Chronische polyposis-rinosinusitis.

Een ontstekingsproces met de vorming van poliepen in de neus en sinussen met terugkerende groei duidt op de ontwikkeling van chronische rhinosinusitis met neuspoliepen (CRSwNP). Poliepen verschijnen keer op keer, ondanks conservatieve therapie en chirurgische behandeling. Het pathologische proces verspreidt zich naar het microcirculaire bed, secretoire klierstructuren. Polyposis-gezwellen worden voornamelijk gevormd uit oedemateus weefsel dat is geïnfiltreerd met neutrofielen en eosinofielen. Andere lymfadenoïdestructuren nemen ook deel aan de reactie. De behandelingsmaatregelen zijn complex en gericht op het verbeteren van de kwaliteit van leven van patiënten en het voorkomen van recidieven.

Epidemiologie

De prevalentie van chronische polyposis rhinosinusitis met de huidige klinische manifestaties bedraagt ​​1-5%. CRSwNP is een ziekte van middelbare leeftijd met een gemiddelde aanvangsleeftijd van 42 jaar en een typische diagnoseleeftijd van 40-60 jaar. [1]Volgens statistieken wordt deze pathologie aangetroffen bij 2-4% van de Europese bevolking, maar de incidentie van het subklinische beloop van de ziekte is veel hoger en wordt geschat op ongeveer 30% van de algemene bevolking.

Uit een onderzoek uit 2015 door Stevens en collega's onder patiënten met CRSwNP die een sinusoperatie ondergingen in een tertiair zorgcentrum, bleek dat vrouwen met CRSwNP een ernstiger ziekte hebben dan mannen. [2]Er zijn relatief weinig statistieken over de incidentie in de kindertijd. Het is bekend dat kinderen jonger dan tien jaar veel minder vaak chronische polyposis rhinosinusitis hebben dan adolescenten en volwassen patiënten. Volgens sommige informatie komen neuspoliepen voor bij niet meer dan 0,1% van de pediatrische populatie.

Leden van het vrouwelijk geslacht komen iets minder vaak voor. Vaker wordt de pathologie gevonden bij mannen van middelbare leeftijd.

Het meest voorkomende symptoom van de ziekte waarmee patiënten naar artsen gaan, is een verstopte neus.

Oorzaken Chronische polyposis-rinosinusitis.

Chronische polyposis-rinosinusitis verwijst naar multifactoriële ziekten waarvoor geen uniforme oorsprongstheorie bestaat. Er is echter sprake van lokale en systemische pathologie, wanneer het pathologische proces alleen de slijmvliezen van de sinussen beïnvloedt, of wordt gecombineerd met ziekten zoals cystische fibrose, bronchiale astma, het syndroom van Kartagener, intolerantie voor niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, enzovoort.. Het aandeel van erfelijke aanleg voor de ontwikkeling van polyposis rhinosinusitis kan niet worden uitgesloten.

De rol van atopie bij CRSwNP is de focus geweest van talrijke onderzoeken. Hoewel het percentage patiënten met allergische rhinitis en neuspoliepen vergelijkbaar is met dat in de algemene bevolking (0,5-4,5%) 1, is 51-86% van de patiënten met CRSwNP gevoelig voor ten minste één aeroallergeen. [3]Tot nu toe heeft geen enkel onderzoek een verband aangetoond tussen sensibilisatie voor één specifiek aeroallergeen en de ontwikkeling van CRSwNP, maar sinusziekte kan verergeren tijdens het allergeenseizoen.[4]

De associatie tussen astma en CRSwNP is gedetailleerder gedefinieerd. De overgrote meerderheid van astmapatiënten (~88%) heeft op zijn minst enig radiologisch bewijs van sinusontsteking. Meer specifiek komt CRSwNP naar schatting voor bij 7% van alle astmapatiënten, terwijl astma wordt gemeld bij 26-48% van de patiënten met CRSwNP.[5]

Histologisch gezien bestaan ​​​​neuspoliepen uit een ziek, vaak metaplasisch epitheel, dat zich op een verdikt basaal membraan bevindt, evenals een zwellend stroma, dat een deel van de klieren en bloedvaten heeft en geen zenuwuiteinden heeft. Typisch polyposis-stroma wordt weergegeven door fibroblasten die een ondersteunende basis vormen, valse cysten en celelementen, voornamelijk eosinofielen, gelokaliseerd nabij klieren en bloedvaten, evenals onder het bedekkende epitheelweefsel.

Vermoedelijk is er aan het begin van de groeivorming als gevolg van terugkerende infectieuze processen een permanente zwelling van het slijmvliesweefsel, veroorzaakt door de stoornis van het intracellulaire vloeistoftransport. Na verloop van tijd scheuren het basale epitheelmembraan, worden verzakkingen en granulaties gevormd.

Risicofactoren

Factoren die de vorming van het ontstekingsproces van slijmvliesweefsels en het optreden van chronische polyposis-rinosinusitis beïnvloeden:

• Interne factoren:
  • Erfelijke aanleg;
  • mannelijk geslacht en middelbare leeftijd;
  • aanwezigheid van bronchiale astma;
  • intolerantie voor niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen;
  • falen van het arachidonzuurmetabolisme;
  • immuundeficiëntietoestanden;
  • hypovitaminose D;
  • stofwisselingsstoornissen, obesitas;
  • obstructief slaapapneusyndroom;
  • gastro-oesofageale reflux;
  • anatomische afwijkingen van de neusholte.
• Externe factoren:
  • Infectieuze pathologieën;
  • bacteriële drager (bijv. Stafylokokken);
  • virale infecties met het coronavirus, inclusief infecties van voorbijgaande aard;
  • schimmelziekten;
  • allergenen (geneesmiddel, plant, industrieel, enz.);
  • beroepsfactoren (stoffige ruimtes, blootstelling aan chemicaliën, metalen, schimmels of roest, regelmatig contact met dieren of gifstoffen, enz.).

Pathogenese

Momenteel zijn de volgende aannames bekend met betrekking tot de pathogenese van chronische polyposis rhinosinusitis:

• Eosinofiel ontstekingsproces. Eosinofiele cellen spelen een belangrijke rol bij de ontwikkeling van de ontstekingsreactie bij polyposis rhinosinusitis. Het is bekend dat er in polyposis-weefsels een toename is in de aanwezigheid van interleukine-5, eosinofiel kationisch eiwit, eotaxine en albumine. Al deze componenten activeren de migratie van eonsinofielen, verlengen apoptose, resulterend in de ontwikkeling van een eosinofiele ontstekingsreactie. Wat precies het triggermechanisme van dit proces wordt, is onbekend.
• IgE-afhankelijke allergische reactie (de theorie is theoretisch en nog niet bevestigd). Patiënten met chronische polyposis-rinosinusitis zijn vatbaar voor pollenallergie en allergische rhinitis.
• Interleukine (IL)-17A, een cytokine dat voornamelijk door Th17-cellen wordt geproduceerd, speelt een cruciale rol bij de ontwikkeling van allergische reacties, ontstekingen en auto-immuniteit. [6], [7], [8],[9]
• Stoornis van het arachidonzuurmetabolisme. Salicylaten, die cyclo-oxygenase remmen, activeren het alternatieve metabolische kanaal van arachidonzuur, dat onder invloed van 5-lipo-oxygenase wordt omgezet in leukotriënen. Afbraakproducten van arachidonzuur spelen de rol van sterke pro-inflammatoire mediatoren: ze hebben het vermogen om de migratie van eosinofielen naar het slijmvliesweefsel van de luchtwegen te veroorzaken, waar de ontwikkeling van een ontstekingsreactie wordt geforceerd.
• Bacteriële betrokkenheid. De rol van bacteriële pathogenen bij de ontwikkeling van chronische polyposis rhinosinusitis wordt momenteel actief bestudeerd. Het is bekend dat elke tweede patiënt de aanwezigheid heeft van specifiek IgE tegen het exotoxine van Staphylococcus aureus. Het is waarschijnlijk dat infectieuze agentia deelnemen aan het pathogenetische mechanisme, maar niet als gewone allergenen, maar als krachtige antigenen die de eosinofiele ontstekingsreactie ondersteunen. Er wordt aangenomen dat Staphylococcus aureus enterotoxine de vorming en verdere groei van poliepen veroorzaakt, en zelfs de gelijktijdige ontwikkeling van bronchiale astma. De betrokkenheid van bacteriën wordt ook aangegeven door de detectie van specifieke "neutrofiele" gezwellen en polyposis purulente rhinosinusitis.
• Schimmel invasie. Myceliumdeeltjes zijn alomtegenwoordig in het ademhalingssysteem en worden daarom zowel bij gezonde mensen als bij patiënten met een aanleg voor het optreden van polyposis rhinosinusitis aangetroffen. In de tweede groep individuen worden eosinofielen geactiveerd, onder invloed van T-lymfocyten migreren ze naar de slijmafscheiding die aanwezig is in de sinussen. Eosinofielen vallen schimmeldeeltjes aan, waarbij giftige eiwitten vrijkomen, wat leidt tot de vorming van dik mucine in het lumen van de sinussen, waardoor het slijmvliesweefsel wordt beschadigd, een ontstekingsreactie wordt veroorzaakt en vervolgens de groei van polyposis. Vermoedelijk kunnen myceliumdeeltjes ontstekingen en poliepgroei in de sinussen van mensen met een aanleg voor de ziekte veroorzaken en in stand houden. Deze theorie is echter nog niet voldoende bevestigd.
• ACUTE ADEMHALINGSINFECTIES. Er is klinisch bewijs dat virussen vaak de terugkeer en intensieve groei van poliepen bevorderen, zelfs in een zogenaamd stabiele remissie.
• Erfelijke aanleg. Als bevestiging van deze theorie bestaat er een duidelijk verband tussen het voorkomen van poliepen en genetische pathologieën als het syndroom van Kartagener en cystische fibrose. Wetenschappers zijn er nog niet in geslaagd een specifiek gen te identificeren dat verantwoordelijk is voor de vorming van het probleem; dergelijke werken zijn er maar weinig.
• Pathologieën van de sinussen zelf (aanwezigheid van een extra sinusholte, cystische neoplasmata, enz.).

Als oorzaak van lokale polyposis rhinosinusitis wordt aangenomen dat verschillende anatomische defecten (afgebogen neustussenschot, onregelmatige structuur van de neusschelp of haakvormige uitsteeksel) een stoornis in de luchtgeleiding kunnen veroorzaken. Bij het veranderen van de richting van de hoofdluchtstroom is er regelmatig irritatie van de overeenkomstige zones van slijmweefsel. Bacteriën, virussen en antigenen in de lucht dragen bij aan de transformatie van beschadigde gebieden, processen van cellulaire infiltratie worden geactiveerd, hypertrofie en blokkering van de ostiomeatale vorming treden op.

Aangezien chronische polyposis sinusitis een polyetiologische ziekte is, is de pathologische invloed van allerlei biologische afwijkingen, aangeboren of verworven, aanwezig in het lichaam als geheel, of in individuele organen, cellen of subcellulaire structuren niet uitgesloten. Zo kan een bepaalde bijdrage een schending van het autonome zenuwstelsel veroorzaken, in het bijzonder overmatige activiteit van de parasympathische afdeling. De aanleg voor de ontwikkeling van de ziekte manifesteert zich mogelijk pas op het moment van blootstelling aan een provocerende factor: infectie, allergenen, mechanische schade, chemische schade, enz.

Als een onafhankelijke pathogeneseroute wordt een chronische purulente ontstekingsreactie in de appendiculaire sinussen overwogen. Hier wordt chronische polyposis-rinosinusitis een secundaire pathologie en ontwikkelt zich voornamelijk in de sinus, waarin etterende ontsteking aanwezig is. Wat het diffuse proces betreft, het gaat gepaard met een geleidelijke verspreiding naar de slijmvliesweefsels van alle adventieve sinussen. Dit type ziekte verwijst naar systemische vormen, het wordt geassocieerd met schendingen van de immuunafweer en het falen van de algemene reactiviteit van het lichaam.

Symptomen Chronische polyposis-rinosinusitis.

Chronische polyposis rhinosinusitis manifesteert zich door twee of meer symptomen, waarvan de belangrijkste een verstopte neus en moeilijkheden bij het ademhalen door de neus zijn. Bijkomende symptomen zijn neusafscheiding, gezichtspijn (druksensatie in de projectie van de aangetaste sinussen), verminderde geurwaarneming met een duur van meer dan 12 weken. Zoals u kunt zien, is de bovenstaande symptomatologie niet-specifiek en kan deze optreden bij chronische sinusitis zonder neuspoliepen. Daarom is het belangrijk om een ​​diagnose te stellen met een CT-scan van de sinussen en/of nasendoscopie.

Patiënten die polyposis rhinosinusitis ontwikkelen als gevolg van aerodynamische afwijkingen, hebben klachten over neusademhalingsproblemen. Tijdens het onderzoek is het mogelijk om een ​​polyposis-groei te detecteren die een van de neushelften blokkeert, of een afwijkend septum in combinatie met een onregelmatige structuur van de schelpen. Het kan zijn dat er geen ontlading plaatsvindt.

De eerste tekenen van chronische polyposis-rinosinusitis door schimmels zijn onder meer hoofdpijn. Zowel eenzijdige als bilaterale betrokkenheid van de sinussen is mogelijk. Polyposis-formaties lijken soms op granulaties, wat ook wordt opgemerkt bij het bacteriële proces. Periostitis wordt vaak gevonden.

Bij patiënten met een verminderd arachidonzuurmetabolisme zien neuspoliepen er anders uit en vormen ze een vaste polyposis-slijmmassa (bij etterende ontstekingen hebben poliepen een dichtere structuur). De appendiculaire sinussen zijn gevuld met stroperige, slepende afscheiding, die moeilijk te scheiden is van de sinuswanden.

In de regel verschijnen de eerste symptomen wanneer de gezwellen groeien en de sinussen verlaten. De patiënt heeft een scherpe verstopte neus, die niet wordt geëlimineerd door het gebruik van vasoconstrictoren. Er wordt aangenomen dat patiënten met CRSwNP ernstiger sinonasale symptomen hebben dan patiënten met chronische rhinosinusitis zonder neuspoliepen (CRSsNP). In een [10]cohort [11]van 126 patiënten met CRS ontdekten Banjeri en collega's dat verstopte neus en hyposmie/anosmie significanter geassocieerd waren met CRSwNP, terwijl gezichtspijn/druk vaker voorkwam bij patiënten met CRSsNP. [12]Uit aanvullende onderzoeken bij patiënten met CRS in geselecteerde tertiaire zorgcentra bleek dat patiënten met CRSwNP vaker rinorroe, ernstige verstopte neus en verlies van reuk- en smaakvermogen rapporteerden dan patiënten met CRSsNP. [13],[14]

Bijkomende pathologische kenmerken zijn onder meer:

• frequente hoofdpijn;
• beperking of verlies van gevoeligheid voor geuren;
• slijm- en/of pusafscheiding;
• gevoel van een vreemd lichaam in de neusholte;
• ademhalingsproblemen, soms slikproblemen;
• slaapstoornissen, prikkelbaarheid.

Patiënten met CRSwNP hebben gemiddeld een grotere betrokkenheid van de neusbijholten dan patiënten met CRSsNP, zoals blijkt uit slechtere CT- en sinusendoscopiebevindingen. [15]Zelfs na een paranasale sinusoperatie kunnen patiënten met CRSwNP nog steeds slechtere objectieve metingen van sinusziekte hebben dan patiënten met CRSsNP die ook een operatie hebben ondergaan.[16]

Polyposis-rinosinusitis bij kinderen

Bij jonge kinderen (jonger dan 10 jaar) komt chronische polyposis rhinosinusitis veel minder vaak voor dan bij volwassenen (niet meer dan 0,1% van alle kinderen). Het pathogenetische mechanisme van neuspoliepen bij kinderen is slecht begrepen. Vermoedelijk worden neoplasmata gevormd als gevolg van chronische ontstekingsprocessen, genetische ziekten, die gepaard gaan met laesies in de slijmvliesweefsels van het ademhalingssysteem. Vaak hebben we het over cystische fibrose, evenals syndromen van primaire ciliaire dyskinesie.

Er bestaat enige correlatie tussen polyposis rhinosinusitis en allergische ziekten. Bij kinderen komt deze combinatie dus in meer dan 30% van de gevallen voor.

Het klinische beeld bij chronische polyposis-rinosinusitis bij kinderen is vrijwel hetzelfde als bij volwassenen. Deskundigen merken echter op dat poliepen bij kinderen een duidelijker verslechtering van de kwaliteit van leven veroorzaken en de prognose van andere geassocieerde pathologieën negatief beïnvloeden.

Het overheersende symptoom bij kinderen is een verstopte neus, die vaak toeneemt.

In de kindertijd worden anthrochoanale poliepen het vaakst aangetroffen in 70-75% van de gevallen. Grote solitaire massa's worden minder vaak gediagnosticeerd.

Stages

Om de mate van chronische polyposis-rinosinusitis objectief te beoordelen, wordt de Lund-Kennedy-stadiëringsschaal gebruikt:

• 0 - geen poliepen zichtbaar;
• 1 Polyposis beperkt tot de middelste neusholte;
• 2 - poliepen strekken zich uit voorbij de onderste rand van de middelste neusschelp in de neusholte.

De mate van zwelling van het slijmvlies wordt ook beoordeeld:

• 0 - geen zwelling;
• 1 - klein, matig oedeem;
• 2 - Er zijn polyposis-weefselveranderingen aanwezig.

Aanwezigheid van abnormale afscheiding:

• 0 - geen ontlading;
• 1 - slijmafscheiding;
• 2 - De afscheiding is dik (dicht) en/of etterig.

Vormen

Over het algemeen wordt chronische rhinosinusitis onderverdeeld in poliepvrije en polyposis rhinosinusitis. Tot op heden bestaat er geen direct universeel aanvaarde classificatie van chronische polyposis rhinosinusitis. Maar deskundigen onderscheiden verschillende soorten ziekten, afhankelijk van de klinische en histologische kenmerken, evenals van de oorzaken van de pathologie.

Afhankelijk van de histologische structuur van poliepen, onderscheid maken:

• Allergische polyposis rhinosinusitis (ook bekend als oedemateus, eosinofiel);
• Polyposis cystische sinusitis, fibrotische inflammatoire, neutrofiele;
• klier-rinosinusitis;
• sinusitis met stromale atypie.

Volgens de eigenaardigheden van etiopathogenese wordt de ziekte als volgt geclassificeerd:

• Polyposis als gevolg van aerodynamische stoornissen van de neusbijholten en de neusholte;
• polyposis purulente rhinosinusitis ontwikkelde zich tegen de achtergrond van een chronisch purulent ontstekingsproces in de neus en sinussen;
• schimmelpolyposis;
• rhinosinusitis als gevolg van stoornissen in het arachidonzuurmetabolisme;
• polyposis als gevolg van cystische fibrose, het syndroom van Kartagener.

De meeste deskundigen zijn van mening dat chronische polyposis rhinosinusitis geen enkele nosologische eenheid is, maar een syndroom dat een aantal pathologische aandoeningen omvat, variërend van een lokale laesie van een van de sinussen tot diffuse pathologie, die tegen de achtergrond van de diagnose wordt aangetroffen. Achtergrond van bronchiale astma, intolerantie voor niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, genetisch bepaalde ziekten.

Bovendien benadrukt:

• diffuse bilaterale vorm van chronische polyposis rhinosinusitis (gekenmerkt door de progressie van poliepgroei in de neusholte en in alle sinussen);
• eenzijdige, solitaire vorm van de ziekte (in het bijzonder ethmochoanale, anthrochoanale, sfenochoanale rhinosinusitis).

Complicaties en gevolgen

De meest voorkomende complicaties zijn frequente bloedneuzen, chronische loopneus, verslechtering of verlies van het reukvermogen. Bovendien is er vaak een secundaire infectie, waardoor het risico op pyogene microflora toeneemt, wat bijdraagt ​​aan de ontwikkeling van een etterig ontstekingsproces in de neusholte. In gecompliceerde gevallen is de ontwikkeling van septische aandoeningen niet uitgesloten.

Poliepen vormen zelf geen bedreiging voor het leven van de patiënt, maar ze verslechteren de kwaliteit ervan aanzienlijk. De gezwellen in de neusholte en sinussen worden een ideale plek voor verschillende micro-organismen om zich te vestigen en zich op te hopen, wat leidt tot frequente bacteriële infecties, neusbloedingen, tonsillitis, rhinitis, sinusitis, tracheitis en laryngitis, evenals andere ziekten die ook een ingewikkeld beloop kunnen hebben.

Neuspoliepen zijn gevaarlijk vanwege de constante aanwezigheid van chronische ontstekingen. Uitgroeiingen verhinderen de normale werking van de ademhaling en de uitscheiding van slijmafscheidingen. Als gevolg hiervan kunnen problemen optreden zoals:

• Obstructieve slaapapneu (onderbrekingen, adem inhouden tijdens de slaap);
• recidieven van bronchiale astma;
• frequente infecties van de neusholte en sinussen.

Om nadelige gevolgen te voorkomen, is het noodzakelijk om tijdig artsen te raadplegen en alle noodzakelijke stadia van diagnose en behandeling te ondergaan.

Diagnostics Chronische polyposis-rinosinusitis.

Diagnostische maatregelen beginnen met het verzamelen van klachten en anamnese, evenals met objectief onderzoek. De verkregen informatie wordt gebruikt om verdere diagnostische tactieken te bepalen.

De specialist verduidelijkt:

• tijdstip waarop de eerste symptomen optreden (moeite met ademhalen door de neus, abnormale afscheiding, hoofdpijn, reukstoornissen);
• als er een voorgeschiedenis is van rhinosinusitis;
• of er chirurgische ingrepen zijn uitgevoerd aan de KNO-organen;
• of de patiënt een behandeling heeft ondergaan (voorgeschreven door een andere arts of zelfbehandeling).

Het is verplicht om de waarschijnlijkheid van genetische aanleg voor polyposis te achterhalen en de geschiedenis van ziekten te bekijken. Er moet speciale aandacht worden besteed aan de aanwezigheid van genetische ziekten, bronchiale astma, endocrinologische stoornissen en slechte gewoonten.

Vervolgens voert de arts een anterieure en posterieure rhinoscopie uit, endoscopie van de neusholte. Er wordt aandacht besteed aan de anatomie van de structuur, de toestand van de slijmvliezen en het ostiomeatale complex. Bij polyposis rhinosinusitis worden poliepen meestal gedetecteerd in de neusholte of daarbuiten, in de neusholte en/of nasopharynx. Zwelling van het slijmvlies, de aanwezigheid van slijm of etterende afscheiding wordt ook bepaald. Het is belangrijk om het ontwikkelingsstadium van polyposis te achterhalen.

Histologische analyses zijn verplicht. Een typische uitgroei van polyposis wordt vertegenwoordigd door beschadigd, vaak metaplastisch epitheelweefsel gelokaliseerd op een verdicht basaal membraan, evenals oedemateus stroma met een klein aantal klieren en een schaars vasculair netwerk, met een minimaal aantal zenuwuiteinden. In het stroma zijn fibroblasten aanwezig, waarop het ondersteunende raamwerk is gebaseerd, evenals cellulaire elementen en valse cysten. De belangrijkste aanwezige cellen zijn neutrofielen, eosinofielen, gelokaliseerd in de buurt van bloedvaten en klieren, of direct onder het epitheelweefsel.[17]

Instrumentele diagnose omvat in de eerste plaats radiologische onderzoeken, in het bijzonder computertomografie van de sinussen. Met CT kunt u de intensiteit van de ontstekingsreactie achterhalen en anatomische kenmerken detecteren. Als de operatie moet worden uitgevoerd, moet de specialist uitgebreide informatie hebben over het interventiegebied om de ontwikkeling van postoperatieve complicaties te voorkomen. Met behulp van röntgenfoto's onderzoekt de arts in detail de maxillaire, frontale, spijkerschriftbijholten, de voorste en achterste delen van het roosterlabyrint. De toestand wordt beoordeeld in punten op de volgende schaal:

• 0 - sinuspneumatisatie is aanwezig;
• 1 - pneumatisering wordt gedeeltelijk verminderd;
• 2 - pneumatisering is totaal verminderd.

Bovendien wordt de toestand van het ostiomeatale complex aan beide zijden op punten beoordeeld:

• 0 - geen pathologische veranderingen;
• 2 - ostiomeataalcomplex is niet gedefinieerd.

De maximaal mogelijke totaalscore bij patiënten met totale diffuse polyposis rhinosinusitis is 24 punten.

Differentiële diagnose

Wanneer neuspoliepen worden gedetecteerd bij kinderen en oudere patiënten, moet speciale aandacht worden besteed aan het uitsluiten van de volgende aandoeningen:

• in de kindertijd - cystische fibrose in het geval van een bilateraal pathologisch proces, encefalocèle - in het geval van een eenzijdig proces;
• bij oudere patiënten - andere goedaardige en kwaadaardige neoplasmata, wat vooral belangrijk is bij unilaterale laesies of atypische lokalisatie.

Polyposis rhinosinusitis en bronchiale astma vertegenwoordigen in combinatie een van de meest complexe ziektefenotypen en hebben moeite met het doen van aanbevelingen voor de diagnostische en therapeutische behandeling van patiënten.

Van alle patiënten die medische hulp zoeken, wordt een gedetailleerde geschiedenis van het leven en de ziekte verzameld, evenals een verplichte allergologische anamnese.

In alle gevallen wordt differentiële diagnose met neoplasmata van de volgende typen uitgevoerd:

• Een omgekeerd papilloma is een epitheliale tumor met de mogelijkheid van kwaadaardige degeneratie.
• Plaveiselcelcarcinoom is het meest voorkomende kwaadaardige neoplasma van de sinussen.
• Melanoom is een kwaadaardige tumor die bestaat uit melanocyten van de neusholte of neusbijholten.
• Esthesioneuroblastoom is een zeldzaam type neoplasma dat ontstaat uit het reukneuro-epitheel.
• Hemangiopericytoom is een vasculair neoplasma dat zich aan de basis van de schedel ontwikkelt.
• Nasaalglioom is een zeldzame goedaardige tumor van gliaweefsel. In 40% van de gevallen gaat het om een ​​intranasaal glioom.
• Juveniele nasofaryngeale angiofibroom is een zeldzame goedaardige vasculaire tumor die lijkt op een poliep.

Bij een eenzijdig pathologisch proces is het noodzakelijk om alle mogelijke goedaardige en kwaadaardige neoplasmata uit te sluiten. Elke tumor kan chronische polyposis rhinosinusitis nabootsen of er naast bestaan. Alle polyposisweefsels die tijdens chirurgische ingrepen worden verwijderd, moeten worden onderworpen aan histomorfologisch onderzoek om de mogelijkheid van maligniteit en metaplasie uit te sluiten, met verdere rationele therapie.

Behandeling Chronische polyposis-rinosinusitis.

Behandelingsmaatregelen omvatten zachte chirurgie, langdurige kuren met inhalatiecorticosteroïden en korte kuren met systemische corticosteroïden. Bij sommige patiënten zijn antischimmeltherapie en antibiotica geïndiceerd.

De medische behandelmogelijkheden voor patiënten met CRSwNP blijven beperkt. Volgens recente Amerikaanse richtlijnen worden zowel lokale corticosteroïden als een neusspoeling met zoutoplossing aanbevolen als initiële medische therapie voor zieke patiënten. [18]Intranasale corticosteroïden kunnen de omvang van neuspoliepen verminderen, sinonasale symptomen verminderen en de levenskwaliteit van patiënten verbeteren. [19]Orale [20]corticosteroïden kunnen ook de poliepgrootte verminderen en de symptomen verbeteren, maar moeten altijd met voorzichtigheid worden voorgeschreven gezien hun verband met ernstige systemische bijwerkingen. [21]Antibiotica kunnen nuttig zijn bij de behandeling van infectieuze exacerbaties van CRSwNP, maar klinisch significante werkzaamheid (dwz poliepreductie) ontbreekt in grote gerandomiseerde onderzoeken.

Medicamenteuze therapie omvat het gebruik van de volgende groepen medicijnen en soorten behandelingen:

• Topische glucocorticosteroïden (nasaal) helpen de grootte van poliepen te verminderen en voorkomen de ontwikkeling van vroege recidieven na chirurgische verwijdering van gezwellen. Bijwerkingen blijven in de meeste gevallen beperkt tot een droog gevoel in de neus en neusbloedingen. Er is geen effect op de toestand van de lens en de intraoculaire druk. Meestal worden medicijnen als Mometason, Fluticason en Ciclesonide gebruikt, minder vaak - Budesonide, Beclomethason, Betamethason, Dexamethason, Triamcinolon. De standaarddosering is 200-800 mcg.
• Implantatie van corticosteroïdenimplantaten in het roosterlabyrint is geïndiceerd bij patiënten met recidiverende chronische polyposis-rinosinusitis na een sinusoperatie. Deze procedure verbetert de doorgankelijkheid van de neusholtes en verlengt de remissieperiode. Meestal is het een zelfabsorberend implantaat dat mometasonfuroaat afgeeft in een dosis van 370 mcg. De werkingsduur van het implantaat is 1 maand.
• Kortetermijnkuren met corticosteroïden (van 1 tot drie weken) omvatten orale toediening van methylprednisolon in een hoeveelheid van 1 mg per kg lichaamsgewicht met een geleidelijke afname gedurende 2-3 weken. Met deze aanpak kunt u de aard van klinische manifestaties verminderen en de toestand van de sinussen verbeteren. De behandeling wordt vaak gecombineerd met antibioticatherapie of inhalatiecorticosteroïden. Voorbeeld van therapie: Prednisolon oraal in een dosis van 0,5-1 mg/kg per dag, gedurende 10-15 dagen. De dosis wordt geleidelijk verlaagd, beginnend op de achtste dag, met 5 mg per dag tot volledige stopzetting van het geneesmiddel. Bij chronische polyposis-rinosinusitis is het optimaal om jaarlijks 1-2 kuren met een dergelijke behandeling uit te voeren.
• Irrigaties van de neusholte met fysiologische natriumchloride-oplossing of Ringer-oplossing, vaak met toevoeging van natriumhyaluronaat, xylitol en xyloglucan, vertonen ook een positief therapeutisch effect.
• Indien geïndiceerd worden korte of lange kuren met systemische antibiotica (bijwerkingen: darmstoornissen, anorexia) voorgeschreven. Opgemerkt wordt dat macroliden in lage doses een immunomodulerend effect hebben en een stabiele postoperatieve remissie opleveren. Bij het voorschrijven van een langdurige kuur moet rekening worden gehouden met mogelijke cardiotoxiciteit van macroliden.
• Topische antibacteriële middelen worden gebruikt om de neusholte te spoelen. De mupirocine-oplossing heeft bijvoorbeeld een vergelijkbare werkzaamheid als oraal amoxicilline/clavulanaat, dat met succes is gebruikt tegen Staphylococcus aureus.
• Antihistaminica zijn geschikt voor de behandeling van patiënten met gelijktijdige allergieën.

Fysiotherapie is gecontra-indiceerd bij cystische en polyposis rhinosinusitis.

Biologische therapie voor polyposis rhinosinusitis

Als het beloop van chronische polyposis rhinosinusitis niet onder controle kan worden gebracht, wordt biologische therapie met monoklonale antilichamen aan de hoofdbehandeling toegevoegd. Bij patiënten met een bilateraal pathologisch proces die al een sinusoperatie hebben ondergaan, wordt de behandeling van polyposis rhinosinusitis met monoklonale antilichamen voorgeschreven als aan drie criteria wordt voldaan, en als aan vier criteria wordt voldaan bij patiënten zonder operatie of als een operatie niet mogelijk is:

Criteria voor biotherapie	Criteria-indicatoren
Klinische manifestaties van het T2-ontstekingsproces. De noodzaak van systemische behandeling met corticosteroïden of de aanwezigheid van contra-indicaties daarvoor. Een duidelijke negatieve impact op de kwaliteit van leven. Duidelijke verslechtering van de reukfunctie. Combinatie met bronchiale astma.	Weefsel-eosinofielen groter dan 10 in het gezichtsveld (x400), of bloed-eosinofielen groter dan 250 kL/μL, of totaal IgE groter dan 100 IE/ml. Meer dan twee kuren per jaar, of langdurige behandeling met een lage dosis. Op een SNOT-22-schaal van 40 punten of meer. Anosmie. Bronchiale astma met de noodzaak van regelmatige inhalatietherapie met corticosteroïden.

De resultaten van biotherapie moeten vier maanden en één jaar na aanvang ervan worden geëvalueerd. Als er geen positieve reactie is volgens de bovenstaande criteria (minstens één ervan), wordt deze behandeling stopgezet.

Criteria voor het evalueren van de resultaten:

• kleiner wordende poliepen;
• het verminderen van de behoefte aan systemisch gebruik van corticosteroïden;
• verbeterde reukfunctie;
• Verbeterde kwaliteit van leven in het algemeen;
• Het verminderen van de impact van achtergrondpathologieën.

Er wordt gesproken van een uitstekende indicator van biotherapie als er positief wordt gereageerd op alle bovengenoemde criteria; van een gematigde indicator wordt gesproken als er positief wordt gereageerd op drie of vier criteria. Een antwoord op 1-2 criteria wordt als zwak beoordeeld.

Tot nu toe zijn verschillende monoklonale antilichamen gebruikt als therapeutische middelen, in het bijzonder Dupilumab, [22]Omalizumab, Mepolizumab, [23]Benralizumab en Reslizumab. Op dupilumab gebaseerde subcutane oplossing - Dupixent voor polyposis rhinosinusitis is vaak het voorkeursgeneesmiddel. [24]De aanbevolen initiële dosis voor een volwassene is 300 mg elke twee weken. Als een injectie wordt gemist, moet de injectie zo snel mogelijk worden gegeven en vervolgens worden voortgezet volgens het eerder voorgeschreven regime.

Dupilumab	300 mg subcutaan eenmaal per twee weken. Na 12 maanden kan de toedieningsfrequentie worden gewijzigd naar eenmaal per vier weken.
Omalizumab	Beginnend met 75 tot 600 mg subcutaan eenmaal per 2 tot 4 weken.
Mepolizumab	100 mg subcutaan eenmaal per maand.

Kruidenbehandeling

De officiële geneeskunde verwelkomt het gebruik van volksbehandelingen bij chronische polyposis-rinosinusitis niet, wat gepaard gaat met een hoog risico op verergering van de ziekte en een verhoogde intensiteit van poliepgroei. Folkmedicijnen mogen alleen worden gebruikt na overleg met de behandelende arts en tegen de achtergrond van de door artsen voorgeschreven hoofdbehandeling.

Mogelijke fytotherapierecepten:

• Pompoenpitten (5 el) vermalen met 200 ml duindoornolie, goed mengen. Neem 1 theelepel. Dagelijks 15 minuten vóór de eerste maaltijd. Frequentie van ontvangst: 10 dagen innemen, 5 dagen pauze, tot een gestage verbetering van de conditie. Het geneesmiddel moet in de koelkast worden bewaard.
• Meng gelijke delen kamille en stinkende gouwe. Giet 1 eetl. Van het resulterende mengsel 200 ml kokend water, enkele uren onder een deksel laten staan. Neem een ​​remedie voor 1 eetl. L. 30 minuten vóór elke maaltijd. Duur van de behandeling - 4 weken, daarna kan de ontvangst worden herhaald na een pauze van 10 dagen.
• Doe in een pot 1 eetl. Jeneverbessen, giet 200 ml kokend water en laat 10 minuten op laag vuur staan. Vervolgens wordt het middel gekoeld, gefilterd en driemaal daags een uur na de maaltijd 50 ml gedronken.

Chirurgische behandeling

Chirurgische interventie bestaat uit functionele endoscopische chirurgie om poliepen te verwijderen, anatomische defecten te corrigeren (afgeweken septum, hypertrofie van de neusschelpen, enz.), Inspectie en correctie van de grootte van de sinusholte, opening en verwijdering van de cellen van het roosterlabyrint, die worden beïnvloed door pathologische gezwellen.

Poliepen worden verwijderd volgens de principes van minimaal invasieve chirurgie, met minimale schade aan slijmvliesweefsel. Het neustussenschot wordt geopereerd met behoud van de ondersteunende functie. Als er een extra maxillaire sinusverbinding wordt gedetecteerd, wordt deze verbonden met de hoofdaansluiting.

Als we het hebben over polyposis purulente rhinosinusitis, omvat de interventie het herstellen van de communicatie met de neusholte, het creëren van omstandigheden voor normale luchtuitwisseling in de sinussen, het verwijderen van gezwellen en etter. In dit geval wordt het slijmvlies van de sinussen niet verwijderd, ongeacht de aanwezigheid van oedeem. Voordat hij tot een operatie overgaat, ontdekt de arts de microbiologische kenmerken van het ontstekingsproces, bepaalt hij het type ziekteverwekker en de gevoeligheid ervan voor antibacteriële geneesmiddelen.

Een soortgelijke aanpak wordt gebruikt voor schimmelpolyposis-sinusitis. In dit geval is het soms nodig om een ​​microgaymorotomie uit te voeren via de voorwand of via het onderste neuskanaal. De belangrijkste voorwaarde voor het elimineren van het schimmelproces in de sinussen is het herstel van de beluchting.

Bij patiënten met cystische fibrose worden de poliepen van het Kartagener-syndroom regelmatig verwijderd, omdat er in alle gevallen sprake is van hergroei van formaties.

Het voorkomen

Er is geen specifieke preventie van de ontwikkeling van chronische polyposis-rinosinusitis. Het wordt aanbevolen om de invloed van risicofactoren te vermijden, systematisch artsen te bezoeken voor preventieve onderzoeken en eventuele otolaryngologische ziekten tijdig te behandelen.

Patiënten met reeds bestaande polyposis moeten alles in het werk stellen om herhaling van poliepgroei te voorkomen. Bezoeken aan de arts worden gepland volgens een individueel schema en omvatten regelmatig onderzoek van de neusholte, verwijdering van afscheidingen en ophopingen, lokale behandeling met antiseptica. Gedurende een lange periode wordt lokale therapie met corticosteroïden voorgeschreven. Als de patiënt een chirurgische ingreep heeft ondergaan, moet het bezoek aan de arts in de toekomst elke drie maanden plaatsvinden. Bij eerdere etterende of schimmellaesies van de sinussen wordt de arts minstens één keer per zes maanden bezocht.

Als chronische polyposis-rinosinusitis wordt gecombineerd met bronchiaal astma of intolerantie voor niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, wordt intranasale toediening van corticosteroïden voorgeschreven voor een lange periode (meerdere jaren of levenslang). Als de groei van poliepen niet door medicatie kan worden gestopt, wordt herhaalde interventie uitgevoerd, waardoor de intensieve groei van formaties wordt voorkomen en de neusademhaling wordt geblokkeerd.

Onder gunstige omstandigheden kan de behandeling met corticosteroïden tijdelijk worden opgeschort voor de zomerperiode, en in het vroege najaar worden hervat, wat gepaard gaat met een hoog risico op hergroei van poliepen.

Prognose

Het belangrijkste doel van de behandeling is het verlengen van de asymptomatische periode van de ziekte en het verbeteren van de levenskwaliteit van de patiënt. De meeste patiënten moeten herhaalde en meerdere endoscopische operaties ondergaan, waarbij dagelijks intranasale toediening van lokale corticosteroïden plaatsvindt (vaak levenslang, met regelmatige tussenpozen).

Patiënten worden systematisch gecontroleerd door een KNO-arts (elke 2-3 maanden). De behandelingsprognose hangt niet alleen af ​​van de uitgevoerde chirurgische ingreep, de kwalificaties van de behandelende arts, maar ook van de naleving door de patiënt van medische aanbevelingen.

Het is belangrijk om te beseffen dat het verwijderen van neuspoliepen de oorzaak van hun uiterlijk niet wegneemt, dus na een bepaalde periode kunnen de gezwellen weer verschijnen. Om de kans op herhaling te verkleinen, is het noodzakelijk om de aanbevelingen van de arts op te volgen en na een chirurgische ingreep een langdurige medicamenteuze behandeling te ondergaan.

Polyposis rhinosinusitis en het leger

Als bij een dienstplichtige de diagnose neus- en sinuspoliepen wordt gesteld, kunnen hem de volgende categorieën worden toegewezen:

• geschikt voor militaire dienst;
• beperkt.

Beperkingen op de dienstverlening zijn mogelijk als chronische polyposis-sinusitis officieel wordt bevestigd, inclusief een CT-scan. Bovendien moet de patiënt op het moment van inschrijving minimaal zes maanden in het register van de apotheek staan.

Als de dienstplichtige een chirurgische ingreep heeft ondergaan om de gezwellen te verwijderen, en tegelijkertijd de vorming van recidieven niet heeft plaatsgevonden en er geen gevaar voor de gezondheid is, wordt de categorie "geschikt voor militaire dienst" toegewezen.

Als er gedocumenteerd bewijs is van regelmatige herhaling van neoplasmata, ademhalingsproblemen, als er complicaties zijn van rhinosinusitis, dan kunnen we minder vaak praten over beperkingen op fitness - over ongeschiktheid voor dienst.

In de meeste gevallen wordt chronische polyposis rhinosinusitis in de acute fase een indicatie voor uitstel van mobilisatie en dienstplicht.