Streptokokkeninfectie

Streptokokkeninfectie is een groep infectieziekten die worden veroorzaakt door streptokokken van verschillende serologische groepen, waarbij de ziekteverwekker via de lucht en het voedsel wordt overgedragen. Hierbij komen koorts, intoxicatie, lokale etterende processen en de ontwikkeling van post-streptokokken auto-immuun complicaties (reuma, glomerulonefritis) voor.

ICD-10-codes

• A38. Scharlakenkoorts.
• A40. Streptokokkensepticemie.
  • A40.0. Sepsis veroorzaakt door groep A streptokokken.
  • A40.1. Sepsis veroorzaakt door groep B-streptokokken.
  • A40.2. Sepsis veroorzaakt door groep D-streptokokken.
  • A40.3. Septicemie veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae.
  • A40.8. Andere streptokokkensepticemie.
  • A40.9. Streptokokkensepticemie, niet gespecificeerd.
• A46. Wondroos.
• A49.1. Streptokokkeninfectie, niet gespecificeerd.
• B95. Streptokokken en stafylokokken als oorzaak van elders geclassificeerde ziekten.
  • B95.0. Streptokokken van groep A als oorzaak van elders geclassificeerde ziekten.
  • B95.1. Streptokokken uit groep B als oorzaak van ziekten die in andere hoofdstukken zijn geclassificeerd.
  • B95.2. Streptokokken uit groep D als oorzaak van elders geclassificeerde ziekten.
  • B95.3. Streptococcus pneumoniae als oorzaak van ziekten die in andere hoofdstukken zijn geclassificeerd.
  • B95.4. Andere streptokokken als oorzaak van ziekten die in andere hoofdstukken zijn geclassificeerd.
  • B95.5. Niet-gespecificeerde streptokokken als oorzaak van ziekten die in andere hoofdstukken zijn geclassificeerd.
• G00.2. Streptokokkenmeningitis.
• M00.2. Andere streptokokkenartritis en polyartritis.
• P23.3. Congenitale pneumonie veroorzaakt door groep B streptokokken.
• P23.6. Congenitale pneumonie veroorzaakt door andere bacteriële agentia (streptokokken, met uitzondering van groep B).
• P36.0. Sepsis van pasgeborene veroorzaakt door groep B-streptokokken.
• P36.1 Sepsis van pasgeborene veroorzaakt door andere en niet-gespecificeerde streptokokken.
• Z22.3. Dragerschap van ziekteverwekkers van overige gespecificeerde bacteriële ziekten (streptokokken).

Wat veroorzaakt een streptokokkeninfectie?

Streptokokkeninfectie wordt veroorzaakt door streptokokken. De belangrijkste streptokokkenpathogeen is S. Pyogenes. Deze bacterie is bèta-hemolytisch en wordt volgens de Lancefield-classificatie geclassificeerd als groep A. We krijgen dus: bèta-hemolytische streptokokken groep A (GABGS).

Wat zijn de symptomen van een streptokokkeninfectie?

De twee meest voorkomende acute ziekten veroorzaakt door groep A bèta-hemolytische streptokokken zijn faryngitis en huidinfecties. Daarnaast manifesteren vertraagde, niet-etterende complicaties zoals acute reumatische koorts en acute glomerulonefritis zich soms twee of meer weken na een infectie met groep A bèta-hemolytische streptokokken. Ziekten veroorzaakt door andere streptokokkensoorten komen over het algemeen minder vaak voor en omvatten infecties van de weke delen of endocarditis. Sommige niet-GABHS-infecties komen voornamelijk voor in bepaalde populaties (bijvoorbeeld groep B-streptokokken bij pasgeborenen en vrouwen na de bevalling, en enterokokken bij ziekenhuispatiënten).

Infecties kunnen zich verspreiden over de gehele breedte van het aangetaste weefsel en via lymfebanen naar regionale lymfeklieren. Lokale etterende complicaties zoals een peritonsillair abces, middenoorontsteking en sinusitis kunnen ook voorkomen. Bacteriëmie kan ook optreden. Of er ettervorming optreedt, hangt af van de ernst van de ziekte en de vatbaarheid van het aangetaste weefsel.

Streptokokkenfaryngitis wordt meestal veroorzaakt door groep A bèta-hemolytische streptokokken. Ongeveer 20% van de patiënten met deze ziekte ervaart symptomen van een streptokokkeninfectie, zoals keelpijn, koorts, roodheid van de faryngeale wanden en purulente plaque op de amandelen. Bij de overige 80% zijn de symptomen van een streptokokkeninfectie minder uitgesproken en worden bij onderzoek dezelfde tekenen gevonden als bij virale faryngitis. De cervicale en submaxillaire lymfeklieren kunnen vergroot en pijnlijk zijn. Streptokokkenfaryngitis kan leiden tot een peritonsillair abces. Hoesten, laryngitis en neusverstopping zijn niet kenmerkend voor een streptokokkenfaryngitis. De aanwezigheid van deze symptomen duidt meestal op een ziekte met een andere etiologie, meestal viraal of allergisch. 20% van de mensen is asymptomatisch drager van groep A bèta-hemolytische streptokokken. Huidinfecties omvatten impetigo en cellulitis. Cellulitis kan zich zeer snel verspreiden. Dit komt door de vele lytische enzymen die voornamelijk door groep A-streptokokken worden geproduceerd. Erysipeloïde is een speciaal geval van cellulitis.

Necrotiserende fasciitis, veroorzaakt door pyogene streptokokken, is een acute huid- of, zelden, spierinfectie die zich verspreidt langs fasciale netwerken. De streptokokken bij necrotiserende fasciitis zijn afkomstig van de huid of ingewanden, en het letsel kan chirurgisch, triviaal, ver van de plaats van de ziekte, of blind zijn, zoals bij colondivertikels en appendixabcessen. De ziekte komt vaker voor bij intraveneuze drugsgebruikers. Voorheen bekend als streptokokkengangreen en in de volksmond vleesetende bacteriën genoemd, kan het syndroom ook polymicrobieel zijn, met aerobe en anaerobe saprofytische flora, waaronder Clostridium Perfringens, die ook bijdragen aan de ontsteking. Wanneer het syndroom het peritoneum aantast, wordt het Fournier-gangreen genoemd. Geassocieerde ziekten, zoals immuuncompromittering, diabetes en alcoholisme, komen veel voor. Symptomen van een streptokokkeninfectie beginnen met koorts en intense lokale pijn. Trombose van de microcirculatie veroorzaakt ischemische necrose, wat leidt tot snelle verspreiding van de infectie en een onevenredig toenemende intoxicatie. In 20-40% van de gevallen zijn aangrenzende spieren bij het proces betrokken. Shock en nierfunctiestoornissen komen vaak voor. Zelfs met adequate behandeling blijft de mortaliteit hoog. Sepsis, purulente sepsis, endocarditis en pneumonie door streptokokken blijven ernstige complicaties, vooral als het veroorzakende micro-organisme een multiresistente enterokok is.

Het streptokokken-toxisch shocksyndroom is vergelijkbaar met dat veroorzaakt door Staphylococcus aureus. Het kan worden veroorzaakt door toxineproducerende stammen van groep A bèta-hemolytische streptokokken. Patiënten zijn meestal kinderen en volwassenen met verder gezonde huid- of wekedeleninfecties.

Late complicaties van een streptokokkeninfectie

Het mechanisme waardoor late complicaties ontstaan, is grotendeels onbekend. Wel is bekend dat er kruisimmuniteitsreacties optreden, waarbij de gevormde antilichamen tegen streptokokkenantigenen reageren met de gastheerweefsels.

Acuut reuma (ARF) is een ontstekingsziekte. Het komt bij minder dan 3% van de patiënten voor binnen enkele weken na een onbehandelde infectie van de bovenste luchtwegen, veroorzaakt door groep A bèta-hemolytische streptokokken. Tegenwoordig komt acuut reuma veel minder vaak voor dan in het pre-antibioticatijdperk. De diagnose wordt gesteld op basis van een combinatie van carditis, artritis, chorea, specifieke huidaandoeningen en laboratoriumonderzoek. Het belangrijkste aspect van de behandeling van streptokokkenfaryngitis is het voorkomen van acuut reuma.

Poststreptokokken acute glomerulonefritis is een acuut nefritisch syndroom dat volgt op faryngitis of een huidinfectie veroorzaakt door bepaalde nefritogene stammen van groep A bèta-hemolytische streptokokken. Slechts een beperkt aantal serotypen van groep A streptokokken kan dit gevolg veroorzaken. De totale incidentie van aanvallen na faryngitis of een huidinfectie is ongeveer 10-15%. Het komt het vaakst voor bij kinderen 1-3 weken na de ziekte. Bijna alle kinderen herstellen zonder blijvende nierfunctiestoornissen, maar sommige volwassenen kunnen dit ontwikkelen. Antibiotische behandeling van een streptokokkeninfectie heeft geen significante invloed op de ontwikkeling van poststreptokokken glomerulonefritis.

Hoe wordt een streptokokkeninfectie gediagnosticeerd?

Streptokokken worden zelden geïdentificeerd met behulp van schapenbloedagarkweek. Er zijn nu snelle antigeentesten beschikbaar die groep A bèta-hemolytische streptokokken direct kunnen detecteren met behulp van keeluitstrijkjes. Veel van deze testen zijn gebaseerd op immunoassaymethodologie. Recentelijk zijn optische immunoassays steeds breder beschikbaar geworden. Deze hebben een hoge sensitiviteit (> 95%), maar variëren in specificiteit (50-80% en 80-90% voor de meest recente optische immunoassays). Negatieve resultaten dienen te worden bevestigd door middel van kweek (met name wanneer er sprake is van het gebruik van macroliden vanwege mogelijke resistentie). Tegen de tijd van herstel kan er indirect bewijs van infectie worden verkregen door het meten van antistreptokokkenantilichaamtiters in het serum. Detectie van antilichamen is zeer belangrijk bij de diagnose van poststreptokokkenziekten zoals acute reumatische koorts en glomerulonefritis. Bevestiging vereist consistente stijgingen van antilichaamtiters in monsters, aangezien een enkele stijging van antilichaamtiters het gevolg kan zijn van een eerdere langdurige infectie. Serummonsters mogen niet vaker dan elke twee weken worden afgenomen, en mogen ook elke twee maanden worden afgenomen. De antistreptolysine-O (ASL-O)-titer stijgt slechts in 75-80% van de infectiegevallen. Voor een volledige diagnose in moeilijke gevallen kunnen de volgende tests worden gebruikt om het volgende te bepalen: antihyaluronidase, antideoxyribonuclease B, antinicotinamide-adenine-dinucleotidase of antistreptokinase. Penicilline, toegediend in de eerste vijf dagen van de ziekte voor de symptomatische behandeling van streptokokkenfaryngitis, kan het begin van de ziekte vertragen en de ASL-O-respons verminderen. Patiënten met streptokokkenpyodermie produceren meestal geen significante ASL-O-respons, maar kunnen wel een respons op andere antigenen genereren (met name anti-DNAase of antihyaluronidase).

Hoe wordt een streptokokkeninfectie behandeld?

Streptokokken faryngitis

Faryngeale bèta-hemolytische groep A-streptokokkeninfecties zijn meestal zelfbeperkend. Antibiotica kunnen de ziekteduur bij kinderen verkorten, vooral bij roodvonk, maar hebben weinig effect op de symptoomontwikkeling bij volwassenen. Antibiotica kunnen echter lokale purulente complicaties en acuut reuma voorkomen.

Penicilline is het middel van eerste keuze. Een enkele injectie met benzathinepenicilline G van 600.000 eenheden intramusculair voor kleine kinderen (minder dan 27,3 kg) en 1,2 miljoen eenheden intraveneus voor adolescenten en volwassenen is vaak voldoende. Orale penicilline V kan worden gebruikt wanneer de patiënt er vertrouwen in heeft dat hij of zij de vereiste 10-daagse kuur zal voltooien en de instructies zal opvolgen. De dosis is 500 mg penicilline V (250 mg voor kinderen minder dan 27 kg). Orale cefalosporinen zijn ook effectief. Cefdinir, cefpodoxime en azitromycine kunnen worden gebruikt voor een 5-daagse behandeling. Het uitstellen van de behandeling met 1 tot 2 dagen tot laboratoriumbevestiging de duur van de ziekte of de incidentie van complicaties niet verlengt.

In gevallen waarin penicilline en bètalactam gecontra-indiceerd zijn, wordt erytromycine 250 mg oraal of clindamycine 300 mg oraal gedurende 10 dagen voorgeschreven. Er is echter resistentie van groep A bèta-hemolytische streptokokken tegen macroliden waargenomen (sommige auteurs raden aan om de in-vitrogevoeligheid te bevestigen in gevallen waarin een macrolide moet worden voorgeschreven en er een mogelijkheid bestaat van macrolideresistentie binnen de gemeenschap). Trimethoprim-sulfamethoxazol, sommige fluorchinolonen en tetracyclines zijn onbetrouwbaar voor de behandeling van streptokokkeninfecties. Clindamycine (5 mg/kg oraal) is een meer geschikt geneesmiddel voor kinderen met frequente exacerbaties van chronische tonsillitis. Dit kan te wijten zijn aan het feit dat chronische tonsillitis een co-infectie in de tonsilcrypten veroorzaakt met penicillinase-producerende stafylokokken of anaeroben, die penicilline G inactiveren, en clindamycine is goed werkzaam tegen deze stoffen. Het is ook bekend dat clindamycine de productie van exotoxinen sneller onderdrukt dan andere geneesmiddelen.

Keelpijn, koorts en hoofdpijn kunnen worden behandeld met pijnstillers en koortsverlagende middelen. Bedrust en isolatie zijn niet nodig. Nauwe contacten van mensen met symptomen van een streptokokkeninfectie of een voorgeschiedenis van post-streptokokkencomplicaties dienen te worden onderzocht op de aanwezigheid van streptokokken.

Streptokokkeninfecties van de huid

Cellulitis wordt vaak behandeld zonder kweek. Dit komt doordat het erg moeilijk is om een kweek te isoleren. Daarom worden middelen gebruikt die niet alleen effectief zijn tegen streptokokken, maar ook tegen stafylokokken. Necrotiserende fasciitis moet op de intensive care worden behandeld. Uitgebreid (mogelijk herhaald) chirurgisch debridement is noodzakelijk. Het aanbevolen eerste antibioticum is een bètalactam (vaak een breedspectrummiddel totdat de oorzaak door kweek is bevestigd) plus clindamycine.

Hoewel stafylokokken gevoelig blijven voor lactamantibiotica, blijkt uit dieronderzoek dat penicilline niet altijd effectief is tegen grote bacteriële inoculums, omdat streptokokken langzaam groeien.

Andere streptokokkeninfecties

De voorkeursmedicijnen voor de behandeling van infecties veroorzaakt door groep B, C en G zijn penicilline, ampicilline en vancomycine. Cefalosporines en macroliden zijn over het algemeen effectief, maar bij het voorschrijven ervan moet rekening worden gehouden met de vatbaarheid van de micro-organismen, vooral bij ernstig zieke, immuungecompromitteerde of verzwakte patiënten en bij mensen met een vreemd voorwerp in de infectie. Chirurgische drainage en wondreiniging als aanvulling op antimicrobiële therapie kunnen levensreddend zijn.

S. bovis is relatief gevoelig voor antibiotica. Hoewel er recentelijk vancomycineresistente isolaten van S. bovis zijn gemeld, blijft het organisme gevoelig voor penicilline en aminoglycosiden.

De meeste viridans-streptokokken zijn gevoelig voor penicilline G en de rest is gevoelig voor lactams. De resistentie neemt toe en de behandeling van deze stammen dient te worden gestuurd door in-vitrogevoeligheidstesten.