het verminderen linker ventrikel ejectiefractie waarden van de eerste afgeleide van de druk stijgsnelheid in de aorta (dP / dUDK), gemiddelde druk in de aorta, KDDLZH, NSO en CB .

Farmacokinetiek

Procaïnamide wordt gemakkelijk geabsorbeerd in de maag, wordt het effect manifesteert binnen een uur. Bij intraveneuze injectie begint het medicijn bijna onmiddellijk te werken. Het therapeutische niveau van geneesmiddelen in plasma is gewoonlijk van 4 tot 10 μg / ml. Minder dan 20% van de geneesmiddelen binden aan plasma-eiwitten. T1 / 2 is bedraagt 3 uur. Metabolisering van geneesmiddelen in de lever wordt tot stand gebracht door acetylering. De belangrijkste metaboliet N-acetylprocainamide heeft een anti-aritmische werking (verlengen repolarisatie) een toxisch effect en wordt uitgescheiden door de nieren. T1 / 2 N-acetylprocainamide is 6-8 uur. Bij patiënten met een verstoorde lever- of nierfunctie of vermindering van de bloedtoevoer naar deze organen (bijvoorbeeld hartfalen) het isoleren proc inamida en zijn metaboliet aanzienlijk uitgescheiden vertraagt, hetwelk verminderen van de gebruikte dosering PM . Intoxicatie ontstaat wanneer plasmaconcentratie van geneesmiddel in meer dan 12 mcg / ml.

Het antiarrhythmische effect van lidocaïne bepaalt grotendeels de concentratie in het ischemische hartspierstelsel, terwijl het gehalte ervan in het veneuze of arteriële bloed en in gezonde delen van het hart niet significant is. Het verminderen van de concentratie van lidocaïne in het bloedplasma na de introductie ervan, evenals met de introductie van veel andere geneesmiddelen, heeft een tweefasig karakter. Direct na intraveneuze toediening bevindt het medicijn zich voornamelijk in het bloedplasma en wordt het vervolgens naar de weefsels overgebracht. De periode waarin het medicijn wordt overgebracht naar het weefsel wordt de fase van herverdeling genoemd, de duur ervan in lidocaïne is 30 minuten. Aan het einde van deze periode is er sprake van een langzame afname van het niveau van het geneesmiddel, de equilibratiefase of eliminatie, waarbij de niveaus van het geneesmiddel in het bloedplasma en de weefsels in evenwicht zijn. Aldus zal de werking van het medicijn optimaal zijn als het gehalte ervan in de cellen van het myocardium dicht bij zijn concentratie in het bloedplasma zal zijn. Dus, na de toediening van een dosis lidocaïne, manifesteert het antiarrhythmische effect zich in de vroege fase van de distributiefase en houdt op wanneer het gehalte ervan onder de minimale effectieve waarde daalt. Om een effect te bereiken dat zelfs tijdens de equilibratiefase zou blijven bestaan, zou daarom een grote aanvangsdosis moeten worden toegediend of zou een herhaalde toediening van kleine doses geneesmiddelen moeten worden gestart. T1 / 2 lidocaïne is 100 minuten. Ongeveer 70% geneesmiddel bindt aan plasmaproteïnen, 70- 90% van de geïnjecteerde lidocaïne wordt gemetaboliseerd in de lever mono xylidide glycine en glycine-xylidide bezitten anti-aritmische activiteit produceren. Ongeveer 10% van lidocaïne wordt onveranderd in de urine uitgescheiden. Metabolismeproducten worden ook uitgescheiden door de nieren. Het toxische effect van lidocaïne na intraveneuze toediening is te wijten aan de accumulatie van monoethylglycine-xylidide in het lichaam. Daarom moet bij patiënten met een verminderde lever- of nierfunctie (patiënten met CRF), evenals bij patiënten met hartfalen, ouderen, de dosis intraveneus geneesmiddel ongeveer de helft zijn van die bij gezonde personen. De therapeutische concentratie van lidocaïne in plasma varieert van 1,5 tot 5 μg / ml, de klinische tekenen van intoxicatie komen tot uiting wanneer het gehalte ervan in het plasma hoger is dan 9 μg / ml.

Propafenon bindt bijna volledig (85 97%) aan bloed- en weefseleiwitten. Het distributievolume is 3-4 l / kg. Het metabolisme van geneesmiddelen wordt in de lever uitgevoerd met deelname van het cytochroom P450-systeem met de vorming van actieve splitsingsproducten: 5-hydroxypropafenon, N-depropylpropafenon. De overgrote meerderheid van mensen heeft een snel type metabolisme (oxidatie) van dit medicijn. T1 / 2 voor hen is 2-10 uur (een gemiddelde van 5,5 uur). Ongeveer 7% van de patiënten heeft een langzame oxidatie. T1 / 2 bij deze mensen is 10-32 uur (een gemiddelde van 17,2 uur). Daarom is, met de introductie van equivalente doses, de concentratie van geneesmiddelen in het plasma daarin hoger dan die van de rest. 15-35% van de metabolieten worden uitgescheiden door de nieren, de meeste geneesmiddelen worden uitgescheiden met gal in de vorm van glucuroniden en sulfaten.

De eigenaardigheid van de farmacokinetiek van amiodaron is een lange T1 / 2, variërend van 14 tot 107 dagen. De effectieve plasmaconcentratie is ongeveer 1-2 μg / ml, terwijl de concentratie in het hart ongeveer 30 keer hoger is. Een groot distributievolume (1,3-70 l / kg) geeft aan dat er nog een kleine hoeveelheid geneesmiddelen in het bloed achterblijft, waardoor een oplaaddosis moet worden toegediend. Vanwege de hoge oplosbaarheid van amido-Daron in vetten vindt de accumulatie in vet en andere weefsels van het lichaam plaats. Het trage bereiken van een effectieve therapeutische concentratie van geneesmiddelen in het bloed, zelfs bij intraveneuze introductie (5 mg / kg gedurende 30 minuten) beperkt het effectieve gebruik ervan tijdens chirurgie. Zelfs bij grote oplaaddoses duurt het 15-30 dagen om de weefseldepots te verzadigen met amiodaron. Als er bijwerkingen optreden, blijven deze lang na de annulering van het geneesmiddel. Amiodaron wordt vrijwel volledig gemetaboliseerd in de lever en wordt met gal en door de darm uit het lichaam uitgescheiden.

Brethiliatsylaat wordt alleen IV toegediend, omdat het slecht in de darm wordt geabsorbeerd. Anti-aritmica worden actief door weefsels gevangen. Een paar uur na de toediening kan de concentratie van brethiltosylaat in het myocardium 10 keer hoger zijn dan het serumgehalte ervan. De maximale concentratie in het bloed wordt na 1 uur bereikt en het maximale effect na 6-9 uur Het geneesmiddel wordt door de nieren met 80% onveranderd uitgescheiden. T1 / 2 is 9 uur De duur van de werking van brethiltosylaat na een enkele toediening varieert van 6 tot 24 uur.

T1 / 2 nibentana na i / v inspuiting 4 uur, de klaring gelijk aan 4,6 ml / min, en de circulatietijd in het lichaam -. 5.7 uur Patiënten met supraventriculaire tachycardie T1 / 2 van de vasculaire geneesmiddelen bij toediening in een dosis van 0,25 mg / kg, ongeveer 2 uur, een klaring 0,9 l / min en het verdelingsvolume is 125 l / kg. Nibentan gemetaboliseerd in de lever met de vorming van twee metabolieten, waarvan er een significant anti-aritmie effect vergelijkbaar met dat van nibentana. LS wordt uitgescheiden met gal en via de darm.

Vanwege de lage absorptie van de inname van ibutilide wordt uitsluitend gebruikt in / in. Ongeveer 40% van de geneesmiddelen in het bloedplasma binden aan plasma-eiwitten. Een klein distributievolume (11 l / kg) geeft de primaire bewaring ervan in het vaatbed aan. T1 / 2 is ongeveer 6 uur (van 2 tot 12 uur). De plasmaklaring van geneesmiddelen ligt dicht bij de snelheid van de hepatische bloedstroom (ongeveer 29 ml / min / kg lichaamsgewicht). Metabolisatie van geneesmiddelen vindt voornamelijk plaats in de lever door omega-oxidatie gevolgd door bèta-oxidatie van de heptyl-zijketen van ibutilide. Van de 8 metabolieten heeft alleen de omega-hydroxylmetaboliet van ibutilide antiarrhythmische activiteit. 82% van de metabole producten van geneesmiddelen worden voornamelijk nieren toegewezen (7% onveranderd) en ongeveer 19% met uitwerpselen.

Adenosine na / bij het ingevangen rode bloedcellen en vasculaire endotheelcellen, waar het snel door de werking van adeno-zindezaminazy wordt gemetaboliseerd tot elektro-fysiologisch inactieve metabolieten inosine en adenosine vormen. Aangezien het metabolisme van geneesmiddelen is niet gekoppeld aan de lever, is de aanwezigheid van leverfalen geen invloed op T1 / 2 van adenosine, die ongeveer 10 seconden. Adenosine wordt uitgescheiden door de nieren inactieve verbindingen.

Classificatie van anti-aritmica

• klasse I - blokkers van snelle natriumkanalen:
  • La (kinidine, procaïnamide, disopyramide, primaire butartraat);
  • 1c (lidocaïne, boekemaine, mexiletine, fenytoïne);
  • (1s, propafenon etatsizin, lappakonitin, moritsizin);
• klasse II - bèta-adrenoreceptorblokkers (propranolol, esmolol, enz.);
• klasse III - kaliumkanaalblokkers (amiodaron, brethiltosylaat, sotalol, ibutilide, nibentaan);
• klasse IV - calciumantagonisten (verapamil, diltiazem).

Als anti-aritmica worden in de praktijk andere geneesmiddelen gebruikt, die door hun elektrofysiologische eigenschappen niet in een van de classificatiegroepen van Vaughan Williams kunnen worden ingedeeld. Deze omvatten hartglycosiden, magnesium- en kaliumzouten, adenosine en enkele andere.

[20], [21], [22], [23], [24]

Contra

Algemene contra vrijwel alle antiaritmica de aanwezigheid van variërende graad AV-blok, bradycardie, sinus, rek Q-T interval van 440 msec, hypokaliëmie, hypomagnesiëmie, hartfalen en cardiogene shock.

Het gebruik van geneesmiddelen is gecontra-indiceerd met een verhoogde gevoeligheid voor hen. Bij bronchiale astma en COPD worden geen procaïnamide, propafenon, amiodaron en adenosine voorgeschreven.

Procaïnamide is gecontraïndiceerd bij patiënten met een gestoorde lever- en nierfunctie, systemische lupus erythematosus, myasthenia gravis. Lidocaine is niet geïndiceerd als er een epileptische aanval is bij een patiënt met een anamnese. Propaphenon dient niet te worden gebruikt bij patiënten met myasthenia gravis, gemarkeerde elektrolytenstoornissen en een gestoorde lever- en nierfunctie.

Brethilia-tosylaat is gecontraïndiceerd bij patiënten met een vaste CB, pulmonale hypertensie, bij patiënten met aortaklepstenose, acuut cerebrovasculair accident en ernstig nierfalen.

[18], [19]

Tolerantie en bijwerkingen

De minste hoeveelheid bijwerkingen wordt waargenomen met lidocaïne. Bij gebruik in therapeutische doses worden anti-aritmische geneesmiddelen gewoonlijk goed verdragen door patiënten. Lidocaïne intoxicatie (lethargie en desoriëntatie, gevolgd door ontwikkeling in ernstige gevallen, spiertrekkingen, hallucinaties en convulsies) nagenoeg niet in de praktijk cardioanesthesiology waargenomen vooral bij het gebruik van lidocaïne voor plaatselijke verdoving doeleinden. Bijwerkingen van adenosine zijn niet significant vanwege de korte duur van de werking. Ernstige bijwerkingen zijn uiterst zeldzaam.

De meeste bijwerkingen van anti-aritmica zijn geassocieerd met hun basale elektrofysiologische acties. Vanwege de verlenging van AV-geleiding kunnen veel anti-aritmica geneesmiddelen bradycardie veroorzaken. De kans op de ontwikkeling neemt toe met toenemende doses. Aldus kan adenosine een uitgesproken bradycardie veroorzaken wanneer de dosis wordt verhoogd, die snel overgaat na het stoppen van de geneesmiddelinfusie of intraveneuze injectie van atropine. Bradycardie komt zelden voor bij de benoeming van nibentane. Lidocaïne en brethiliumtosylaat veroorzaken geen bradycardie, omdat ze de AV-geleiding niet verlengen.

Veel antiaritmica in meer of mindere mate, met het kenmerk aritmogene effect dat de ontwikkeling van gevaarlijke ventriculaire aritmieën kunnen vertonen zoals type ventriculaire tachycardie "pirouette". Deze aritmie ontwikkelt zich vaak met de benoeming van fondsen die het interval Q-T verlengen: LS-klassen IA en III. Hoewel amiodaron, evenals andere geneesmiddelen van klasse III, blokkade van kaliumkanalen veroorzaken en daardoor het Q-T-interval verlengt, ontwikkelt de iv-introductie zelden VT. Daarom is een kleine verlenging van Q-T geen indicatie om de toediening ervan te stoppen. Lidocaïne, zoals andere antiarrhythmica dat de blokkade van natriumkanalen, langzame ventriculaire excitatie Patiënten met een AV block veroorzaken, alleen afhangen idioventriculair ritme kan asystolie optreden bij het gebruik van lidocaïne. Een soortgelijke situatie kan worden waargenomen met het preventieve gebruik van lidocaïne na het verwijderen van de klem uit de aorta om herstel van het sinusritme na een enkele defibrillatie te bereiken. Propaphenon heeft een depressief effect op de sinusknoop en kan zwakte van de sinusknoop veroorzaken, en met snelle toediening, hartstilstand. In zeldzame gevallen is AV-dissociatie mogelijk. Het gebruik van adenosine in grote doses kan onderdrukking van de activiteit van de sinusknoop en het automatisme van de ventrikels veroorzaken, wat kan leiden tot een voorbijgaand verlies van hartcycli.

Alle anti-aritmica zijn min of meer in staat de bloeddruk te verlagen. In de grootste mate wordt dit effect tot uitdrukking gebracht in de brethil van tosylaat, dat in zijn werkingsmechanisme een sympatholytisch middel is. Brethiliatsylaat hoopt zich op in de perifere adrenerge zenuwuiteinden. In het begin overheerst het sympathomimetisch effect als gevolg van de afgifte van norepinefrine. Later blokkeert brethiliatsylaat de afgifte van noradrenaline, wat geassocieerd is met de adrenerge blokkade van het neuron. Dit kan zich manifesteren door de ontwikkeling van uitgesproken hypotensie.

Klasse I-antiaritmica en amiodaron kunnen hartfalen verergeren of zelfs veroorzaken, vooral tegen de achtergrond van verminderde LV-contractiliteit vanwege het negatieve inotrope effect van deze geneesmiddelen. Bij lidocaïne wordt een uitgesproken negatief inotroop effect alleen waargenomen bij een hoge concentratie van geneesmiddelen in het bloedplasma.

Klasse IA anti-aritmica kunnen een aantal bijwerkingen veroorzaakt door anticholinerge werking, die droge mond, gezichtsstoornissen, moeite met plassen verschijnen, vooral bij oudere patiënten met prostaathypertrofie veroorzaken. Het anticholinergische effect is minder uitgesproken bij de toediening van procaïnamide.

Propafenon, amiodaron en adenosine kunnen bronchospasmen veroorzaken. Dit mechanisme is echter gebaseerd op verschillende mechanismen. Het bronchospastische effect van propafenon en amiodaron is te wijten aan hun vermogen om bèta-adrenerge receptoren van de bronchiën te blokkeren. Adenosine kan (vrij zelden) de ontwikkeling van bronchospasmen veroorzaken, voornamelijk bij personen die lijden aan bronchiale astma. De interactie van adenosine bij deze patiënten met het A2b-subtype van adenosinereceptoren leidt tot de afgifte van histamine, dat vervolgens spasmen van de bronchiën veroorzaakt door stimulering van de H1-receptoren.

Onder andere bijwerkingen van adenosine - de mogelijkheid om pulmonale vaatweerstand verminderen, intrapulmonaire rangeren verzadiging en arterieel bloed zuurstof (SaO2) als gevolg van onderdrukking van hypoxische pulmonale vasoconstrictie zoals NG nnp verminderen en, zij het in veel mindere mate. Adenosine kan renale vasoconstrictie, hetgeen gepaard gaat met een verlaging van de renale bloedstroom, glomerulaire filtratiesnelheid en urineproductie veroorzaken.

Het gebruik van propafenon, evenals procaïnamide, kan geassocieerd zijn met de ontwikkeling van een allergische reactie.

Lidocaïne, dat de eigenschappen van lokale anesthetica bezit, kan bijwerkingen veroorzaken van de zijde van het centrale zenuwstelsel (convulsies, flauwvallen, stoppen met ademen), alleen met de introductie van toxische doses.

Wisselwerking

Anti-aritmica hebben een tamelijk breed scala aan geneesmiddelinteracties, zowel farmacodynamisch als farmacokinetisch.

Procaïnamide versterkt het effect van anti-aritmische, anticholinergische en cytostatische middelen, evenals spierverslappers. LS vermindert de activiteit van antimiasthenische geneesmiddelen. Interacties proïnamide met warfarine en digoxine werden niet waargenomen.

De introductie van lidocaïne met bèta-adrenoblokkers verhoogt de kans op het ontwikkelen van hypotensie en bradycardie. Propranolol en cimetidine verhogen de concentratie lidocaïne in het plasma, verdringen het van de binding met eiwitten en vertragen de inactivatie in de lever. Lidocaïne versterkt het effect van intraveneuze anesthetica, hypnotische en sederende geneesmiddelen en spierverslappers.

Cimetidine remt het P450-systeem en kan het metabolisme van propafenon vertragen. Propaphenon veroorzaakt een toename van de concentratie van digoxine en warfarine en verbetert hun effect, waarmee rekening moet worden gehouden bij patiënten die glycosiden op de lange termijn krijgen. Propaphenon vermindert de uitscheiding van metoprolol en propranolol, dus hun dosis moet worden verlaagd bij gebruik van propafenon. Gelijktijdige toediening met lokale anesthetica verhoogt de kans op beschadiging van het CZS.

Het gebruik van amiodaron bij patiënten die gelijktijdig digoxine krijgen, bevordert de verplaatsing van de laatste van de binding met eiwitten en verhoogt de plasmaconcentratie. Amiodaron bij patiënten die warfarine, theofylline, kinidine, procaïnamide krijgen, vermindert hun klaring. Als gevolg hiervan neemt het effect van deze geneesmiddelen toe. Gelijktijdig gebruik van amiodaron en bètablokkers verhoogt het risico op hypotensie en bradycardie.

Het gebruik van brethiltsylaat met andere anti-aritmische geneesmiddelen vermindert soms de effectiviteit ervan. Bretiliaanssylaat verhoogt de toxiciteit van hartglycosiden, verhoogt het pressoreffect van intraveneuze catecholamines (norepinefrine, dobutamine). Bretiliaatssylaat kan het hypotensieve effect van gelijktijdig gebruikte vasodilatoren versterken.

Dipyridamol verbetert de werking van adenosine, blokkeert de opname door cellen en vertraagt het metabolisme. De werking van adenosine wordt ook versterkt door carbamazepine. In tegendeel, methylxanthines (cafeïne, euphyllin) zijn antagonisten en verzwakken het effect ervan.

Waarschuwingen

Alle anti-aritmica moeten worden toegediend onder voortdurende monitoring ECG-bewaking en directe registratie van de bloeddruk, waardoor tijdige observatie van mogelijke bijwerkingen of een overdosis medicijnen mogelijk is.

Om mogelijke hypotensie bij de hand te herstellen, moet de anesthesist altijd vaatvernauwers hebben. Aan het einde van de infusie van ibutilide moet ECG-monitoring gedurende ten minste 4 uur worden uitgevoerd totdat het normale Q-T-interval is hersteld. In het geval van de ontwikkeling van het aritmogene effect van AAS, een patiënt met IV-injecties van kalium- en magnesiumpreparaten; cardioversie of defibrillatie uitvoeren, met vertraging van het ritme benoemen atropine en bèta-adrenostimulerend.

Ondanks het feit dat lidocaïne bij een therapeutische dosis een significante vermindering van de contractiliteit van de hartspier niet veroorzaakt, moet met voorzichtigheid worden toegediend aan patiënten met de aanwezigheid van hypovolemie (risico op ernstige hypotensie), en patiënten met ernstig hartfalen met een verminderde contractiliteit van de hartspier. Alvorens propafenon te gebruiken, moet de patiënt de staat van de elektrolytenbalans bepalen (vooral het kaliumgehalte in het bloed). In het geval van een uitbreiding van het complex met meer dan 50%, moet de introductie van geneesmiddelen worden stopgezet.

Anti-aritmica van klasse I worden met voorzichtigheid gebruikt bij patiënten met lever- en nierschade, die vaak bijwerkingen en toxische effecten ontwikkelen.

[25], [26], [27], [28]