Colon diverticula - Symptomen

Op basis van de klinische kenmerken wordt onderscheid gemaakt tussen asymptomatische divertikels, ongecompliceerde divertikelaandoeningen en divertikelaandoeningen met complicaties.

Ongecompliceerde divertikelziekte van de dikke darm. Lange tijd werd gedacht dat ongecompliceerde divertikelziekte van de dikke darm asymptomatisch was. Onderzoek in de afgelopen decennia wijst uit dat de meeste patiënten met ongecompliceerde divertikels klinische verschijnselen vertonen. Divertikels waren asymptomatisch in slechts 14% van de gevallen van ongecompliceerde divertikelziekte en in 5% van alle gevallen waarin ze werden ontdekt.

Een kenmerkend symptoom van ongecompliceerde diverticulose van de dikke darm is pijn, waarvan de lokalisatie doorgaans overeenkomt met de locatie van de divertikels, meestal in het linker onderkwadrant. De pijn is meestal van korte duur, recidiverend en straalt soms naar achteren en naar beneden uit. De pijn verdwijnt vaak na ontlasting en het passeren van gassen. Constipatie, meestal niet van aanhoudende aard, en voorbijgaande diarree, vaak afwisselend, worden vaak waargenomen. Veel patiënten ervaren winderigheid. Minder vaak klagen patiënten over het ontbreken van een gevoel van volledige darmlediging na de stoelgang. In sommige gevallen worden bij palpatie van de buik spastische contracties en pijn in het aangetaste darmgebied waargenomen.

Ongecompliceerde divertikelziekte van de dikke darm vertoont dus symptomen van functiestoornissen. Relatief zelden is de aandoening asymptomatisch.

Complicaties van divertikelziekte van de dikke darm. Diverticulitis neemt een bijzondere plaats in. Divertikels in de dikke darm vertonen in de meeste gevallen al bij de diagnose tekenen van diverticulitis. Soms manifesteren de eerste tekenen van de ziekte zich pas bij de ontwikkeling van een ontstekingsproces in de divertikels.

In het klinische beeld van diverticulitis is het belangrijkste symptoom buikpijn, met name in het linker onderkwadrant. Bijna alle patiënten melden dit. Voorbijgaande of aanhoudende constipatie, intermitterende diarree of de afwisseling hiervan komen vaak voor. Winderigheid wordt vaak waargenomen. Patiënten met diverticulitis van het sigmoïd ervaren vaak meerdere stoelgangen, tenesmus en het gevoel dat de darmen na de ontlasting niet volledig leeg zijn. Pathologische onzuiverheden in de ontlasting zijn mogelijk (slijm, bloed en, minder vaak, pus). Soms wordt dysurie waargenomen, wat wordt veroorzaakt door de uitbreiding van de ontsteking van de dikke darm naar de blaas of door de vorming van verklevingen met de blaas.

Algemene ontstekingsverschijnselen zijn karakteristiek: verhoogde temperatuur, koude rillingen, verhoogde bezinkingssnelheid (ESR), hyperleukocytose met verschuiving naar bandcellen.

Een verergering van chronische diverticulitis gaat soms gepaard met misselijkheid, braken, algemene zwakte, verlies van eetlust en gewichtsverlies.

Bij lichamelijk onderzoek van chronische diverticulitis tijdens een exacerbatie kunnen percussiepijn in een beperkt gebied en spierspanning worden waargenomen. Diepe palpatie toont in bijna alle gevallen, zelfs buiten een exacerbatie, pijn in het aangetaste darmsegment. Vaak wordt een verdichting van het darmgebied gepalpeerd, soms een tumorachtige formatie, onduidelijk begrensd, met een oneffen oppervlak.

Buiten de periode waarin chronische diverticulitis verergert, blijft het arbeidsvermogen van de patiënt behouden.

Er zijn 3 varianten van het klinische beloop van chronische diverticulitis: latent, colitis-achtig en in de vorm van “abdominale crises”.

Latente variant. Diverticulitis kan lang aanhouden zonder merkbare aantasting van het werkvermogen. Er zijn echter wel bepaalde anamnestische en diagnostische tekenen: episodische pijn, stoelgangproblemen en winderigheid.

Colitis-achtige variant. Buikpijn is een veelvoorkomende klacht. Er is sprake van ernstige constipatie of diarree, en een opgeblazen gevoel is vaak een punt van zorg. Slijm en bloed in de ontlasting zijn vaak aanwezig. De lichaamstemperatuur stijgt soms, meestal tot subfebriele pijn. Pijn bij palpatie van het aangedane deel van de dikke darm wordt heviger.

Variant in de vorm van "abdominale crises". Meestal treedt chronische diverticulitis op met aanvallen van buikpijn, die doen denken aan een acute buikaandoening. Kenmerkend is een plotselinge "aanval" van de ziekte, gevolgd door verergeringen. Er treedt lokale buikpijn op, die in intensiteit toeneemt en vervolgens wijdverspreid wordt. De temperatuur stijgt gedurende enkele uren tot 2 dagen, vaak met koude rillingen. Constipatie wordt hardnekkiger of diarree treedt op, winderigheid treedt op. Een mengsel van slijm, bloed en soms pus verschijnt in de ontlasting. Symptomen van peritoneale irritatie kunnen worden vastgesteld. Het aangetaste darmgebied wordt bij palpatie scherp pijnlijk. Vervolgens is een infiltraat voelbaar. Bij de omgekeerde ontwikkeling van het ontstekingsproces nemen de klinische verschijnselen geleidelijk af.

Deze variant van diverticulitis wordt ook wel "linkszijdige appendicitis" genoemd vanwege de gelijkenis van de symptomen met die van appendicitis. Bij deze variant van chronische diverticulitis treedt vaak microperforatie van het divertikel of de vorming van intra-intestinale microabcessen op.

Chronische diverticulitis wordt gekenmerkt door een aanhoudend beloop. Verergering van chronische diverticulitis kan met tijdige behandeling vrij snel worden gestopt, maar een neiging tot terugval is kenmerkend.

Darmbloedingen bij divertikelziekte komen in 9-38% van de gevallen voor. De hoge frequentie van deze complicatie is te wijten aan de nabijheid van divertikels bij bloedvaten. De bron van de bloeding kan ook gezwollen slijmvliezen en granulatieweefsel zijn. Bloedingen komen het vaakst voor bij diverticulitis, maar kunnen ook optreden zonder ontsteking door trauma aan een bloedvat. Atherosclerose en hypertensie, die vaak gepaard gaan met divertikelziekte, bevorderen bloedingen.

Darmbloedingen kunnen massaal (2-6%) en (vaker) schaars zijn, in de vorm van onveranderd bloed en teerachtige ontlasting, zowel eenmalig als recidiverend. Bloedingen zijn vaak de eerste manifestatie van de ziekte.

Darmobstructie. De incidentie van darmobstructie varieert volgens diverse auteurs van 4 tot 42%. Darmobstructie kan worden veroorzaakt door de ontwikkeling van een ontstekingsinfiltraat dat de darm vernauwt of comprimeert, een adhesieproces dat leidt tot vervorming van de darm of het mesenterium. Soms treedt het op bij chronische diverticulitis als gevolg van spasmen van glad spierweefsel in combinatie met reversibele ontstekingsveranderingen in de darmwand.

Wanneer een vernauwing van een deel van de darm ontstaat door diverticulitis, kan differentiële diagnostiek met een neoplasma lastig zijn. Het tumorconglomeraat omvat soms ook lissen van de dunne darm, waardoor in sommige gevallen een dunnedarmobstructie ontstaat.

Divertikelperforatie. Volgens de meeste onderzoekers is divertikelperforatie de meest voorkomende complicatie van diverticulitis. Het wordt veroorzaakt door uitbreiding van het ontstekingsproces tot diep in de divertikelwand en een verhoogde intra-intestinale druk. Van groot belang is de druk van de ontlasting, wat kan leiden tot necrose van de divertikelwand. Perforatie is ook mogelijk zonder ontsteking in het divertikel, door een sterke drukstijging in het darmlumen.

Er treedt een vrije en bedekte perforatie van het divertikel op. Bij een langzame progressie van de ontsteking "kleeft" het sereuze membraan aan de omliggende organen, waardoor een bedekte perforatie ontstaat. Bij chronische diverticulitis komen microperforaties vaak voor, vaak secundair bedekt, en worden ze zelfs met laparoscopie niet altijd gediagnosticeerd. Dergelijke kleine perforaties manifesteren zich klinisch als acute of exacerbatie van chronische diverticulitis.

Peritonitis. Diverticulitis staat als oorzaak van peritonitis op de vierde plaats, na appendicitis, geperforeerde maag- en darmzweren en ileus. Het ontstaan van peritonitis kan gepaard gaan met perforatie van een divertikel, ruptuur van een abces of uitbreiding van de ontsteking buiten de dikke darm.

Abcessen (frequentie 3-21%) kunnen in de darmwand ontstaan door ontsteking en zwelling van de hals van een onvolledig pseudodivertikel en de obstructie ervan. Vaker ontstaan ze als gevolg van een bedekte perforatie van het divertikel. Bij een divertikelabces wordt vaak een tumorachtige formatie gepalpeerd, die van een carcinoom moet worden onderscheiden.

Fistels (frequentie 1-23%) ontstaan door perforatie van een divertikel en door ruptuur van een abces. De meest voorkomende zijn intestinale-vesicale fistels. Deze komen vaker voor bij mannen, omdat bij vrouwen de baarmoeder zich tussen de darm en de blaas bevindt. Minder vaak komen fistels voor in de urineleider, vagina, baarmoeder, andere delen van de dikke darm, dunne darm en intestinale-cutane fistels. Diverticulitis van de rechterhelft van de dikke darm wordt zelden gecompliceerd door de vorming van een fistel in de galblaas.

Perivisceritis. Chronische diverticulitis leidt vaak tot de ontwikkeling van perivisceritis. Dit wordt bevorderd door de dunne wand van het valse divertikel. Het is echter onmogelijk om de werkelijke prevalentie van deze complicatie te bepalen, aangezien pericolitisverschijnselen relatief zelden worden vastgesteld tijdens instrumenteel onderzoek en laparotomie.

Zeldzame complicaties. Bij diverticulitis komen purulente flebitis van de poortader en haar vertakkingen met abcesvorming in de lever, longen en hersenen, sepsis, divertikeltorsie en hevige bloedingen uit de door een divertikelabces geërodeerde bekkenslagader af en toe voor.

Geassocieerde ziekten. Divertikelziekte van de dikke darm gaat vaak gepaard met hernia's van de voorste buikwand, spataderen van de onderste ledematen, divertikels van de dunne darm, blaas en aambeien. Het gaat vaak gepaard met calculeuze cholecystitis en een hernia van de slokdarmopening van het middenrif - de triade van Sent. Blijkbaar zijn er gemeenschappelijke factoren die het optreden van elk van deze ziekten bevorderen. Deze omvatten enerzijds een verhoogde intra-abdominale druk, die bijdraagt aan de ontwikkeling van zowel divertikels als een hernia van de slokdarmopening van het middenrif, en anderzijds cholestase, die de vorming van stenen bevordert. De combinatie van divertikelziekte met darmkanker komt volgens de meeste onderzoekers niet vaker voor dan laatstgenoemde bij ouderen. Sommige auteurs hebben vaak een combinatie van divertikelziekte van de dikke darm met polycysteuze nierziekte en bronchiëctasieën beschreven.

De prognose voor divertikelziekte is in de meeste gevallen gunstig, maar kan leiden tot ernstige, zelfs levensbedreigende complicaties. Dit wordt niet alleen verklaard door de ernst van de complicaties zelf, maar ook door de overheersende laesie bij ouderen en senielen, die vaak bijkomende aandoeningen hebben, en door de verminderde weerstand in deze leeftijdsgroep.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]