Chromoendoscopie van de slokdarm en de maag

Chromo-endoscopie is een endoscopische methode voor onderzoek van het maag-darmkanaal (GIT) met kleuring met diverse, voor mensen veilige kleurstoffen van vermoedelijke pathologische oppervlakkige veranderingen in het slijmvlies van de te onderzoeken organen. Het maakt het mogelijk om minimale pathologische veranderingen in het epitheel van het slijmvlies te identificeren en te differentiëren door middel van een uitgebreid visueel onderzoek met een endofibroscoop en histologisch onderzoek van gerichte biopsiematerialen. Soms wordt de chromo-endoscopiemethode gedefinieerd als een methode voor het kleuren van de epitheelstructuren van het GIT, die wordt gebruikt bij het onderzoeken van patiënten tijdens een endoscopisch onderzoek.

Om de efficiëntie van de kankerdiagnostiek te vergroten, evenals de differentiële diagnose van goedaardige en kwaadaardige afwijkingen van de slokdarm en de maag tijdens endoscopisch onderzoek van deze organen, gebruiken artsen uit verschillende landen, naast visueel onderzoek van de toestand van het slijmvlies en meerdere gerichte biopsieën om nauwkeuriger materiaal te verkrijgen voor histologisch en/of cytologisch onderzoek, nu steeds vaker zogenaamde "vitale" kleurstoffen en nemen ze hun toevlucht tot een aanvullende onderzoeksmethode voor patiënten: chromoendoscopie.

Al in 1966 werd op het Eerste Wereldcongres voor Gastro-enterologen een rapport gepresenteerd, waarin de nadruk werd gelegd op het nut van chromo-endoscopie bij het onderzoeken van patiënten door tijdens de gastroscopie methyleenblauw op het oppervlak van waarschijnlijke pathologische veranderingen in het slijmvlies te spuiten, gevolgd door een uitgebreide beoordeling van deze veranderingen in het maagslijmvlies. Later werd chromo-endoscopisch onderzoek van de slokdarm en de maag beschouwd als een aanvulling op het gebruikelijke endoscopische onderzoek en werd het ook steeds vaker gebruikt bij onderzoek van andere organen van het maag-darmkanaal. Tegenwoordig wordt chromo-endoscopie van het maag-darmkanaal steeds vaker toegepast in de praktijk van het onderzoeken van patiënten.

Normaal gesproken worden bij het uitvoeren van chromoendoscopie, afhankelijk van de beschikbare mogelijkheden en contra-indicaties voor het gebruik van verschillende kleurstoffen bij het onderzoeken van specifieke patiënten, oplossingen van Lugol, methyleenblauw, toluïdineblauw, Congo-rood of fenolrood en andere gebruikt om gastro-intestinale letsels te diagnosticeren, waaronder de slokdarm en/of maag, waarbij soms absorberende kleurstoffen en reagentia worden onderscheiden.

Absorberende kleurstoffen (Lugoloplossing, methyleenblauw, toluïdineblauw) worden opgenomen door speciale epitheelcellen, waardoor pathologisch veranderde delen van het maag-darmslijmvlies kunnen worden gedetecteerd. Het gebruik van contrastmiddelen (congorood, fenolrood) bij onderzoek van patiënten met een maag-darmkanaal maakt het in een aanzienlijk aantal gevallen mogelijk om pathologisch veranderde delen van het epitheel te onderscheiden van ongewijzigde delen van het maag-darmslijmvlies; deze kleurstoffen worden het vaakst gebruikt bij endoscopie met vergroting. Reactieve stoffen maken het mogelijk om bepaalde varianten van het secreet te detecteren, waarmee ze een chemische reactie aangaan, wat leidt tot een kleurverandering van het slijmvlies.

Chromo-endoscopie van de slokdarm maakt het mogelijk om plaveiselcelcarcinoom van de slokdarm, adenocarcinoom in de distale slokdarm (het zogenaamde "Barrett-carcinoom") en in de maag op te sporen - vroege kanker bij risicogroepen (bij patiënten met pernicieuze anemie, bij patiënten met een voorgeschiedenis van plaveiselcelcarcinoom van de neus-keelholte, bij achalasie van de cardia, bij chemische brandwonden van de slokdarm, en bij mensen met een "geopereerde" maag). Chromo-endoscopie is ook geïndiceerd voor de diagnose van vroege kanker vóór endoscopische mucosectomie om de tumorgrenzen nauwkeurig te bepalen. In dergelijke gevallen is het gebruik van Lugol-oplossing als kleurstof het meest gerechtvaardigd. De waterige oplossing van Lugol (10 ml van een 1-4% kaliumjodide-oplossing) reageert met het glycogeen van het normale plaveiselepitheel van het slokdarmslijmvlies en verandert van kleur. De absorptie van Lugol-oplossing door normale glycogeenhoudende cellen helpt bij het onderscheiden van de grenzen tussen gezond weefsel en dysplastische en neoplastische cellen die geen glycogeen bevatten en daarom niet met deze kleurstof worden gekleurd. Voordat u een chromo-endoscopie uitvoert, is het raadzaam om het te onderzoeken orgaan met water te spoelen om het slijm weg te spoelen en vervolgens de gebruikte oplossing op het slijmvlies aan te brengen.

Onveranderd, niet-verhoornd epitheel krijgt na het aanbrengen van de kleurstof na 2-3 seconden een zwarte, donkerbruine of groenbruine kleur. De structuur van het onveranderlijke slijmvlies is "gerimpeld". De gebieden met leukoplakie worden donkerbruin na kleuring. Na 5-10 minuten vervagen de gekleurde delen van het slijmvlies (bij afwezigheid van verdere effecten). Het is belangrijk om te onthouden dat alleen gezonde cellen van het plaveiselepitheel van de slokdarm worden gekleurd en cellen met een uitgesproken ontsteking (bij oesofagitis), dysplasie en/of kanker niet. Hierdoor maakt kleuring met Lugol-oplossing het mogelijk om onveranderd plaveiselepitheel van het slijmvlies (positieve kleuring) te identificeren tegen de achtergrond van kwaadaardig epitheel (geen kleuring). Het uitblijven van kleuring van het mucosale epitheel wijst op een afname van glycogeen in de cellen van het niet-keratiniserende epitheel bij ernstige ontstekingen, dysplasie, metaplasie en vroege kanker. Klierepitheel of metaplasie van het epitheel van de Barrett-slokdarm wordt eveneens niet gekleurd met Lugol-oplossing. Deze methode verhoogt de sensitiviteit, specificiteit en nauwkeurigheid van de endoscopische detectie van de Barrett-slokdarm met respectievelijk 89, 93 en 91%.

Er moet echter rekening mee worden gehouden dat differentiële diagnostiek van ontsteking, dysplasie en kanker op basis van kleuring alleen onmogelijk is. Daarom is na chromoscopie een meervoudige, gerichte biopsie van de gedetecteerde pathologische delen van het slijmvlies geïndiceerd (ongeacht het te onderzoeken orgaan).

Indicaties voor oesofageale chromo-endoscopie: verdenking op Barrett-slokdarm; vervolgonderzoek van patiënten met een Barrett-slokdarm om mogelijke foci van dysplasie en kanker op te sporen (vooral patiënten uit risicogroepen: plaveiselcelcarcinoom van de slokdarm, plaveiselcelcarcinoom van de keel-, neus- en oororganen in de anamnese, achalasie van de cardia). Contra-indicaties voor het gebruik van Lugol-oplossing: allergische reactie op jodium, hyperthyreoïdie; bijwerkingen: allergische reacties, keelirritatie (in de vorm van een branderig gevoel, tintelingen, pijn).

Methyleenblauw is een kleurstof die de absorberende epitheelcellen van het slijmvlies van de dunne en dikke darm blauw kleurt, evenals gebieden met incomplete en complete intestinale metaplasie in de slokdarm en maag, met uitzondering van metaplasie van het cardiale cilindrische epitheel. De belangrijkste indicatie voor het gebruik van deze kleurstof is de diagnose van Barrett-slokdarm.

Methyleenblauw kleurt niet het onveranderde, vlakke, meerlagige epitheel van de slokdarm, maar kleurt wel ongelijkmatig of onvoldoende uniform dysplasie en kanker binnen het actief absorberende epitheel. Na kleuring van het slijmvlies in de Barrett-slokdarm ontstaat doorgaans een mozaïekbeeld van cilindrisch epitheel van het cardiale type en intestinale metaplasie. Het is belangrijk om te onthouden dat Barrett-kanker zich voornamelijk ontwikkelt in het gebied waar intestinale metaplasie zich bevindt.

Om volledige resultaten te verkrijgen bij chromo-endoscopie met methyleenblauw, zijn er verschillende mogelijkheden om het slijmvlies van de slokdarm en de maag te "prepareren" voordat de methyleenblauwoplossing wordt aangebracht. Eerst moet de maag worden ontdaan van slijm, dat ook met methyleenblauw kan worden gekleurd. Hiervoor wordt patiënten aangeraden om 2 uur vóór het endoscopisch onderzoek 1,5-2 g baking soda opgelost in 50 ml warm water in te nemen en vervolgens 1 uur vóór het onderzoek 50 ml van een 0,25% waterige oplossing van methyleenblauw. Hierna wordt een oesofagogastroscopie (EGDS) uitgevoerd volgens de gebruikelijke methode. Bij een endoscopisch onderzoek is het raadzaam om zorgvuldig de aan- of afwezigheid van verkleuring van het slijmvlies van de slokdarm en de maag te beoordelen, de intensiteit van de verkleuring te bepalen en de locatie en grenzen van de verkleurde delen van het slijmvlies van de maag en de slokdarm te bepalen.

Volgens een andere methode om het maagslijmvlies van patiënten voor te bereiden op chromo-endoscopie, wordt eerst een oplossing van acetylcysteïne aangebracht om oppervlakkig slijm te verwijderen, met een inwerktijd van 2 minuten, waarna een 0,5% oplossing van methyleenblauw wordt aangebracht. Volgens de volgende variant kan chromo-endoscopie met methyleenblauw succesvol worden uitgevoerd na het sprayen van mucolytische oplossingen om het maagslijm weg te spoelen en overtollige kleurstof te verwijderen.

De endoscopische chromoscopiemethode met een 0,5%-oplossing van methyleenblauw is zeer informatief, vooral nadat de endoscopist is voorbereid op een dergelijk onderzoek en gezien zijn aanhoudende wens om in elk specifiek geval de aard van pathologische veranderingen in het slijmvlies van de slokdarm en de maag te identificeren en te herkennen.

Bij het voorbereiden van een patiënt op oesofageale chromo-endoscopie kan in plaats van een mucolyticum (pronase) 20 ml (per 5 cm van de slokdarm) van een 10%-oplossing van N-asetylousteïne via de katheter worden gespoten. Vervolgens is het raadzaam om een 0,5%-oplossing van methyleenblauw in te brengen. Overtollige kleurstof moet na 2 minuten worden weggespoeld met 50-120 ml water of zoutoplossing. Kleuring van het slijmvlies wordt als positief beschouwd wanneer een blauwe of violette kleur verschijnt, die aanhoudt ondanks het wegspoelen van de overtollige kleurstof met zoutoplossing of water. Hierna worden een endoscopisch onderzoek van het te onderzoeken orgaan en gerichte biopsieën van pathologische delen van het slijmvlies uitgevoerd.

De essentie van het slijmvlieskleuringsmechanisme is de penetratie van methyleenblauw tot een significante diepte door bredere intercellulaire kanalen van tumorweefsel (vergeleken met het onveranderde slijmvlies). Het sprayen van methyleenblauw over het slijmvlies resulteert in de blauwe kleuring van de kankergebieden, waardoor ze duidelijk zichtbaar zijn tegen de achtergrond van het ongekleurde slijmvlies van het onderzochte orgaan. Het is belangrijk om te onthouden dat methyleenblauw ook gebieden met intestinale metaplasie van het maagslijmvlies kan kleuren.

Met behulp van methyleenblauwkleuring van het slokdarmslijmvlies kan men de aanwezigheid van gespecialiseerd intestinaal cilindrisch epitheel vermoeden tegen de achtergrond van meerlagig plaveiselepitheel van de slokdarm (op basis van de resultaten van histologisch onderzoek van fragmenten van gerichte biopten met positieve kleuring van het slijmvlies), en op basis van de materialen van histologisch onderzoek van fragmenten van gerichte biopten (met zwakke, heterogene kleuring of bij afwezigheid van kleuring met methyleenblauw in het gebied van lokalisatie van gespecialiseerd cilindrisch epitheel op het slokalisatieslijmvlies van de slokalisatie) dysplasie en/of vroege kanker detecteren.

Methyleenblauw kleurt selectief gespecialiseerd cilindrisch epitheel, waardoor de diagnose Barrett-slokdarm zelfs bij patiënten met zeer korte segmenten van de laesie mogelijk is. Bij een Barrett-slokdarm kan de accumulatie van methyleenblauw door cellen focaal of diffuus zijn (meer dan 75-80% van het slijmvlies van de Barrett-slokdarm is blauw gekleurd). Het grootste deel van het slokdarmslijmvlies bij patiënten met een lang segment (meer dan 6 cm) in de Barrett-slokdarm is meestal diffuus gekleurd.

Ernstige dysplasie of endoscopisch niet-detecteerbaar adenocarcinoom op basis van visueel onderzoek via een endofibroscoop in de Barrett-slokdarm kan worden opgespoord door histologisch onderzoek van materialen uit meerdere gerichte biopten, verkregen uit lichtere kleurgebieden op een blauwe achtergrond van kleurstofaccumulatie door het slokdarmslijmvlies. Betrouwbare morfologische tekenen van het slijmvlies van de Barrett-slokdarm zijn de aanwezigheid van gespecialiseerd prismatisch epitheel in de vorm van crypten of villi, bedekt met prismatische cellen die slijm en slijmbekercellen afscheiden in het slokdarmslijmvlies. Deze methode is effectiever in het onderscheiden van goedaardige en kwaadaardige laesies van het slokdarm- en maagslijmvlies, bij het gecombineerde gebruik van methyleenblauw- en Congo-roodoplossingen voor het kleuren van het slijmvlies.

Ondanks het feit dat methyleenblauw een niet-giftige stof is met een werkingsduur van 3 minuten, is het toch raadzaam om patiënten te waarschuwen voor de mogelijkheid dat er 24 uur na het onderzoek blauwgroene urine en ontlasting kan voorkomen (bijwerking).

Toluïdineblauw wordt gebruikt als 1%-oplossing bij onderzoek van patiënten met afwijkingen aan het slijmvlies van de slokdarm en de maag. Vóór de chromo-endoscopie (vóór kleuring met een 1%-oplossing van toluïdineblauw in water) worden verdachte plekken op het slijmvlies waar pathologische veranderingen worden vermoed, besproeid met een 1%-oplossing van azijnzuur, wat een mucolytisch effect heeft. Vervolgens wordt de overtollige kleurstof weggespoeld.

Toluïdineblauw wordt gebruikt bij onderzoek van patiënten met een Barrett-slokdarm om metaplasie in het slokdarmslijmvlies op te sporen. Houd er echter rekening mee dat het bij het kleuren van het slokdarmslijmvlies met deze kleurstof niet mogelijk is om met behulp van een endofibroscoop maagmetaplasie visueel te onderscheiden van darmmetaplasie. Het blauw kleuren van de periulcereuze zone van het slijmvlies kan helpen bij het onderscheiden van een goedaardige zweer van een gezwollen, ulcus-achtig kankergezwel.

Congorood is een pH-indicator. Tijdens chromoendoscopisch onderzoek van de maag wordt deze kleurstof gebruikt als een oplossing van 0,3-0,6%, en kan het alleen of in combinatie met methyleenblauw worden gebruikt. Deze kleurstoffen worden achtereenvolgens gebruikt bij het onderzoeken van patiënten. Eerst wordt het maagslijmvlies gekleurd met Congorood om gebieden met mucosale atrofie en gebieden met "misregulatie" mucosale verlichting te identificeren. Vervolgens wordt het slijmvlies gekleurd met methyleenblauw om intestinale metaplasie vast te stellen waar de kleurstof zich ophoopt. Congorood als een oplossing van 0,1% en 20 ml van een 5% natriumbicarbonaatoplossing worden op het oppervlak van het slijmvlies aangebracht, waarna tetragastrine intramusculair wordt toegediend. Na 15 en 30 minuten wordt een endoscopisch onderzoek van het maagslijmvlies uitgevoerd (nadat verdere kleurveranderingen van het slijmvlies zijn gestopt). Vroege maagkanker wordt gedefinieerd als een ‘gebleekt’ gebied van het slijmvlies dat niet gekleurd wordt door de twee hierboven genoemde kleurstoffen.

Fenolrood wordt gebruikt als een 0,1%-oplossing tijdens maagchromoendoscopie. Tijdens endoscopisch onderzoek wordt een 1,1%-oplossing van fenolrood en 5% ureum gelijkmatig verdeeld over het oppervlak van het maagslijmvlies; het resultaat wordt 2-4 minuten na het aanbrengen van de kleurstof beoordeeld. De klinische toepassing van deze kleurstof is het aantonen van besmetting van het maagslijmvlies met Helicobacter pylori (HP), gebaseerd op het vermogen om HP te bepalen aan de hand van een verhoging van de door HP geproduceerde urease. Een kleurverandering van het slijmvlies van geel naar rood wijst op de aanwezigheid van HP, terwijl gebieden met maagmetaplasie niet van kleur veranderen.

Indigokarmijn is een kleurstof die niet wordt opgenomen, maar zich afzet in de holtes van de slijmvliezen, waardoor een contrasterend oppervlak ontstaat. Hierdoor is de heterogeniteit van de veranderde gebieden beter zichtbaar. Voorafgaand aan de chromo-endoscopie met indigokarmijn wordt het slijmvlies eerst met water gewassen om slijm te verwijderen. Vervolgens wordt een 0,1-1%-oplossing indigokarmijn aangebracht op het slijmvlies van het te onderzoeken orgaan. Vervolgens wordt een endoscopisch onderzoek van het slijmvlies uitgevoerd, gevolgd door (indien nodig) gerichte biopsieën. De belangrijkste indicaties voor biopsieën zijn: detectie of verdenking van vroege maagkanker; detectie van atrofie van de villi van de twaalfvingerige darm bij coeliakie; detectie van pathologische veranderingen in het slijmvlies van de slokdarm.

De zogenaamde "Zoom-endoscopie" (endoscopie met vergroting) is nuttig bij het onderzoeken van patiënten voor een nauwkeurigere endoscopische revisie van verdachte gebieden, vooral na het kleuren van het slijmvlies. Een verhoogd contrast van het slijmvlies is mogelijk door voorafgaand aan de kleuring azijnzuur op het slijmvlies aan te brengen.

Helaas geeft chromo-endoscopie volgens onze waarnemingen niet altijd meer informatie over de toestand van het menselijke maag-darmkanaal dan een conventioneel endoscopisch onderzoek. Na een visueel onderzoek van de toestand van het slijmvlies van het onderzochte maag-darmkanaal is het daarom aan te raden om een gerichte biopsie uit te voeren om materiaal te verkrijgen voor histologisch of cytologisch onderzoek. Een zekere "negatieve" houding van endoscopisten ten opzichte van chromo-endoscopie is deels ook te wijten aan de noodzaak om extra medisch personeel in te schakelen, wat leidt tot een langere endoscopische onderzoekstijd bij patiënten.

Prof. Yu. V. Vasiliev. Chromo-endoscopie van de slokdarm en maag // International Medical Journal - Nr. 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]