Medisch expert van het artikel
Nieuwe publicaties
Uitzaaiingen naar de lever
Laatst beoordeeld: 07.07.2025
Alle iLive-inhoud wordt medisch beoordeeld of gecontroleerd op feiten om zo veel mogelijk feitelijke nauwkeurigheid te waarborgen.
We hebben strikte richtlijnen voor sourcing en koppelen alleen aan gerenommeerde mediasites, academische onderzoeksinstellingen en, waar mogelijk, medisch getoetste onderzoeken. Merk op dat de nummers tussen haakjes ([1], [2], etc.) klikbare links naar deze studies zijn.
Als u van mening bent dat onze inhoud onjuist, verouderd of anderszins twijfelachtig is, selecteert u deze en drukt u op Ctrl + Enter.
De lever is de meest voorkomende lokalisatie van hematogene tumormetastasen, ongeacht of de primaire tumor wordt gedraineerd via het poortadersysteem of via andere aderen in de systemische bloedsomloop.
Levermetastasen komen vaak voor bij veel vormen van kanker, met name kanker die ontstaat in het maag-darmkanaal, de borst, de longen en de pancreas. De eerste symptomen zijn meestal niet-specifiek (bijv. gewichtsverlies, ongemak in het rechterbovenkwadrant), maar presenteren zich soms met symptomen van de primaire kanker. Levermetastasen worden vermoed bij patiënten met gewichtsverlies, hepatomegalie en primaire tumoren met een verhoogd risico op levermetastasen. De diagnose wordt meestal bevestigd door beeldvormend onderzoek, meestal echografie of spiraalvormige CT met contrastmiddel. De behandeling omvat meestal palliatieve chemotherapie.
[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]
Epidemiologie
Levermetastasen worden bij ongeveer een derde van de kankerpatiënten aangetroffen, en bij maag-, borst-, long- en darmkanker bij de helft van de patiënten. De op één na meest voorkomende levermetastasen zijn slokdarmkanker, alvleesklierkanker en melanoom. Levermetastasen van prostaat- en eierstokkanker zijn uiterst zeldzaam.
Gemetastaseerde leverkanker komt vaker voor dan primaire leverkanker en is soms de eerste klinische manifestatie van een kwaadaardige tumor in het maag-darmkanaal, de borst, de longen of de alvleesklier.
[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]
Pathogenese
Leverinvasie door kwaadaardige tumoren van naburige organen, retrograde metastasering via de lymfebanen en verspreiding langs de bloedvaten komen relatief zelden voor.
Portale embolieën dringen de lever binnen vanuit kwaadaardige tumoren van het vena portae systeem. Af en toe kunnen primaire tumoren van de baarmoeder en eierstokken, nieren, prostaat of blaas aangrenzend weefsel binnendringen dat uitmondt in het vena portae systeem, wat mogelijk leidt tot embolische metastasen naar de lever; levermetastasen vanuit deze organen zijn echter uiterst zeldzaam.
Metastatische uitzaaiing via de leverarterie, die kennelijk frequent voorkomt, is histologisch moeilijk vast te stellen, omdat het beeld hetzelfde is als bij intrahepatische metastasering.
[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]
Macroscopisch beeld
De mate van leverschade kan variëren. Het is mogelijk om slechts 1-2 knooppunten microscopisch te detecteren of een aanzienlijk vergrote lever, "gevuld" met metastasen. Vaak bereikt de levermassa 5000 g. Er is een geval beschreven waarbij de massa van de door metastasen aangetaste lever 21.500 g bedroeg. Metastasen zijn meestal wit en hebben duidelijke grenzen. De consistentie van de tumor hangt af van de verhouding tussen het volume van tumorcellen en fibreus stroma. Soms worden verweking van het centrale deel van de tumor, necrose ervan en hemorragische impregnatie waargenomen. Centrale necrose van metastatische knooppunten is een gevolg van onvoldoende bloedtoevoer; het leidt tot het verschijnen van retracties op het oppervlak van de lever. Perihepatitis ontwikkelt zich vaak over metastatische knooppunten in de periferie. De knooppunten worden soms omgeven door een zone van veneuze hyperemie. Invasie in de poortader wordt vaak waargenomen. Slagaders worden zelden aangetast door tumortrombose, hoewel ze omgeven kunnen zijn door kwaadaardig weefsel.
Tumorcellen metastaseren snel en tasten grote delen van de lever aan, zowel via de perivasculaire lymfebanen als langs de vertakkingen van de poortader.
Angiografieresultaten geven aan dat, in tegenstelling tot hepatocellulair carcinoom, de arteriële bloedtoevoer naar levermetastasen slecht is. Dit geldt met name voor metastasen van primaire gastro-intestinale tumoren.
Histologisch onderzoek
Levermetastasen kunnen dezelfde histologische structuur hebben als de primaire tumor. Dit is echter niet de regel; vaak is de primaire laesie een sterk gedifferentieerde tumor, terwijl de levermetastasen zo slecht gedifferentieerd kunnen zijn dat hun oorsprong niet met histologisch onderzoek kan worden vastgesteld.
[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]
Symptomen levermetastasen
Vroege levermetastasen kunnen asymptomatisch verlopen. Aspecifieke symptomen (bijv. gewichtsverlies, anorexia, koorts) komen in het begin het meest voor. De lever kan vergroot, stevig en gevoelig zijn; duidelijke hepatomegalie met gemakkelijk te palperen knobbeltjes wijst op progressieve ziekte. Zeldzame maar karakteristieke symptomen zijn onder andere een wrijvingswrijving over de lever en pleuritische pijn op de borst, pijn in de rechterflank. Splenomegalie ontwikkelt zich soms, vooral bij alvleesklierkanker. Uitzaaiing van de tumor met peritoneale betrokkenheid kan ascites veroorzaken, maar geelzucht is meestal afwezig of mild, tenzij de tumor een galwegobstructie veroorzaakt. In het terminale stadium kondigen progressieve geelzucht en hepatische encefalopathie de dood aan.
Het klinische beeld kan bestaan uit verschijnselen van levermetastasen en verschijnselen van de primaire tumor.
Patiënten klagen over malaise, toegenomen vermoeidheid en gewichtsverlies. Het opgezette en zware gevoel in de bovenbuik wordt veroorzaakt door een vergrote lever. Soms is acute of paroxysmale buikpijn mogelijk, die lijkt op galkoliek. Koorts en zweten zijn mogelijk.
Bij aanzienlijk gewichtsverlies lijken patiënten vermagerd en is de buik vergroot. De lever kan een normale grootte hebben, maar soms is hij zo groot dat de contouren zichtbaar zijn in de bovenbuik. Metastasen hebben een dichte consistentie, soms met navelstrengholtes aan het oppervlak. Wrijvingsgeluiden kunnen erboven te horen zijn. Door de slechte bloedtoevoer is er geen arterieel geluid. Splenomegalie komt vaak voor, zelfs bij normale doorgankelijkheid van de poortader. Geelzucht is mild of afwezig. Intense geelzucht duidt op invasie van grote galwegen.
Oedeem van de onderste ledematen en verwijding van de aderen in de voorste buikwand duiden op compressie van de vena cava inferior door de aangetaste lever.
De supraclaviculaire lymfeklieren aan de rechterkant kunnen zijn aangetast.
Pleuravocht kan, samen met enkele andere lokale symptomen, wijzen op uitzaaiingen naar de longen of op de aanwezigheid van een primaire tumor in de longen.
De ontwikkeling van ascites weerspiegelt de betrokkenheid van het peritoneum bij het proces, en in sommige gevallen - trombose van de poortader. Als gevolg van trombose van de poortader en portale hypertensie kunnen bloedingen ontstaan. Een zeldzame complicatie van levermetastasen van borstkanker, darmkanker of kleincellige longkanker is de ontwikkeling van mechanische geelzucht.
Metastasen zijn de meest voorkomende oorzaak van echte leververgroting.
Hypoglykemie is een zeldzaam symptoom van levermetastasen. De primaire tumor is meestal een sarcoom. In zeldzame gevallen kunnen massale tumorinfiltratie en leverparenchyminfarcten leiden tot fulminant leverfalen.
Indien kwaadaardige carcinoïde tumoren van de dunne darm en de bronchiën gepaard gaan met vasomotorische stoornissen en bronchiale stenose, dan worden er altijd meerdere metastasen in de lever aangetoond.
Verkleuring van de ontlasting treedt alleen op bij volledige obstructie van de galwegen. Als de primaire tumor zich in het spijsverteringskanaal bevindt, kan de ontlastingstest op occult bloed positief zijn.
Waar doet het pijn?
Wat zit je dwars?
Diagnostics levermetastasen
Bij verdenking op levermetastasen worden meestal leverfunctietesten uitgevoerd, maar deze zijn meestal niet specifiek voor deze pathologie. Meestal zijn alkalische fosfatase, gammaglutamyltranspeptidase en soms – in sterkere mate dan andere enzymen – LDP verhoogd; aminotransferasewaarden variëren. Instrumentele onderzoeken zijn vrij gevoelig en specifiek. Echografie is meestal informatief, maar spiraal-CT met contrastmiddel geeft vaak nauwkeurigere resultaten. MRI is relatief nauwkeurig.
Een leverbiopsie geeft een definitieve diagnose en wordt uitgevoerd wanneer andere onderzoeken onvoldoende informatief zijn of wanneer histologische verificatie (bijvoorbeeld het celtype van de levermetastasen) nodig is om een behandelmethode te selecteren. De biopsie wordt bij voorkeur uitgevoerd onder echografie of CT-geleiding.
[ 46 ]
Biochemische indicatoren
Zelfs bij een grote lever kan de leverfunctie behouden blijven. Compressie van relatief kleine intrahepatische galwegen hoeft niet gepaard te gaan met geelzucht. Gal kan door niet-aangetaste galwegen stromen. Een stijging van de serumbilirubinespiegel boven 2 mg% (34 μmol/l) wijst op een verstoring van de doorgankelijkheid van grote galwegen ter hoogte van de leverporta.
Biochemische criteria voor leverschade door metastasen omvatten een verhoogde activiteit van alkalische fosfatase of LDH. Een verhoogde activiteit van serumtransaminasen is mogelijk. Als de serumconcentratie van bilirubine, evenals de activiteit van alkalische fosfatase, LDH en transaminasen binnen de normale waarden liggen, is de kans op afwezigheid van metastasen 98%.
De serumalbumineconcentratie is normaal of licht verlaagd. De serumglobulinespiegels kunnen verhoogd zijn, soms aanzienlijk. Elektroforese kan verhoogde alfa- 2- of y-globulinen aantonen.
Bij sommige patiënten wordt carcino-embryonaal antigeen in het serum aangetroffen.
In de ascitesvloeistof is een verhoogd eiwitgehalte aanwezig, soms is er carcino-embryonaal antigeen aanwezig; de LDH-activiteit is 3 keer hoger dan in het serum.
[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]
Hematologische veranderingen
Neutrofiele leukocytose komt vrij vaak voor, soms stijgt het aantal leukocyten tot 40-50•10 9 /l. Lichte bloedarmoede is mogelijk.
[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]
Leverbiopsie
De diagnostische waarde van een leverbiopsie is groter wanneer deze wordt uitgevoerd onder visuele controle met echografie, CT of peritoneoscopie. Tumorweefsel heeft een karakteristieke witte kleur en een losse consistentie. Als er geen tumorkolom kan worden verkregen, moeten bloedstolsels of debris worden onderzocht op tumorcellen. Zelfs als tumorcellen niet kunnen worden geaspireerd, wijst de detectie van prolifererende en abnormale galwegen en neutrofielen in de oedeempoortbanen, evenals focale verwijding van de sinusoïden, op de aanwezigheid van metastasen in aangrenzende gebieden.
Histologisch onderzoek van preparaten laat niet altijd toe de lokalisatie van de primaire tumor vast te stellen, vooral niet in gevallen van uitgesproken anaplasie van metastasen. Cytologisch onderzoek van geaspireerd vocht en biopsiepreparaten kan de diagnostische waarde van de methode enigszins verhogen.
Histochemische kleuring is met name belangrijk voor cytologisch onderzoek en kleine weefselmonsters. Monoklonale antilichamen, met name HEPPARI, die reageren met hepatocyten maar niet met galwegepitheel en niet-parenchymateuze levercellen, kunnen primaire leverkanker onderscheiden van gemetastaseerde leverkanker.
De kans op het ontdekken van metastasen bij een leverpunctiebiopsie is groter bij een aanzienlijke tumormassa, een grote lever en de aanwezigheid van palpabele lymfeklieren.
Röntgenonderzoek
Een gewone röntgenfoto van de buik laat een vergrote lever zien. Het middenrif kan verhoogd en onregelmatig van vorm zijn. Verkalking van primair kankergezwel of hemangioom en metastasen van colon-, borst-, schildklier- en bronchuskanker worden incidenteel waargenomen.
Op een thoraxfoto kunnen eventueel longmetastasen worden vastgesteld.
Röntgencontrastonderzoek van het bovenste deel van het maag-darmkanaal met barium maakt visualisatie mogelijk van slokdarmvarices, een verplaatsing van de maag naar links en stijfheid van de curvatuur minor. Irrigoscopie toont prolaps van de leverhoek en het dwarse colon.
Scannen
Scannen stelt ons meestal in staat om laesies met een diameter van meer dan 2 cm te identificeren. Het is belangrijk om de grootte, het aantal en de locatie van de tumorklieren te bepalen, wat nodig is om de mogelijkheid van leverresectie te beoordelen en de patiënt te monitoren.
Echografie is een eenvoudige en effectieve diagnostische methode die geen hoge kosten met zich meebrengt. Metastasen op echografie zijn zichtbaar als echogene foci. Intraoperatieve echografie is met name effectief voor het diagnosticeren van levermetastasen.
Bij AG verschijnen metastasen als foci met een lage stralingsabsorptie. Metastasen vanuit de dikke darm hebben meestal een groot avasculair centrum met een ringvormige ophoping van contrastmiddel in de periferie. Bij ongeveer 29% van de patiënten die een colonresectie hebben ondergaan vanwege kanker, toont CT verborgen levermetastasen. Vertraagde ophoping van contrastmiddel verhoogt de frequentie van metastasendetectie. CT met jodolipolcontrast wordt ook gebruikt.
T1-gewogen MRI is de beste methode voor het opsporen van levermetastasen bij darmkanker. T2-gewogen beelden tonen zwelling van leverweefsel grenzend aan metastasen.
MRI met ijzeroxide of gadolinium heeft een hogere gevoeligheid. Duplex kleurendoppler-echografie laat een minder uitgesproken congestie in de poortader zien dan bij levercirrose en portale hypertensie.
[ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]
Diagnostische moeilijkheden
Bij een patiënt met een gediagnosticeerde primaire tumor en verdenking op levermetastasen is het meestal niet mogelijk om de aanwezigheid van metastasen vast te stellen op basis van klinische gegevens. Verhoogde serumbilirubinewaarden, serumtransaminaseactiviteit en alkalische fosfatase wijzen op een mogelijke levermetastasen. Leveraspiratiebiopsie, scan en peritoneoscopie worden uitgevoerd om de diagnose te bevestigen.
Een ander diagnostisch probleem, dat meestal puur wetenschappelijk van belang is, is de onbekende locatie van de primaire tumor bij gediagnosticeerde gemetastaseerde leverziekte. De primaire tumor kan borstkanker, schildklierkanker of longkanker zijn. Positieve resultaten van een ontlastingsonderzoek op occult bloed wijzen op tumorlokalisatie in het maag-darmkanaal. Een voorgeschiedenis van verwijderde huidtumoren en de aanwezigheid van naevi wijzen op een melanoom. Vermoeden van kanker van het pancreaslichaam vereist endoscopische retrograde cholangiopancreatografie. Meestal kan de lokalisatie van de primaire tumor worden bepaald op basis van de resultaten van een punctiebiopsie van de lever. Soms toont een biopsie echter alleen plaveiselcel-, scirrus-, cilindrische of anaplastische cellen, maar blijft de lokalisatie van de primaire laesie onbekend.
Wat moeten we onderzoeken?
Welke tests zijn nodig?
Met wie kun je contact opnemen?
Behandeling levermetastasen
De behandeling hangt af van de mate van uitzaaiing. Bij colorectale kanker met solitaire of meerdere uitzaaiingen kan resectie de overleving verlengen. Afhankelijk van de kenmerken van de primaire tumor kan systemische chemotherapie de tumor verkleinen en de overleving verlengen, maar is niet curatief; intra-arteriële chemotherapie bereikt soms hetzelfde resultaat met minder of minder ernstige systemische bijwerkingen. Leverbestraling verlicht soms de pijn bij gevorderde uitzaaiingen, maar verlengt de overleving niet. Vergevorderde ziekte is dodelijk, dus de beste aanpak is om de patiënt te pallieren en de familie te ondersteunen.
De behandelresultaten blijven onbevredigend. Bij patiënten met een gunstigere prognose zonder behandeling (bijvoorbeeld bij patiënten met endeldarmkanker met levermetastasen) verbetert de prognose met een specifieke behandeling. De meeste gepubliceerde resultaten zijn verkregen in ongecontroleerde studies. Desondanks dient behandeling in alle gevallen te worden voortgezet om patiënten en hun naasten geen hoop te ontnemen. Er wordt gekozen voor de behandelmethode die de tumorgroei zo veel mogelijk kan vertragen met de minste bijwerkingen.
Combinatietherapie wordt uitgevoerd met 5-fluorouracil en mitoxantron in combinatie met methotrexaat en lomustine. Deze therapie gaat gepaard met ernstige bijwerkingen en er zijn geen resultaten van gecontroleerde studies. De beste behandelresultaten worden waargenomen bij gemetastaseerde borstkanker.
Metastasen zijn resistent tegen radiotherapie. Bij het carcinoïdsyndroom is chirurgische interventie geïndiceerd, wat gepaard gaat met een hoog risico. Metastasen kunnen vrij gemakkelijk verwijderd worden. Blijkbaar verdient embolisatie van de takken van de leverarterie die de tumorklieren voeden de voorkeur. Bij metastasen van andere tumoren wordt ook embolisatie van de slagaders met gelatineschuim toegepast.
Toediening van chemotherapiemedicijnen in de leverslagader
Primaire en secundaire levertumoren worden voornamelijk van bloed voorzien via de leverslagader, hoewel de poortader ook een kleine rol speelt. Cytostatica kunnen aan de tumor worden toegediend via een katheterisatie van de leverslagader. De katheter wordt meestal in de leverslagader geplaatst, via de gastroduodenale slagader. De galblaas wordt verwijderd. Het chemotherapeutische middel dat gewoonlijk wordt gebruikt, is floxuridine, waarvan 80-95% wordt opgenomen tijdens de eerste passage door de lever. Het wordt toegediend met behulp van een implanteerbaar infuus, geleidelijk maandelijks gedurende twee weken.
Deze behandeling resulteert bij 20% van de patiënten in tumorregressie en verbetert de toestand bij 50%. Bij colorectale kanker nam de overleving met deze behandeling toe tot 26 maanden, vergeleken met 8 maanden in de controlegroep. Volgens één onderzoek waren de resultaten van regionale chemotherapie beter dan die van systemische therapie. In een ander onderzoek, waarbij chemotherapie via de leverarterie werd toegediend, vertoonden 35 van de 69 patiënten verbetering, 9 geen verandering in hun toestand en 25 tumorprogressie.
Complicaties waren onder meer sepsis en katheterdisfunctie, maagzweren, chemische cholecystitis en hepatitis, en scleroserende cholangitis.
Perfusie van geneesmiddelen via de leverarterie kan worden gebruikt als aanvullende behandelmethode na leverresectie.
Er is een verslag over de combinatie van cryotherapie met regionale perfusie van cytostatica via de leverarterie.
Er werd ook interstitiële laserfotocoagulatie onder echografische controle uitgevoerd. CT toonde een reductie van 50% in tumorvolume.
Verwijdering van uitzaaiingen van darmkanker
Metastasen groeien langzaam, kunnen solitair zijn en de meeste zijn subcapsulair gelokaliseerd. Resectie van het aangetaste levergebied kan bij 5-10% van de patiënten worden uitgevoerd. Leverscans worden vóór de operatie uitgevoerd. CT tijdens arteriële portografie heeft een hoge gevoeligheid. Intraoperatieve echografie is ook noodzakelijk. Leverresectie is geïndiceerd in gevallen waarin er niet meer dan vier metastasen in de lever zijn en er geen schade aan andere organen of ernstige bijkomende aandoeningen is. Bij elke vierde patiënt moet het verwachte resectievolume tijdens de operatie worden vergroot en bij elke achtste patiënt moet de resectie worden gestaakt. Meestal wordt een lobectomie of segmentectomie uitgevoerd.
In een multicenterstudie met 607 patiënten met gereseceerde metastasen werd bij 43% van de patiënten een recidief van levermetastasen vastgesteld en bij 31% een recidief van longmetastasen. Bij 36% van de patiënten werd binnen het eerste jaar een recidief vastgesteld. Vijfentwintig procent van de patiënten overleefde de periode van vijf jaar zonder tekenen van tumorrecidief. In een andere studie was de 10-jaarsoverleving vrij hoog en bedroeg 21%. Als de concentratie carcino-embryonaal antigeen in het serum van patiënten niet hoger was dan 200 ng/ml, de resectiemarge ten minste 1 cm van de tumor verwijderd was en de massa van het geëxcideerde leverweefsel minder dan 1000 g bedroeg, bedroeg de 5-jaarsoverleving zonder tekenen van recidief meer dan 50%. Een verhoogd risico op recidief wordt waargenomen in gevallen waarin de resectie niet voldoende afstand van de tumor aflegt en wanneer metastasen zich in beide lobben bevinden. In een onderzoek met 150 patiënten verhoogde leverresectie (46% van de patiënten) de levensverwachting tot gemiddeld 37 maanden, na "niet-radicale" resectie (12% van de patiënten) was de levensverwachting 21,2 maanden en voor niet-reseceerbare tumoren (42% van de patiënten) - 16,5 maanden.
Er zijn echter gecontroleerde studies nodig om de effectiviteit van chirurgische behandeling van levermetastasen definitief te kunnen beoordelen.
[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ]
Levertransplantatie
De overlevingskans na twee jaar na levertransplantatie bij uitgezaaide kanker bedraagt gemiddeld slechts 6%.
Levertransplantatie bleek effectiever bij patiënten met endocriene tumoren van de alvleesklier en levermetastasen, op voorwaarde dat de primaire tumor ook werd verwijderd.
Prognose
De prognose is afhankelijk van de locatie van de primaire tumor en de mate van maligniteit. Over het algemeen overlijden patiënten binnen een jaar na detectie van levermetastasen. Een relatief gunstigere prognose wordt waargenomen voor tumoren van het rectum en de dikke darm. De gemiddelde levensverwachting van patiënten met levermetastasen na colonresectie is 12 ± 8 maanden.