Behandeling van otogene intracraniële complicaties en otogene sepsis

Het belangrijkste pathogenetische principe van de behandeling van intracraniële otogene complicaties is de eliminatie van een etterende focus in het oor.

Het doel van behandeling van otogene intracraniële complicaties is het verbeteren van de algemene toestand van de patiënt, het verdwijnen van de bestaande neurologische symptomen. Om deze doelen te bereiken, ongeacht de ernst van de conditie van de patiënt, is het noodzakelijk om de infectieuze focus af te voeren en een voldoende intensieve antibioticatherapie uit te voeren.

Indicaties voor hospitalisatie

Indicaties voor hospitalisatie zijn een geschiedenis van acute of chronische ziekten van de oren, het uiterlijk van de achtergrond van een acute of exacerbatie van chronische etterige otitis media, convulsies, psychische stoornissen, klachten van hoofdpijn, misselijkheid, braken, koorts, de identificatie van het hersenvlies symptomen. Patiënten met verdenking op intracraniële complicaties vereisen onmiddellijke opname in een gespecialiseerde medische instelling, en de bevestiging van de diagnose tot dringende chirurgische behandeling.

Niet-medicamenteuze behandeling

In de afgelopen jaren zijn de volgende soorten niet-medicamenteuze behandeling gebruikt bij de behandeling van otogene intracraniële complicaties:

1. zkstrakorporalnoe bestraling van bloed, stimulering van specifieke en niet-specifieke immuniteit;
2. hyperbare oxygenatie in de postoperatieve periode om weefselmetabolisme te activeren onder omstandigheden van verhoogde partiële zuurstofdruk. Na de sessies van hyperbare oxygenatie is er een afname in intracraniale hypertensie. Effect van hyperbare zuurstof ook in een snellere daling van de lichaamstemperatuur, de positieve dynamiek van herstelprocessen in de chirurgische wond, die wordt geassocieerd met een snelle lysis van necrotisch weefsel en activering regeneregenerativnyh processen;
3. plasmaferese;
4. hemosorption;
5. bloedtransfusie;
6. transfusie van vers bevroren plasma.

Medicamenteuze behandeling van otogene intracraniële complicaties en otogene sepsis

Een van de belangrijke aspecten van postoperatieve behandeling van patiënten met otogennymi intracraniële complicaties is complex intensieve medicatie. Medicamenteuze behandeling van otogene intracraniële complicaties omvat ten eerste het gebruik van antibiotica. Antibiotica moet beginnen met een hoge dosis antibiotica en wordt uitgevoerd met alle basis vormen van geneesmiddelen toediening (intraveneus - om de maximale concentratie van antibioticum ontwikkelen in het bloed intramusculair - voor het ondersteunen van het antibacteriële effect). De meest effectieve regionale toediening van antibiotica in de hersenvocht of het slagaderstelsel van de hersenen.

Patiënten met purulente inflammatoire laesies van de hersenen ontvangen gewoonlijk dringende zorg en vóór de start van de antibioticumtherapie is het onmogelijk om specifieke pathogenen van infectie te identificeren. Daarom moet de keuze voor een empirische antibioticatherapie gebaseerd zijn op kennis van de meest waarschijnlijke pathogenen en gegevens over resistentie tegen antibiotica in de regio

Bij het toewijzen van antibiotische therapie voor een patiënt met intracraniële complicatie otogennyh aard moeten worden beschouwd als de activiteit van het geneesmiddel tegen vermeende pathogenen (met name bestandheid tegen beta-lactamase) en het vermogen om de bloed-hersenbarrière te dringen.

Bacterieel zaaien en een test op gevoeligheid voor antibiotica moeten zo snel mogelijk worden uitgevoerd. Voordat de resultaten van bacteriologisch onderzoek worden ontvangen, moet echter empirische therapie worden voorgeschreven, inclusief de toediening van twee of drie antibiotica tegelijkertijd. Een zeer effectief behandelingsregime met twee antibiotica, waarvan een mogelijk semisynthetische penicilline of cefalosporine van de tweede generatie is, de tweede is het antibioticum van de aminoglycosidegroep. Antibiotica worden toegediend met de maximale therapeutische concentraties. Na ontvangst van de resultaten van bacteriologisch onderzoek van de hersenvocht en identificatie van de ziekteverwekker, kan gerichte therapie worden voorgeschreven. Bij gebruik van benzylpenicilline als het belangrijkste antibioticum, wordt het natriumzout ervan gebruikt in een dosis van 30-50 miljoen eenheden / dag met een uniforme verdeling bij 6-8 recepties. Opgemerkt moet worden dat penicilline tot nu toe zijn therapeutische betekenis voor veel infecties niet heeft verloren. We moeten rekening houden met het feit dat dit een van de goedkoopste antibiotica is. Afhankelijk van het effect, gaat deze therapie 3-5 dagen door met de daaropvolgende overgang naar onderhoudsdoses - 12-18 miljoen eenheden / dag.

Onder de semisynthetische penicillines van een breed werkingsspectrum, resistent tegen bètalactamasen. De meest bekende combinaties zijn amoxicilline + clavulaanzuur en ampicilline + sulbactam, die ook antianaërobe activiteit hebben.

Als tussen de pathogenen anaëroben worden geïdentificeerd of worden verwacht, in combinatie met antistaphylococcus penicilline (oxacilline), wordt metronidazol intraveneus toegediend. Deze combinatie wordt veel gebruikt en heeft herhaaldelijk de hoge effectiviteit ervan bevestigd bij het verlenen van urgente zorg aan de ernstigste patiënten met purulent-septische complicaties van de hersenen. Een volledig bevredigend klinisch effect, bevestigd door bacteriologische onderzoeken, wordt ook bereikt bij patiënten met ernstige intracraniale complicaties met behulp van cefalosporinen van de III-IV-generatie.

Momenteel worden geneesmiddelen zoals ceftriaxon, cefotaxime en ceftazidime veel gebruikt. Gerelateerd aan de derde generatie cefalosporines. Met name ceftazidim, parenteraal gebruikt voor 1-2 g elke 8-12 uur, is het favoriete medicijn voor Pseudomonas aeruginosa-infectie. Cefalosporine IV-generatie cefepime, gekenmerkt door een breed scala aan effecten, kan worden gebruikt voor de behandeling van patiënten met neutropenie en verminderde immuniteit. Cephalosporines worden zelden gecombineerd met andere antibiotica, maar combinaties met aminoglycosiden en metronidazol zijn mogelijk.

Glycopeptiden vertegenwoordigen bijna de enige groep van antibiotica die een hoge activiteit behouden tegen resistentie tegen andere antibiotica van stafylokokken en enterokokken. Vancomycine is ook geïndiceerd als penicillines of cefalosporines niet effectief of intolerant zijn. Opcomycine moet worden opgenomen in de reservegroep en alleen worden gebruikt in situaties waarin andere antibiotica niet effectief zijn.

Samen met diverse soorten microorganismen laatste oorzaak van ernstige chronische inflammatoire lesies en oren intracraniale complicaties otogennyh in sommige gevallen verschillende paddestoelen (vaker voor bij aspergillose, candidiasis, penitsillinoz et al.). Onder antischimmelmiddelen, het meest geschikte gebruik van triazolen (ketoconazol, fluconazol, itraconazol). In sommige gevallen is het gebruik van amphotericine B.

Intrakarotidnoe introductie van antibiotica wordt uitgevoerd door punctie van de gemeenschappelijke halsslagader of door middel van een standaard vasculaire katheter ingebracht in de gemeenschappelijke halsslagader. Het handigste en veiligste is om een katheter in de halsslagader te houden door de oppervlakkige tijdelijke slagader. De dosis antibioticum die wordt toegediend in de halsslagader is 0,5-1,0 g, het medicijn wordt tweemaal daags voorgeschreven. Wanneer de gemeenschappelijke halsslagader continu uitgevoerd catheterization toevoegen van het antibioticum door de inrichting voor geneesmiddeltoediening, kan de dagelijkse dosis tot 2 gram dagelijkse dosis infusie oplossing is 1-1,5 l / dag. De basis van infusaten is Ringer-Locke-oplossing of 0,9% natriumchlorideoplossing met de toevoeging van heparine, proteïnaseremmers, antispasmodica.

Endolumbal toediening van antibiotica wordt 1-2 keer per dag uitgevoerd. De geneesmiddelen die de voorkeur hebben voor deze doeleinden zijn cefalosporinen, aminoglycosiden in een dosis van 50-100 mg. Uitscheiding van 10-15 ml cerebrospinale vloeistof tijdens de lumbale punctie is ook een belangrijk element van sanering van hersenvocht. Versnelling van de sanering van de hersenvloeistof wordt bereikt door liquorosorptie uit te voeren. Voor de meeste gevallen van meningitis veroorzaakt door Gram-negatieve bacteriën, is een behandeling van 10-14 dagen nodig nadat het cerebrospinale vocht steriel is geworden. Voor stafylokokkenmeningitis is de duur van de behandeling gewoonlijk 14-21 dagen.

Kenmerken van antibioticatherapie bij de behandeling van hersenabcessen

De keuze van antibiotica voor de behandeling van bacterieel abces is afhankelijk van een groot aantal factoren, waarvan het belangrijkste het soort pathogeen is. In dit opzicht is het zelfs vóór de benoeming van antibacteriële middelen nodig om de inhoud van het abces te zaaien. Andere factoren zijn het vermogen van antibiotica om in de abcesholte, de bacteriedodende of bacteriostatische eigenschappen en het werkingsspectrum te dringen. Voordat de ziekteverwekker wordt geïsoleerd, worden antibiotica voorgeschreven tegen de meest waarschijnlijke infectieuze agentia. Als de bron een chronische etterige otitis media, moet worden aangenomen gemengde aërobe en anaërobe infecties en het behandelingsregime moet omvatten breedspectrumantibiotica. In dit geval is de opdracht kan metronidazool (overlapt anaerobe microorganismen) dat uitstekend penetreert in het abces holte en benzylpenicilline voor werking op grampositieve bacteriën (hoewel helft nog toegewezen pathogenen resistent voor zijn). In dit opzicht aanbevolen voor bètalactamase-resistente semisynthetische penicillines of vancomycine. Verzwakte en voorbehandelde patiënten hebben de benoeming nodig van antibacteriële middelen die gram-negatieve bacteriën aantasten.

Langdurig gebruik van antibiotica in het stadium van beperkte encefalitis maakt het mogelijk om succesvol te zijn in de behandeling van de ziekte. Goede resultaten van de behandeling worden bereikt bij patiënten met kleine abcessen (gemiddelde diameter 2,1 cm), vooral wanneer de infectie bekend is. Bij meerdere abcessen kunnen antibiotica worden gebruikt als het enige type behandeling voor laesies met een diameter kleiner dan 2,5 cm, op voorwaarde dat de kweek van het pathogeen wordt verkregen uit ten minste één abces.

Om de abcesholte te wassen wordt een 0,9% oplossing van natriumchloride gebruikt, waaronder breedspectrumantibiotica die geen epileptogene activiteit hebben, vanaf 0,5 g per 500 ml oplossing; proteolytische enzymen: remmers van eiwitverval.

[1], [2], [3], [4]

Behandeling van meerdere abcessen

Urgente chirurgische ingreep moet worden uitgevoerd met meerdere abcessen die een diameter van meer dan 2,5 cm hebben of een merkbaar massa-effect veroorzaken. Als alle abcessen minder dan 2,5 cm in diameter zijn en geen massa-effect veroorzaken, wordt aspiratie van de inhoud van het grootste abces voor microbiologisch onderzoek uitgevoerd. Van het gebruik van antibiotica moet worden onthouden totdat het teeltmateriaal is verkregen. Voorafgaand aan de resultaten van het zaaien, worden antibiotica met een breed scala aan werking gebruikt en vervolgens worden antibacteriële geneesmiddelen gebruikt in overeenstemming met de resultaten van identificatie van het pathogeen gedurende minimaal 6-8 weken, en bij verzwakte patiënten gedurende meer dan 1 jaar.

Zodoende is er op dit moment een aanzienlijke hoeveelheid verschillende antibacteriële geneesmiddelen, waarvan het afzonderlijke of gecombineerde gebruik het mogelijk maakt om het gehele spectrum van mogelijke pathogenen in ernstige infectieuze laesies van KNO-organen te bedekken. Bij het voorschrijven van therapie is de arts verplicht om rekening te houden met de ernst van de ziekte, de kenmerken van de vermeende ziekteverwekker, de mogelijkheid van het bestaan en de ontwikkeling van resistentie tegen het gebruikte medicijn

Het uitvoeren van etiotropische antibacteriële therapie moet worden gecombineerd met actieve pathogenetische en symptomatische behandeling.

Met degeneratieve chirurgische complicaties, dehydratie en ontgiftingstherapie wordt uitgevoerd. Injecteer intraveneus de volgende geneesmiddelen: mannitol 30-60 g in 300 ml 0,9% natriumchloride-oplossing 1 keer per dag, furosemide 2-4 ml per dag: magnesiumsulfaat 10 ml; Dextrose 20 ml en natriumchloride 15-30 ml; methenamine 3-5 ml; hydroxymethyl-chinoxylindioxide - 300 mg; hemodez - 250 - 400 ml; ascorbinezuur - 5-10 ml; glucocorticoïden (prednisolon, hydrocortison). Daarnaast zijn subcutaan en intramusculair geïnjecteerde antihistaminica en B-vitaminen, intraveneus - pentoxifylline 200-300 mg.

Als symptomatische therapie voor indicaties worden hartglycosiden, analeptica en analgetica voorgeschreven. Bij een psychomotorische excitatie intraveneus, voer diazepam 2-4 ml in.

Bij trombose van sigmoid sinus en otogennom sepsis benoemen anticoagulantia, voornamelijk heparine natrium (van 10.000 tot 40.000-80.000 eenheden per dag). Behandeling met anticoagulantia wordt uitgevoerd onder controle van de tijd van bloedstolling of het niveau van protrombine van het bloed. Antistollingstherapie bevordert het uitwassen van microcirculerende depots van micro-organismen en zorgt voor de penetratie van antibiotica in de meest afgelegen delen van het vaatbed. Gebruik ook proteolytische enzymen (intramusculair).

Omdat deze patiënten immuunsysteem wordt blootgesteld aan aanzienlijke belastingen en werkt onder omstandigheden dicht bij de kritische, bijzondere aandacht moet worden besteed aan de immunotherapie zowel passieve als actieve (antistaphylococcal plasma antistaphylococcal immunoglobuline immunokorrektory organische, anorganische en plantaardige oorsprong, enz.).

Bij intensieve therapie van patiënten met otogenieke intracraniale complicaties, is het noodzakelijk om rekening te houden met de biochemische parameters van de homeostase en deze te corrigeren.

Chirurgische behandeling

Chirurgische behandeling is de leidende methode voor de behandeling van otogene intracraniële complicaties. Het doel van chirurgische interventie is om de primaire purulent-inflammatoire focus van het midden- of binnenoor te elimineren. Dit resultaat kan worden bereikt door een brede blootstelling van de dura mater en, indien nodig, doorprikken van de hersenen of het cerebellum, waarbij het abces wordt geopend of afgevoerd. Operaties met otogennyh intracraniële complicaties worden beschreven in een apart hoofdstuk.

Verder management

Verdere behandeling van patiënten die hebben geleden aan ernstige intracraniale complicaties is de dynamische observatie van de KNO-arts en neuroloog.

Vanwege de hoge incidentie van epileptisch syndroom in de acute periode van de ziekte en na chirurgische behandeling, worden alle patiënten met subduraal empyeem binnen een jaar na de operatie anticonvulsiva voorgeschreven.

Vooruitzicht

Een van de belangrijkste factoren die de uitkomst bepalen, is de pre-operatieve neurologische status. Het sterftecijfer varieert van 0 tot 21% bij patiënten met een duidelijk bewustzijn, tot 60% bij patiënten met tekenen van ontwrichting en tot 89% bij patiënten in coma.

Elke arts die een patiënt behandelt met acute of chronische purulente otitis media, moet rekening houden met de mogelijkheid van intracraniële complicaties en, indien vermoed, de patiënt onmiddellijk naar het otolaryngologisch ziekenhuis sturen.

Gunstige uitkomst otogennyh intracraniële complicaties zijn afhankelijk van tijdige diagnose, een operatie aan de getroffen oor onmiddellijke afschaffing van intracraniële haard, de toepassing van dit complex gevoelige flora antibiotica en andere geneesmiddelen in de juiste doses en beheerd door de patiënt is van een correcte n postoperatief.

Bij sinusogene sepsis is de prognose in de meeste gevallen gunstig. Lethaliteit is 2-4%. Met een opmerkelijke afname van de weerstand en veranderingen in de reactiviteit van het lichaam, kunnen fulminante vormen van sepsis worden waargenomen. De prognose is ongunstig.

[5], [6],