Behandeling van cholangiocarcinoom

De behandeling van cholangiocarcinoom is chirurgisch

Als het cholangiocarcinoom zich in het distale deel van het galsysteem bevindt, kan het worden geëxcideerd; de overlevingskans na één jaar is ongeveer 70%. Als de lokalisatie meer proximaal is, wordt tumorverwijdering gecombineerd met leverresectie tot en met lobectomie; in dat geval wordt de bifurcatie van de ductus choledochus geëxcideerd en een bilaterale hepaticojejunostomie uitgevoerd.

Sommige auteurs pleiten voor het verwijderen van de caudatuskwab, omdat 2-3 galwegen van deze lob direct in de leverwegen uitmonden, vlakbij de plaats waar ze samenkomen, en daarom de kans groot is dat deze door een tumor worden aangetast.

Het percentage reseceerbare cholangiocarcinomen in gespecialiseerde centra is gestegen van 5-20% in de jaren 70 tot 40% of meer in de jaren 90. Dit is te danken aan eerdere diagnose en verwijzing van patiënten naar dergelijke centra, nauwkeuriger en vollediger preoperatief onderzoek en een grotere radicaliteit van de operatie. De complexiteit van de operatie is te wijten aan de noodzaak om de tumor in gezond weefsel te verwijderen. De gemiddelde overleving na uitgebreide resectie voor cholangiocarcinoom van de leverporta is 2-3 jaar; met een redelijk goede kwaliteit van leven gedurende het grootste deel van deze periode. Bij lokale resectie van bismut type I en II tumoren bedraagt de perioperatieve mortaliteit niet meer dan 5%. Voor type III laesies is leverresectie noodzakelijk, gepaard gaande met hogere mortaliteit en complicatiepercentages.

Levertransplantatie bij cholangiocarcinoom is niet effectief, omdat recidieven in de meeste gevallen vlak na de operatie optreden.

Palliatieve chirurgische ingrepen omvatten het aanleggen van een anastomose van het jejunum met de ductus van segment III van de linkerkwab, die meestal toegankelijk is ondanks de beschadiging van de leverhilus door de tumor. In 75% van de gevallen kan geelzucht binnen ten minste 3 maanden worden geëlimineerd. Indien het niet mogelijk is een anastomose met de ductus van segment III te maken (atrofie, metastasen), wordt een rechtszijdige intrahepatische anastomose met de ductus van segment V aangelegd.

Röntgenchirurgische en endoscopische palliatieve methoden voor de behandeling van cholangiocarcinoom

Voor een operatie en bij niet-reseceerbare tumoren kunnen geelzucht en jeuk worden verholpen door endoscopische of percutane stentplaatsing.

Als endoscopische stenting mislukt, wordt deze gecombineerd met percutane stenting, wat in bijna 90% van de gevallen succes oplevert. De meest voorkomende vroege complicatie is cholangitis (7%). De mortaliteit binnen 30 dagen varieert van 10 tot 28%, afhankelijk van de grootte van de tumor in de leverhilus; de overleving is gemiddeld 20 weken.

Percutane transhepatische stenting is ook effectief, maar heeft een hoger risico op complicaties, waaronder bloedingen en galverlies. Stents en metalen meshes zetten na plaatsing via een 5 of 7 F katheter uit tot een diameter van 1 cm; ze zijn duurder dan kunststof stents, maar hun doorgankelijkheid in periampullaire stricturen blijft langer behouden. Deze stents kunnen worden gebruikt voor stricturen in het hilumgebied. Uit eerste studies is gebleken dat ze in dit geval ongeveer dezelfde voordelen hebben ten opzichte van kunststof stents, maar de chirurg heeft meer ervaring nodig tijdens de plaatsing.

Er is geen vergelijkende evaluatie van chirurgische en niet-chirurgische palliatieve interventies uitgevoerd. Beide benaderingen hebben hun voor- en nadelen. Niet-chirurgische methoden dienen te worden gebruikt bij risicogroepen wanneer de verwachte overleving laag is.

Galwegdrainage kan worden gecombineerd met inwendige radiotherapie met behulp van iridium-192-voerdraden of radiumnaalden. De effectiviteit van deze behandelmethode is niet bewezen. Het gebruik van cytostatica is niet effectief. Radiotherapie op afstand heeft volgens retrospectieve studies enige effectiviteit, maar dit is niet bevestigd in gerandomiseerde studies. Symptomatische therapie is gericht op het corrigeren van chronische cholestase.

Prognose van cholangiocarcinoom

De prognose wordt bepaald door de locatie van de tumor. Wanneer ze distaal gelokaliseerd zijn, zijn tumoren vaker reseceerbaar dan wanneer ze in de leverporta gelokaliseerd zijn.

De prognose voor meer gedifferentieerde tumoren is beter dan voor ongedifferentieerde tumoren. De prognose is het gunstigst voor polypoïde kanker.

De overlevingskans na 1 jaar zonder resectie is 50%, na 2 jaar 20% en na 3 jaar 10%. Deze gegevens tonen aan dat sommige tumoren langzaam groeien en in een laat stadium uitzaaien. Geelzucht kan operatief, via endoscopische of percutane stentplaatsing worden verwijderd. De levensbedreiging wordt niet zozeer veroorzaakt door de maligniteit van de tumor, maar door de locatie, waardoor de tumor niet-reseceerbaar kan zijn. Na tumorexcisie neemt de gemiddelde levensverwachting van patiënten toe, waardoor grondig onderzoek noodzakelijk is voor chirurgische ingrepen.