Atrioventriculair blok: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Een atrioventriculair blok is een gedeeltelijke of volledige onderbreking van de impulsgeleiding van de atria naar de ventrikels. De meest voorkomende oorzaak is idiopathische fibrose en sclerose van het geleidingssysteem. De diagnose wordt gesteld op basis van ECG-gegevens. De symptomen en behandeling zijn afhankelijk van de mate van blokkade, maar indien nodig omvat de behandeling meestal het gebruik van een pacemaker.

AV-blok is bij ongeveer 50% van de patiënten een gevolg van idiopathische fibrose en sclerose van het geleidingssysteem, en bij 40% van de patiënten een gevolg van coronaire hartziekte. De overige gevallen worden veroorzaakt door medicijngebruik (bijvoorbeeld bètablokkers, calciumantagonisten, digoxine, amiodaron), verhoogde vagale tonus, valvulopathie, aangeboren afwijkingen, genetische en andere afwijkingen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Atrioventriculair blok 1e graad

Alle normale golven gaan gepaard met RR-complexen, maar de PR-intervallen zijn langer dan normaal (> 0,2 s). Een eerstegraads AV-blok kan fysiologisch van aard zijn bij jonge patiënten met overmatige vagale invloed en bij goed getrainde atleten. Een eerstegraads AV-blok is altijd asymptomatisch en behoeft geen behandeling. Indien het echter gecombineerd wordt met andere hartafwijkingen, is nader onderzoek van de patiënt geïndiceerd, aangezien het mogelijk gepaard gaat met medicamenteus gebruik.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Atrioventriculaire blokkade II graad

Sommige normale golven gaan gepaard met ventriculaire complexen, maar sommige niet. Er zijn drie soorten van deze pathologie.

Bij een tweedegraads atrioventriculair blok van Mobitz type I treedt er een progressieve verlenging van het PR-interval na elke hartslag op totdat de atriale impulsgeleiding volledig stopt en het complex uitvalt (fenomeen van Wenckebach). De geleiding door de AV-knoop wordt bij de volgende hartslag hersteld en de situatie herhaalt zich. Een tweedegraads atrioventriculair blok van Mobitz type I kan fysiologisch van aard zijn bij jonge patiënten en veel atleten. Het blok treedt op in de AV-junctie bij 75% van de personen met smalle QRS-complexen en in lager gelegen gebieden (Hisbundel, bundeltakken, Purkinjevezels) bij de overige patiënten. Als het blok compleet wordt, ontwikkelt zich meestal een escape junctioneel ritme. Behandeling is niet nodig totdat het blok leidt tot bradycardie met klinische symptomen. Het is ook noodzakelijk om tijdelijke of corrigeerbare oorzaken uit te sluiten. De behandeling bestaat uit het implanteren van een pacemaker, wat ook succesvol kan zijn bij asymptomatische patiënten met een Mobitz type I tweedegraads atrioventriculair blok op subnodaal niveau, gedetecteerd tijdens een elektrofysiologisch onderzoek dat om een andere reden is uitgevoerd.

Bij een tweedegraads atrioventriculair blok van Mobitz type II is het PR-interval gelijk. De impulsen worden niet onmiddellijk geleid en het QRS-complex valt weg, meestal met herhalende cycli van de golf - elke derde cyclus (1:3 blok) of vierde (1:4 blok). Een tweedegraads atrioventriculair blok van Mobitz type II is altijd pathologisch. Bij 20% van de patiënten treedt het op ter hoogte van de bundel van His, in de takken van deze bundel - in de rest. Patiënten kunnen geen klinische verschijnselen hebben of milde duizeligheid, presyncope en syncope ervaren, afhankelijk van de verhouding tussen geleide en ongeleide impulsen. Patiënten lopen het risico op het ontwikkelen van een klinisch blok van hoge graad of een volledig blok, waarbij het escape-ritme waarschijnlijk ventriculair is en daarom zeldzaam en niet in staat is om systemische bloedtoevoer te bieden. Daarom is IVR geïndiceerd.

Een hooggradig tweedegraads blok wordt gekenmerkt door het verlies van elke seconde of meer ventriculair complex. Het kan moeilijk zijn om onderscheid te maken tussen een Mobitz I- en een Mobitz II-blok, omdat de twee tanden nooit op de isolijn verschijnen. Het risico op een volledig atrioventriculair blok is moeilijk te voorspellen, daarom wordt IVR voorgeschreven.

Patiënten met een tweedegraads atrioventriculair blok, ongeacht de aard ervan, die een structurele hartziekte hebben, dienen in aanmerking te komen voor permanente pacing, tenzij er sprake is van voorbijgaande en omkeerbare oorzaken.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Atrioventriculair blok III graad

Een atrioventriculair blok kan compleet zijn: er is geen elektrische verbinding tussen de atria en ventrikels en dus ook geen verbinding tussen de QRS-golven en -complexen (AV-dissociatie). De hartactiviteit wordt in stand gehouden door ontsnappende pacemakerimpulsen uit de AV-knoop of het ventrikel. Het ritme dat zich boven de bifurcatie van de His-bundel vormt, produceert smalle ventriculaire complexen met een relatief hoge frequentie (> 40 per minuut), een relatief significante hartslag en weinig symptomen (bijv. zwakte, houdingsduizeligheid, inspanningsintolerantie). Het ritme dat zich onder de bifurcatie vormt, produceert brede QRS-complexen, een lage hartslag en ernstigere klinische manifestaties (presyncope en syncope, hartfalen). Symptomen zijn onder andere tekenen van AV-dissociatie, zoals canonieke a-golven, variabiliteit van de bloeddruk en veranderingen in de sonoriteit van de eerste harttoon. Het risico op syncope door asystolie, evenals plotseling overlijden, is hoger wanneer de impulsgeneratie van de pacemaker onvoldoende is.

De meeste patiënten hebben een intraveneus intraveneus pacemaker nodig. Als de blokkade wordt veroorzaakt door antiaritmica, kan stopzetting van de medicatie effectief zijn, hoewel tijdelijke pacing soms noodzakelijk is. Een blokkade als gevolg van een acuut inferieur myocardinfarct (MI) vertoont meestal tekenen van AV-knoopdisfunctie die reageren op atropine of spontaan binnen enkele dagen kunnen verdwijnen. Een blokkade als gevolg van een anterieur myocardinfarct (MI) duidt meestal op uitgebreide necrose van het His-Purkinje-systeem en vereist onmiddellijke plaatsing van een transveneuze pacemaker, indien nodig met tijdelijke externe pacing. Spontane genezing is mogelijk, maar de AV-knoop en de stroomafwaartse structuren moeten worden geëvalueerd (bijv. elektrofysiologisch onderzoek, inspanningstesten, 24-uurs ECG-bewaking).

De meeste patiënten met een congenitaal derdegraads atrioventriculair blok hebben een nodaal escape-ritme dat een redelijk adequaat ritme handhaaft, maar ze hebben implantatie van een permanente pacemaker nodig vóór ze de middelbare leeftijd bereiken. Minder vaak hebben patiënten met een congenitaal derdegraads atrioventriculair blok een zeldzaam escape-ritme, waardoor implantatie van een pacemaker in de kindertijd, mogelijk zelfs in de vroege kindertijd, noodzakelijk is.

[ 13 ], [ 14 ]