Chronische rhinosinusitis polyposis

Een ontstekingsproces met de vorming van poliepen in de neus en sinussen met terugkerende groei wijst op de ontwikkeling van chronische rhinosinusitis met neuspoliepen (CRSwNP). Poliepen verschijnen steeds opnieuw, ondanks conservatieve therapie en chirurgische behandeling. Het pathologische proces verspreidt zich naar het microcirculaire bed en de secretoire klierstructuren. Polyposisgezwellen worden voornamelijk gevormd door oedeemweefsels die geïnfiltreerd zijn met neutrofielen en eosinofielen. Ook andere lymfadenoïde structuren spelen een rol in de reactie. De behandelingsmaatregelen zijn complex en gericht op het verbeteren van de kwaliteit van leven van patiënten en het voorkomen van recidieven.

Epidemiologie

De prevalentie van chronische polyposis rhinosinusitis met huidige klinische manifestaties is 1-5%. CRSwNP is een ziekte die voorkomt bij mensen van middelbare leeftijd, met een gemiddelde leeftijd waarop de ziekte zich manifesteert van 42 jaar en een typische leeftijd waarop de diagnose wordt gesteld van 40-60 jaar. [ 1 ] Volgens statistieken wordt deze pathologie bij 2-4% van de Europese bevolking aangetroffen, maar de incidentie van een subklinisch beloop van de ziekte is veel hoger en wordt geschat op ongeveer 30% van de algemene bevolking.

Uit een onderzoek uit 2015 van Stevens en collega's onder patiënten met CRSwNP die een sinusoperatie ondergingen in een tertiair zorgcentrum, bleek dat vrouwen met CRSwNP een ernstiger ziektebeeld hebben dan mannen. [ 2 ] Er zijn relatief weinig statistieken over de incidentie in de kindertijd. Het is bekend dat kinderen jonger dan tien jaar veel minder vaak chronische polyposis rhinosinusitis hebben dan adolescenten en volwassen patiënten. Volgens sommige informatie komen neuspoliepen voor bij niet meer dan 0,1% van de pediatrische populatie.

Bij vrouwen komt de aandoening iets minder vaak voor. De aandoening wordt vaker aangetroffen bij mannen van middelbare leeftijd.

Het meest voorkomende symptoom van de ziekte waarmee patiënten naar de dokter gaan, is een verstopte neus.

Oorzaken chronische polyposis rhinosinusitis

Chronische polyposis rhinosinusitis verwijst naar multifactoriële aandoeningen waarvoor geen eenduidige theorie over de oorsprong bestaat. Er is echter sprake van lokale en systemische pathologie, waarbij het pathologische proces alleen de slijmvliezen van de sinussen aantast, of gepaard gaat met aandoeningen zoals cystische fibrose, bronchiale astma, het syndroom van Kartagener, intolerantie voor niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, enzovoort. Een erfelijke aanleg voor de ontwikkeling van polyposis rhinosinusitis kan niet worden uitgesloten.

De rol van atopie bij CRSwNP is het onderwerp geweest van talrijke studies. Hoewel het percentage patiënten met allergische rhinitis en neuspoliepen vergelijkbaar is met dat in de algemene bevolking (0,5-4,5%) 1, is 51-86% van de patiënten met CRSwNP gesensibiliseerd voor ten minste één aeroallergeen. [ 3 ] Tot op heden heeft geen enkele studie een verband aangetoond tussen sensibilisatie voor één specifiek aeroallergeen en de ontwikkeling van CRSwNP, maar sinusitis kan verergeren tijdens het allergenenseizoen. [ 4 ]

De associatie tussen astma en CRSwNP is gedetailleerder gedefinieerd. De overgrote meerderheid van de astmapatiënten (~88%) heeft ten minste enig radiologisch bewijs van sinusitis. Meer specifiek wordt geschat dat CRSwNP voorkomt bij 7% van alle astmapatiënten, terwijl astma wordt gerapporteerd bij 26-48% van de patiënten met CRSwNP. [ 5 ]

Histologisch gezien bestaan neusholtepoliepen uit een ziek, vaak metaplasisch epitheel, gelegen op een verdikt basaalmembraan, en een zwellend stroma, dat een deel van de klieren en vaten bevat en geen zenuwuiteinden heeft. Typisch polyposistroma wordt gevormd door fibroblasten die een ondersteunende basis vormen, valse cysten en celelementen, voornamelijk eosinofielen, gelokaliseerd nabij klieren en vaten, evenals onder het bedekkende epitheelweefsel.

Vermoedelijk is er aan het begin van de groei, als gevolg van terugkerende infectieuze processen, sprake van een permanente zwelling van het slijmvliesweefsel, veroorzaakt door de verstoring van het intracellulaire vloeistoftransport. Na verloop van tijd scheurt het basale epitheelmembraan, prolaps en ontstaan er granulaties.

Risicofactoren

Factoren die de vorming van het ontstekingsproces van slijmvliesweefsel en het optreden van chronische polyposis rhinosinusitis beïnvloeden:

• Interne factoren:
  • Erfelijke aanleg;
  • Mannelijk geslacht en middelbare leeftijd;
  • Aanwezigheid van bronchiale astma;
  • Intolerantie voor niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen;
  • Falen van het arachidonzuurmetabolisme;
  • Immunodeficiëntietoestanden;
  • Hypovitaminose D;
  • Stofwisselingsstoornissen, obesitas;
  • Obstructief slaapapneusyndroom;
  • Gastro-oesofageale reflux;
  • Anatomische afwijkingen van de neusholte.
• Externe factoren:
  • Infectieuze pathologieën;
  • Bacteriële drager (bijv. stafylokokken);
  • Virale infecties, coronavirusinfecties, inclusief die van voorbijgaande aard;
  • Schimmelziekten;
  • Allergenen (geneesmiddelen, planten, industriële stoffen, enz.);
  • Beroepsfactoren (stoffige ruimten, blootstelling aan chemicaliën, metalen, schimmel of roest, regelmatig contact met dieren of gifstoffen, enz.).

Pathogenese

Momenteel zijn de volgende veronderstellingen bekend over de pathogenese van chronische polyposis rhinosinusitis:

• Eosinofiel ontstekingsproces. Eosinofiele cellen spelen een belangrijke rol bij de ontwikkeling van de ontstekingsreactie bij polyposis rhinosinusitis. Het is bekend dat in polyposisweefsels de aanwezigheid van interleukine-5, eosinofiel kationisch eiwit, eotaxine en albumine toeneemt. Al deze componenten activeren de migratie van eonsinofielen, verlengen de apoptose en resulteren in de ontwikkeling van een eosinofiele ontstekingsreactie. Wat precies het triggermechanisme van dit proces is, is onbekend.
• IgE-afhankelijke allergische reactie (de theorie is theoretisch en nog niet bevestigd). Patiënten met chronische polyposis rhinosinusitis zijn vatbaar voor pollenallergie en allergische rhinitis.
• Interleukine (IL)-17A, een cytokine dat voornamelijk door Th17-cellen wordt geproduceerd, speelt een cruciale rol bij de ontwikkeling van allergische reacties, ontstekingen en auto-immuniteit. [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]
• Stoornis in de stofwisseling van arachidonzuur. Salicylaten, die cyclo-oxygenase remmen, activeren het alternatieve metabole kanaal van arachidonzuur, dat onder invloed van 5-lipo-oxygenase wordt omgezet in leukotriënen. Afbraakproducten van arachidonzuur spelen de rol van sterke pro-inflammatoire mediatoren: ze kunnen de migratie van eosinofielen naar het slijmvlies van de luchtwegen stimuleren, waar de ontwikkeling van een ontstekingsreactie wordt geforceerd.
• Bacteriële betrokkenheid. De rol van bacteriële pathogenen bij de ontwikkeling van chronische polyposis rhinosinusitis wordt momenteel actief bestudeerd. Het is bekend dat één op de twee patiënten specifieke IgE-waarden heeft voor exotoxine van Staphylococcus aureus. Het is waarschijnlijk dat infectieuze agentia deelnemen aan het pathogene mechanisme, maar niet als veelvoorkomende allergenen, maar als krachtige antigenen die de eosinofiele ontstekingsreactie ondersteunen. Verondersteld wordt dat Staphylococcus aureus enterotoxine de vorming en verdere groei van poliepen veroorzaakt, en zelfs de co-ontwikkeling van bronchiale astma. De betrokkenheid van bacteriën wordt ook aangetoond door de detectie van specifieke "neutrofiele" gezwellen en polyposis purulente rhinosinusitis.
• Schimmelinvasie. Myceliumdeeltjes zijn alomtegenwoordig in de luchtwegen, dus ze worden zowel bij gezonde mensen als bij patiënten met een aanleg voor het optreden van polyposis rhinosinusitis aangetroffen. Bij de tweede groep personen worden eosinofielen geactiveerd, die onder invloed van T-lymfocyten migreren naar het slijmvlies in de sinussen. Eosinofielen vallen schimmeldeeltjes aan en geven giftige eiwitten af, wat leidt tot de vorming van dik mucine in het lumen van de sinussen, waardoor het slijmvliesweefsel wordt beschadigd, een ontstekingsreactie ontstaat en vervolgens polyposisgroei. Vermoedelijk kunnen myceliumdeeltjes ontstekingen en poliepgroei in de sinussen van mensen met een aanleg voor de ziekte veroorzaken en in stand houden. Deze theorie is echter nog niet voldoende bevestigd.
• ACUTE LUCHTSWEGENINFECTIES. Er is klinisch bewijs dat virussen vaak de terugkeer en intensieve groei van poliepen bevorderen, zelfs in ogenschijnlijk stabiele remissie.
• Erfelijke aanleg. Deze theorie wordt bevestigd door een duidelijk verband tussen het voorkomen van poliepen en genetische aandoeningen zoals het syndroom van Kartagener en cystische fibrose. Wetenschappers hebben nog geen specifiek gen kunnen identificeren dat verantwoordelijk is voor het ontstaan van dit probleem; dergelijk onderzoek is schaars.
• Pathologieën van de sinussen zelf (aanwezigheid van een extra sinusholte, cystische neoplasmata, enz.).

Verschillende anatomische afwijkingen (een afwijkend neustussenschot, een onregelmatige structuur van de neusschelp of een haakvormig uitsteeksel) kunnen een verstoring van de luchtgeleiding veroorzaken. Wanneer de richting van de hoofdluchtstroom verandert, treedt er regelmatig irritatie op van de corresponderende slijmvlieszones. Bacteriën, virussen en antigenen in de lucht dragen bij aan de transformatie van beschadigde gebieden, cellulaire infiltratieprocessen worden geactiveerd, hypertrofie en blokkade van de ostiomeatale formatie treden op.

Omdat chronische polyposis sinusitis een polyetiologische aandoening is, is de pathologische invloed van allerlei biologische afwijkingen, aangeboren of verworven, aanwezig in het lichaam als geheel of in individuele organen, cellen of subcellulaire structuren, niet uitgesloten. Een zekere bijdrage kan dus een verstoring van het autonome zenuwstelsel veroorzaken, met name overmatige activiteit van de parasympathicus. De aanleg voor de ontwikkeling van de ziekte manifesteert zich mogelijk pas bij blootstelling aan een provocerende factor: infectie, allergenen, mechanische schade, chemische schade, enz.

Als onafhankelijk pathogenesepad wordt de chronische purulent-inflammatoire reactie in de appendiculaire sinussen beschouwd. Chronische polyposis rhinosinusitis wordt hier een secundaire pathologie en ontwikkelt zich voornamelijk in de sinus, waar purulente ontsteking aanwezig is. Het diffuse proces gaat gepaard met een geleidelijke verspreiding naar de slijmvliezen van alle adventieve sinussen. Dit type ziekte verwijst naar systemische vormen en wordt geassocieerd met verstoringen van de immuunafweer en een falen van de algemene reactiviteit van het lichaam.

Symptomen chronische polyposis rhinosinusitis

Chronische polyposis rhinosinusitis manifesteert zich door twee of meer symptomen, waarvan neusverstopping en ademhalingsproblemen door de neus de belangrijkste zijn. Bijkomende symptomen zijn onder meer neusuitvloeiing, aangezichtspijn (drukgevoel in de projectie van de aangedane sinussen) en verminderde geurwaarneming die langer dan 12 weken aanhoudt. Zoals te zien is, zijn de bovenstaande symptomen niet-specifiek en kunnen ze voorkomen bij chronische sinusitis zonder neuspoliepen. Daarom is het belangrijk om de diagnose te stellen met een CT-scan van de sinussen en/of een nasendoscopie.

Patiënten die polyposis rhinosinusitis ontwikkelen als gevolg van aerodynamische afwijkingen, klagen over problemen met de neusademhaling. Tijdens het onderzoek kan een polyposisgezwel dat een van de neushelften blokkeert, of een scheef neustussenschot in combinatie met een onregelmatige structuur van de neusschelpen worden vastgesteld. Er kan ook geen afscheiding zijn.

De eerste tekenen van chronische polyposis rhinosinusitis door schimmel zijn hoofdpijn. Zowel unilaterale als bilaterale aantasting van de sinussen is mogelijk. Polyposisformaties lijken soms op granulaties, wat ook bij bacteriële aandoeningen voorkomt. Periostitis komt vaak voor.

Bij patiënten met een verstoord arachidonzuurmetabolisme zien neuspoliepen er anders uit en vormen ze een solide slijmmassa met polyposis (bij purulente ontstekingen hebben poliepen een dichtere structuur). De appendiculaire sinussen zijn gevuld met viskeuze, slepende afscheiding die moeilijk van de sinuswand te scheiden is.

Nederlands In de regel verschijnen de eerste symptomen wanneer de gezwellen groeien en de sinussen verlaten. De patiënt heeft een scherpe neusverstopping, die niet wordt verholpen door het gebruik van vasoconstrictoren. Gemiddeld wordt gedacht dat patiënten met CRSwNP ernstiger sinonasale symptomen hebben dan patiënten met chronische rhinosinusitis zonder neuspoliepen (CRSsNP). [ 10 ], [ 11 ] In een cohort van 126 patiënten met CRS ontdekten Banjeri en collega's dat neusverstopping en hyposmie/anosmie significanter geassocieerd waren met CRSwNP, terwijl aangezichtspijn/-druk vaker voorkwam bij patiënten met CRSsNP. [ 12 ] Aanvullende onderzoeken onder patiënten met CRS in geselecteerde tertiaire zorgcentra vonden dat patiënten met CRSwNP vaker melding maakten van rhinorroe, ernstige neusverstopping en verlies van reuk/smaak dan patiënten met CRSsNP. [ 13 ], [ 14 ]

Andere pathologische kenmerken zijn onder meer:

• Regelmatige hoofdpijn;
• Vermindering of verlies van gevoeligheid voor geuren;
• Slijm- en/of pusafscheiding;
• Gevoel van een vreemd voorwerp in de neusholte;
• Ademhalingsproblemen, soms slikproblemen;
• Slaapstoornissen, prikkelbaarheid.

Patiënten met CRSwNP hebben gemiddeld een uitgebreidere betrokkenheid van de bijholten dan patiënten met CRSsNP, zoals blijkt uit slechtere CT- en sinusendoscopiebevindingen. [ 15 ] Zelfs na een operatie aan de bijholten kunnen patiënten met CRSwNP nog steeds slechtere objectieve metingen van de bijholteziekte hebben dan patiënten met CRSsNP die ook een operatie hebben ondergaan. [ 16 ]

Polyposis rhinosinusitis bij kinderen

Bij jonge kinderen (jonger dan 10 jaar) komt chronische polyposis rhinosinusitis veel minder vaak voor dan bij volwassenen (niet meer dan 0,1% van alle kinderen). Het pathogene mechanisme van pediatrische neuspoliepen is nog onvoldoende bekend. Vermoedelijk ontstaan neoplasmata als gevolg van chronische ontstekingsprocessen, genetische aandoeningen en laesies in de slijmvliezen van de luchtwegen. Vaak hebben we het over cystische fibrose, evenals over syndromen van primaire ciliaire dyskinesie.

Er is een verband tussen polyposis rhinosinusitis en allergische aandoeningen. Bij kinderen komt deze combinatie in meer dan 30% van de gevallen voor.

Het klinische beeld van chronische polyposis rhinosinusitis bij kinderen is vrijwel hetzelfde als bij volwassenen. Deskundigen merken echter op dat poliepen bij kinderen een duidelijkere verslechtering van de kwaliteit van leven veroorzaken en de prognose van andere gerelateerde aandoeningen negatief beïnvloeden.

Het overheersende symptoom bij kinderen is een verstopte neus, die vaak erger wordt.

In de kindertijd worden antrochoanale poliepen het vaakst gevonden in 70-75% van de gevallen. Grote, solitaire massa's worden minder vaak gediagnosticeerd.

Stages

Om de mate van chronische polyposis rhinosinusitis objectief te beoordelen, wordt de Lund-Kennedy-stadiëringsschaal gebruikt:

• 0 - geen poliepen zichtbaar;
• 1 Polyposis beperkt tot de middelste neusholte;
• 2 - poliepen steken uit voorbij de onderrand van de middelste neusschelp in de neusholte.

Ook de mate van zwelling van het slijmvlies wordt beoordeeld:

• 0 - geen zwelling;
• 1 - klein, matig oedeem;
• 2 - Er zijn veranderingen in het polyposisweefsel aanwezig.

Aanwezigheid van abnormale afscheiding:

• 0 - geen ontlading;
• 1 - slijmafscheiding;
• 2 - de afscheiding is dik (dicht) en/of etterig.

Vormen

Over het algemeen wordt chronische rhinosinusitis onderverdeeld in poliepvrije rhinosinusitis en polyposis rhinosinusitis. Tot op heden bestaat er geen universeel geaccepteerde classificatie van chronische polyposis rhinosinusitis. Deskundigen onderscheiden echter verschillende typen van de ziekte, afhankelijk van de klinische en histologische kenmerken, evenals de oorzaken van de pathologie.

Afhankelijk van de histologische structuur van poliepen, worden de volgende aandoeningen onderscheiden:

• Allergische polyposis rhinosinusitis (ook wel oedeem, eosinofiel);
• Polyposis cystische sinusitis, fibrotische ontsteking, neutrofiel;
• Klierachtige rhinosinusitis;
• Sinusitis met stroma-atypie.

Volgens de eigenaardigheden van de etiopathogenese wordt de ziekte als volgt geclassificeerd:

• Polyposis als gevolg van aerodynamische stoornissen van de bijholten en de neusholte;
• Polyposis purulente rhinosinusitis ontwikkelt zich tegen de achtergrond van een chronisch purulent ontstekingsproces in de neus en sinussen;
• Schimmelpolyposis;
• Rhinosinusitis als gevolg van stoornissen in de stofwisseling van arachidonzuur;
• Polyposis als gevolg van cystische fibrose, syndroom van Kartagener.

De meeste deskundigen zijn van mening dat chronische polyposis rhinosinusitis geen enkele nosologische eenheid is, maar een syndroom dat een aantal pathologische aandoeningen omvat, variërend van een lokale laesie van een van de sinussen tot diffuse pathologie, die wordt gevonden tegen de achtergrond van bronchiale astma, intolerantie voor niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen en genetisch bepaalde ziekten.

Verder nog benadrukt:

• Diffuse bilaterale vorm van chronische polyposis rhinosinusitis (gekenmerkt door de progressie van poliepgroei in de neusholte en in alle sinussen);
• Unilaterale, solitaire vorm van de ziekte (met name ethmochoanale, anthrochoanale, sfenochoanale rhinosinusitis).

Complicaties en gevolgen

De meest voorkomende complicaties zijn frequente neusbloedingen, chronische loopneus, verslechtering of verlies van het reukvermogen. Daarnaast is er vaak sprake van een secundaire infectie, waardoor het risico op pyogene microflora toeneemt, wat bijdraagt aan de ontwikkeling van purulente ontstekingen in de neusholte. In gecompliceerde gevallen is de ontwikkeling van septische aandoeningen niet uitgesloten.

Poliepen vormen op zichzelf geen bedreiging voor het leven van de patiënt, maar ze verslechteren de kwaliteit van leven aanzienlijk. De gezwellen in de neusholte en sinussen vormen een ideale plek voor diverse micro-organismen om zich te vestigen en te accumuleren, wat leidt tot frequente bacteriële infecties, neusbloedingen, tonsillitis, rhinitis, sinusitis, tracheitis en laryngitis, evenals andere aandoeningen die eveneens een gecompliceerd beloop kunnen hebben.

Neuspoliepen zijn gevaarlijk vanwege de constante aanwezigheid van chronische ontstekingen. Uitgroeisels verhinderen de normale ademhaling en de uitscheiding van slijm. Hierdoor kunnen problemen ontstaan zoals:

• Obstructief slaapapneu (onderbrekingen, inhouden van de adem tijdens de slaap);
• Recidieven van bronchiale astma;
• Regelmatige infecties van de neusholte en bijholten.

Om nadelige gevolgen te voorkomen, is het noodzakelijk om tijdig een arts te raadplegen en alle noodzakelijke stappen van diagnose en behandeling te doorlopen.

Diagnostics chronische polyposis rhinosinusitis

Diagnostische maatregelen beginnen met het verzamelen van klachten en anamnese, en een objectief onderzoek. De verkregen informatie wordt gebruikt om verdere diagnostische tactieken te bepalen.

De specialist verduidelijkt:

• Tijdstip waarop de eerste symptomen optreden (moeilijkheden bij het ademen door de neus, abnormale afscheiding, hoofdpijn, reukstoornissen);
• Als er sprake is van een voorgeschiedenis van rhinosinusitis;
• Of er chirurgische ingrepen aan de KNO-organen zijn uitgevoerd;
• Of de patiënt een behandeling heeft ondergaan (voorgeschreven door een andere arts of zelfbehandeling).

Het is noodzakelijk om de waarschijnlijkheid van een genetische aanleg voor polyposis te onderzoeken en de ziektegeschiedenis te bestuderen. Speciale aandacht moet worden besteed aan de aanwezigheid van genetische aandoeningen, bronchiale astma, endocrinologische aandoeningen en slechte gewoonten.

Vervolgens voert de arts een voorste en achterste rhinoscopie en een endoscopie van de neusholte uit. Hierbij wordt aandacht besteed aan de anatomie van de structuur, de toestand van het slijmvlies en het ostiomeatale complex. Bij polyposis rhinosinusitis worden poliepen meestal in de neusholte of daarbuiten aangetroffen, in de neusholte en/of nasofarynx. Zwelling van het slijmvlies en de aanwezigheid van slijm of purulente afscheiding worden ook vastgesteld. Het is belangrijk om het ontwikkelingsstadium van polyposis te achterhalen.

Histologische analyses zijn verplicht. Een typische polyposisuitgroei wordt weergegeven door beschadigd, vaak metaplastisch epitheelweefsel gelokaliseerd op een verdicht basaalmembraan, evenals oedemateus stroma met een klein aantal klieren en een schaars vasculair netwerk, met een minimaal aantal zenuwuiteinden. In het stroma bevinden zich fibroblasten, waarop het ondersteunende raamwerk is gebaseerd, evenals cellulaire elementen en valse cysten. De belangrijkste aanwezige cellen zijn neutrofielen en eosinofielen, gelokaliseerd nabij vaten en klieren, of direct onder het epitheelweefsel. [ 17 ]

Instrumentele diagnose omvat allereerst radiologisch onderzoek, met name computertomografie van de sinussen. Met CT-scans kan de intensiteit van de ontstekingsreactie worden vastgesteld en kunnen anatomische kenmerken worden vastgesteld. Als een operatie moet worden uitgevoerd, moet de specialist uitgebreide informatie hebben over het operatiegebied om postoperatieve complicaties te voorkomen. Met behulp van röntgenfoto's onderzoekt de arts gedetailleerd de maxillaire, frontale en wigvormige sinussen, de voorste en achterste delen van het tralielabyrint. De toestand wordt beoordeeld in punten op de volgende schaal:

• 0 - sinuspneumatisering is aanwezig;
• 1 - pneumatisering is gedeeltelijk verminderd;
• 2 - pneumatisering wordt totaal verminderd.

Bovendien wordt de toestand van het ostiomeatale complex aan beide zijden op punten beoordeeld:

• 0 - geen pathologische veranderingen;
• 2 - ostiomeataal complex is niet gedefinieerd.

De maximaal mogelijke totaalscore bij patiënten met totale diffuse polyposis rhinosinusitis is 24 punten.

Differentiële diagnose

Wanneer bij kinderen en oudere patiënten neuspoliepen worden vastgesteld, moet speciale aandacht worden besteed aan het uitsluiten van de volgende aandoeningen:

• In de kindertijd - cystische fibrose in geval van een bilateraal pathologisch proces, encefalocele - in geval van een unilateraal proces;
• Bij oudere patiënten - andere goedaardige en kwaadaardige gezwellen, wat vooral belangrijk is bij unilaterale letsels of atypische lokalisatie.

Polyposis rhinosinusitis en bronchiale astma vormen samen een van de meest complexe ziektebeelden en het is moeilijk om aanbevelingen te doen voor de diagnostische en therapeutische behandeling van patiënten.

Bij alle patiënten die medische hulp zoeken, wordt een gedetailleerde levens- en ziektegeschiedenis verzameld en wordt verplicht een allergische anamnese afgenomen.

In alle gevallen wordt een differentiële diagnose uitgevoerd met neoplasmata van de volgende typen:

• Een omgekeerd papilloom is een epitheliale tumor met kans op kwaadaardige degeneratie.
• Plaveiselcelcarcinoom is de meest voorkomende kwaadaardige tumor in de sinussen.
• Een melanoom is een kwaadaardige tumor die bestaat uit melanocyten in de neusholte of bijholten.
• Esthesioneuroblastoom is een zeldzaam type neoplasma dat ontstaat uit het olfactorisch neuro-epitheel.
• Hemangiopericytoom is een vasculair neoplasma dat zich ontwikkelt aan de schedelbasis.
• Een neusglioom is een zeldzame, goedaardige tumor van gliaweefsel. In 40% van de gevallen is het een intranasaal glioom.
• Juveniel nasofaryngeaal angiofibroom is een zeldzame, goedaardige vasculaire tumor die lijkt op een poliep.

Bij een unilateraal pathologisch proces is het noodzakelijk om alle mogelijke goedaardige en kwaadaardige neoplasmata uit te sluiten. Elke tumor kan chronische polyposis rhinosinusitis imiteren of ermee coëxisteren. Alle polyposisweefsels die tijdens een chirurgische ingreep worden verwijderd, dienen histomorfologisch te worden onderzocht om de mogelijkheid van maligniteit en metaplasie uit te sluiten, met verdere rationele therapie.

Behandeling chronische polyposis rhinosinusitis

Behandelingsmaatregelen omvatten een milde operatie, langdurige kuren met geïnhaleerde glucocorticosteroïden en korte kuren met systemische corticosteroïden. Bij sommige patiënten zijn antischimmeltherapie en antibiotica geïndiceerd.

Medische behandelingsopties voor patiënten met CRSwNP blijven beperkt. Volgens recente Amerikaanse richtlijnen worden zowel topische corticosteroïden als neusspoelingen met zoutoplossing aanbevolen als eerste medische therapie voor zieke patiënten. [ 18 ] Intranasale corticosteroïden kunnen de grootte van neuspoliepen verkleinen, sinonasale symptomen verminderen en de kwaliteit van leven van patiënten verbeteren. [ 19 ], [ 20 ] Orale corticosteroïden kunnen ook de grootte van poliepen verkleinen en de symptomen verbeteren, maar moeten altijd met voorzichtigheid worden voorgeschreven vanwege hun associatie met ernstige systemische bijwerkingen. [ 21 ] Antibiotica kunnen nuttig zijn bij de behandeling van infectieuze exacerbaties van CRSwNP, maar klinisch significante werkzaamheid (d.w.z. poliepreductie) ontbreekt in grote gerandomiseerde onderzoeken.

Bij medicamenteuze therapie worden de volgende groepen medicijnen en behandelmethoden gebruikt:

• Topische glucocorticosteroïden (nasaal) helpen de grootte van poliepen te verkleinen en voorkomen vroegtijdige recidieven na chirurgische verwijdering van gezwellen. Bijwerkingen beperken zich in de meeste gevallen tot een droog gevoel in de neus en neusbloedingen. Er is geen effect op de lens en de intraoculaire druk. Meestal worden medicijnen gebruikt zoals mometason, fluticason en ciclesonide, minder vaak budesonide, beclomethason, betamethason, dexamethason en triamcinolon. De standaarddosering is 200-800 mcg.
• Implantatie van corticosteroïdimplantaten in het roosterlabyrint is geïndiceerd bij patiënten met recidiverende chronische polyposis rhinosinusitis na een sinusoperatie. Deze procedure verbetert de doorgankelijkheid van de neusholtes en verlengt de remissieperiode. Meestal is het een zelfabsorberend implantaat dat mometasonfuroaat afgeeft in een dosis van 370 mcg. De werkingsduur van het implantaat is 1 maand.
• Kortdurende corticosteroïdkuren (van 1 tot 3 weken) omvatten orale toediening van methylprednisolon in een hoeveelheid van 1 mg per kg lichaamsgewicht, met een geleidelijke afbouw gedurende 2-3 weken. Deze aanpak stelt u in staat de aard van de klinische manifestaties te verminderen en de conditie van de sinussen te verbeteren. De behandeling wordt vaak gecombineerd met antibiotica of inhalatiecorticosteroïden. Voorbeeld van therapie: prednisolon oraal in een dosis van 0,5-1 mg/kg per dag, gedurende 10-15 dagen. De dosis wordt geleidelijk verlaagd, beginnend op de achtste dag, met 5 mg per dag totdat de medicatie volledig is stopgezet. Bij chronische polyposis rhinosinusitis is het optimaal om jaarlijks 1-2 kuren van een dergelijke behandeling te volgen.
• Ook spoelingen van de neusholte met een fysiologische natriumchloride-oplossing of Ringeroplossing, vaak met toevoeging van natriumhyaluronaat, xylitol en xyloglucan, hebben een positief therapeutisch effect.
• Korte of lange kuren met systemische antibiotica (bijwerkingen: darmstoornissen, anorexia) worden voorgeschreven indien geïndiceerd. Macroliden in lage doseringen hebben een immunomodulerend effect en zorgen voor een stabiele postoperatieve remissie. Bij het voorschrijven van een langere kuur dient rekening te worden gehouden met mogelijke cardiotoxiciteit van macroliden.
• Lokale antibacteriële middelen worden gebruikt om de neusholte te spoelen. Mupirocine-oplossing heeft bijvoorbeeld een vergelijkbare werkzaamheid als orale amoxicilline/clavulaanzuur, dat met succes is gebruikt tegen Staphylococcus aureus.
• Antihistaminica zijn geschikt voor de behandeling van patiënten die tevens allergieën hebben.

Fysiotherapie is gecontra-indiceerd bij cystische en polyposis rhinosinusitis.

Biologische therapie voor polyposis rhinosinusitis

Als het beloop van chronische polyposis rhinosinusitis niet onder controle kan worden gebracht, wordt biologische therapie met monoklonale antilichamen aan de hoofdbehandeling toegevoegd. Bij patiënten met een bilateraal pathologisch proces die al een sinusoperatie hebben ondergaan, wordt behandeling van polyposis rhinosinusitis met monoklonale antilichamen voorgeschreven als aan drie criteria wordt voldaan, en bij patiënten zonder operatie of als een operatie niet mogelijk is, als aan vier criteria wordt voldaan:

Criteria voor biotherapie	Criteria-indicatoren
Klinische verschijnselen van het T2-ontstekingsproces. De noodzaak van systemische corticosteroïdtherapie of het bestaan van contra-indicaties daarvoor. Een duidelijk negatieve impact op de kwaliteit van leven. Duidelijke verslechtering van de reukfunctie. Combinatie met bronchiale astma.	Weefsel-eosinofielen groter dan 10 in het gezichtsveld (x400), of bloed-eosinofielen groter dan 250 kL/μL, of totaal IgE groter dan 100 IE/ml. Meer dan twee kuren per jaar, of langdurige behandeling met lage doseringen. Op een SNOT-22 schaal van 40 punten of meer. Anosmie. Bronchiale astma waarbij regelmatige inhalatietherapie met corticosteroïden noodzakelijk is.

De resultaten van biotherapie dienen 4 maanden en 1 jaar na aanvang te worden geëvalueerd. Indien er geen positieve respons is volgens bovenstaande criteria (of ten minste één ervan), wordt de behandeling stopgezet.

Criteria voor het evalueren van de resultaten:

• Poliepen worden kleiner;
• Vermindering van de noodzaak voor systemisch gebruik van corticosteroïdmedicijnen;
• Verbeterde reukfunctie;
• Verbeterde kwaliteit van leven in het algemeen;
• De impact van achtergrondpathologieën verminderen.

Een uitstekende indicator voor biotherapie wordt genoemd als er een positieve respons is op alle bovenstaande criteria, een matige indicator als er een positieve respons is op drie of vier criteria. Een respons op één of twee criteria wordt als zwak beoordeeld.

Tot op heden zijn verschillende monoklonale antilichamen gebruikt als therapeutische middelen, met name Dupilumab, [ 22 ] Omalizumab, Mepolizumab, [ 23 ] Benralizumab, Reslizumab. Dupilumab-gebaseerde subcutane oplossing - Dupixent voor polyposis rhinosinusitis is vaak het medicijn van keuze. [ 24 ] De aanbevolen initiële dosis voor een volwassene is 300 mg om de twee weken. Als een injectie wordt gemist, moet de injectie zo snel mogelijk worden gegeven en vervolgens worden voortgezet volgens het eerder voorgeschreven regime.

Dupilumab	300 mg subcutaan, eenmaal per twee weken. Na 12 maanden kan de toedieningsfrequentie worden verhoogd naar eenmaal per vier weken.
Omalizumab	Beginnend met 75 tot 600 mg subcutaan, eenmaal per 2 tot 4 weken.
Mepolizumab	100 mg subcutaan eenmaal per maand.

Kruidenbehandeling

De officiële geneeskunde staat niet open voor het gebruik van traditionele behandelingen bij chronische polyposis rhinosinusitis, aangezien deze gepaard gaat met een hoog risico op verergering van de ziekte en een verhoogde intensiteit van poliepgroei. Traditionele middelen mogen alleen worden gebruikt na overleg met de behandelend arts en in het kader van de door artsen voorgeschreven hoofdbehandeling.

Mogelijke fytotherapie recepten:

• Pompoenpitten (5 eetlepels) vermalen met 200 ml duindoornolie, goed mengen. Neem dagelijks 1 theelepel, 15 minuten voor de eerste maaltijd. Frequentie van inname: 10 dagen innemen, 5 dagen pauze, tot een gestage verbetering van de toestand. Bewaar het geneesmiddel in de koelkast.
• Meng gelijke delen kamille en stinkende gouwe. Voeg 1 eetlepel van het mengsel toe aan 200 ml kokend water en laat het enkele uren onder een deksel staan. Neem 1 eetlepel van het mengsel 30 minuten voor elke maaltijd. De behandelingsduur is 4 weken, waarna de behandeling na een pauze van 10 dagen kan worden herhaald.
• Doe 1 eetlepel jeneverbessen in een pan, giet er 200 ml kokend water over en laat het 10 minuten op laag vuur staan. Laat het mengsel afkoelen, zeef het en drink er driemaal daags 50 ml van, een uur na de maaltijd.

Chirurgische behandeling

De chirurgische ingreep bestaat uit functionele endoscopische chirurgie om poliepen te verwijderen, anatomische defecten te corrigeren (afwijkend neustussenschot, hypertrofie van de neusschelpen, enz.), de sinusholte te inspecteren en de grootte ervan te corrigeren, de cellen van het tralielabyrint, die zijn aangetast door pathologische gezwellen, te openen en te verwijderen.

Poliepen worden verwijderd volgens de principes van minimaal invasieve chirurgie, met minimale schade aan het slijmvlies. Het neustussenschot wordt geopereerd met behoud van de ondersteunende functie. Indien een extra verbinding met de sinus maxillaris wordt gevonden, wordt deze verbonden met de hoofdverbinding.

Bij polyposis purulente rhinosinusitis bestaat de ingreep uit het herstellen van de verbinding met de neusholte, het creëren van omstandigheden voor normale luchtuitwisseling in de sinussen en het verwijderen van gezwellen en pus. In dit geval wordt het slijmvlies van de sinussen niet verwijderd, ongeacht de aanwezigheid van oedeem. Voordat de operatie wordt gestart, onderzoekt de arts de microbiologische kenmerken van het ontstekingsproces, bepaalt hij het type ziekteverwekker en de gevoeligheid ervan voor antibiotica.

Een vergelijkbare aanpak wordt gebruikt bij schimmelachtige polyposis sinusitis. In dit geval is het soms nodig om een microgaymorotomie via de voorwand of via het onderste neuskanaal uit te voeren. De belangrijkste voorwaarde voor het verwijderen van het schimmelproces in de sinussen is het herstel van de beluchting.

Bij patiënten met cystische fibrose worden poliepen van het syndroom van Kartagener regelmatig verwijderd, omdat er in alle gevallen opnieuw formaties ontstaan.

Het voorkomen

Er is geen specifieke preventie tegen de ontwikkeling van chronische polyposis rhinosinusitis. Het is raadzaam om de invloed van risicofactoren te vermijden, systematisch artsen te bezoeken voor preventief onderzoek en eventuele keel-, neus- en ooraandoeningen tijdig te behandelen.

Patiënten met reeds bestaande polyposis moeten er alles aan doen om herhaling van poliepgroei te voorkomen. Bezoeken aan de arts worden gepland volgens een individueel schema en omvatten regelmatig onderzoek van de neusholte, verwijdering van secreties en ophopingen, en lokale behandeling met antiseptica. Gedurende een langere periode wordt lokale therapie met corticosteroïden voorgeschreven. Als de patiënt een chirurgische ingreep heeft ondergaan, dient hij/zij in de toekomst elke drie maanden naar de arts te gaan. Bij eerdere purulente of schimmelachtige laesies van de sinussen dient de arts minstens eenmaal per zes maanden te worden bezocht.

Als chronische polyposis rhinosinusitis gepaard gaat met bronchiale astma of intolerantie voor niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, wordt intranasale toediening van corticosteroïden gedurende een lange periode (enkele jaren of levenslang) voorgeschreven. Als de groei van poliepen niet met medicatie kan worden gestopt, wordt herhaalde interventie toegepast om de intensieve groei van de poliepen te voorkomen en de neusademhaling te blokkeren.

Onder gunstige omstandigheden kan de behandeling met corticosteroïden gedurende de zomerperiode tijdelijk worden opgeschort en in het begin van de herfst worden hervat. Hierbij is er een groot risico op hergroei van poliepen.

Prognose

Het belangrijkste doel van de behandeling is het verlengen van de asymptomatische periode van de ziekte en het verbeteren van de kwaliteit van leven van de patiënt. De meeste patiënten moeten herhaaldelijk en meerdere endoscopische operaties ondergaan, waarbij dagelijks intranasaal lokale corticosteroïden worden toegediend (vaak levenslang, met regelmatige tussenpozen).

Patiënten worden systematisch gecontroleerd door een KNO-arts (om de 2-3 maanden). De behandelprognose hangt niet alleen af van de uitgevoerde chirurgische ingreep en de kwalificaties van de behandelend arts, maar ook van de naleving van de medische aanbevelingen door de patiënt.

Het is belangrijk om te beseffen dat het verwijderen van neuspoliepen de oorzaak van hun ontstaan niet wegneemt. Na verloop van tijd kunnen de gezwellen dus terugkeren. Om de kans op herhaling te verkleinen, is het noodzakelijk om de adviezen van de arts op te volgen en na een chirurgische ingreep een langdurige medicamenteuze behandeling te ondergaan.

Polyposis rhinosinusitis en het leger

Als bij een dienstplichtige poliepen in de neus en bijholten worden vastgesteld, kunnen de volgende categorieën van geschiktheid worden toegekend:

• Geschikt voor militaire dienst;
• Beperkt.

Beperkingen op de dienstverlening zijn mogelijk indien chronische polyposis sinusitis officieel is vastgesteld, inclusief een CT-scan. Bovendien moet de patiënt op het moment van inschrijving minimaal zes maanden ingeschreven staan in het apotheekregister.

Als de dienstplichtige een chirurgische ingreep heeft ondergaan om de gezwellen te verwijderen, en er tegelijkertijd geen recidieven zijn opgetreden, en er geen gevaar is voor de gezondheid, wordt de categorie "geschikt voor militaire dienst" toegekend.

Indien er schriftelijke aanwijzingen zijn voor het regelmatig terugkeren van tumoren, ademhalingsproblemen of complicaties van rhinosinusitis, dan kunnen we spreken van beperkingen op de geschiktheid, minder vaak van ongeschiktheid voor dienst.

In de meeste gevallen is chronische polyposis rhinosinusitis in de acute fase een indicatie voor uitstel van mobilisatie en verplichte dienst.