Chronische polyposis-rinosinusitis.

Een ontstekingsproces met de vorming van poliepen in de neus en sinussen met terugkerende groei duidt op de ontwikkeling van chronische rhinosinusitis met nasale poliepen (CRSWNP). Poliepen verschijnen steeds opnieuw, ondanks conservatieve therapie en chirurgische behandeling. Het pathologische proces verspreidt zich naar het microcirculaire bed, secretoire glandulaire structuren. Polyposis groeiten worden voornamelijk gevormd uit oedemateuze weefsels geïnfiltreerd met neutrofielen en eosinofielen. Andere lymfadenoïde structuren nemen ook deel aan de reactie. Behandelingsmaatregelen zijn complex, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van leven van patiënten en het voorkomen van recidieven.

Epidemiologie

De prevalentie van chronische polyposis rhinosinusitis met huidige klinische manifestaties is 1-5%.CRSWNP is een ziekte van middelbare leeftijd met een gemiddelde leeftijd van het begin van 42 jaar en een typische leeftijd van diagnose van 40-60 jaar. [1] Volgens de statistieken wordt deze pathologie gevonden in 2-4% van de Europese bevolking, maar de incidentie van subklinisch verloop van de ziekte is veel hoger en wordt geschat op ongeveer 30% van de algemene bevolking.

Uit een onderzoek uit 2015 door Stevens en collega's van patiënten met CRSWNP die sinuschirurgie ondergingen in een tertiair zorgcentrum, bleek dat vrouwen met CRSWNP een ernstiger ziekte hebben dan mannen. [2] Er zijn relatief weinig statistieken over incidentie in de kindertijd. Van kinderen jonger dan tien jaar is bekend dat ze veel minder vaak chronische polyposis rhinosinusitis hebben dan adolescenten en volwassen patiënten. Volgens sommige informatie komen neuspoliepen op in niet meer dan 0,1% van de pediatrische populatie.

Leden van het vrouwelijke geslacht zijn iets minder vaak. Vaker wordt de pathologie gevonden bij mannen van middelbare leeftijd.

Het meest voorkomende symptoom van de ziekte waarmee patiënten naar artsen gaan, is neuscongestie.

Oorzaken Chronische polyposis-rinosinusitis.

Chronische polyposis rhinosinusitis verwijst naar multifactoriële ziekten die geen uniforme theorie van herkomst hebben. Er zijn echter lokale en systemische pathologie, wanneer het pathologische proces alleen de slijmvlies van de sinussen beïnvloedt, of wordt gecombineerd met ziekten zoals cystische fibrose, bronchiale astma, het syndroom van Kartagener, intolerantie voor niet-steroïde anti-inflammatoire medicijnen en zo. Het aandeel van erfelijke aanleg voor de ontwikkeling van polyposis rhinosinusitis kan niet worden uitgesloten.

De rol van atopie in CRSWNP is de focus van talloze studies geweest. Hoewel het percentage patiënten met allergische rhinitis en nasale poliepen vergelijkbaar is met dat in de algemene bevolking (0,5-4,5%) 1, is 51-86% van de patiënten met CRSWNP gesensibiliseerd tot ten minste één aeroallergeen. [3] Geen enkele studie tot op heden heeft een relatie tot stand gebracht tussen sensibilisatie met één specifiek aeroallergeen en de ontwikkeling van CRSWNP, maar sinusziekte kan verergeren tijdens het allerge-seizoen. [4]

De associatie tussen astma en CRSWNP is meer gedetailleerd gedefinieerd. De overgrote meerderheid van de astmapatiënten (~ 88%) heeft ten minste enig radiologisch bewijs van sinusontsteking. Meer specifiek wordt geschat dat CRSWNP opkomt bij 7% van alle astmapatiënten, terwijl astma wordt gerapporteerd bij 26-48% van de patiënten met CRSWNP. [5] ]

Histologisch bestaan neusholtpoliepen uit een zieke, vaak metaplasisch epitheel, dat zich op een verdikt basaal membraan bevindt, evenals een zwellende stroma, dat een deel van de klieren en vaten heeft, en mist zenuwuitgangen. Typische polyposis stroma wordt weergegeven door fibroblasten die een ondersteunende basis vormen, valse cysten en celelementen, voornamelijk eosinofielen, gelokaliseerd in de buurt van klieren en vaten, evenals onder het bedekkende epitheliale weefsel.

Vermoedelijk is er aan het begin van de groeiformatie als gevolg van terugkerende infectieuze processen een permanente zwelling van het slijmvliesweefsel, veroorzaakt door de aandoening van intracellulair vloeistoftransport. Na verloop van tijd worden het basale epitheliale membraanscheuren, verzakking en granulaties gevormd.

Risicofactoren

Factoren die de vorming van het inflammatoire proces van mucosale weefsels en het optreden van chronische polyposis rhinosinusitis beïnvloeden:

• Interne factoren:
  • Erfelijke aanleg;
  • Mannelijk geslacht en middelbare leeftijd;
  • Aanwezigheid van bronchiale astma;
  • Intolerantie voor niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen;
  • Arachidonzuur metabolisme falen;
  • Immunodeficiëntie toestanden;
  • Hypovitaminose D;
  • Metabole stoornissen, obesitas;
  • Obstructief slaapapneu-syndroom;
  • Gastro-oesofageale reflux;
  • Anatomische afwijkingen van de neusholte.
• Externe factoren:
  • Besmettelijke pathologieën;
  • Bacteriële drager (bijv. Staphylococcal);
  • Virale, coronavirusinfecties, inclusief die van een tijdelijke aard;
  • Schimmelziekten;
  • Allergenen (medicijn, plant, industrieel, enz.);
  • Beroepsfactoren (stoffige kamers, blootstelling aan chemicaliën, metalen, schimmel of roest, regelmatig contact met dieren of gifstoffen, enz.).

Pathogenese

Momenteel zijn de volgende veronderstellingen bekend met betrekking tot de pathogenese van chronische polyposis rhinosinusitis:

• Eosinofiel ontstekingsproces. Eosinofiele cellen spelen een belangrijke rol bij de ontwikkeling van de inflammatoire respons bij polyposis rhinosinusitis. Het is bekend dat er in polyposisweefsels een toename is van de aanwezigheid van interleukine-5, eosinofiel kationisch eiwit, eotaxine en albumine. Al deze componenten activeren de migratie van eonsinofielen, verlengen apoptose, wat resulteert in de ontwikkeling van een eosinofiele ontstekingsreactie. Wat precies het trigger-mechanisme van dit proces wordt, is onbekend.
• IgE-afhankelijke allergische reactie (de theorie is theoretisch en is nog niet bevestigd). Patiënten met chronische polyposis rhinosinusitis zijn vatbaar voor pollenallergie en allergische rhinitis.
• Interleukine (IL) -17A, een cytokine die voornamelijk wordt geproduceerd door Th17-cellen, speelt een cruciale rol bij de ontwikkeling van allergische reacties, ontsteking en auto-immuniteit. [6], [7], [8], [9]
• Disorder van arachidonzuurmetabolisme. Salicyaten, die cyclooxygenase remmen, activeren het alternatieve metabolische kanaal van arachidonzuur, dat wordt omgezet in leukotriënen onder invloed van 5-lipooxygenase. Arachidonzuurafbraakproducten spelen de rol van sterke pro-inflammatoire mediatoren: ze hebben de mogelijkheid om de migratie van eosinofielen in het slijmvliesweefsel van het luchtwegkanaal te activeren, waar de ontwikkeling van inflammatoire reactie wordt geforceerd.
• Bacteriële betrokkenheid. De rol van bacteriële pathogenen bij de ontwikkeling van chronische polyposis rhinosinusitis is momenteel onder actief onderzoek. Het is bekend dat elke tweede patiënt de aanwezigheid van specifiek IgE heeft tot exotoxine van Staphylococcus aureus. Het is waarschijnlijk dat infectieuze middelen deelnemen aan het pathogenetische mechanisme, maar niet als veel voorkomende allergenen, maar als krachtige antigenen die de eosinofiele ontstekingsreactie ondersteunen. Staphylococcus aureus enterotoxine wordt verondersteld de vorming en verdere groei van poliepen te veroorzaken, en zelfs de co-ontwikkeling van bronchiale astma. De betrokkenheid van bacteriën wordt ook aangegeven door de detectie van specifieke "neutrofiele" gezwellen en polyposis purulente rhinosinusitis.
• Schimmelinvasie. Myceliumdeeltjes zijn alomtegenwoordig in de ademhalingssysteem, dus ze worden zowel bij gezonde mensen als bij patiënten met een aanleg voor het optreden van polyposis rhinosinusitis gevonden. In de tweede groep individuen worden eosinofielen geactiveerd, onder invloed van T-lymfocyten migreren naar de slijmafscheiding in de sinussen. Eosinofielen vallen schimmeldeeltjes aan, waardoor toxische eiwitten worden vrijgelaten, wat leidt tot de vorming van dik mucine in het lumen van de sinussen, die het slijmvliesweefsel beschadigen, waardoor een ontstekingsreactie wordt veroorzaakt en vervolgens de groei van polyposis. Vermoedelijk kunnen myceliumdeeltjes ontstekingen en poliepgroei veroorzaken en ondersteunen bij de sinussen van mensen met een aanleg voor de ziekte. Deze theorie is echter nog niet voldoende bevestigd.
• Acute luchtweginfecties. Er is klinisch bewijs dat virussen vaak de voorkeur geven aan de herverapparatie en intensieve groei van poliepen, zelfs in zogenaamd stabiele remissie.
• Erfelijke aanleg. Als bevestiging van deze theorie is een duidelijk verband tussen het optreden van poliepen en genetische pathologieën als het syndroom van kartagener en cystische fibrose. Wetenschappers hebben nog geen specifiek gen kunnen identificeren dat verantwoordelijk is voor de vorming van het probleem, dergelijke werken zijn weinig.
• Pathologieën van de sinussen zelf (aanwezigheid van een extra sinusholte, cystische neoplasmata, enz.).

Als een oorzaak van lokale polyposis rhinosinusitis, worden verschillende anatomische defecten (afwijkend nasaal septum, onregelmatige structuur van het neusconcha of haakvormige proces) beschouwd als in staat om een luchtgeleiding te veroorzaken. Bij het veranderen van de richting van de hoofdluchtstroom is er een regelmatige irritatie van de overeenkomstige zones van slijmvlies. Bacteriën, virussen en antigenen in de lucht dragen bij aan de transformatie van beschadigde gebieden, processen van cellulaire infiltratie worden geactiveerd, hypertrofie en blokkade van de ostiomeatale vorming treedt op.

Aangezien chronische polypose sinusitis een polyetiologische ziekte is, is de pathologische invloed van allerlei biologische afwijkingen, aangeboren of verworven, aanwezig in het lichaam als geheel, of in individuele organen, cellen of subcellulaire structuren, niet uitgesloten. Aldus kan een bepaalde bijdrage een schending van het autonome zenuwstelsel maken - in het bijzonder overmatige activiteit van de parasympathische afdeling. Aanleg voor de ontwikkeling van de ziekte kan zich niet manifesteren tot het moment van blootstelling aan een provocerende factor: infectie, allergenen, mechanische schade, chemische schade, enz.

Als een onafhankelijke pathogenese-route wordt chronische etterende inflammatoire reactie in de appendiculaire sinussen overwogen. Hier wordt chronische polyposis rhinosinusitis een secundaire pathologie en ontwikkelt zich voornamelijk in de sinus, waarin etterende ontsteking aanwezig is. Wat het diffuse proces betreft, het gaat gepaard met een geleidelijke verspreiding naar de slijmvliesweefsels van alle avontuurlijke sinussen. Dit type ziekte verwijst naar systemische vormen, het wordt geassocieerd met schendingen van de kant van immuunafweer en falen van de algemene reactiviteit van het lichaam.

Symptomen Chronische polyposis-rinosinusitis.

Chronische polyposis rhinosinusitis wordt gemanifesteerd door twee of meer symptomen, waarbij de leidende nasale congestie en moeilijkheid bij nasale ademhaling. Aanvullende symptomen zijn onder meer neusafvoer, gezichtspijn (druksensatie bij de projectie van de aangetaste sinussen), verminderde geurperceptie met een duur van meer dan 12 weken. Zoals te zien is, is de bovenstaande symptomatologie niet-specifiek en kan het voorkomen bij chronische sinusitis zonder nasale polypose. Daarom is het belangrijk om een diagnose uit te voeren met CT-scan van de sinussen en/of nasale endoscopie.

Patiënten die polyposis rhinosinusitis ontwikkelen als gevolg van aerodynamische afwijkingsklachten van nasale ademhalingsproblemen. Tijdens het onderzoek is het mogelijk om een polyposis-groei te detecteren die een van de helften van de neus blokkeert, of een afwijkend septum in combinatie met een onregelmatige structuur van de schalen. Er kan geen ontslag zijn.

De eerste tekenen van schimmel chronische polyposis rhinosinusitis omvatten hoofdpijn. Zowel eenzijdige als bilaterale betrokkenheid van de sinussen is mogelijk. Polyposisformaties lijken soms op granulering, die ook worden opgemerkt met het bacteriële proces. Periostitis wordt vaak gevonden.

Bij patiënten met een verminderd arachidonzuurmetabolisme zijn neuspoliepen verschillend in uiterlijk, waardoor een vaste polyposis slijmmassa wordt gevormd (bij etterende ontsteking hebben poliepen een dichtere structuur). De appendiculaire sinussen zijn gevuld met viskeuze, sleepafvoer, moeilijk te scheiden van de sinuswanden.

In de regel verschijnen de eerste symptomen wanneer de gezwellen groeien en de sinussen verlaten. De patiënt heeft een scherpe nasale congestie, die niet wordt geëlimineerd door het gebruik van vasoconstrictoren. Gemiddeld wordt gedacht dat patiënten met CRSWNP ernstiger sinonasale symptomen hebben dan patiënten met chronische rhinosinusitis zonder nasale poliepen (CRSSNP). [10], [11] In een cohort van 126 patiënten met CRS, vonden Banjeri en collega's dat nasale congestie en hyposmie/anosmie meer significant geassocieerd waren met CRSWNP, terwijl gezichtspijn/druk vaker voorkomt bij patiënten met CRSSNP. [12] Aanvullende studies van patiënten met CRS in geselecteerde tertiaire zorgcentra ontdekten dat patiënten met CRSWNP meer kans hadden om rhinorroe, ernstige nasale congestie en verlies van gevoel voor geur/smaak te rapporteren dan patiënten met CRSSNP. [13], [14]

Extra pathologische kenmerken zijn onder meer:

• Frequente hoofdpijn;
• Beperking of verlies van gevoeligheid voor geuren;
• Slijm en/of pus ontlading;
• Sensatie van een vreemd lichaam in de neusholte;
• Ademhalingsproblemen, soms problemen met het doorslikken;
• Slaapstoornissen, prikkelbaarheid.

Patiënten met CRSWNP hebben gemiddeld meer uitgebreide paranasale sinusbetrokkenheid dan patiënten met CRSSNP, zoals bepaald door slechtere CT- en sinus-endoscopie bevindingen. [15] Zelfs na paranasale sinuschirurgie kunnen patiënten met CRSWNP slechtere objectieve maatregelen van sinusziekte blijven dan patiënten met CRSSNP die ook een operatie hebben ondergaan. [16]

Polyposis rhinosinusitis bij kinderen

Bij jonge kinderen (jonger dan 10 jaar) komt chronische polyposis rhinosinusitis veel minder vaak voor dan bij volwassenen (niet meer dan 0,1% van alle kinderen). Het pathogenetische mechanisme van pediatrische neuspoliepen wordt slecht begrepen. Vermoedelijk worden neoplasmata gevormd door chronische ontstekingsprocessen, genetische ziekten, die gepaard gaan met laesies in de mucosale weefsels van het ademhalingssysteem. Vaak hebben we het over cystische fibrose, evenals syndromen van primaire ciliaire dyskinesie.

Er is enige correlatie tussen polyposis rhinosinusitis en allergische ziekten. Bij kinderen treedt deze combinatie dus in meer dan 30% van de gevallen voor.

Het klinische beeld bij chronische polyposis rhinosinusitis bij kinderen is praktisch hetzelfde als bij volwassenen. Experts merken echter op dat bij kinderen poliepen een meer duidelijke achteruitgang veroorzaken in de kwaliteit van leven en de prognose van andere bijbehorende pathologieën negatief beïnvloeden.

Het overheersende pediatrische symptoom wordt nasale congestie, die vaak toeneemt.

In de kindertijd worden anthrochoanale poliepen meestal aangetroffen in 70-75% van de gevallen. Grote eenzame massa's worden minder vaak gediagnosticeerd.

Stages

Om objectief de mate van chronische polyposis rhinosinusitis te beoordelen, wordt de Lund-Kennedy-stagingschaal gebruikt:

• 0 - Geen poliepen zichtbaar;
• 1 polyposis beperkt tot de middelste nasale doorgang;
• 2 - Poliepen strekken zich uit voorbij de onderste rand van de middelste nasale schaal in de neusholte.

De mate van zwelling van het slijmvlies wordt ook beoordeeld:

• 0 - Geen zwelling;
• 1 - Klein, gematigd oedeem;
• 2 - Polyposisweefselveranderingen zijn aanwezig.

Aanwezigheid van abnormale ontlading:

• 0 - geen ontslag;
• 1 - Slijmvliezen;
• 2 - Afscheiding is dik (dicht) en/of purulent.

Vormen

In het algemeen is chronische rhinosinusitis verdeeld in poliepvrije en polyposis rhinosinusitis. Tot op heden is er geen universeel geaccepteerde classificatie van chronische polyposis rhinosinusitis direct. Maar experts onderscheiden verschillende soorten van de ziekte, afhankelijk van de klinische en histologische kenmerken, evenals van de oorzaken van pathologie.

Afhankelijk van de histologische structuur van poliepen, onderscheid:

• Allergische polyposis rhinosinusitis (aka-edemateus, eosinofiel);
• Polyposis cystische sinusitis, fibrotisch ontsteking, neutrofiel;
• Klier rhinosinusitis;
• Sinusitis met stromale atypie.

Volgens de eigenaardigheden van etiopathogenese wordt de ziekte als volgt geclassificeerd:

• Polyposis als gevolg van aerodynamische stoornissen van de paranasale sinussen en neusholte;
• Polyposis purulente rhinosinusitis ontwikkeld tegen de achtergrond van chronisch etterend ontstekingsproces in de neus en sinussen;
• Schimmelpolypose;
• Rhinosinusitis als gevolg van arachidonzuurmetabolisme aandoeningen;
• Polyposis door cystische fibrose, het syndroom van Kartagener.

De meeste experts zijn van mening dat chronische polyposis rhinosinusitis geen enkele nosologische eenheid is, maar een syndroom is dat een aantal pathologische aandoeningen omvat, variërend van een lokale laesie van een van de sinussen, en tot diffuse pathologie, die wordt gevonden tegen de achtergrond van bronchiale astma, intolerantie voor neststeroidale anti-flammetische geneesmiddelen, genetisch vastgestelde ziekten.

Bovendien gemarkeerd:

• Diffuse bilaterale vorm van chronische polyposis rhinosinusitis (gekenmerkt door de progressie van poliepgroei in de neusholte en in alle sinussen);
• Eenzijdige, eenzame vorm van de ziekte (in het bijzonder ethmochoanal, anthrochoanal, sphenochoanal rhinosinusitis).

Complicaties en gevolgen

De meest voorkomende complicaties zijn frequente neusbloedingen, chronische loopneus, verslechtering of verlies van het reukvermogen. Bovendien is er vaak een secundaire infectie, waardoor het risico op pyogene microflora wordt verhoogd, wat bijdraagt aan de ontwikkeling van etterend ontstekingsproces in de neusholte. In gecompliceerde gevallen is de ontwikkeling van septische omstandigheden niet uitgesloten.

Poliepen zelf vormen geen bedreiging voor het leven van de patiënt, maar ze verergeren de kwaliteit aanzienlijk. De gezwellen in de nasale holte en sinussen worden een ideale plaats voor verschillende micro-organismen om zich te vestigen en te accumuleren, wat leidt tot frequente bacteriële infecties, neusbloedingen, tonsillitis, rhinitis, sinusitis, tracheitis en laryngitis, evenals andere ziekten die ook een gecompliceerd verloop kunnen hebben.

Neuspoliepen zijn gevaarlijk vanwege de constante aanwezigheid van chronische ontsteking. Uitgeprowth voorkomen de normale functie van ademhaling en uitscheiding van slijmafscheidingen. Als gevolg hiervan, problemen zoals:

• Obstructieve slaapapneu (onderbrekingen, ademhaling tijdens de slaap);
• Recidieven van bronchiale astma;
• Frequente infecties van de neusholte en sinussen.

Om nadelige gevolgen te voorkomen, is het noodzakelijk om artsen tijdig te raadplegen, alle benodigde stadia van diagnose en behandeling te ondergaan.

Diagnostics Chronische polyposis-rinosinusitis.

Diagnostische maatregelen beginnen met het verzamelen van klachten en anamnesis, evenals objectief onderzoek. De verkregen informatie wordt gebruikt om verdere diagnostische tactieken te bepalen.

De specialist verduidelijkt:

• Tijd van het begin van initiële symptomen (moeilijkheidsademen door de neus, abnormale ontlading, hoofdpijn, reukstoornissen);
• Als er een geschiedenis is van rhinosinusitis;
• Of er chirurgische interventies zijn uitgevoerd op de ENT-organen;
• Of de patiënt een behandeling heeft gevolgd (voorgeschreven door een andere arts of zelfbehandeling).

Het is verplicht om de kans op genetische aanleg voor polypose te achterhalen, de geschiedenis van ziekten te beoordelen. Speciale aandacht moet worden besteed aan de aanwezigheid van genetische ziekten, bronchiale astma, endocrinologische aandoeningen, slechte gewoonten.

Vervolgens voert de arts voorste en achterste rhinoscopie uit, endoscopie van de neusholte. Aandacht wordt besteed aan de anatomie van de structuur, de toestand van het slijmvlies en ostiomeataalcomplex. Bij polyposis rhinosinusitis worden poliepen meestal gedetecteerd in de nasale doorgang of daarbuiten, in de neusholte en/of nasofarynx. Zwelling van het slijmvlies, de aanwezigheid van slijmvlies of etterende secretie wordt ook bepaald. Het is belangrijk om het stadium van ontwikkeling van polyposis te achterhalen.

Histologische analyses zijn verplicht. Een typische polyposisuitgroei wordt weergegeven door beschadigd, vaak metaplastisch epitheelweefsel gelokaliseerd op een verdicht basaal membraan, evenals oedemateus stroma met een klein aantal klieren en een schaars vasculair netwerk, met een minimaal aantal zenuwuitgiften. In het stroma zijn fibroblasten aanwezig, waarop het ondersteunende raamwerk is gebaseerd, evenals cellulaire elementen en valse cysten. De aanwezige hoofdcellen zijn neutrofielen, eosinofielen, gelokaliseerd in de buurt van vaten en klieren, of onmiddellijk onder het epitheelweefsel. [17]

Instrumentale diagnose, in de eerste plaats, omvat radiologische studies - in het bijzonder computertomografie van de sinussen. Met CT kunt u de intensiteit van de ontstekingsreactie achterhalen, anatomische kenmerken detecteren. Als de operatie zou moeten worden uitgevoerd, moet de specialist uitgebreide informatie hebben over het interventiegebied, om de ontwikkeling van postoperatieve complicaties te voorkomen. Met behulp van röntgenfoto's onderzoekt de arts gedetailleerd de maxillaire, frontale, spijkerelijke sinussen, voorste en achterste secties van het roosterlabyrint. De voorwaarde wordt geëvalueerd in punten op de volgende schaal:

• 0 - Sinuspneumatisering is aanwezig;
• 1 - Pneumatisering is gedeeltelijk verminderd;
• 2 - Pneumatisering is in totaal verminderd.

Bovendien wordt de toestand van het ostiomeatale complex aan beide zijden beoordeeld in punten:

• 0 - Geen pathologische veranderingen;
• 2 - Ostiomeataal complex is niet gedefinieerd.

De maximaal mogelijke totale score bij patiënten met totale diffuse polyposis rhinosinusitis is 24 punten.

Differentiële diagnose

Wanneer nasale poliepen worden gedetecteerd bij kinderen en oudere patiënten, moet speciale aandacht worden besteed om de volgende voorwaarden uit te sluiten:

• In de kindertijd - cystische fibrose in het geval van bilateraal pathologisch proces, encefalocele - in het geval van eenzijdig proces;
• Bij oudere patiënten - andere goedaardige en kwaadaardige neoplasmata, wat vooral belangrijk is bij unilaterale laesies of atypische lokalisatie.

Polyposis rhinosinusitis en bronchiale astma in combinatie vertegenwoordigen een van de meest complexe ziektefenotypes, hebben problemen bij het doen van aanbevelingen voor het diagnostische en therapeutische beheer van patiënten.

Bij alle patiënten die medische hulp zoeken, wordt een gedetailleerde geschiedenis van leven en ziekte verzameld, evenals een verplichte allergologische anamnese.

In alle gevallen wordt differentiële diagnose met neoplasmata van de volgende typen uitgevoerd:

• Een omgekeerd papilloma is een epitheliale tumor met de mogelijkheid van kwaadaardige degeneratie.
• Plaveiselcelcarcinoom is het meest voorkomende kwaadaardige neoplasma van de sinussen.
• Melanoom is een kwaadaardige tumor samengesteld uit melanocyten van de neusholte of paranasale sinussen.
• Esthesioneublastoom is een zeldzaam type neoplasma dat zich ontwikkelt van het reukneuroepithelium.
• Hemangiopericytoma is een vasculair neoplasma dat zich aan de basis van de schedel ontwikkelt.
• Nasaal glioom is een zeldzame goedaardige tumor van gliaalweefsel. In 40% van de gevallen is het een intranasaal glioom.
• Juveniele nasofaryngeale angiofibroma is een zeldzame goedaardige vasculaire tumor die lijkt op een poliep.

Met eenzijdig pathologisch proces is het noodzakelijk om alle mogelijke goedaardige en kwaadaardige neoplasmata uit te sluiten. Elke tumor is in staat om na te bootsen of naast chronische polyposis rhinosinusitis. Alle polyposisweefsels die zijn verwijderd tijdens chirurgische interventie moeten worden onderworpen aan histomorfologisch onderzoek om de mogelijkheid van maligniteit en metaplasie uit te sluiten, met verdere rationele therapie.

Behandeling Chronische polyposis-rinosinusitis.

Behandelingsmaatregelen omvatten zachte chirurgie, langdurige cursussen van geïnhaleerde glucocorticosteroïden en korte cursussen van systemische corticosteroïden. Antifungale therapie en antibiotica zijn voor sommige patiënten geïndiceerd.

Medische behandelingsopties voor patiënten met CRSWNP blijven beperkt. Volgens recente Amerikaanse richtlijnen worden zowel actuele corticosteroïden als zoutoplossing nasale lavage aanbevolen als initiële medische therapie voor zieke patiënten. [18] Intranasale corticosteroïden kunnen de grootte van neuspoliepen verminderen, sinonasale symptomen verminderen en de kwaliteit van leven van patiënten verbeteren. [19], [20] Mondelinge corticosteroïden kunnen ook de poliep-grootte verminderen en de symptomen verbeteren, maar moeten altijd met voorzichtigheid worden voorgeschreven gezien hun associatie met ernstige systemische bijwerkingen. [21] Antibiotica kunnen nuttig zijn bij het behandelen van infectieuze exacerbaties van CRSWNP, maar klinisch significante werkzaamheid (d.w.z. poliepreductie) ontbreekt in grote gerandomiseerde onderzoeken.

Drugstherapie omvat het gebruik van de volgende groepen geneesmiddelen en soorten behandeling:

• Topische glucocorticosteroïden (nasale) helpen bij het verminderen van de grootte van poliepen, voorkomen de ontwikkeling van vroege recidieven na chirurgische verwijdering van gezwellen. Bijwerkingen zijn in de meeste gevallen beperkt tot een gevoel van droogheid in de neus en neusbloedingen. Er is geen effect op de toestand van de lens en intraoculaire druk. Meestal worden medicijnen zoals mometason, fluticason, ciclesonide gebruikt, minder vaak - budesonide, bechethason, betamethason, dexamethason, triamcinolon. De standaarddosering is 200-800 mcg.
• Implantatie van corticosteroïde implantaten in het labyrint van het rooster is geïndiceerd bij patiënten met recidiverende chronische polyposis rhinosinusitis na sinuschirurgie. Deze procedure verbetert de doorgankelijkheid van de neuspassages en verlengt de remissieperiode. Meestal is het een zelfabsorberend implantaat dat mometason furoaat vrijgeeft in een dosis van 370 mcg. De werkingsduur van het implantaat is 1 maand.
• Kortetermijncursussen van corticosteroïde geneesmiddelen (van 1 tot drie weken) omvatten orale toediening van methylprednisolon in de hoeveelheid 1 mg per kg lichaamsgewicht met een geleidelijke afname gedurende 2-3 weken. Met deze benadering kunt u de aard van klinische manifestaties verminderen, de toestand van de sinussen verbeteren. Behandeling wordt vaak gecombineerd met antibioticatherapie of geïnhaleerde corticosteroïden. Voorbeeld van therapie: prednisolon oraal met 0,5-1 mg/kg per dag, gedurende 10-15 dagen. De dosis wordt geleidelijk verlaagd, beginnend op de achtste dag, dagelijks met 5 mg tot volledige terugtrekking van het medicijn. Bij chronische polyposis rhinosinusitis is het optimaal om jaarlijks 1-2 cursussen van een dergelijke behandeling te houden.
• Irrigaties van de neusholte met fysiologische natriumchloride-oplossing of de oplossing van Ringer, vaak met de toevoeging van natriumhyaluronaat, xylitol en xyloglucan vertonen ook een positief therapeutisch effect.
• Korte of lange cursussen van systemische antibiotica (bijwerkingen: darmdisfunctie, anorexia) worden voorgeschreven indien aangegeven. Het wordt opgemerkt dat macroliden in lage doses een immunomodulerend effect hebben, een stabiele postoperatieve remissie bieden. Bij het voorschrijven van een langdurige koers moet rekening worden gehouden met mogelijke cardiotoxiciteit van macroliden.
• Actuele antibacteriële middelen worden gebruikt om de neusholte te spoelen. Mupirocine-oplossing heeft bijvoorbeeld een vergelijkbare werkzaamheid als orale amoxicilline/clavulanaat, dat met succes is gebruikt tegen Staphylococcus aureus.
• Antihistaminemedicijnen zijn geschikt voor de behandeling van patiënten met gelijktijdige allergieën.

Fysiotherapie is gecontra-indiceerd bij cystische en polyposis rhinosinusitis.

Biologische therapie voor polyposis rhinosinusitis

Als het verloop van chronische polyposis rhinosinusitis niet onder controle kan worden gebracht, wordt biologische therapie met monoklonale antilichamen toegevoegd aan de hoofdbehandeling. Bij patiënten met een bilateraal pathologisch proces die al sinuschirurgie hebben ondergaan, wordt de behandeling van polyposis rhinosinusitis met monoklonale antilichamen voorgeschreven als aan drie criteria wordt voldaan, en als er vier criteria worden voldaan bij patiënten zonder chirurgie of als chirurgie niet mogelijk is:

Criteria voor biotherapie	Criteria-indicatoren
Klinische manifestaties van het T2-inflammatoire proces. De behoefte aan systemische corticosteroïde therapie of de aanwezigheid van contra-indicaties. Een duidelijk negatieve impact op de kwaliteit van leven. Gemarkeerde verslechtering van de olfactorische functie. Combinatie met bronchiale astma.	Weefsel eosinofielen groter dan 10 in het gezichtsveld (X400), of bloed-eosinofielen groter dan 250 KL/μl, of totaal IgE groter dan 100 IE/ml. Meer dan twee gangen per jaar, of langdurige behandeling met een lage dosis. Op een SNOT-22-schaal van 40 punten of meer. Anosmia. Bronchiale astma met de noodzaak van regelmatige corticosteroïde inhalatietherapie.

De resultaten van biotherapie moeten na 4 maanden en een jaar na de initiatie worden geëvalueerd. Als er geen positieve respons is volgens de bovenstaande criteria (ten minste één), wordt deze behandeling stopgezet.

Criteria voor het evalueren van de resultaten:

• Krimpende poliepen in grootte;
• Het verminderen van de behoefte aan systemisch gebruik van corticosteroïdengeneesmiddelen;
• Verbeterde olfactorische functie;
• Verbeterde kwaliteit van leven in het algemeen;
• Het verminderen van de impact van achtergrondpathologieën.

Een uitstekende indicator voor biotherapie wordt gezegd dat als er een positieve reactie is op alle bovenstaande criteria, een matige indicator wordt gezegd als er een positieve reactie is op drie of vier criteria. Een reactie op 1-2 criteria wordt als zwak beoordeeld.

Tot op heden zijn verschillende monoklonale antilichamen gebruikt als therapeutische middelen, met name dupilumab, [22] omalizumab, mepolizumab, [23] Benralizumab, reslizumab. Op Dupilumab gebaseerde subcutane oplossing - Dupixent voor polyposis rhinosinusitis is vaak het medicijn. [24] De eerste aanbevolen dosis voor een volwassene is 300 mg om de twee weken. Als een injectie wordt gemist, moet de injectie zo snel mogelijk worden gegeven en vervolgens worden voortgezet volgens het eerder voorgeschreven regime.

Dupilumab	300 mg subcutaan eens in de twee weken. Na 12 maanden kan de toedieningsfrequentie om de vier weken worden gewijzigd.
Omalizumab	Beginnend bij 75 tot 600 mg subcutaan eens in de 2 tot 4 weken.
Mepolizumab	100 mg subcutaan eenmaal per maand.

Kruidenbehandeling

Officiële geneeskunde verwelkomt het gebruik van volksbehandeling bij chronische polyposis rhinosinusitis niet, dat wordt geassocieerd met een hoog risico op verergering van de ziekte en een verhoogde intensiteit van poliepgroei. Folk remedies mogen pas gebruiken na overleg met de aanwezige arts en tegen de achtergrond van de hoofdbehandeling die door artsen is voorgeschreven.

Mogelijke fytotherapie-recepten:

• Pompoenpitten (5 el) malen met 200 ml duindoorn olie, meng goed. Neem 1 theelepel. Dagelijks 15 minuten voor de eerste maaltijd. Frequentie van de receptie: 10 dagen om te nemen, 5 dagen pauze, tot een gestage verbetering van de conditie. Het medicijn moet in de koelkast worden opgeslagen.
• Meng gelijke delen van kamille en celandine. Giet 1 el. Van het resulterende mengsel 200 ml kokend water, dringt u enkele uren aan onder een deksel. Neem een remedie voor 1 el. L. 30 minuten voor elke maaltijd. Behandelingsduur - 4 weken, dan kan de ontvangst worden herhaald na een pauze van 10 dagen.
• Zet in een pot 1 el. Van jeneverbessen, giet 200 ml kokend water en bewaard op laag vuur gedurende 10 minuten. Dan wordt de remedie afgekoeld, gefilterd en drink 50 ml drie keer per dag per dag na de maaltijd.

Chirurgische behandeling

Chirurgische interventie bestaat uit functionele endoscopische chirurgie om poliepen te verwijderen, correcte anatomische defecten (afwijkend septum, hypertrofie van de neusschelpen, enz.), Inspectie en correctie van de grootte van de sinusholte, opening en verwijdering van de cellen van het labyrint van het rooster, die worden beïnvloed door pathologische groei.

Poliepen worden verwijderd in overeenstemming met de principes van minimaal invasieve chirurgie, met minimale schade aan slijmvlies. Het nasale septum wordt bediend met het behoud van de ondersteunende functie. Als een extra maxillaire sinusverbinding wordt gedetecteerd, is deze verbonden met de belangrijkste.

Als we het hebben over Polyposis purulente rhinosinusitis, omvat de interventie het herstellen van de communicatie met de neusholte, waardoor voorwaarden worden gecreëerd voor normale luchtuitwisseling in de sinussen, verwijdering van gezwellen en pus. In dit geval wordt het slijmweefsel van de sinussen niet verwijderd, ongeacht de aanwezigheid van oedeem. Voordat de arts doorgaat, ontdekt de arts de microbiologische kenmerken van het inflammatoire proces, bepaalt het type ziekteverwekker en de gevoeligheid ervan voor antibacteriële geneesmiddelen.

Een vergelijkbare benadering wordt gebruikt voor schimmelpolypose sinusitis. In dit geval is het soms noodzakelijk om een microgaymorotomie uit te voeren door de voorste wand of door het onderste neuskanaal. De hoofdvoorwaarde voor het elimineren van het schimmelproces in de sinussen is het herstel van beluchting.

Bij patiënten met cystische fibrose worden kartagener's syndroompoliepen regelmatig verwijderd, omdat er in alle gevallen een hergroei van formaties is.

Het voorkomen

Er is geen specifieke preventie van de ontwikkeling van chronische polyposis rhinosinusitis. Het wordt aanbevolen om de invloed van risicofactoren te voorkomen, artsen systematisch te bezoeken voor preventieve onderzoeken, tijdig te behandelen van otolaryngologische ziekten.

Patiënten met reeds bestaande polyposis moeten alles in het werk stellen om herhaling van poliepgroei te voorkomen. Bezoeken aan de arts zijn gepland volgens een individueel schema en omvatten regelmatig onderzoek van de neusholte, verwijdering van secreties en accumulaties, lokale behandeling met antiseptica. Gedurende een lange periode wordt lokale therapie met corticosteroïden voorgeschreven. Als de patiënt chirurgische interventie onderging, zou in de toekomst de arts om de drie maanden moeten zijn. Met eerdere etterende of schimmellaesies van de sinussen wordt de arts minstens eenmaal om de zes maanden bezocht.

Als chronische polyposis rhinosinusitis wordt gecombineerd met bronchiale astma of intolerantie voor niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen, wordt intranasale toediening van corticosteroïden voor een lange periode voorgeschreven (meerdere jaren of voor het leven). Als de groei van poliepen niet kan worden gestopt door medicatie, wordt herhaalde interventie uitgevoerd, waardoor de intensieve groei van formaties wordt voorkomen en nasale ademhaling blokkeert.

Onder gunstige omstandigheden kan corticosteroïde therapie tijdelijk worden opgeschort voor de zomerperiode, met hervatting in de vroege herfst, wat wordt geassocieerd met een hoog risico op het starten van poliep hergroei.

Prognose

Het belangrijkste doel van de behandeling is om de asymptomatische periode van de ziekte te verlengen en de kwaliteit van leven van de patiënt te verbeteren. De meeste patiënten moeten herhaalde en meerdere endoscopische operaties ondergaan, dagelijkse intranasale toediening van lokale corticosteroïden (vaak voor het leven, met regelmatige tussenpozen).

Patiënten worden systematisch gevolgd door een otolaryngoloog (elke 2-3 maanden). De behandelingsprognose hangt niet alleen af van de uitgevoerde chirurgische interventie, de kwalificaties van de behandelend arts, maar ook van de naleving door de patiënt met medische aanbevelingen.

Het is belangrijk om te beseffen dat het verwijderen van neuspoliepen de oorzaak van hun uiterlijk niet elimineert, dus na een bepaalde periode kunnen de gezwellen opnieuw verschijnen. Om de kans op herhaling te verminderen, is het noodzakelijk om de aanbevelingen van de arts op te volgen en na chirurgische interventie om een langdurig verloop van medicamenteuze therapie te ondergaan.

Polyposis rhinosinusitis en het leger

Als een dienstplichtig wordt gediagnosticeerd met poliepen van de neus en sinussen, kan hij dergelijke categorieën van geschiktheid worden toegewezen:

• Geschikt voor militaire dienst;
• Beperkt.

Beperkingen op service zijn mogelijk als chronische polyposis sinusitis officieel wordt bevestigd, inclusief een CT-scan. Bovendien moet de patiënt ten tijde van de dienst minstens zes maanden in het apotheekregister zijn.

Als de dienstplicht een chirurgische operatie had om de gezwellen te verwijderen en tegelijkertijd de vorming van recidieven niet heeft plaatsgevonden en is er geen gevaar voor de gezondheid, wordt de categorie "geschikt voor militaire dienst" toegewezen.

Als er documentair bewijs is van regelmatige herhaling van neoplasmata, ademhalingsproblemen, als er complicaties zijn voor rhinosinusitis, dan kunnen we praten over beperkingen op fitness, minder vaak - over ongeschikt voor service.

In de meeste gevallen wordt chronische polyposis rhinosinusitis in de acute fase een indicatie voor uitstel van mobilisatie en verplichte dienstverlening.