Carcinoïd-syndroom

Het carcinoïdsyndroom ontwikkelt zich slechts bij enkele patiënten met carcinoïdtumoren en wordt gekenmerkt door een eigenaardige roodheid van de huid ("opvliegers"), buikkrampen, spasmen en diarree. Na enkele jaren kan er rechterhartklepinsufficiëntie ontstaan. Het syndroom ontstaat als gevolg van de werking van vasoactieve stoffen die door tumorcellen worden afgescheiden (waaronder serotonine, bradykinine, histamine, prostaglandinen en polypeptidehormonen); de tumor is meestal metastatisch.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Oorzaken carcinoïd-syndroom

Endocrinologisch actieve tumoren uit de diffuse perifere endocriene of paracriene systemen produceren verschillende aminen en polypeptiden, waarvan de werking zich manifesteert in bepaalde klinische symptomen en tekenen, die samen het carcinoïdsyndroom vormen.

Het carcinoïdsyndroom is meestal het gevolg van endocrinologisch actieve tumoren die zich ontwikkelen vanuit neuro-endocriene cellen (meestal in het ileum) en serotonine produceren. Deze tumoren kunnen zich echter ook ontwikkelen in andere delen van het maag-darmkanaal (met name in de appendix en het rectum), de pancreas, de bronchiën of, minder vaak, in de gonaden. In zeldzame gevallen zijn bepaalde zeer kwaadaardige neoplasmata (bijvoorbeeld kleincellig longcarcinoom, eilandcelcarcinoom van de pancreas, medullair schildkliercarcinoom) verantwoordelijk voor het syndroom. Carcinoïdtumoren in de darm geven meestal pas klinische tekenen van het carcinoïdsyndroom wanneer er metastasen naar de lever ontstaan, omdat de stofwisselingsproducten van de tumor snel in het bloed en de lever worden afgebroken door leverenzymen in de portale bloedsomloop (serotonine wordt bijvoorbeeld afgebroken door hepatische monoamineoxidase).

Levermetastasen leiden tot de afgifte van tumorstofwisselingsproducten via de levervenen rechtstreeks in de systemische bloedsomloop. Stofwisselingsproducten die vrijkomen bij carcinoïdtumoren, voornamelijk gelokaliseerd in de longen en eierstokken, omzeilen het poortadersysteem en kunnen daardoor de ontwikkeling van vergelijkbare klinische symptomen veroorzaken. In zeldzame gevallen kunnen intestinale carcinoïdtumoren, met alleen intra-abdominale verspreiding, actieve stoffen rechtstreeks in de algemene bloedsomloop of het lymfestelsel afgeven, wat leidt tot de ontwikkeling van klinische symptomen.

De werking van serotonine op gladde spieren leidt tot de ontwikkeling van diarree, darmkrampen en malabsorptie. Histamine en bradykinine veroorzaken, vanwege hun vaatverwijdende effecten, hyperemie van de gezichtshuid en de ontwikkeling van karakteristieke "opvliegers". De rol van prostaglandinen en verschillende polypeptidehormonen, geproduceerd door paracriene cellen, is nog onbekend; deze kwesties wachten op verder onderzoek. Soms kan de ontwikkeling van carcinoïde tumoren gepaard gaan met verhoogde niveaus van humaan choriongonadotrofine en pancreaspolypeptiden.

Veel patiënten ontwikkelen rechtszijdige endocardiale fibrose, wat leidt tot pulmonalisslagaderstenose en tricuspidalisklepinsufficiëntie. Betrokkenheid van de linker hartkamer, die kan voorkomen bij bronchiale carcinomen, is vrij zeldzaam omdat serotonine tijdens de passage door de longen wordt vernietigd.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomen carcinoïd-syndroom

Het meest voorkomende (en vaak eerste) symptoom van het carcinodynesyndroom is ongemak dat gepaard gaat met de ontwikkeling van karakteristieke opvliegers op typische plaatsen (hoofd en nek), vaak voorafgegaan door emotionele stress of zware maaltijden, warme dranken of alcohol. Opvallende veranderingen in de huidskleur kunnen optreden, variërend van lichte bleekheid of erytheem tot een violette tint. Gastro-intestinale spasmen met de ontwikkeling van terugkerende diarree komen vrij vaak voor en vormen de belangrijkste klachten van patiënten. Malabsorptiesyndroom kan optreden. Patiënten met een hartklepaandoening kunnen hartruis hebben. Astmatische ademhaling, verminderd libido en erectiestoornissen kunnen bij sommige patiënten worden waargenomen; pellagra ontwikkelt zich zelden.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostics carcinoïd-syndroom

Serotonine-afscheidende carcinomen worden gediagnosticeerd op basis van de aanwezigheid van een klassiek klinisch symptoomcomplex. De diagnose wordt bevestigd door het detecteren van een verhoogde uitscheiding in de urine van het tumormetabolismeproduct 5-hydroxyindolazijnzuur (5-HIAA). Om een vals-positief resultaat in een laboratoriumonderzoek te voorkomen, wordt de analyse uitgevoerd onder de voorwaarde dat serotoninebevattende producten (zoals bananen, tomaten, pruimen, avocado's, ananas, aubergines, walnoten) 3 dagen vóór het onderzoek uit het dieet van de patiënt worden uitgesloten. Sommige medicijnen die guaifenesine, metacarbamol of fenothiaziden bevatten, kunnen de testresultaten ook verstoren en moeten daarom vóór het onderzoek worden gestaakt. Op de derde dag wordt een 24-uurs urinemonster verzameld voor het onderzoek. Normaal gesproken is de uitscheiding van 5-HIAA in de urine minder dan 10 mg/dag (<52 μmol/dag); Bij patiënten met carcinoïdsyndroom is de uitscheiding doorgaans groter dan 50 mg/dag (> 250 μmol/dag).

Provocerende tests met calciumgluconaat, catecholamines, pentagastrine of alcohol worden gebruikt om opvliegers op te wekken. Deze tests kunnen diagnostisch nuttig zijn bij twijfel over de diagnose, maar dienen met grote voorzichtigheid te worden gebruikt. Er zijn moderne, niet-invasieve technieken beschikbaar om niet-functionerende carcinomen te lokaliseren, hoewel invasieve diagnostische interventie, soms inclusief laparotomie, nodig kan zijn. Scannen met radiogelabelde somatostatinereceptorliganden 1111-p-pentetreotide of 123-meta-joodbenzylguanine kan metastasen detecteren.

Andere aandoeningen die het typische klinische beeld van opvliegers kunnen veroorzaken, maar mogelijk geen verband houden met het carcinoïdsyndroom, dienen te worden uitgesloten. Bij patiënten zonder verhoogde uitscheiding van 5-HIAA in de urine kunnen aandoeningen waarbij systemische mestcelactivatie een rol speelt (bijv. systemische mastocytose met verhoogde histaminemetabolieten in de urine en verhoogde tryptase in het serum) en idiopathische anafylaxie een vergelijkbaar klinisch syndroom veroorzaken. Andere oorzaken van opvliegers zijn het menopauzesyndroom, inname van ethanolbevattende producten en medicijnen zoals niacine, en bepaalde tumoren (bijv. vipomen, niercelcarcinomen, medullaire schildkliercarcinomen).

[ 15 ], [ 16 ]

Behandeling carcinoïd-syndroom

Sommige symptomen, waaronder opvliegers, worden verminderd door somatostatine (dat de secretie van de meeste hormonen remt), maar zonder de uitscheiding van 5HIAA of gastrine te verminderen. Talrijke klinische studies hebben goede resultaten laten zien bij de behandeling van het carcinoïdsyndroom met octreotide, een langwerkend somatostatine-analoog. Octreotide is het middel van eerste keuze voor de behandeling van symptomen zoals diarree en opvliegers. Op basis van klinische beoordelingen is tamoxifen niet altijd effectief; het gebruik van leukocyteninterferon (IFN) vermindert de klinische verschijnselen.

Blozen kan ook succesvol behandeld worden met fenothiazines (bijv. prochloorperazine 5 tot 10 mg of chloorpromazine 25 tot 50 mg oraal om de 6 uur). Histaminereceptorblokkers kunnen ook gebruikt worden. Fentolamine 5 tot 10 mg intraveneus voorkwam de ontwikkeling van experimenteel geïnduceerd blozen. Glucocorticoïden (bijv. prednisolon 5 mg oraal om de 6 uur) kunnen nuttig zijn bij ernstige blozen veroorzaakt door bronchiaal carcinoom.

Het diarreesyndroom kan succesvol worden behandeld met codeïnefosfaat (15 mg oraal elke 6 uur), opiumtinctuur (0,6 ml oraal elke 6 uur), loperamide (4 mg oraal als oplaaddosis en 2 mg na elke stoelgang; maximaal 16 mg per dag), difenoxylaat 5 mg oraal om de dag of perifere serotonine-antagonisten zoals cyproheptadine 4 tot 8 mg oraal elke 6 uur of methysergide 1 tot 2 mg oraal 4 maal daags.

Niacine en voldoende eiwitinname worden voorgeschreven om de ontwikkeling van pellagra te voorkomen, omdat tryptofaan uit de voeding een competitieve remmer is van de door de tumor afgescheiden serotonine (waardoor de werking ervan afneemt). Er worden enzymremmers voorgeschreven die de omzetting van 5-hydroxytryptofaan in serotonine voorkomen, zoals methyldopa (250-500 mg oraal elke 6 uur) en fenoxybenzamine (10 mg per dag).

Prognose

Ondanks de duidelijke metastasering van deze categorie tumoren, groeien ze toch langzaam en is de overlevingsduur van dergelijke patiënten met carcinoïdsyndroom – 10-15 jaar – niet ongebruikelijk. Herhaalde chirurgische behandeling van primaire pulmonale carcinoïdtumoren is vaak succesvol. Bij patiënten met metastasering naar de lever is chirurgische interventie alleen geïndiceerd voor diagnostische doeleinden of uitsluitend als palliatief middel. Chemotherapeutische behandeling is (volgens de literatuur) niet effectief, hoewel therapie met streptozocine in combinatie met 5-fluorouracil en soms doxorubicine brede toepassing heeft gevonden in de klinische praktijk.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]