Bloedvergiftiging

Sepsis, ernstige sepsis en septische shock zijn inflammatoire aandoeningen die zich ontwikkelen met een gegeneraliseerde bacteriële infectie. Bij ernstige sepsis en septische shock wordt een kritische afname in weefselperfusie waargenomen. De belangrijkste oorzaken van sepsis zijn gram-negatieve micro-organismen, stafylokokken en meningokokken. Vaak begint de ziekte met rillingen, koorts, hypotensie en oligurie. Acute multiorgan insufficiëntie kan zich ontwikkelen. Behandelen van sepsis is agressief infusie therapie, antibiotica, ondersteunende therapie, uitoefenen van controle glucosespiegels toediening van glucocorticoïden en geactiveerd proteïne C.

Sepsis is al sinds de oudheid bekend als "verrotting" (Avicenna).

Momenteel sepsis omvatten complicaties purulente werkwijze inflammatoire complicaties van chirurgische ingrepen en traumatische letsels waarin bijzonder ernstige systemische manifestaties is recht evenredig met de prevalentie van ontstekingsproces of beschadigde oppervlak, dat wil zeggen, er is een directe correlatie tussen de reactie van het macro-organisme en de focus van infectie.

Sepsis wordt gekenmerkt door continue of periodieke micro- organismen die het bloed van purulent focus, microbiële of weefsel intoxicatie ontwikkeling van ernstige aandoeningen meervoudig orgaanfalen en vormen vaak in verschillende organen en weefsels, nieuwe uitbraken van etterige ontsteking.

Een kenmerkend kenmerk van sepsis is het verlies van het vermogen van het lichaam om pathogenen buiten de infectieuze focus af te weren.

Het aantal patiënten met sepsis is de afgelopen jaren 4-6 keer toegenomen.

De mortaliteit bij sepsis blijft hoog en bedraagt 20-69%.

[1], [2], [3],

Wat veroorzaakt sepsis?

In de meeste gevallen wordt septische shock veroorzaakt door nosocomiale gramnegatieve staven of Gram-positieve kokken, vaak bij patiënten met stoornissen van het immuunsysteem en chronische ziekten. Zelden is de oorzaak Candida of andere schimmels. Een unieke vorm van shock veroorzaakt door stafylokokken en streptokokken toxines wordt toxische shock genoemd.

Septische shock komt vaker voor bij neonatologie, bij patiënten ouder dan 35 jaar en zwanger. Predisponerende factoren zijn diabetes, cirrose, leukopenie, vooral oncologische ziekten of cytotoxische geneesmiddelen; aanwezigheid van kunstmatige materialen die worden gebruikt voor invasieve diagnostische of therapeutische procedures, met inbegrip van endotracheale buizen, vasculaire en urinekatheters, drainagebuizen, enz.; eerdere behandeling met antibiotica of glucocorticoïden. Bronnen van infectie kunnen de longen en het urinaire, gal- en maagdarmkanaal zijn.

Pathofysiologie sepsis

De pathogenese van sepsis is niet volledig begrepen. Bacteriën of bestanddelen (bijvoorbeeld een toxine) veroorzaken weefselmacrofaag activering met de productie van pro-inflammatoire mediatoren, waaronder tumornecrosefactor (TNF) en interleukine 1 (IL-1). Deze cytokinen bevorderen endotheelactivatie, verhoging van de porositeit van de vaatwand en extravasatie van neutrofielen en macrofagen worden geactiveerd en tegelijkertijd protivosvertyvaniya stollingssysteem op het oppervlak van beschadigde endotheel microthrombi gevormd, bestaande uit bloedplaatjes en fibrine. Daarnaast cytokines bijdragen tot de vrijlating van een groot aantal andere bemiddelaars, met inbegrip van leukotriënen, lipoxygenase, histamine, bradykinine, serotonine en IL-2. Ze worden tegengegaan door ontstekingsremmende mediatoren, zoals IL-4 en IL-10, als een resultaat van activering van het feedbackmechanisme.

In de beginfase breiden slagaders en arteriolen uit, de perifere slagaderlijke weerstand neemt af; de cardiale output neemt in de regel toe. Deze toestand wordt beschreven als een "warme schok". Later kan de cardiale output verminderen, de bloeddruk daalt (tegen de achtergrond van dezelfde of verhoogde perifere weerstand) en verschijnen er karakteristieke tekenen van shock.

Met een verhoogde cardiale output veroorzaken de vasoactieve mediatoren een shunt van de bloedstroom rond de haarvaten (het effect van herdistributie). Verslechtering van de microcirculatie als gevolg van het rangeren van bloed en de vorming van microthrombi leidt tot een afname in de afgifte van zuurstof en voedingsstoffen, een schending van de verwijdering van koolstofdioxide en metabolische producten. Een verminderde perfusie veroorzaakt disfunctie en soms schade aan een of meerdere organen, waaronder de nieren, longen, lever, hersenen en het hart.

Coagulopathie ontstaat als gevolg van intravasculaire coagulatie met de consumptie van de meeste coagulatiefactoren, bovendien kan acute fibrinolyse zich ontwikkelen.

Sepsis - Oorzaken en pathogenese

Symptomen van sepsis

Bij sepsis wordt meestal koorts, tachycardie en tachypnea waargenomen; BP blijft normaal. Er zijn tekenen van een gegeneraliseerd infectieus proces. Bij de ontwikkeling van ernstige sepsis of septische shock kan het eerste symptoom een schending zijn van de mentale toestand. BP daalt meestal, de huid wordt paradoxaal warm, oligurie verschijnt (minder dan 0,5 ml / kg / uur). Later worden de ledematen koel en bleek met perifere cyanose en marmering, daarna verschijnen er tekenen van orgaanschade.

Sepsis - Symptomen

Classificatie van sepsis

Er is een classificatie van sepsis, gebaseerd op de ernst van de koers.

Sepsis is een gegeneraliseerde infectie, vergezeld van een reactie van het lichaam, waarnaar wordt verwezen als het syndroom van een systemische inflammatoire reactie (SSRS). SSRM is een acute ontstekingsreactie met systemische manifestaties, veroorzaakt door de afgifte in de bloedbaan van talrijke endogene ontstekingsmediatoren. SSRM kan zich ook ontwikkelen met pancreatitis en trauma, inclusief brandwonden. De diagnose van SSER is gebaseerd op de aanwezigheid van twee of meer van de volgende criteria:

• Temperatuur> 38 ° C of <36 ° C
• Hartslag> 90 slagen / min
• Ademhalingssnelheid> 20 maal / min of Ra-CO2 32 mm Hg. Art.
• Het aantal leukocyten is> 12.000 cellen / μl of <4000 cellen / μl, of> 10% onvolgroeide vormen.

Sepsis in de VS.

Categorie	Aantal gevallen	Sterfte (%)	Aantal sterfgevallen per jaar
Bloedvergiftiging	400 000	15	60000
Ernstige sepsis	300 000	20	60000
Septische shock	200 000	45	90 000

Op dit moment worden deze criteria als extra beschouwd, maar niet nauwkeurig genoeg om een diagnose te kunnen stellen.

Ernstige sepsis is sepsis, wat gepaard gaat met tekenen van de nederlaag van minstens één orgaan. Cardiovasculair falen manifesteert zich door hypotensie, respiratoire insufficiëntie - hypoxemie, renale oligurie en hematologische stoornissen - coagulopathie.

Septische shock is een ernstige sepsis met orgaan-hypoperfusie en hypotensie, waarvan de correctie niet wordt bereikt als reactie op initiële vollemische ondersteuning.

Historisch gezien zijn en worden de volgende classificaties in de praktijk gebruikt.

1. Afhankelijk van de oorzaak, onderscheid:
   • primair of cryptogeen, sepsis (zeer zeldzaam), wanneer de oorzaak van sepsis onbekend is (vind de toegangspoort en etterende focus niet);
   • secundaire sepsis, de oorzaak ervan - de aanwezigheid van een etterende focus; Afhankelijk van de toegangspoort van de infectie, zijn er gynaecologische, chirurgische, urologische, traumatologische, odontogene sepsis, enz.; chirurgische sepsis is een ernstige veel voorkomende ziekte die optreedt tegen de achtergrond van een bestaande lokale infectiehaard en chirurgische behandeling en algemene intensieve behandeling vereist.
2. Afhankelijk van het type stroom, onderscheiden ze:
   • fulminant - ontwikkelt zich binnen 1-3 dagen na infectie (het is noodzakelijk om bliksemscheiding te onderscheiden van septische shock - een complicatie die kan optreden in elke vorm en duur van het purulente proces);
   • acuut - ontwikkelt zich binnen 4 dagen tot 2 maanden na de introductie van de infectie;
   • subacute - van 2 tot 6 maanden;
   • chronische sepsis.

Sommige auteurs identificeren elkaar en terugkerende sepsis, gekenmerkt door het wijzigen perioden van verergering (wanneer alle symptomen uitgesproken) en perioden van remissie (wanneer het niet mogelijk een merkbare symptomen te identificeren).

3. Afhankelijk van de kenmerken van het ziektebeeld, worden de volgende vormen van sepsis onderscheiden:
   • septikemie (sepsis zonder uitzaaiingen);
   • septicopyemia (sepsis met metastasen).

Volgens de classificatie van de internationale conciliatieconferentie (1991) onderscheiden etterende-resorptieve koorts (sepsis) en acute staphylococcale septicopyemia.

In ons land heeft de classificatie van sepsis, voorgesteld door de internationale conciliatieconferentie van 1991, geen behoorlijke erkenning gekregen, kennelijk vanwege de terminologische problemen. Momenteel gebruiken we de volgende termen vaker.

"De eerste, vaak ondervonden optie is sepsis als een complicatie van chirurgische infectie, wanneer" de slechtste plaatselijk (in een etterende focus), hoe slechter de algemene toestand van de patiënt is. "

In deze situatie weerspiegelt sepsis in wezen een zekere mate van ernst van de toestand van de patiënt. In dergelijke gevallen, bij het formuleren van de diagnose, moet sepsis een geschikte plaats innemen: bijvoorbeeld pancreatische necrose, retroperitoneale phlegmon, sepsis. Deze procedure bepaalt de diagnostische en therapeutische tactieken - de prioriteit ligt niet bij de pogingen van immunomodulatie en extracorporale ontgifting, maar adequate drainage van de etterende focus.

De tweede optie - sepsis als een zeldzame ziekte - septicopyemie, wanneer het bepalende criterium de opkomst van metastatische pyemie is) etterende foci. Vervolgens moet bij de formulering van de diagnose na het woord "sepsis" de aanduiding van het primaire brandpunt van infectie gevolgd door de telling van de lokalisatie van pemische (secundaire) etterende foci volgen. "

[4], [5], [6],

Diagnose van sepsis

De diagnose van sepsis wordt gegeven aan patiënten met de aanwezigheid van SSRS of orgaanstoornissen op de achtergrond van een gegeneraliseerd infectieus proces. Patiënten met tekenen van een systemische ontstekingsreactie moet worden ingezet op het vinden van de bron van besmetting met een geschiedenis, fysieke en laboratoriumonderzoek waaronder urine (vooral als er een blaaskatheter), bloed en andere fysiologische vloeistoffen. Ernstige sepsis in het bloed verhoogde het niveau van procalingcin en C-reactief proteïne.

Daarnaast is het noodzakelijk andere oorzaken van shock uit te sluiten (hypovolemie, hartinfarct). Zelfs in de afwezigheid van een hartinfarct, kan hypoperfusie leiden tot veranderingen in het ECG door het type ischemie.

Het is noodzakelijk om een algemene bloedtest (OAK), arteriële bloedgassen, röntgenfoto van de borst, bepaling van bloedelektrolyten, lactaat of sublinguaal PCO2, leverfunctie uit te voeren. Bij het begin van een septische shock kan het aantal leukocyten minder dan 4000 / μl afnemen en neemt het aantal onrijpe vormen van neutrofielen toe tot 20%. Na 1-4 uur verandert de situatie, en in de regel is er een significante toename van het totale aantal leukocyten van meer dan 15.000 / mm3 en onrijpe vormen van neutrofielen van meer dan 80% (met de dominantie van jonge vormen). Vroege daling van het aantal bloedplaatjes onder 50 000 / μl.

Vroege ademhalingsstoornissen in de vorm van hyperventilatie met respiratoire alkalose (lage PaCO2 en een verhoging van de arteriële pH), gericht op gedeeltelijke compensatie van lactaatacidose. Met de toename van shock wordt metabole acidose verhoogd. Vroeg ademhalingsfalen leidt tot hypoxemie met PaO2 minder dan 70 mm Hg. Art. Op het röntgenfoto van de borstkas kunnen diffuse infiltratieve schaduwen zijn. Bloed-ureumstikstof en creatinine nemen gewoonlijk toe als gevolg van nierfalen. Bilirubine en transaminasen kunnen worden verhoogd, zelfs als er geen tekenen van leverfalen zijn.

Tot 50% van de patiënten met ernstige sepsis heeft een relatieve bijnierinsufficiëntie (normale of licht verhoogde cortisolspiegel, die niet significant toeneemt als reactie op verdere stress of de introductie van exogeen ACTH). Bijnierfunctie kan worden beoordeeld door serum cortisol om 8 uur; een niveau van minder dan 5 mg / dl wordt als ontoereikend beschouwd. Aan de andere kant kan cortisol vóór en na injectie van 250 μg synthetisch ACTH worden gemeten; een toename van minder dan 9 μg / dl wordt als onvoldoende beschouwd. De meeste specialisten raden aan glucocorticoïdvervangingstherapie voor te schrijven zonder een laboratoriumtest uit te voeren. Gewoonlijk wordt, met ernstige sepsis en septische shock, glucocorticoïde substitutietherapie gebruikt: 100 mg wateroplosbaar hydrocortison na 8 uur gedurende 2-4 dagen.

Hemodynamische metingen met behulp van een katheter in de longslagader kunnen nodig zijn als het type shock onduidelijk blijft of als grote infusievolumes nodig zijn (meer dan 4-5 liter kristalloïden in 6-8 uur). In tegenstelling tot hypovolemische, wordt septische shock gekenmerkt door een normale of verhoogde cardiale output met verminderde perifere vasculaire weerstand. Afwijkingen in centrale veneuze druk (CVP) of pulmonaire wigdruk (DZLA) zijn onwaarschijnlijk, wat meestal wordt waargenomen bij hypovolemische of cardiogene shock. Echocardiografie kan nuttig zijn bij het beoordelen van de functie van het hart.

Sepsis - Diagnose

[7], [8]

Behandeling van sepsis

Totale mortaliteit bij septische shock is verminderd en gemiddeld 40% (van 10 tot 90%). Een nadelige uitkomst wordt meestal geassocieerd met het beperkte vermogen om een vroege start van de intensive care op te starten (binnen 6 uur) vanwege problemen in verband met de diagnose van sepsis. Bij ernstige melkzuuracidose en gedecompenseerde metabole acidose, vooral in combinatie met meervoudig orgaanfalen, is septische shock het meest waarschijnlijk onomkeerbaar en leidt tot de dood.

Behandeling van patiënten met septische shock wordt meestal uitgevoerd op de intensive care-afdeling. Ze hebben constante bewaking van de bloeddruk, CVP, pulsoximetrie, regelmatig onderzoek van arteriële bloedgassen, glycemie, lactatemie, bloedelektrolyten, nierfunctie en, mogelijk, sublinguale PCO _{2 nodig}. Diurese is de beste indicator voor nierperfusie, de meting wordt meestal uitgevoerd met behulp van een permanente katheterisatie van de blaas.

Infusie van zoutoplossing moet worden gedaan totdat de CVP stijgt tot 8 mm Hg. Art. (10 cm H2O) of DZLA tot 12-15 mm Hg. Art. Oligurie met hypotensie is geen contra-indicatie voor actieve infusietherapie. Volumes geïnjecteerde fluïdum kan het circulerende bloedvolume (CBV) en maximaal 10 liter voor 4-12 uur aanzienlijk overschrijden. Ppcw of echocardiografie maakt linker ventriculaire disfunctie of beginstadium van de ontwikkeling van longoedeem te identificeren als gevolg van overvulling.

Als hypotensie aanhoudt nadat CVP en DZLA het doelwit hebben bereikt, is dopamine aangesloten om de bloeddruk te verhogen tot ten minste 60 mm Hg. Art. Als de vereiste dosis dopamine groter is dan 20 mcg / kg / min, moet een andere vasopressor (meestal norepinefrine) worden toegevoegd. Hierbij moet worden bedacht dat vazokonstrischiya veroorzaakt door hoge doses dopamine en noradrenaline, verhoogt het risico van orgel hypoperfusie, acidose, en bovendien, het is niet bewezen dat het gebruik van deze middelen verbetert de uitkomst van patiënten met een septische shock.

Zuurstof wordt geleverd door een masker of een neuscanule. De behoefte aan endotracheale intubatie en mechanische beademing van de longen kan optreden bij de ontwikkeling van respiratoir falen.

Parenterale toediening van antibiotica begint nadat bloed, andere biologische vloeistoffen en de inhoud van de wonden zijn genomen voor inkleuring op Gram en voor zaaien. Het snelle begin van empirische therapie is erg belangrijk en kan het leven van een patiënt redden. De keuze van het antibioticum is gebaseerd op informatie over de vermoedelijke bron van infectie, klinische gegevens, de microflora-eigenschap van de afdeling, de gevoeligheid voor antibiotica die wordt verkregen tijdens lokale monitoring van de circulerende flora.

Wanneer een onbekende exciter een empirische behandeling voor deze omvat het gebruik van gentamicine en tobramycine 5,1 mg / kg intraveneus eenmaal per dag 1 in combinatie met een derde generatie cefalosporine (cefotaxime 2 g 6-8 uur of ceftriaxon 1 2 gram per dag als waarschijnlijke agens is Pseudomonas - ceftazidim 2 g intraveneus na 8 uur). Een combinatie van ceftazidim en ciprofloxacine is mogelijk. Monotherapie met maximale therapeutische doseringen ceftazidim (2 g intraveneus iedere 8 uur) of imipenem (1 g intraveneus binnen 6 uur) is mogelijk maar niet aanbevolen.

Vancomycine moet worden gebruikt als infectieuze agentia resistent kunnen zijn tegen stafylokokken of enterokokken. Met de buikbron van infectie, is een medicijn dat effectief is tegen anaëroben (metronidazol) voorgeschreven. Na ontvangst van de resultaten van zaaien en gevoeligheid, kan correctie van antibacteriële therapie nodig zijn. Het gebruik van antibiotica blijft enkele dagen na het verwijderen van de shock en het vervagen van het infectieuze proces.

Abcessen moeten worden gedraineerd en necrotische weefsels (bijvoorbeeld darminfarct, gangreneuze galblaas, abcessen in de baarmoeder) worden operatief verwijderd. Verslechtering van de conditie van de patiënt tegen de achtergrond van antibacteriële therapie is een gelegenheid om te zoeken naar een unsanitary purulent focus.

Normalisatie van glycemie en de strikte controle ervan verbeteren de uitkomst bij kritisch zieke patiënten, zelfs bij patiënten die geen diabetes mellitus hebben. De verlengde infusie van intraveneuze insuline (1-4 UU / uur eenvoudige insuline) moet glycemie bieden van 80-110 mg% (4,4 - 6,1 mmol / l). Deze techniek omvat de frequente bepaling (d.w.z. Elke 1-4 uur) van het plasmaglucoseniveau.

Therapie met glucocorticoïden levert positieve resultaten op. Vaak gebruikte substitutietherapie, in plaats van farmacologische doses glucocorticoïden. Eén van de protocollen die zijn aanbevolen hydrocortison 50 mg intraveneus elke 6 uur met de toevoeging van 50 ug binnenwaarts fludrocortison 1 keer per dag gedurende hemodynamische instabiliteit en drie dagen na hemodynamische stabilisatie.

Geactiveerd proteïne C (drotrecogin-a) - een recombinant geneesmiddel met fibrinolytische en anti- ontstekingsactiviteit begin toepassing bij de behandeling van ernstige sepsis en septische shock effectief gebleken, maar alleen in patiënten met een hoog risico op overlijden, waarvan de ernst werd beoordeeld op een schaal APASHEII> 25 punten. De dosering is 24 ug / kg / uur, wordt toegepast als een continue infusie gedurende 96 uur. Als belangrijke complicatie van het gebruik van dit geneesmiddel bloedt, wordt indiceerd voor patiënten die eerder (minder dan 3 maanden) hemorragische beroerte hebben gehad, een operatie aan het ruggenmerg en de hersenen (minder dan 2 maanden), ernstig trauma met bloedingsrisico en patiënten met CZS tumoren. Assessment verhouding risico en het vereiste effect en bij patiënten met risico op zware bloeden (bv trombocytopenie, onlangs overgedragen gastrointestinale bloeden en andere ingewanden ontvangen heparine, aspirine en andere anti-stollingsmiddelen).

Andere behandelingsgebieden voor ernstige sepsis zijn de strijd tegen hyperthermie en vroege behandeling van nierfalen (bijv. Langdurige veno-veneuze hemofiltratie).

Klinische studies van monoklonale antilichamen tegen lipide A van endotoxinefracties van Gram-negatieve bacteriën, anti-leukotriënen, antilichamen tegen tumornecrosefactor vertoonden niet hun effectiviteit.

Sepsis - Behandeling