Leveruitzaaiingen

De lever is de meest voorkomende lokalisatie van hematogene metastasen van tumoren, ongeacht of de primaire tumor wordt gedraineerd door de poortader of andere aderen van de longcirculatie.

Levermetastasen zijn kenmerkend voor vele soorten kanker, in het bijzonder die uit het maag-darmkanaal, borst, long en pancreas. De eerste symptomen zijn meestal niet-specifiek (bijvoorbeeld verlies van lichaamsgewicht, ongemak in het rechter bovenste kwadrant van de buik), maar manifesteren zich soms als symptomen van primaire kanker. Levermetastasen kunnen worden verondersteld bij patiënten met gewichtsverlies, hepatomegalie en in de aanwezigheid van primaire tumoren met een verhoogd risico op levermetastasen. De diagnose wordt meestal bevestigd door instrumentele onderzoeksmethoden, meestal echografie of spiraal-CT met contrast. De behandeling omvat meestal palliatieve chemotherapie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Epidemiologie

Metastasering van de lever wordt bij ongeveer een derde van de patiënten met kanker geconstateerd en bij kanker van de maag, borst, long en colon worden ze bij de helft van de patiënten waargenomen. De volgende in termen van de frequentie van uitzaaiingen naar de lever zijn kankers van de slokdarm, pancreas en melanoom. Metastasen tot leverkanker van de prostaat en de eierstok zijn uiterst zeldzaam.

Gemetastaseerde leverkanker komt vaker voor dan primaire kanker en is soms de eerste klinische manifestatie van een kwaadaardige tumor in het maagdarmkanaal, de borstklier, de long of de alvleesklier.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Pathogenese

Leverinvasie door kwaadaardige tumoren van naburige organen daarin te laten ontkiemen, retrograde metastase door de lymfatische kanalen en zich langs de bloedvaten te verspreiden, is relatief zeldzaam.

Portaalemboli komen de lever binnen van kwaadaardige tumoren van de poortaderorganen. Soms kunnen primaire tumoren van de baarmoeder en eierstokken, nieren, prostaatklier of blaas naburige weefsels beïnvloeden, waarbij het bloed uit het poortaderstelsel stroomt, wat kan leiden tot embolische metastasen naar de lever; Leveruitzaaiingen van deze organen zijn echter uiterst zeldzaam.

Metastatische disseminatie via de leverslagader, die vaak lijkt plaats te vinden, is moeilijk histologisch vast te stellen, omdat het beeld hetzelfde is als bij intrahepatische metastase.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Macroscopisch beeld

De mate van leverschade kan verschillen. Het is mogelijk om alleen microscopisch 1-2-nodes of een aanzienlijk vergrote lever te detecteren die gevuld is met uitzaaiingen. Dikwijls bereikt de levermassa 5000 g. Een geval wordt beschreven wanneer de metastasen door de metastasen getroffen massa 21.500 g was, metastasen hebben gewoonlijk een witte kleur en duidelijke grenzen. De consistentie van de tumor hangt af van de verhouding van het volume van tumorcellen en het vezelachtige stroma. Soms is er een verzachting van het centrale deel van de tumor, zijn necrose en hemorragische doorweking. Centrale necrose van gemetastaseerde knopen - een gevolg van onvoldoende bloedtoevoer; het leidt tot het optreden van impingement op het oppervlak van de lever. Perihepatitis ontwikkelt zich vaak boven de perifere metastatische knopen. Knopen worden soms omgeven door een zone van veneuze hyperemie. Vaak is er een invasie van de poortader. Slagaders worden zelden aangetast door tumorstolsels, hoewel ze omgeven kunnen zijn door kwaadaardig weefsel.

Tumorcellen worden snel uitgezaaid met grote delen van de lever langs de perivasculaire lymfatische kanalen en langs de takken van de poortader.

De resultaten van angiografie suggereren dat, in tegenstelling tot hepatocellulair carcinoom, de arteriële bloedtoevoer naar levermetastasen slecht tot uiting komt. Dit is met name kenmerkend voor metastase van primaire tumoren van het maag-darmkanaal.

[42], [43], [44], [45]

Histologisch onderzoek

Levermetastasen kunnen dezelfde histologische structuur hebben als de primaire tumor. Dit is echter niet de regel; vaak is de primaire laesie een sterk gedifferentieerde tumor, terwijl de levermetastasen zo slecht gedifferentieerd kunnen zijn dat het onmogelijk is om hun oorsprong vast te stellen door middel van histologisch onderzoek.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]

Symptomen levermetastasen

Vroege levermetastasen kunnen asymptomatisch zijn. Aanvankelijk verschijnen er meestal niet-specifieke symptomen (bijvoorbeeld verlies van lichaamsgewicht, anorexia, koorts). De lever kan vergroot, dicht en pijnlijk zijn; ernstige hepatomegalie met gemakkelijk voelbare knooppunten vertoont een progressieve laesie. Zeldzame, maar kenmerkende symptomen zijn wrijving van het peritoneum over de lever en pleuritis-achtige pijn in de borst pijn aan de rechterkant. Splenomegalie ontwikkelt zich soms, vooral bij alvleesklierkanker. Dissectie van een tumor met peritoneale laesies kan ascites veroorzaken, maar geelzucht is meestal afwezig of wordt slechts in geringe mate tot uitdrukking gebracht als de tumor geen galwegobstructie veroorzaakt. In het terminale stadium zijn voortschrijdende geelzucht en hepatische encefalopathie voorlopers van de dood.

Het ziektebeeld kan bestaan uit de symptomen van levermetastasen en de symptomen van een primaire tumor.

Patiënten klagen over ongesteldheid, vermoeidheid en gewichtsverlies. Het gevoel van volheid en zwaarte in de bovenbuik is te wijten aan een toename van de grootte van de lever. Soms is acute of paroxismale buikpijn mogelijk, die galkoliek simuleert. Koorts en zweten zijn mogelijk.

In gevallen van aanzienlijk gewichtsverlies, zien patiënten er uitgeput uit, wordt een toename van de buik opgemerkt. De lever kan een normale grootte hebben, maar soms groeit deze zo dat de contouren zichtbaar zijn in de bovenbuik. Gemetastaseerde knobbeltjes hebben een dichte textuur, soms met navelstrengspanningen op het oppervlak. Boven hen hoor je het geluid van wrijving. Vanwege een slechte bloedtoevoer is arterieel geluid afwezig. Vaak is er splenomegalie, zelfs bij normale doorgankelijkheid van de poortader. Geelzucht is mild of afwezig. Intense geelzucht duidt op een invasie in de grote galkanalen.

Oedeem van de onderste ledematen en spataderen van de voorste buikwand wijzen op compressie van de inferieure vena cava die door de lever wordt aangetast.

Supraclaviculaire lymfeklieren kunnen aan de rechterkant worden aangetast.

Een pleurale effusie, samen met enkele andere lokale symptomen, kan wijzen op longmetastasen of de aanwezigheid van een primaire long in de long.

De ontwikkeling van ascites weerspiegelt de betrokkenheid bij het proces van peritoneum, en in sommige gevallen - portale veneuze trombose. Bloedingen kunnen optreden als gevolg van portale veneuze trombose en portale hypertensie. Een zeldzame complicatie van levermetastasen van borst-, colon- of kleincellige longkanker is de ontwikkeling van obstructieve geelzucht.

Metastasen zijn de meest voorkomende oorzaak van echte leververgroting.

Hypoglycemie is een zeldzaam symptoom van levermetastasen. De primaire tumor is meestal sarcoom. In zeldzame gevallen kan massale tumorinfiltratie en infarct van het leverparenchym leiden tot fulminant leverfalen.

Als kwaadaardige carcinoïde tumoren van de dunne darm en bronchiën gepaard gaan met vasomotorische aandoeningen en bronchusstenose, dan worden meerdere metastasen altijd in de lever gedetecteerd.

Verkleuring van de ontlasting treedt alleen op bij volledige obstructie van het galkanaal. Met de lokalisatie van de primaire tumor in het spijsverteringskanaal kan fecaal occult bloedonderzoek positief zijn.

[59], [60], [61], [62]

Diagnostics levermetastasen

Als er verdenking op levermetastasen is, worden meestal functionele levertesten uitgevoerd, maar meestal zijn ze niet specifiek voor deze pathologie. Een vroege toename van alkalische fosfatase, gamma-glutamyl transpeptidase en soms - in een grotere mate dan andere enzymen - LDP, niveaus van aminotransferasen variëren. Instrumentstudies zijn vrij gevoelig en specifiek. Echografie is meestal informatief, maar een spiraalvormige CT-scan met contrast biedt waarschijnlijk meer nauwkeurige resultaten. MRI is relatief accuraat.

Een leverbiopsie biedt een definitieve diagnose en wordt uitgevoerd in het geval van onvoldoende informatie-inhoud van andere onderzoeken of, indien nodig, histologische verificatie (bijvoorbeeld het type lever-metastaserende cellen) voor de keuze van de behandelingsmethode. Het verdient de voorkeur om een biopsie uit te voeren onder controle van een echografie of CT-scan.

[63]

Biochemische indicatoren

Zelfs met een grote lever kan de functie ervan worden behouden. Compressie van relatief kleine intrahepatische galkanalen mag niet gepaard gaan met geelzucht. De uitstroom van gal kan tegelijkertijd door de ongehinderde kanalen gaan. Een verhoging van het serum bilirubine niveau boven 2 mg% (34 μmol / l) duidt op een schending van de doorgankelijkheid van de grote galkanalen in het gebied van de poort van de lever.

Biochemische criteria voor levermetastasen omvatten verhoogde activiteit van alkalische fosfatase of LDH. Misschien een toename van de activiteit van serumtransaminasen. Als de concentratie van bilirubine in het serum, evenals de activiteit van alkalische fosfatase, LDH en transaminasen binnen het normale bereik ligt, is de kans op de afwezigheid van metastasen 98%.

Serum albumine concentratie is normaal of enigszins verminderd. Het niveau van globulines in het serum kan toenemen, soms aanzienlijk. Elektroforese kan een toename van alfa _2- of y-globuline aan het licht brengen.

Sommige patiënten in het serum detecteren carcino-embryonaal antigeen.

Eiwitgehalte is verhoogd in ascitesvloeistof, soms is carcino-embryonaal antigeen aanwezig; LDH-activiteit is 3 keer hoger dan die in serum.

[64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72], [73]

Hematologische veranderingen

Neutrofiele leukocytose is vrij gebruikelijk, soms neemt het aantal leukocyten toe tot 40-50 • 10 ⁹ / l. Lichte bloedarmoede is mogelijk.

[74], [75], [76], [77], [78], [79]

Leverbiopsie

De diagnostische betekenis van leverbiopsie neemt toe wanneer het wordt uitgevoerd onder visuele controle met echografie, CT of peritoneoscopie. Tumorweefsel heeft een karakteristieke witte kleur en losse textuur. Als het niet mogelijk is om een kolom met tumorweefsel te verkrijgen, moet een bloedstolsel of detritus worden onderzocht op de aanwezigheid van tumorcellen. Zelfs als tumorcellen niet konden worden geaspireerd, duidt de identificatie van prolifererende en abnormale galkanalen en neutrofielen in de oedemateuze portaalkanalen, evenals focale dilatatie van sinusoïden op de aanwezigheid van metastasen in aangrenzende gebieden.

Histologisch onderzoek van geneesmiddelen maakt het niet altijd mogelijk om de lokalisatie van de primaire tumor vast te stellen, in het bijzonder bij ernstige anaplasie van metastasen. Cytologisch onderzoek van geaspireerde vloeistof en vingerafdrukken van preparaten verkregen door biopsie kan de diagnostische waarde van de methode enigszins verhogen.

Histochemische kleuring is bijzonder belangrijk voor cytologisch onderzoek en de kleine omvang van het verkregen weefselmonster. Monoklonale antilichamen, in het bijzonder HEPPARI, die reageren met hepatocyten, maar niet met het epitheel van de galwegen en niet-parenchymcellen van de lever, stellen ons in staat om primaire leverkanker te onderscheiden van metastasen.

De kans op het detecteren van metastasen tijdens leverbiopsie is hoger met een significante tumormassa, een grote levergrootte en de aanwezigheid van voelbare knopen.

[80], [81], [82], [83], [84], [85]

X-ray onderzoek

Onderzoek radiografie van de buik onthult een toename in de grootte van de lever. Het diafragma kan worden verhoogd en ongelijke contouren hebben. Verkalking van primaire kanker of hemangioom en metastasen van darmkanker, borst, schildklier en bronchiën worden zelden waargenomen.

Een thoraxfoto kan gelijktijdige uitzaaiingen naar de longen onthullen.

Röntgencontrastonderzoek van het bovenste maagdarmkanaal met barium maakt visualisatie mogelijk van de spataderen van de slokdarm, verplaatsing van de maag naar links en stijfheid van de kleinere kromming. Irrigoscopie onthult de daling van de leverhoek en transversale colon.

Scannen

Scanning onthult meestal laesies met een diameter van meer dan 2 cm. Het is belangrijk om de grootte van de tumormodules vast te stellen, hun aantal en lokalisatie, wat nodig is om de mogelijkheid van leverresectie te beoordelen en de patiënt te controleren.

Echografie is een eenvoudige, effectieve diagnostische methode waarvoor geen grote uitgaven nodig zijn. Ultrasound metastasen zien eruit als echogene foci. Intra-operatieve echografie is vooral effectief voor de diagnose van levermetastasen.

Bij hypertensie zijn metastasen foci met een lage absorptie van straling. Metastasen uit de dikke darm hebben meestal een groot avasculair centrum met ophoping van een contrastmiddel rond de omtrek in de vorm van een ring. Ongeveer 29% van de patiënten die een colonresectie ondergingen voor kanker, heeft latente metastasen naar de lever in CT. Vertraagde accumulatie van het contrastmiddel verhoogt de frequentie van detectie van metastasen. CT wordt ook gebruikt met contrastjodolipol.

MRI in de T1-modus is de beste methode voor het detecteren van uitzaaiingen van darmkanker naar de lever. T2-gewogen beelden onthullen oedeem grenzend aan de brandpunten van metastase van leverweefsel.

MRI met de introductie van ijzeroxide of gadolinium heeft een grotere gevoeligheid. Duplexkleur Doppler-echografie laat een minder uitgesproken stagnatie in de poortader zien dan bij levercirrose en portale hypertensie.

[86], [87], [88], [89], [90], [91], [92], [93], [94], [95], [96]

Diagnostische problemen

Bij een patiënt met een gediagnostiseerde primaire tumor en vermoedelijke metastasering van de lever, is het meestal niet mogelijk om de aanwezigheid van metastasen te bevestigen op basis van klinische gegevens. Mogelijke metastatische leverschade wordt aangegeven door een verhoging van het serum bilirubine niveau, serum transaminase activiteit en alkalische fosfatase. Om de diagnose te bevestigen, worden aspiratie leverbiopsie, scannen en peritoneoscopie uitgevoerd.

Een ander diagnostisch probleem, dat in de regel van louter wetenschappelijk belang is, is de onbekende lokalisatie van de primaire tumor in de gediagnostiseerde metastatische leverschade. Primaire tumor kan borstkanker, schildklierkanker en longkanker zijn. Positieve resultaten van de fecale occult bloedtest wijzen op de lokalisatie van de tumor in het maag-darmkanaal. Instructies in de geschiedenis van op afstand gelegen huidtumoren en de aanwezigheid van naevi duiden op melanoom. Vermoedelijke pancreascarcinoom dicteert de noodzaak van endoscopische retrograde cholangiopancreatografie. Meestal kunnen de resultaten van de punctiebiopsie van de lever de lokalisatie van de primaire tumor bepalen. Soms kan een biopsie echter alleen squameuze, skirrozny, cilindrische of anaplastische cellen onthullen, maar de lokalisatie van de primaire focus blijft onbekend.

[97], [98], [99], [100], [101], [102], [103]

Behandeling levermetastasen

De behandeling hangt af van de mate van metastase. Voor enkele of meerdere metastasen bij colorectale kanker kan resectie de levensduur van de patiënt verlengen. Afhankelijk van de kenmerken van de primaire tumor kan algemene chemotherapie de tumor verminderen en de levensduur verlengen, maar niet tot herstel leiden; intra-arteriële chemotherapie bereikt soms dezelfde resultaten met minder of minder ernstige systemische bijwerkingen. Bestralingstherapie van de lever verlicht soms de pijn in gewone uitzaaiingen, maar verlengt het leven niet. Een veel voorkomende ziekte is dodelijk, dus de beste tactiek in dit geval is palliatieve behandeling van de patiënt en hulp aan het gezin.

Behandelingsresultaten blijven onbevredigend. Bij patiënten met een gunstigere prognose zonder behandeling (bijvoorbeeld bij patiënten met rectumkanker met uitzaaiingen naar de lever) verbetert het met een specifieke behandeling. De meeste gepubliceerde resultaten werden verkregen in ongecontroleerde onderzoeken. Desalniettemin moet in alle gevallen behandeling worden uitgevoerd om de hoop van de zieken en hun familieleden niet te ontnemen. Kies de behandeling die waarschijnlijk de tumorgroei zal vertragen met de minste bijwerkingen.

Gecombineerde therapie wordt uitgevoerd met 5-fluorouracil en mitoxantron in combinatie met methotrexaat en lomustine. Het gaat gepaard met ernstige bijwerkingen en er zijn geen resultaten van gecontroleerde onderzoeken. De beste resultaten van de behandeling worden waargenomen bij uitzaaiingen van borstkanker.

Metastasen zijn bestendig tegen bestralingstherapie. Bij carcinoïdesyndroom is chirurgische interventie aangewezen, die gepaard gaat met een hoog risico. Tegelijkertijd worden gemetastaseerde knooppunten gemakkelijk gedopte. Blijkbaar heeft embolisatie het voeden van de tumorknopen van de vertakkingen van de leverslagader meer de voorkeur. Bij de metastase van andere tumoren wordt ook gebruik gemaakt van embolisatie van de slagaders met gelatineus schuim.

De introductie van chemotherapie in de leverslagader

Primaire en secundaire tumoren van de lever worden voornamelijk met bloed van de leverslagader toegediend, hoewel de poortader hierin ook een kleine rol speelt. Cytostatica kunnen op de tumor worden gericht door katheterisatie van de leverslagader. De katheter wordt gewoonlijk geïnstalleerd in de leverslagader en geïntroduceerd door de gastroduodenale slagader. De galblaas is verwijderd. Als een chemotherapiemedicijn wordt meestal floxuridine gebruikt, waarvan 80-95% wordt geabsorbeerd tijdens de eerste passage door de lever. Het wordt gedurende twee weken geleidelijk maandelijks toegediend met een implanteerbare infuser.

Deze behandeling leidt tot regressie van de tumor bij 20% van de patiënten en verlicht de aandoening met 50%. Bij kanker van de dikke darm en het rectum nam de levensverwachting met een dergelijke behandeling toe tot 26 maanden, vergeleken met 8 maanden in de controlegroep. Volgens een studie waren de resultaten van regionale chemotherapie beter dan de resultaten van systemische therapie. In een ander onderzoek, met de introductie van chemotherapie via de leverslagader, werd bij 35 van de 69 patiënten een verbetering bereikt, in 9 veranderde de toestand niet en bij 25 trad er een progressie van de tumor op.

Complicaties omvatten sepsis en katheter-disfunctie, maagzweren, chemische cholecystitis en hepatitis, evenals scleroserende cholangitis.

Perfusie van geneesmiddelen via de leverslagader kan worden gebruikt als een aanvullende behandelingsmethode na leverresectie.

Er is een boodschap over de combinatie van cryotherapie met regionale perfusie van cytostatica via de leverslagader.

Interstitiële laserfotocoagulatie werd ook uitgevoerd onder echografische begeleiding. CT-scan onthulde een vermindering van het tumorvolume met 50%.

Verwijdering van darmkanker metastase

Metastatische tumoren groeien langzaam, kunnen alleenstaand zijn, de meeste zijn subcapsulair gelokaliseerd. Resectie van het aangetaste deel van de lever kan bij 5-10% van de patiënten worden uitgevoerd. Vóór de operatie wordt een leverscan uitgevoerd. CT heeft een hoge gevoeligheid tijdens arteriële porografie. Intra-operatieve echografie is ook noodzakelijk. Leverresectie is geïndiceerd in gevallen waarin er niet meer dan vier metastasen zijn en er geen schade is aan andere organen en ernstige bijkomende ziekten. Elke vierde patiënt tijdens de operatie moet het geschatte resectievolume verhogen, en elke achtste - om het te verlaten. Voer meestal lobectomie of segmentectomie uit.

In een multicenter onderzoek, dat 607 patiënten met gereseceerde metastasen omvatte, werd een terugval van levermetastasen waargenomen bij 43% van de patiënten en een recidief van metastasen naar de longen - in 31%. Bij 36% van de patiënten werd tijdens het eerste jaar een terugval vastgesteld. Zonder tekenen van recidief had 25% van de patiënten een periode van 5 jaar. In een ander onderzoek was de 10-jaarsoverleving met 21% behoorlijk hoog. Als de concentratie carcino-embryonaal antigeen in het serum van patiënten niet groter was dan 200 ng / ml, was de resectiegrens niet minder dan 1 cm van de tumor en de massa van het uitgesneden leverweefsel minder dan 1000 g, de 5-jaars overleving zonder tekenen van een recidief van meer dan 50%. Een verhoogd risico op recidief wordt opgemerkt in gevallen waarbij de resectie niet op voldoende afstand van de tumor teruggaat en wanneer de metastase in beide lobben is gelokaliseerd. In een onderzoek met 150 patiënten liet leverresectie (46% van de patiënten) een gemiddelde levensverwachting toe van 37 maanden na een "niet-radicale" resectie (12% van de patiënten), de levensverwachting was 21,2 maanden en in niet-reseceerbare tumoren (42% van de patiënten). ) - 16,5 maanden

Voor de eindevaluatie van de effectiviteit van chirurgische behandeling van levermetastasen zijn echter gecontroleerde studies nodig.

[104], [105], [106], [107], [108], [109], [110]

Levertransplantatie

Overleving na twee jaar na levertransplantatie bij gemetastaseerd kankergemiddelde slechts 6%.

Levertransplantatie bij patiënten met endocriene tumoren van de pancreas en levermetastasen bleek doeltreffender te zijn, op voorwaarde dat de primaire tumor ook was verwijderd.

[111], [112], [113], [114], [115], [116], [117], [118]

Prognose

De prognose hangt af van de lokalisatie van de primaire tumor en de mate van maligniteit. Over het algemeen sterven patiënten binnen een jaar na de detectie van levermetastasen. Een relatief gunstigere prognose wordt waargenomen voor rectale en colontumoren. De gemiddelde levensverwachting van patiënten met levermetastasen na resectie van de dikke darm is 12 ± 8 maanden.

[119], [120], [121], [122], [123], [124], [125]