Frostbite

Bevriezing is een beschadiging van weefsel die ontstaat door plaatselijke blootstelling aan kou. Hierdoor ontstaat een langdurige daling van de temperatuur, schade aan anatomische structuren en zelfs necrose van organen.

ICD-10-code

• X31 Blootstelling aan extreem lage natuurlijke temperaturen.
• T33.0-9 Oppervlakkige bevriezing.
• T34.0-9 Bevriezing met weefselnecrose.
• T35.0-7 Bevriezing die meerdere lichaamsdelen aantast en niet-gespecificeerde bevriezing.

Symptomen van bevriezing

Bij de ontwikkeling van pathologische veranderingen in de getroffen gebieden speelt arteriële spasmen de hoofdrol. Bij kortdurende blootstelling aan kou reageren alleen oppervlakkige bloedvaten en treedt bevriezing van de eerste en tweede graad op. Bij langdurigere en intensievere koeling treedt een langdurige spasme van alle arteriële bloedvaten op, met afsterven van weke delen en botten tot gevolg.

Tijdens bevriezing worden twee periodes onderscheiden: latent (prereactief) en reactief, respectievelijk vóór en na het opwarmen van de patiënt. In de eerste periode is het bevroren gebied bleek, voelt het koud aan en is het ongevoelig. De patiënt klaagt over een gevoel van gevoelloosheid, stijfheid en koude voeten. Minder vaak is pijn in de voeten en kuitspieren een probleem. Bij een klein aantal observaties gaat bevriezing niet gepaard met enige sensatie. In de prereactieve periode is de diagnose niet moeilijk, maar is het onmogelijk om de diepte en omvang van de weefselschade te bepalen.

In de reactieve periode na het opwarmen van het bevroren gebied, is pijn de belangrijkste klacht van patiënten. Deze pijn treedt direct na het opwarmen van de patiënt op, is vrij intens en is kenmerkend voor alle slachtoffers. Patiënten ervaren een branderig gevoel, hitte en "stijfheid" in de bevroren gebieden. Oedeem en een verandering van de huidskleur van wit naar cyanotisch duiden op het einde van de "latente periode".

In 95% van de gevallen treft bevriezing de ledematen, meestal de onderste; de laesie beperkt zich tot de vingers en strekt zich niet uit tot voorbij de enkel- of polsgewrichten. Deze lokalisatie is te wijten aan een slechtere bloedtoevoer naar de perifere delen van de ledematen in vergelijking met andere lichaamsdelen; deze zijn gevoeliger voor de effecten van kou en ontwikkelen zich daar sneller hemodynamische stoornissen. Bovendien zijn de handen en voeten minder beschermd tegen de effecten van kou. Bevriezing op andere plaatsen (oren, neus, wangen) wordt veel minder vaak waargenomen. In de overgrote meerderheid van de gevallen treedt bevriezing op bij blootstelling aan vorst bij een luchttemperatuur van -10 °C en lager. Bij een hoge luchtvochtigheid en sterke wind is bevriezing echter mogelijk bij hogere temperaturen die 0 °C naderen. Mensen in bewusteloze toestand (met ernstige alcoholvergiftiging, ernstig trauma, een epileptische aanval) lopen vaker bevriezing op. In dergelijke situaties treedt meestal bevriezing van de vierde graad op.

Atypische vormen van bevriezing

In tegenstelling tot de beschreven “klassieke” vorm van bevriezing, bestaan er verschillende varianten, die worden gekenmerkt door een uniek klinisch verloop en die ontstaan onder omstandigheden die verschillen van de beschreven omstandigheden - koude rillingen en “loopgravenvoeten”.

Wintertenen zijn een pathologische huidaandoening die ontstaat als gevolg van langdurige blootstelling aan lage temperaturen en een hoge luchtvochtigheid. Deze aandoening wordt gekenmerkt door zwelling, cyanose, pijn bij het aandrukken en jeuk. Wintertenen worden beschouwd als chronische bevriezing van de eerste graad; het vermijden van herhaaldelijke koeling helpt wintertenen te voorkomen. Wintertenen komen vaak voor in de vorm van dermatitis of dermatosen. Bij mensen die door de aard van hun werk voortdurend worden blootgesteld aan kou met een hoge luchtvochtigheid (zoals vissers, zeilers en houtbewerkers), worden wintertenen beschouwd als een beroepsziekte.

Loopgravenvoet is een vorm van bevriezing van de voeten als gevolg van langdurige matige afkoeling; het treedt op bij een luchttemperatuur van ongeveer 0 °C en een hoge luchtvochtigheid, voornamelijk in een militaire situatie. Dit is een vorm van lokale koudeverwonding, die voor het eerst werd beschreven tijdens de Eerste Wereldoorlog in het geval van massale voetletsels van soldaten die zich lange tijd in met water gevulde loopgraven hadden bevonden. De ziekte wordt gekenmerkt door verstoringen van de tastzin, temperatuur- en pijngevoeligheid, het optreden van pijn en het optreden van een gevoel van "houtigheid" in de voeten. Er ontstaat oedeem, de huid krijgt een bleke kleur met gebieden van hyperemie, die koud aanvoelen; vervolgens vormen zich blaren met bloederige inhoud. Het uiteindelijke resultaat is necrose van de voeten met de ontwikkeling van nat gangreen. Bij bilaterale letsels is een extreem ernstig beloop van de ziekte met hoge koorts en ernstige intoxicatie kenmerkend.

Een bijzondere vorm van koudeblessure is de "immersievoet" ("ondergedompelde ledemaat"). Deze aandoening ontwikkelt zich wanneer ledematen zich langdurig in koud water bevinden en komt bijna uitsluitend voor bij zeilers of piloten in nood op zee met watertemperaturen van 0 tot +10 °C. Twee, drie en soms vier ledematen worden tegelijkertijd aangetast en bevriezing treedt 2-3 keer sneller op dan op het land.

“High altitude foot” komt voor bij piloten die op grote hoogte vliegen bij extreem lage luchttemperaturen (van -40 tot -55 °C) en hoge snelheden, in omstandigheden met een laag zuurstofgehalte.

Soms ontstaat contactbevriezing doordat blote handen in contact komen met metalen voorwerpen die zijn afgekoeld tot -40 °C. Deze bevriezingen zijn meestal oppervlakkig en beperkt in omvang.

Complicaties als gevolg van bevriezing worden onderverdeeld in lokale en algemene complicaties. De meest voorkomende lokale complicaties zijn lymfangitis, lymfadenitis, tromboflebitis, wondroos, flegmon, abces, artritis en osteomyelitis. Later ontwikkelen zich neuritis, endarteritis, trofische ulcera, littekendeformaties en contracturen, en een aanhoudende toename van de gevoeligheid voor koude. Algemene complicaties in de vroege stadia zijn onder andere intoxicatie, longontsteking, sepsis en multiorgaanfalen; later myocardio-, nefro- en encefalopathie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Classificatie

Bevriezing wordt ingedeeld in 4 graden, afhankelijk van de diepte van de weefselschade:

• Bevriezing I. Na opwarming is de huid van het bevroren gebied blauwachtig, vaak met een paarse tint. Lichte zwelling en marmering zijn mogelijk. Bevriezing van de eerste graad verdwijnt na 5-7 dagen conservatieve behandeling, waarbij de zwelling volledig verdwijnt en de huid een normale kleur krijgt. Jeuk, cyanose en verhoogde gevoeligheid voor kou blijven kortstondig.
• Bevriezing II. Gaat gepaard met necrose van de bovenste zone van de papillair-epitheliale laag, en de vorming van blaren gevuld met transparant sereus vocht (soms enkele dagen na opwarming). De onderkant van de blaar wordt gevormd door de papillaire laag van de huid, bestaande uit een roze of lichtrode kleur, gevoelig voor mechanische irritatie. Bij deze graad is de kiemlaag van de huid niet beschadigd, waardoor na korte tijd (8-14 dagen) volledige epithelisatie van de wondoppervlakken wordt waargenomen onder invloed van conservatieve behandeling. De resterende manifestaties zijn vergelijkbaar met die van graad I.
• Bevriezing III. De huid van het getroffen gebied is doodsbleek of blauwpaars! Er is sprake van weefseloedeem. De blaasjes zijn gevuld met bloederig vocht; na het openen en verwijderen van de opperhuid komt het niet-levensvatbare oppervlak van de papillaire huidlaag bloot te liggen, ongevoelig voor mechanische irritatie (bijvoorbeeld een naaldprik of het aanraken van een bal met alcohol). Necrose verspreidt zich over de gehele huiddikte. Onafhankelijke epithelisatie van dergelijke wonden is onmogelijk vanwege het afsterven van alle epitheelelementen van de huid. Genezing is mogelijk door de ontwikkeling van granulatie en littekenvorming. Verloren nagels groeien vaak misvormd terug. Uitgebreide wonddefecten vereisen plastische sluiting met autodermale transplantaten.
• Vrieswond IV. Treedt op bij langdurige blootstelling aan een koudemiddel en een langdurige periode van weefselhypothermie, gepaard gaand met necrose van alle weefsels, inclusief botten. Droog gangreen van de vingers of tenen en nat gangreen van de proximaal gelegen gebieden ontwikkelen zich 8-10 dagen na het letsel. De demarcatielijn verschijnt aan het einde van de 2e - begin van de 3e week. Het proces van spontane afstoting van necrotisch weefsel duurt enkele maanden.

Bij bevriezing van graad III-IV worden vier zones van pathologische veranderingen onderscheiden (in de richting van de periferie naar het centrum):

• totale necrose;
• onomkeerbare degeneratieve veranderingen (waarbij later trofische ulcera en ulceratieve littekens kunnen ontstaan);
• omkeerbare degeneratieve processen;
• opstijgende pathologische processen.
• In de laatste twee zones is de ontwikkeling van aanhoudende vasculaire en neurotrofe stoornissen mogelijk.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hoe wordt bevriezing herkend?

Het slachtoffer geeft aan dat hij langdurig in lage temperaturen heeft verbleven. De differentiële diagnose van bevriezing wordt gesteld met gangreen van de tenen bij diabetische angiopathie of oblitererende endarteritis.

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Overleg met vaatchirurg en therapeut nodig.

Voorbeeld van diagnoseformulering

Bevriezing van beide voeten, graad III-IV.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Behandeling van bevriezing

Het hoofddoel van de behandeling is het opwarmen en herstellen van de normale bloedstroom in de aangetaste lichaamsdelen.

Indicaties voor ziekenhuisopname

Bevriezing van graad III-IV op een willekeurige plaats en locatie; uitgebreide oppervlakkige bevriezing.

Eerste hulp bij bevriezing

Om verdere afkoeling te voorkomen en de temperatuur in de getroffen lichaamsdelen te herstellen, moet het slachtoffer naar een warme kamer worden gebracht en droge kleding en schoenen aantrekken. Algemene maatregelen zijn onder andere het geven van warme thee, koffie, voedsel en 50-100 ml wodka. Bij bevriezing van de oren, wangen en neus kunt u de bevroren plekken gemakkelijk wrijven met een schone hand of een zachte doek totdat de huid roze kleurt.

Het is noodzakelijk om voortijdige opwarming van buitenaf uit te sluiten, wanneer het slachtoffer zich al binnen bevindt: de warmte moet "van binnenuit" komen door de bloedcirculatie. Zo verschuift de grens van weefselopwarming geleidelijk naar de periferie, waar de circulatie eerder wordt hersteld dan de stofwisseling, wat weefsels beschermt tegen ischemie. Om dit effect te bereiken, wordt zo snel mogelijk een thermisch of warmte-isolerend verband op het getroffen gebied aangebracht. Het wisselt 5-6 lagen gaas en watten (watten, wol, schuimrubber, synthetische vulling) af met twee of drie lagen komprespapier (polyethyleen, metaalfolie) ertussen. De dikte van een dergelijk verband is 5-6 cm. Voordat het verband wordt aangebracht, worden er geen manipulaties uitgevoerd met bevroren gebieden. Het verband wordt minimaal 6-12 uur op het getroffen gebied gelaten, totdat de gevoeligheid is hersteld.

Na ziekenhuisopname van het slachtoffer worden maatregelen genomen om de weefsels geleidelijk "van binnenuit" te verwarmen. Dit wordt bereikt door middel van systemische en regionale infusiebehandeling, met als doel vasculaire spasmen te elimineren, de microcirculatie te herstellen en trombusvorming in bloedvaten met een kleine en grote diameter te voorkomen.

Het gebruik van UV-straling, UHF-therapie, infraroodbestraling en simpelweg warme lucht van een ventilator in de eerste fase van het wondproces bij bevriezingsgraad III-IV helpt om natte necrose om te zetten in droge necrose.

[ 10 ]

Medicamenteuze behandeling

Om de bloedsomloop in de aangedane ledematen te verbeteren, worden gedurende de eerste week na het letsel de volgende medicijnen tweemaal daags intraveneus toegediend: oplossingen van dextran (rheopolyglucine) 400 ml, 10% glucose - 400 ml, procaïne (novocaïne) 0,25% - 100 ml, vitamine B: 5% - 2 ml, 1% nicotinezuur - 2 ml, 5% ascorbinezuur - 4 ml, drotaverine (no-shpa) 2% - 2 ml, papaverine 2% - 4 ml; natriumheparine (heparine) 10.000 U, pentoxifylline (trenthal) 5 ml of dipyridamol (curantil) 0,5% - 2 ml, hydrocortison 100 mg. Infusen worden toegediend met een snelheid van 20-25 druppels per minuut. De behandeling dient te worden voortgezet, zelfs als de temperatuur en weefseltrofie niet binnen 2-3 dagen zijn genormaliseerd. In dat geval is het noodzakelijk de weefselnecrosezone te verkleinen.

Van groot belang is de toediening van geneesmiddelen rechtstreeks in de regionale bloedstroom van het bevroren ledemaat. Dit wordt bereikt door de betreffende hoofdslagader (radiaal, ulnair, brachiaal, femoraal) te puncteren. De volgende geneesmiddelen worden gewoonlijk toegediend: oplossingen van procaïne (novocaïne) 0,5% - 8,0; nicotinezuur 1% - 2,0; natriumheparine (heparine) 10 duizend eenheden; ascorbinezuur 5% - 5,0; aminofylline (euphyllin) 2,4% - 5,0; pentoxifylline (trental) 5,0 [of dipyridamol (curantil) 0,5% - 2,0]. Op de eerste dag worden infusen 2-3 keer toegediend, in de volgende 2-3 dagen - 1-2 keer. De duur van de vasoactieve infusietherapie is minimaal 7 dagen.

Novocaïne perirenale, vagosympathische, perineurale geleiding en eenvoudige case blocks uitgevoerd in de pre-reactieve of vroeg-reactieve periodes bevorderen analgesie, vasodilatatie en vermindering van interstitieel oedeem, waardoor gunstige omstandigheden worden gecreëerd voor het normaliseren van de temperatuur in de aangetaste weefsels.

Patiënten die in de late reactieve periode in het ziekenhuis worden opgenomen en die duidelijk zichtbare tekenen van onomkeerbare weefselschade vertonen, dienen het gehele hierboven beschreven scala aan behandelingen en preventieve maatregelen te ondergaan om zo mogelijk de mate en omvang van de weefselschade te beperken.

Chirurgische behandeling van bevriezing

Indicaties

Diepe bevriezing van graad III-IV.

Chirurgische behandelingsmethoden

Lokale behandeling van bevriezingswonden wordt uitgevoerd volgens de algemene chirurgische regels voor de behandeling van etterende wonden. Hierbij moet rekening worden gehouden met de diepte van de laesie en de fase van het wondproces.

Bij eerstegraads bevriezing moeten na het reinigen van de wonden gaasverbanden worden aangebracht met in water oplosbare antibacteriële crèmes [chlooramfenicol/dioxomethyltetrahydropyrimidine (levomekol), dioxomethyltetrahydropyrimidine/sulfodimethoxine/trimecoïne/chlooramfenicol (levosine), benzyldimethyl-myristoylaminopropylammonium (miramistinezalf), mafenide], chlooramfenicol (syntomycine), enz. Er vindt binnen korte tijd (7-10 dagen) een volledige epithelisatie plaats zonder cosmetische of functionele defecten.

Bij bevriezing van graad III-IV kan conservatieve behandeling de getroffen gebieden voorbereiden op een operatie. De aard van de gebruikte medicijnen hangt af van de fase van het wondproces. In de eerste fase (acute ontsteking, overvloedige afscheiding, afstoting van dood weefsel) worden antiseptische oplossingen, hypertone natriumchlorideoplossingen, in water oplosbare antibacteriële zalven en necrolytische middelen (trypsine, chymotrypsine, terrilitine, prosubtiline (profezim), enz.) gebruikt. Verbanden worden dagelijks aangebracht en de aangetaste ledematen worden op Beler-spalken geplaatst.

In de tweede fase van het wondgenezingsproces (nadat de ontsteking is afgenomen, de zwelling en de hoeveelheid wondvocht zijn afgenomen en niet-levensvatbaar weefsel is afgestoten) worden de verbanden minder vaak vervangen (elke 2-3 dagen) met vethoudende zalven [met nitrofural (furacilinezalf 0,2%)].

In de derde fase (epithelialisatie en littekenvorming) is het raadzaam om biogene stimulantia van plantaardige (kalanchoë en aloësap) en dierlijke oorsprong (15% propoliszalf) te gebruiken. Voor hetzelfde doel worden zalven met dioxomethyltetrahydropyrimidine (methyluracil) 10%, actovegin 20%, enz. gebruikt.

Moderne tactieken voor chirurgische behandeling van diepe bevriezing hebben als doel om niet-levensvatbaar weefsel zo snel mogelijk te verwijderen, de ontwikkeling van ernstige complicaties te voorkomen en het volume aan levensvatbaar weefsel zo groot mogelijk te behouden.

Net als bij de behandeling van diepe brandwonden worden necrotomie, necrectomie, amputatie en dermatoomvrije huidtransplantaties toegepast.

Mogelijke postoperatieve complicaties

Ettering van postoperatieve wonden, smelten van huidtransplantaten, ettering van donorwonden.

Wat is de prognose bij bevriezing?

Oppervlakkige bevriezing heeft een gunstige prognose; patiënten keren terug naar hun werk. Diepe bevriezing met schade aan grote delen van de ledematen leidt tot blijvende invaliditeit.