Chemische brandwonden van de slokdarm - Behandeling

Behandeling van chemische brandwonden in de slokdarm. De behandelstrategie wordt bepaald door het stadium van de laesie, de klinische vorm ervan, de tijd van eerste hulp of de aankomst van het slachtoffer op de spoedeisende hulp of het ziekenhuis, het verstrijken van de vergiftiging, de hoeveelheid, concentratie en het type bijtende vloeistof (zuur, base, enz.).

Op basis van het tijdsbestek voor het verlenen van medische zorg, wordt de behandeling van chemische brandwonden van de slokdarm onderverdeeld in spoedbehandeling in de acute fase (tussen de 1e en de 10e dag na de brandwond), vroege behandeling in de subacute fase of vóór het ontstaan van een strictuur (10-20 dagen) en late behandeling van chronische oesofagitis na een brandwond (na 30 dagen).

Spoedeisende hulp is onderverdeeld in lokale en algemene behandelingen. Deze omvatten het toedienen van pijnstillers en antihistaminica in de vorm van injecties en tegengiffen in de vorm van vloeistoffen die de bijtende stof neutraliseren: bij alkalivergiftiging worden zwakke oplossingen van zuren (azijnzuur, citroenzuur, wijnsteenzuur) en geklopt eiwit oraal toegediend; bij zuurvergiftiging - magnesiumoxide, krijt, een oplossing van zuiveringszout (1 theelepel per 1/2 glas warm gekookt water), eiwitoplossing - 4 geklopt eiwit per 500 ml warm gekookt water, slijmafkooksels. Deze middelen zijn 4 uur na de vergiftiging niet meer effectief, omdat er direct een brandwond in de slokdarm optreedt; ze zijn er veeleer op gericht om de giftige vloeistof die in de maag en mogelijk verder in de darmen is terechtgekomen, te neutraliseren en te binden. Maagspoeling bij chemische brandwonden van de slokdarm wordt praktisch niet aanbevolen vanwege het risico op slokdarmperforatie, maar als het om de een of andere reden is geïndiceerd, bijvoorbeeld als er aanwijzingen zijn dat het slachtoffer een grote hoeveelheid bijtende vloeistof heeft ingeslikt (wat gebeurt wanneer iemand zichzelf opzettelijk verwondt), dan worden een lichte, dunne sonde en water op kamertemperatuur gebruikt in een hoeveelheid afhankelijk van de leeftijd van het slachtoffer.

Om giftige stoffen in het maag-darmkanaal te absorberen, wordt actieve kool gebruikt, dat met water wordt gemengd en in de vorm van pap wordt ingenomen, 1 eetlepel vóór en na een maagspoeling.

Bij algemene intoxicatie wordt geforceerde diurese toegepast. De methode is gebaseerd op het gebruik van osmotische diuretica (ureum, mannitol) of saluretica (lasix, furosemide), die een sterke toename van de diurese bevorderen, waardoor de eliminatie van toxische stoffen uit het lichaam 5-10 keer wordt versneld. De methode is geïndiceerd voor de meeste intoxicaties waarbij de eliminatie van toxische stoffen voornamelijk via de nieren plaatsvindt. De methode bestaat uit drie opeenvolgende procedures: waterbelasting, intraveneuze toediening van een diureticum en substitutie-infusie met elektrolytoplossingen. Hypovolemie die zich ontwikkelt bij ernstige intoxicatie wordt voorlopig gecompenseerd door intraveneuze infusie van plasmavervangende oplossingen (polyglucine, hemodez en 5% glucose-oplossing in een volume van 1-1,5 l) gedurende 1,5-2 uur. Tegelijkertijd wordt aanbevolen om de concentratie van de giftige stof in het bloed en de urine te bepalen, het hematocrietgetal (normaal gesproken 0,40-0,48 voor mannen, 0,36-b.42 voor vrouwen) en elk uur een continue katheterisatie van de blaas uit te voeren om de diurese te meten.

Ureum in de vorm van een 30%-oplossing of een 15%-oplossing van mannitol wordt intraveneus toegediend via een straalstroom in een hoeveelheid van 1-2 g/kg gedurende 10-15 minuten, lasix (furosemide) in een dosis van 80-200 mg. Nadat de toediening van het diureticum is voltooid, wordt een intraveneuze infusie van een elektrolytoplossing gestart (4,5 g kaliumchloride, 6 g natriumchloride, 10 g glucose per 1 liter oplossing). Indien nodig wordt de cyclus van deze maatregelen na 4-5 uur herhaald totdat de toxische stof volledig uit het bloed is verwijderd. Er moet echter ook rekening mee worden gehouden dat een deel van de toxische stof zich kan afzetten in de parenchymateuze organen, wat tot disfunctie kan leiden. Het is daarom raadzaam om de symptomen van een dergelijke disfunctie met een passende behandeling te behandelen. De toegediende hoeveelheid oplossing moet overeenkomen met de hoeveelheid uitgescheiden urine, tot 800-1200 ml/u. Tijdens en na de geforceerde diurese is het noodzakelijk om het ionengehalte (kalium, natrium, calcium) in het bloed en het zuur-base-evenwicht te controleren en verstoringen in de water-elektrolytenbalans tijdig te compenseren.

Indien er tekenen zijn van traumatische (pijn)shock, wordt een anti-shockbehandeling voorgeschreven (cafeïne en morfine zijn gecontra-indiceerd), de bloeddruk wordt hersteld door intraveneuze toediening van bloed, plasma, glucose, bloedvervangende vloeistoffen (reogluman), rheopolglucine, polyamine.

Vroegtijdige behandeling wordt na de acute fase uitgevoerd om de kans op cicatriciële stenose van de slokdarm te verkleinen. De behandeling begint in de zogenaamde post-burn "light" fase, wanneer de reactie op de brandwond en de ontsteking tot een minimum zijn afgenomen, de lichaamstemperatuur weer normaal is, de toestand van de patiënt is verbeterd en de dysfagie is geminimaliseerd of volledig is verdwenen. De behandeling bestaat uit oesofageale bougiënage, die wordt onderverdeeld in vroege, vóórdat cicatriciële stenose zich heeft gevormd, en latere, nádat de strictuur zich heeft gevormd.

De bougienagemethode omvat het inbrengen van speciale instrumenten (bougies) in bepaalde buisvormige organen (slokdarm, gehoorgang, urethra, enz.) om deze te verwijden. Het gebruik van bougienage is al sinds de oudheid bekend. A. Gagman (1958) schrijft dat tijdens opgravingen in Pompeii bronzen bougies voor de urethra werden gevonden, die sterk leken op de moderne exemplaren. Vroeger werden waskaarsen van verschillende afmetingen gebruikt voor bougienage. Er bestaan verschillende methoden voor bougienage van de slokdarm. Meestal wordt bougienage bij volwassenen uitgevoerd met elastische bougies met een cilindrische vorm en een conisch uiteinde, of onder controle van een oesofagoscopie of een metalen bougie met een olijf. Indien tijdens de vroege bougienage schade aan het slijmvlies van de slokdarm wordt vastgesteld, wordt de procedure enkele dagen uitgesteld. Contra-indicatie voor slokdarmbougienage is de aanwezigheid van ontstekingsprocessen in de mondholte en keelholte (preventie van infectie in de slokdarm). Vóór slokdarmbougienage wordt de elastische sonde gesteriliseerd en ondergedompeld in steriel heet water (70-80 °C) om deze te verzachten. De bougienage, gesmeerd met steriele vaseline-olie, wordt op een lege maag in zittende positie met een licht gekanteld hoofd in de slokdarm van de patiënt ingebracht. Vóór slokdarmbougienage wordt 10 minuten voor de slokdarm 1 ml 0,1% atropinesulfaatoplossing subcutaan aan de patiënt toegediend en 2-3 ml 1% difenhydramineoplossing intramusculair toegediend. De tongwortel en de achterwand van de keelholte worden gesmeerd met 5% cocaïnehydrochloride-oplossing of 2% dacaïne-oplossing. Wij adviseren om de patiënt 10-15 minuten voor de bougie een suspensie van anesthesiepoeder in vaselineolie per os te geven, in een verhouding van 1 g van het geneesmiddel per 5 ml: naast het anesthesie-effect vergemakkelijkt het bedekken van de slokdarmwand met olie het opschuiven van de bougie in het strictuurgebied.

Vroegtijdige bougies beginnen 5-10 dagen (tot de 14e dag) na de brandwond. Er wordt een röntgenonderzoek uitgevoerd van de slokdarm en de maag, die vaak samen met de slokdarm zijn aangetast. Volgens verschillende specialisten is bougies van de slokdarm raadzaam, zelfs bij afwezigheid van merkbare tekenen van beginnende slokdarmstenose. Dit vertraagt, zoals hun ervaring leert, de ernst van de latere stenose en vermindert deze.

Bij volwassenen wordt de bougienage gestart met bougienage nr. 24-26. De bougienage wordt voorzichtig ingebracht om perforatie van de slokdarm te voorkomen. Als de bougienage de strictuur niet passeert, wordt een dunnere bougienage gebruikt. De bougienage die in de strictuur is ingebracht, blijft 15-20 minuten in de slokdarm, en bij neiging tot vernauwing tot 1 uur. De volgende dag wordt een bougienage met dezelfde diameter kortstondig ingebracht, gevolgd door een bougienage met het volgende nummer, die de vereiste tijd in de slokdarm blijft. Als er een pijnlijke reactie, tekenen van malaise of een verhoogde lichaamstemperatuur optreedt, wordt de bougienage enkele dagen uitgesteld.

Vroeger werd bougiesage dagelijks of om de dag gedurende een maand uitgevoerd, ook bij afwezigheid van tekenen van slokdarmstenose, en daarna gedurende 2 maanden, 1-2 keer per week. Uit ervaring blijkt dat het mogelijk is om het uit te voeren met bougie nr. 32-34.

Vroegtijdige bougies bij kinderen is gericht op het voorkomen van vernauwing van het lumen van de slokdarm tijdens de herstelfase en littekenvorming in de aangetaste wand. Volgens de auteur is bougies die in de eerste 3-8 dagen na de brandwond worden gestart, niet gevaarlijk voor het slachtoffer, aangezien de morfologische veranderingen in deze periode zich alleen uitstrekken tot de muceuze en submuceuze lagen, waardoor het risico op perforatie minimaal is. Indicaties voor vroege bougies zijn een normale lichaamstemperatuur gedurende 2-3 dagen en het verdwijnen van acute verschijnselen van algemene intoxicatie. Na de 15e dag na de brandwond wordt bougies gevaarlijk voor zowel het kind als de volwassene, aangezien de littekenvorming van de slokdarm begint, deze stijf en enigszins plooibaar wordt en de wand nog niet voldoende stevigheid heeft verworven.

Oesofageale bougies worden uitgevoerd met zachte, elastische bougies met stompe uiteinden en polyvinylchloride, versterkt met zijden katoenen stof en bedekt met vernis, of met een zachte maagsonde. Het bougienummer moet noodzakelijkerwijs overeenkomen met de leeftijd van het kind.

Voor de blokkade wordt het kind met armen en benen in een laken gewikkeld. De assistent houdt het kind stevig op zijn knieën vast, grijpt de yogi's van het kind met zijn benen vast, met één hand - het lichaam van het kind, en met de andere - fixeert hij het hoofd in een orthograde (rechte) positie. De bougie wordt volgens de bovenstaande methode voorbereid. De bougie wordt langs de slokdarm gevoerd, zonder geweld toe te staan, en daarin gelaten van 2 minuten (volgens SD Ternovsky) tot 5-30 minuten. De bougie bij kinderen wordt 3 keer per week gedurende 45 dagen in een ziekenhuis uitgevoerd, waarbij de grootte van de bougie geleidelijk wordt vergroot, overeenkomend met de normale diameter van de slokdarm van een kind van deze leeftijd. Na het behalen van een positief resultaat wordt het kind ontslagen voor poliklinische behandeling, die bestaat uit wekelijkse eenmalige bougie gedurende 3 maanden, en in de daaropvolgende 6 maanden wordt de bougie aanvankelijk 2 keer per maand uitgevoerd, en vervolgens 1 keer per maand.

In de overgrote meerderheid van de gevallen treedt volledig herstel op van een vroege slokdarmverstopping, dankzij het gebruik van antibiotica die secundaire complicaties voorkomen en steroïde medicijnen die fibroplastische processen remmen.

Late behandeling van chemische brandwonden van de slokdarm. Dit is noodzakelijk bij gebrek aan tijdige behandeling of bij onregelmatige toepassing. In de meeste gevallen treedt cicatriciale stenose van de slokdarm op. Bij dergelijke patiënten wordt late bougies uitgevoerd.

Late oesofageale bougies worden uitgevoerd na een grondig algemeen klinisch onderzoek van de patiënt, röntgenfoto's en oesofagoscopisch onderzoek. Bougienage begint met bougies nr. 8-10 en gaat geleidelijk over op bougies met een grotere diameter. De procedure wordt dagelijks of om de dag uitgevoerd, en zodra voldoende effect is bereikt - 1-2 keer per week gedurende 3-4 maanden, en soms tot zes maanden of langer. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat het vanwege de dichtheid van het littekenweefsel en de hardnekkigheid van de strictuur niet altijd mogelijk is om de bougie tot het laatste aantal te brengen. Het is noodzakelijk om te stoppen bij bougies van gemiddelde grootte, die vloeibaar en vermalen voedsel bevatten, en tijdens een controle röntgenonderzoek - een dikke massa bariumsulfaat. Ook moet worden opgemerkt dat onderbrekingen in de behandeling met bougies een negatief effect hebben op het bereikte resultaat en dat de oesofageale strictuur opnieuw nauwer wordt. Ook bij een goed en relatief stabiel resultaat bereikt met bougiesage, heeft de strictuur de neiging om nauwer te worden. Daarom moeten patiënten die chemische brandwonden van de slokdarm hebben opgelopen en die met bougiesage worden behandeld, in de gaten worden gehouden en, indien nodig, de behandelingen worden herhaald.

Bij een scherpe en kronkelige littekenstenose van de slokdarm is adequate voeding van de patiënt via de mond onmogelijk, net als effectieve bougies op de gebruikelijke manier. In deze gevallen wordt een gastrostomie ingebracht om adequate voeding te verkrijgen, die ook kan worden gebruikt voor bougies volgens de "eindeloze" methode. De essentie hiervan is dat de patiënt een sterke nylondraad door de mond slikt, die in de gastrostomie wordt gebracht, er een bougie aan wordt vastgemaakt en het uiteinde van de draad die uit de mond komt, aan het andere uiteinde wordt vastgemaakt. Door aan het onderste uiteinde van de draad te trekken, wordt de bougie in de slokdarm ingebracht, waarna deze via de vernauwing en gastrostomie naar buiten wordt gebracht; deze cyclus wordt meerdere keren herhaald gedurende meerdere dagen, totdat bougies op de gebruikelijke manier mogelijk wordt.

Dezelfde methode is ook toepasbaar op een aantal zieke kinderen met late bougies, bij wie het niet mogelijk is de vernauwing te verbreden tot een aanvaardbare diameter die zelfs met vloeibaar voedsel een bevredigende voeding zou garanderen. In dit geval wordt, om het kind te redden, een gastrostomie aangelegd, waardoor voeding wordt gegeven. Nadat de toestand van het kind verbetert, krijgt het een 1 m lange zijden draad nr. 50 om met water door te slikken; daarna wordt de gastrostomie geopend en wordt de draad samen met het water losgelaten. De dunne draad wordt vervangen door een dikke. Het bovenste uiteinde wordt door de neusholte geschoven (om te voorkomen dat de draad wordt afgebeten) en aan de onderste vastgemaakt. Een bougie wordt aan de draad vastgemaakt en vanaf de zijkant van de mond of retrograad vanaf de zijkant van de fistel doorgetrokken. Bougienage "aan de draad" ("eindeloze" bougies) wordt 1-2 keer per week gedurende 2-3 maanden uitgevoerd. Zodra de slokdarm stabiel open is, wordt de draad verwijderd en wordt de bougies via de mond gedurende een jaar poliklinisch voortgezet. Gezien de mogelijkheid van terugkeer van de strictuur wordt de gastrostomie 3-4 maanden na verwijdering van de draad gesloten, mits de slokdarm open blijft.

De chirurgische behandeling van slokdarmvernauwingen na een brandwond wordt onderverdeeld in palliatieve en pathogenetische methoden, d.w.z. het verwijderen van stenose door middel van plastische chirurgie. Palliatieve methoden omvatten gastrostomie, die wordt uitgevoerd in gevallen waarin bougiënage niet het gewenste resultaat oplevert. In Rusland was V.A. Basov de eerste die in 1842 een gastrostomie bij dieren aanbracht. De Franse chirurg I. Sediyo was de eerste die in 1849 een gastrostomie bij een mens aanbracht. Met behulp van deze chirurgische ingreep wordt een gastrostomie gecreëerd, een fistel in de maag voor kunstmatige voeding van patiënten met een slokdarmobstructie. Gastrostomie wordt toegepast bij aangeboren atresie van de slokdarm, littekenstenose, vreemde voorwerpen, tumoren, verse brandwonden en wonden aan het kauw-, slik- en slokdarmstelsel, bij chirurgische ingrepen aan de slokdarm om de obstructie ervan plastisch te verwijderen en bij bougie "zonder einde". Een gastrostomie bedoeld voor voeding moet aan de volgende eisen voldoen: de fistel moet goed aansluiten op de rubberen of polyvinylchloride-sonde die in de maag is ingebracht en mag niet lekken wanneer de maag vol is, er moet een voldoende, maar niet te dikke, sonde doorheen kunnen, zodat de patiënt niet alleen vloeibaar, maar ook dik voedsel kan eten, en er mag geen voedsel uit de maag kunnen ontsnappen als de sonde tijdelijk wordt verwijderd of er vanzelf uit valt. Er bestaan verschillende gastrostomiemethoden die aan deze eisen voldoen. Voor de duidelijkheid volgt hier een schema van de gastrostomie volgens LV Serebrennikov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]