Behandeling en preventie van acute post-streptokokkenglomerulonefritis

De behandeling van acute poststreptokokken glomerulonefritis bestaat uit de volgende stappen:

• Impact op de etiologische factor - streptokokkeninfectie (patiënten en hun familieleden).
• Normalisatie van de bloeddruk, vermindering van zwelling.
• Handhaving van de water- en elektrolytenbalans.
• Behandeling van complicaties (encefalopathie, hyperkaliëmie, longoedeem, acuut nierfalen).
• Immunosuppressieve therapie - bij nefrotisch syndroom en langdurig beloop.

Gezien het verband tussen acute nefritis en streptokokkeninfectie, vereist de behandeling van acute post-streptokokken glomerulonefritis de toediening van een antibioticum uit de penicillinegroep in de eerste dagen van de ziekte (bijvoorbeeld fenoxymethylpenicilline - 125 mg om de 6 uur gedurende 7-10 dagen) en, in geval van allergie voor hen, erytromycine (250 mg om de 6 uur gedurende 7-10 dagen). Een dergelijke therapie is voornamelijk geïndiceerd als de ziekte optreedt na faryngitis, tonsillitis, huidlaesies, vooral met positieve resultaten van huid- en keelkweken, evenals met hoge titers van antistreptokokkenantilichamen in het bloed. Langdurige antibacteriële behandeling van acute post-streptokokken glomerulonefritis is noodzakelijk bij de ontwikkeling van acute nefritis in de context van sepsis, inclusief septische endocarditis.

Acute poststreptokokken glomerulonefritis - regime en dieet

In de eerste 3-4 weken van de ziekte is het bij groot oedeem, macrohematurie, hoge hypertensie en hartfalen noodzakelijk om strikt bedrust te houden.

In de acute fase van de ziekte, met name bij ernstige tekenen van nefritis (snel optredend met oedeem, oligurie en arteriële hypertensie), is het noodzakelijk om de inname van natrium (tot 1-2 g/dag) en water sterk te beperken. In de eerste 24 uur wordt aanbevolen om volledig te stoppen met het drinken van vloeistoffen, wat op zichzelf kan leiden tot een afname van oedeem. Daarna mag de vloeistofinname niet hoger zijn dan de uitscheiding. Beperking van natrium en water vermindert de hoeveelheid extracellulair vocht, wat helpt bij de behandeling van arteriële hypertensie. Bij een significante afname van CF en oligurie is het raadzaam om de eiwitinname te beperken [tot 0,5 g/kg/dag]].

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Behandeling van oedeem bij acute poststreptokokken glomerulonefritis

Omdat vochtretentie primair bijdraagt aan de ontwikkeling van oedeem bij acute poststreptokokken-glomerulonefritis, bestaat de behandeling van acute poststreptokokken-glomerulonefritis uit het beperken van natrium en water:

• hypothiazide 50-100 mg/dag (ineffectief met een significante afname van CF);
• furosemide 80-120 mg/dag (effectief zelfs bij verminderde CF);
• Spironolactonen en triamtereen worden niet gebruikt vanwege het risico op het ontwikkelen van hyperkaliëmie.

Longoedeem, dat het beloop van het acuut nefritisch syndroom compliceert, is meestal een gevolg van hypervolemie veroorzaakt door natrium- en waterretentie, en niet van hartfalen. In dit geval is digitalis niet effectief en kan het intoxicatie veroorzaken.

De behandeling van acute poststreptokokken glomerulonefritis omvat natrium- en waterbeperking, sterke lisdiuretica, morfine en zuurstof.

Behandeling van arteriële hypertensie bij acute poststreptokokken glomerulonefritis

• Een natrium- en waterarm dieet, bedrust en het gebruik van diuretica (furosemide) kunnen matige hypertensie (diastolische bloeddruk < 100 mm Hg) doorgaans onder controle houden. Diuretica als onderdeel van een antihypertensieve therapie verminderen de behoefte aan andere antihypertensiva.
• Vasodilatatoren - calciumantagonisten (nifedipine 10 mg herhaaldelijk gedurende de dag) hebben de voorkeur bij ernstigere en aanhoudende hypertensie.
• ACE-remmers worden met voorzichtigheid gebruikt vanwege het risico op hyperkaliëmie.
• Furosemide in grote doses, intraveneuze hydralazine, natriumnitroprusside en diazoxide zijn vereist als noodmaatregelen bij hypertensieve encefalopathie (aanhoudende hoofdpijn, misselijkheid, braken) als gevolg van hersenoedeem.
• Diazepam (in tegenstelling tot andere anti-epileptica wordt het in de lever gemetaboliseerd en niet door de nieren uitgescheiden), parenteraal, indien nodig intubatie - indien zich een convulsief syndroom ontwikkelt.

Acuut nierfalen en acute poststreptokokkenglomerulonefritis

Langdurige oligurie bij acute poststreptokokkenpolymerulonefritis komt voor bij 5-10% van de patiënten.

De behandeling van acute poststreptokokkenglomerulonefritis omvat in deze gevallen een strikte beperking van natrium, water, kalium en eiwitten in de voeding. Bij toenemende azotemie en met name hyperkaliëmie is hemodialyse geïndiceerd.

Bij acute poststreptokokkenhypermerulonefritis wordt vaak matige hyperkaliëmie waargenomen; bij ernstige hyperkaliëmie moeten noodmaatregelen worden genomen:

• furosemide in hoge doses om kaliurese te stimuleren;
• intraveneuze insuline, glucose, calcium en natriumbicarbonaat;
• spoedhemodialyse bij ontwikkeling van levensbedreigende hyperkaliëmie.

[ 7 ], [ 8 ]

Immunosuppressieve therapie en acute poststreptokokkenglomerulonefritis

• Bij patiënten met een geassocieerd en langdurig nefrotisch syndroom (langer dan 2 weken), een stijging van de creatininespiegels die niet verder toeneemt, maar ook niet normaliseert en als een nierbiopsie niet kan worden uitgevoerd, is prednisolon geïndiceerd [1 mg/kg/dag].
• Patiënten met snel progressief nierfalen hebben een nierbiopsie nodig. Indien crescents worden gevonden, wordt een kortdurende pulstherapie met methylprednisolon (500-1000 mg intraveneus dagelijks gedurende 3-5 dagen) aanbevolen.

Preventie van acute poststreptokokken glomerulonefritis

Een bijzonder probleem is de diagnose van streptokokkenfaryngitis bij patiënten zonder nefritis die klagen over keelpijn. Aangezien slechts 10-15% van alle infectieziekten van de keelholte bij volwassenen wordt veroorzaakt door streptokokken, en bij isolatie van een streptokokkenkweek uit de keelholte 10% vals-negatieve en 30-50% vals-positieve resultaten worden verkregen (vooral bij streptokokkendragers), kan de volgende klinische aanpak worden gebruikt om te beslissen over het voorschrijven van antibiotica.

Koorts, vergrote amandelen en cervicale lymfeklieren komen vaker voor bij streptokokkeninfecties, en de afwezigheid van deze drie symptomen maakt een streptokokkeninfectie onwaarschijnlijk. Vanwege het hoge percentage vals-positieve en vals-negatieve resultaten van bacteriologische isolatie van streptokokkenkweken uit de keel, dienen antibiotica te worden voorgeschreven aan alle patiënten met de klinische triade van koorts, vergrote amandelen en cervicale lymfeklieren. Bij afwezigheid van al deze symptomen is antibiotische therapie niet geïndiceerd, ongeacht de resultaten van bacteriologisch onderzoek. Bij aanwezigheid van individuele symptomen worden antibiotica voorgeschreven als de bacteriologische testresultaten positief zijn.

Omdat familieleden van patiënten met acute post-streptokokken-glomerulonefritis in de meeste gevallen binnen 2-3 weken tekenen van een streptokokkeninfectie vertonen en meer dan 1/3 nefritis ontwikkelt, is preventieve behandeling van acute post-streptokokken-glomerulonefritis met antibiotica voor familieleden en andere mensen met een infectierisico gerechtvaardigd tijdens epidemieën.