Chirurgische behandeling van sepsis

Gezien de ernst en de multi-orgaanschade bij patiënten met sepsis en met name septische shock, inclusief decompensatie van het cardiovasculaire en respiratoire systeem, dient de behandeling van dergelijke patiënten te worden uitgevoerd op gespecialiseerde afdelingen die beschikken over alle methoden voor diagnose, monitoring en behandeling, inclusief methoden voor extracorporale detoxificatie. Indien het onmogelijk is om patiënten naar dergelijke afdelingen over te brengen, dient de behandeling te worden uitgevoerd op een verpleegafdeling of intensive care. Een verplichte voorwaarde is de beschikbaarheid van een operatiekamer.

De behandeling van sepsis moet conservatief en chirurgisch zijn, en beide componenten moeten noodzakelijkerwijs worden gecombineerd. Tot op de dag van vandaag blijven artsen zich vergissen over de geschiktheid en reikwijdte van chirurgische interventie bij sepsis, en met name septische shock. Dit bestaat voornamelijk uit het weigeren van een operatie of het beperken van de reikwijdte van chirurgische interventie vanwege de ernstige toestand van de patiënt en de angst dat patiënten "de operatie niet zullen overleven". In het beste geval worden bij deze aanpak palliatieve interventies uitgevoerd, in de rest van de gevallen wordt de behandeling beperkt tot krachtige conservatieve therapie, voornamelijk antibacteriële.

De kwestie van radicale verwijdering of sanering van de primaire purulente haard bij patiënten met sepsis (en eventuele pyemische haarden) wordt echter wereldwijd niet meer besproken. De uitkomst van de ziekte, en daarmee het leven van de patiënt, hangt daarom vaak af van de grondigheid en radicaliteit van de chirurgische component van de behandeling van gynaecologische sepsis (verwijdering van de uterus bij de hysterogene vorm van sepsis, verwijdering van tubo-ovariale abcessen, lediging van extragenitale abcessen, verwijdering van purulent-necrotisch weefsel van het bekkenweefsel bij parametritis, adequate excisie van de randen van de purulente wond met het openen van alle pockets en lekken bij wondinfectie), evenals van adequate drainage.

Chirurgische tactieken

Het is nu algemeen aanvaard dat chirurgische ingrepen bij sepsis en zelfs septische shock actief moeten zijn, en een adequate, desinfecterende chirurgische component van de behandeling is de sleutel tot het overleven van dergelijke patiënten. Het is belangrijk om te onthouden dat palliatieve interventies bij patiënten met een gegeneraliseerde infectie de situatie niet alleen niet redden, maar deze vaak zelfs verergeren.

Pogingen tot curettage van de baarmoederholte bij patiënten met hysterogene sepsis zijn strikt gecontra-indiceerd, omdat ze de toch al onbeduidende levenskansen van de patiënt praktisch wegnemen. Het verwijderen van placentaweefsel, eicellen en purulent-necrotisch endometrium bij patiënten met een gegeneraliseerde infectie (sepsis) heeft geen zin en kan de toestand van de patiënt catastrofaal verergeren door het ontwikkelen van septische shock, vooral als de intrede in de baarmoeder plaatsvindt bij lage arteriële druk of tijdens de curettage. "Preventie" van septische shock wordt uitgevoerd door intraveneuze toediening van antibacteriële middelen die massale lysis van micro-organismen bevorderen.

Tijdige hysterectomie - verwijdering van de actieve primaire laesie, toxines en geïnfecteerde embolieën die in grote hoeveelheden in de bloedbaan terechtkomen - is van levensbelang. Zelfs de ernstige toestand van de patiënt (behalve atonaal) vormt geen belemmering, omdat dit de enige, hoewel niet gegarandeerde, kans is om een fatale afloop te vermijden.

Bij fulminante en acute vormen van hysterogene sepsis (rechtstreeks gerelateerd aan bevalling, abortus) worden alle patiënten geïndiceerd voor een hysterectomie, na preoperatieve voorbereiding en herstel van de shock.

De operatie mag niet worden uitgesteld; de beste resultaten (overleving) worden behaald bij patiënten die in de eerste 12 uur na opname worden geopereerd. Een adequate chirurgische ingreep bestaat uit het verwijderen van de baarmoeder met behulp van buisjes, sanering en drainage van de buikholte. Verwijdering van de primaire infectiebron "en bloc" is prognosetechnisch gunstig wanneer de baarmoeder samen met de geïnfecteerde foetus, placenta of resten van placentaweefsel (in het geval van een reeds opgetreden miskraam of bevalling) wordt verwijderd.

Het verloop van de postoperatieve periode, en vaak ook de overleving, hangt af van de technische uitvoering van de operatie, met name de aard van het bloedverlies, de betrouwbaarheid van de hemostase en de adequate drainage. Tijdwinst kan alleen worden gegarandeerd door de aanwezigheid van een goed gecoördineerd en hooggekwalificeerd operatieteam, en niet door haast, die gepaard gaat met onzorgvuldige hemostase en andere chirurgische defecten.

Kenmerken van chirurgische ingrepen bij dergelijke patiënten:

• Het is raadzaam om alleen een laparotomie via de onderste middenlijn toe te passen.
• Tijdens de operatie is een grondige revisie van niet alleen de bekkenorganen en de buikholte, maar ook van de retroperitoneale ruimte noodzakelijk, vooral als de intraoperatieve bevindingen qua omvang en ernst niet vergelijkbaar zijn met het klinische beeld en niet overeenkomen met de voorlopige preoperatieve conclusie. In dergelijke gevallen is het logisch om aandacht te besteden aan het zoeken naar de werkelijke oorzaak, bijvoorbeeld destructieve pancreatitis.
• Fouten die de toestand van de patiënt ongetwijfeld verergeren, zijn: incisie van de baarmoeder en verwijdering van de foetus en placenta tijdens de operatie, evenals fixatie van de baarmoeder met scherpe instrumenten die de baarmoederholte binnendringen (kurkentrekker, Muso-klemmen). Deze manipulaties vergemakkelijken de technische uitvoering van de operatie door de baarmoeder te verkleinen, maar in dit geval, en met name in het eerste geval, komen er bovendien een groot aantal tromboplastines en purulente embolieën in het bloed terecht, wat kan leiden tot een sterke verslechtering van de toestand, tot en met septische shock en de dood van de patiënt.
• Het is raadzaam om de techniek van het verwijderen van de baarmoeder "blok" te gebruiken, waarvoor het, als de baarmoeder groot is, nodig is om de insnijding van de voorste buikwand te verlengen.
• De baarmoeder wordt vóór alle manipulaties gefixeerd met twee lange Kocher-klemmen op de baarmoederribben. De klemmen voorkomen dat gifstoffen in het bloed terechtkomen, hebben een hemostatische functie en kunnen bovendien worden vastgebonden en als "houder" worden gebruikt.
• Het is raadzaam om de klemmen zodanig op de ligamenten aan te brengen dat de uiteinden ervan in avasculaire zones liggen. Dit is vooral belangrijk als er grote veneuze plexussen en soms ook spataderen aanwezig zijn. Het bloedverlies is in dit geval minimaal.
• Er moet veel aandacht worden besteed aan de grondigheid van de hemostase. Operaties die worden uitgevoerd in de hypocoagulatiefase van het DIC-syndroom gaan gepaard met toegenomen bloedingen en hematoomvorming; ze duren vaak langer vanwege de noodzaak van extra hemostase. Als er bloedingen optreden in het parametrium en het bloedende bloedvat niet zichtbaar is, moet tijdelijke hemostase worden bereikt door middel van persen of het aanbrengen van zachte klemmen. Na palpatie, en in sommige gevallen visuele revisie van de ureter, wordt het bloedvat afgebonden. Afbinden van de uterusvaten en individuele vaten in het parametrium is meestal voldoende.
• In sommige gevallen, bij aanhoudende bloedingen, is het geschikter en veiliger om de a. iliaca interna aan de corresponderende zijde af te binden. Hiervoor is het noodzakelijk om het parametrium wijd te openen om zich te oriënteren op de topografie van de retroperitoneale ruimte. Het is belangrijk om te onthouden dat het afbinden van de a. iliaca interna een verantwoorde maatregel is en alleen in uiterste noodzaak mag worden toegepast, aangezien dit gebied vitale structuren bevat, zoals de belangrijkste vaten van het bekken - de a. iliaca communis, a. iliaca externa en a. iliaca interna en de corresponderende aderen. De a. iliaca interna vormt het grootste risico voor manipulatie, omdat de laterale wand grenst aan de posterieure en laterale wand van de a. iliaca interna, en de posterieure ader over de gehele lengte nauw verbonden is met het periost van het bekken (daarom zijn pogingen om de ader af te binden bij een beschadiging altijd mislukt). Om de weefseltrofie (vooral in de blaas- en bilstreek) te behouden, is het voordeliger om de a. iliaca interna zo laag mogelijk onder het punt af te binden waar deze aftakt van de hoofdstam, d.w.z. onder het punt waar de a. vesica superior ervan aftakt. Indien dit om welke reden dan ook onmogelijk is, wordt de afbinding direct uitgevoerd nadat de a. iliaca interna is afgetakt van de a. iliaca communis. Palpatie en visuele verificatie is noodzakelijk om nogmaals te controleren of het de a. iliaca interna is die wordt afgebonden, en niet de a. iliaca externa of de a. comuniscus (dergelijke gevallen zijn in de praktijk beschreven). In twijfelgevallen, en bij gebrek aan ervaring met het uitvoeren van een dergelijke manipulatie, dient een specialist in vaatchirurgie te worden uitgenodigd voor de operatie. Het is raadzaam om met een dissectieschaar de fasciale laag (cassette) die het vat bedekt te disseceren, de geschikte Deschamps-naald tangentieel onder het vat te brengen en deze tweemaal af te binden met een sterke, niet-absorbeerbare ligatuur, zonder deze te kruisen. Het is belangrijk om te onthouden dat de ureter zich ook in het operatiegebied bevindt, meestal vastgehecht aan de achterste klep van het ligamentum latum, maar soms (hematomen, manipulaties in het parametrium) vrij in het parametrium ligt. Om letsel aan de ureter te voorkomen, is palpatie, maar ook visuele controle een onmisbare regel bij het afbinden van de a. iliaca interna, aangezien grote aderen bij het dichtknijpen een kliksymptoom kunnen geven dat vergelijkbaar is met wat de ureter geeft bij palpatie.
• Het komt uiterst zelden voor dat alleen bilaterale onderbinding van de inwendige iliacale slagaders effectief is. Dit verslechtert ongetwijfeld de herstelomstandigheden, maar is de enige manier om de patiënt te redden.
• De afwezigheid van capillaire bloedingen tijdens de operatie is een ongunstig teken (spasme en trombose van perifere bloedvaten). Na een vrijwel bloedloze operatie kan in dit geval bloeding optreden, wat vaak relaparotomie, aanvullende hemostase en drainage vereist. De chirurg moet er rekening mee houden dat zelfs bij de meest technisch verantwoorde operatie bij septische patiënten intra-abdominale bloedingen en bloedingen uit de wond, geassocieerd met de progressie van het DIC-syndroom en de ontwikkeling van hypocoagulatie, kunnen optreden. Om mogelijke intra-abdominale bloedingen bij dergelijke patiënten te beheersen, is het altijd noodzakelijk, zelfs bij minimaal bloedverlies, om de vaginale koepel open te laten en frequente blinde hechtingen aan de huid en aponeurose te vermijden, waardoor uitgebreide subaponeurotische hematomen tijdig kunnen worden herkend. De operatie wordt afgerond met ontsmetting en drainage van de buikholte. In de postoperatieve periode wordt gedurende 1-3 dagen APD uitgevoerd, wat de intoxicatie vermindert en exsudaat uit de buikholte verwijdert. Bij late opname van patiënten (subacute beloop van hysterogene sepsis, chronische sepsis), wanneer de rol van de primaire focus afneemt, is chirurgische behandeling geïndiceerd in de volgende gevallen:
  • de aanwezigheid van een purulent proces in de aanhangsels of het weefsel van het kleine bekken;
  • detectie van pus of bloed in een punctie uit de buikholte;
  • vermoeden van oude baarmoederperforatie;
  • de aanwezigheid van progressief acuut nierfalen dat niet door behandeling wordt verlicht;
  • actief purulent proces in de primaire focus;
  • het optreden van tekenen van peritoneale irritatie.

Symptomen van sepsis of septische shock bij patiënten met purulente ontstekingsformaties van de bekkenorganen, ongeacht de ernst of locatie, vormen een belangrijke indicatie voor een chirurgische behandeling.

In de regel wordt de ontwikkeling van sepsis bij patiënten met purulente ontstekingsziekten van de bekkenorganen veroorzaakt door een extreem langdurige (gedurende vele maanden en soms meerdere jaren) conservatieve behandeling, vaak met herhaalde palliatieve ingrepen.

Chirurgische behandeling na de diagnose sepsis mag niet worden uitgesteld, aangezien het beloop van de ziekte, met een achtergebleven purulente haard in het lichaam, op elk moment gecompliceerd kan worden door septische shock, een plotselinge progressie van multi-orgaanfalen bij sepsis is mogelijk, evenals het optreden van trombo-embolische complicaties. Elk van deze complicaties van sepsis kan fataal aflopen.

Patiënten met sepsis krijgen een snel onderzoek, voornamelijk gericht op het verduidelijken van de mate en vorm van multiorgaanfalen, het identificeren van extragenitale en pyemische purulente haarden, en een complexe behandeling, die tevens preoperatieve voorbereiding is. In de regel verbetert de toestand van de patiënt met de start van de intensieve behandeling. Deze tijd is geschikt voor chirurgische behandeling.

Wanneer septische shock ontstaat, start de chirurgische behandeling na een korte maar intensieve preoperatieve voorbereiding. Hierbij worden alle pathogene aspecten van het beïnvloeden van de shock en het uit de shock halen van de patiënt behandeld.

De conservatieve behandeling van patiënten met sepsis bestaat uit intensieve therapie, waarbij de belangrijkste schadelijke factoren pathogenisch worden aangepakt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]