Diagnose van acute lymfoblastische leukemie

De diagnose acute lymfatische leukemie wordt gesteld op basis van de medische voorgeschiedenis van de patiënt, lichamelijk onderzoek en laboratoriumtests.

Laboratoriumdiagnostiek

Volledig bloedbeeld: het aantal witte bloedcellen kan normaal, verlaagd of verhoogd zijn; blastcellen worden vaak, maar niet altijd, gedetecteerd; hyporegeneratieve normochrome anemie en trombocytopenie zijn kenmerkend.

Biochemisch bloedonderzoek: kenmerkend verhoogde LDH-activiteit; tevens worden indicatoren van nier- en leverfunctie bepaald.

Myelogram: beenmergpunctie dient te worden uitgevoerd op ten minste twee punten (bij kinderen jonger dan 2 jaar zijn dit de hielbeenderen of de tuberositas tibiae, bij oudere kinderen de achterste en voorste spina iliaca) om voldoende diagnostisch materiaal te verzamelen. Het is raadzaam om het materiaal onder algehele anesthesie te verzamelen. Van elk punt moeten 8-10 uitstrijkjes worden gemaakt en daarnaast materiaal worden verzameld voor immunofenotypering, cytogenetisch en moleculair genetisch onderzoek.

Een lumbaalpunctie is een verplichte diagnostische procedure die wordt uitgevoerd door een specialist onder sedatie en met de aanwezigheid van ten minste 30.000 bloedplaatjes per µl in het perifere bloed (indien nodig worden vóór de punctie massatransfusies met bloedplaatjes uitgevoerd). Voor de bereiding van een cytopreparatie is ten minste 2 ml hersenvocht nodig.

Instrumentele diagnostiek

Het is raadzaam (en bij neurologische verschijnselen zelfs verplicht) om een CT-scan van de hersenen te laten maken.

Met behulp van echografie kan de grootte van de geïnfiltreerde parenchymorganen en vergrote lymfeklieren in de buikholte, het bekken en de retroperitoneale ruimte worden bepaald, alsmede de grootte en structuur van de testikels.

Een röntgenfoto van de borstkas laat mediastinumvergroting en pleuravocht zien. Indien geïndiceerd wordt een röntgenfoto van de botten en gewrichten gemaakt.

Om de diagnose te verduidelijken en hartschade uit te sluiten, worden elektrocardiografie en echocardiografie uitgevoerd. Consulten met een oogarts en KNO-arts (onderzoek van de fundus en de bijholten) worden aanbevolen.

Speciale diagnostische methoden

De diagnose van acute lymfatische leukemie wordt gesteld op basis van het onderzoek van het tumorsubstraat: beenmerg en hersenvocht.

Bij cytologisch onderzoek van het beenmerg is sprake van hypercellulariteit, vernauwing van de normale hematopoëtische scheuten en infiltratie door tumorcellen - van 25% tot volledige vervanging van het beenmerg door de tumor.

Morfologische gelijkenis tussen maligne lymfoblasten en normale stamcellen vereist bepaling van het percentage lymfoblasten in Romanovsky-Giemsa-gekleurde beenmerguitstrijkjes. De morfologische classificatie van acute lymfoblastische leukemie, volgens de criteria van de FAB-groep (Frans-Amerikaans-Britse Coöperatieve Groep), voorziet in een onderverdeling van blasten in de groepen L1, L2 en L3 op basis van bepaling van grootte, structuur van de celkern, aanwezigheid van insluitsels en andere kenmerken. Meer dan 90% van de gevallen van acute lymfoblastische leukemie bij kinderen wordt geclassificeerd als L1, 5-15% als L2 en minder dan 1% als L3. Momenteel wordt acute leukemie met een volwassen B-fenotype (L3) geclassificeerd als een groep non-Hodgkinlymfomen (deze variant wordt in deze sectie niet behandeld).

Cytochemisch onderzoek is de volgende verplichte stap in de diagnostiek. Cytochemische kleuring toont aan dat de cellen tot een bepaalde differentiatielijn behoren. Myeloperoxidasekleuring is verplicht (de reactie van cellen die tot de lymfoïde differentiatielijn behoren, is negatief). De PAS-reactie op glycogeen helpt bij de differentiatie van lymfoïde blasten dankzij de karakteristieke granulaire kleuring van het cytoplasma. Sudan-zwartkleuring is positief in myeloïde cellen met een typische korrelstructuur. Zure fosfatase wordt gedetecteerd bij T-celleukemie.

Immunofenotypering is een van de belangrijkste onderzoeken die de cellulaire affiliatie van de blastenpopulatie en de prognose van de ziekte bepalen. Specifieke oppervlakte- en cytoplasmatische antigenen van T- en B-lymfocyten worden gebruikt als markers voor identificatie, bepaling van de oorsprong en het differentiatiestadium van lymfoïde cellen. Door een panel van monoklonale antilichamen te gebruiken voor differentiatieclusters en het percentage van hun expressie in de dominante populatie te bepalen, kunnen we vaststellen of de leukemische kloon bij een bepaalde patiënt tot de T- of B-lijn behoort. Volgens de moderne classificatie is de diagnose van acute lymfatische leukemie gebaseerd op de resultaten van immunofenotypering van de dominante cellen.

Cytogenetische en moleculair genetische methoden worden de laatste jaren veelvuldig gebruikt om leukemiecellen te bestuderen. Deze methoden stellen ons in staat de toestand van het chromosomale apparaat te beoordelen - het aantal chromosomen en hun structurele veranderingen (translocaties, inversies, deleties). Cytogenetische afwijkingen en de DNA-index (de verhouding tussen de hoeveelheid DNA in leukemiecellen en in cellen met een normaal diploïd karyotype) zijn belangrijke prognostische factoren. Detectie van klonale afwijkingen die kenmerkend zijn voor de tumorcellen van een bepaalde patiënt, stelt ons in staat het aantal van deze cellen in de dynamiek van de ziekte op moleculair genetisch niveau te volgen en de minimale resterende celpopulatie te bepalen. Identificatie en moleculaire karakterisering van genen waarvan de regulatie of functie mogelijk is aangetast als gevolg van chromosomale veranderingen, draagt bij aan een beter begrip van de moleculaire basis van maligne transformatie.

Een belangrijke prognostische factor is de beoordeling van minimale restziekte, d.w.z. de beoordeling van het aantal resterende leukemische cellen bij een patiënt in remissie. De techniek voor het detecteren van minimale restziekte omvat het identificeren van cellen met karyotypeafwijkingen met behulp van cytogenetische methoden (één abnormale cel per 100 normale cellen kan worden gedetecteerd) of polymerasekettingreactie (PCR maakt het mogelijk één abnormale cel per 105 ^normale cellen te detecteren). Een zeer gevoelige methode is flowcytometrie, waarmee cellen met een abnormaal immunofenotype kunnen worden gedetecteerd. Een hoog niveau van minimale restziekte na inductie van remissie of vóór onderhoudstherapie correleert met een slechte prognose.

Prognostische factoren voor de uitkomst van de therapie bij acute lymfatische leukemie

Factoren	Gunstige prognose	Slechte prognose
Leeftijd	Ouder dan 1 jaar en jonger dan 9 jaar	Onder 1 jaar en ouder dan 9 jaar
Vloer	Vrouwelijk	Mannelijk
Leukocytose	<50.000 in µl	>50.000vmkl
DNA-index	>1,16	<1,16
Aantal chromosomen in energiecellen	>50	<45 (vooral 24-38)
Reactie op de 8e dag van de behandeling	Geen explosies in het bloed	Er zijn explosies in het bloed
CNS-status	CNS1	CNS 2 of CNS 3
Cytogenetica	Trisomie (+4) of (+10)	T(4;11), t(9;22)
Moleculaire genetica	TEL/AML1	MLL-herschikking
Immunofenotype	B-voorgangers	T-cel

• CNS - centraal zenuwstelsel.
• DNA - deoxyribonucleïnezuur.
• CNS 1 - afwezigheid van blastcellen in het hersenvocht.
• CNS 2 - blastcellen in het hersenvocht bij afwezigheid van cytose (<5 cellen per µl).
• CNS 3 - blastcellen en cytose in het hersenvocht (£5 cellen per µl).

Neuroleukemie

Leukemische cellen kunnen het centrale zenuwstelsel binnendringen vanuit de systemische bloedsomloop, door migratie via het veneuze endotheel en via petechiën (ernstige trombocytopenie ten tijde van de diagnose van de ziekte gaat gepaard met een hoge frequentie van neuroleukemie). Volgens een alternatieve hypothese kunnen leukemische cellen zich rechtstreeks verspreiden vanuit het beenmerg van de schedel naar de subdurale ruimte en vervolgens naar het centrale zenuwstelsel via de adventitia van venulen en zenuwscheden. Kennis van het specifieke mechanisme van celpenetratie kan klinische toepassingen hebben: bij directe penetratie van cellen vanuit het beenmerg in het centrale zenuwstelsel is lokale behandeling het meest effectief, niet alleen schedelbestraling, maar ook intrathecale toediening van chemotherapie. Bij verspreiding van leukemische cellen vanuit de systemische bloedsomloop is systemische polychemotherapie van groter belang. Het mechanisme waarmee tumorcellen het CZS binnendringen, hangt af van het type leukemische cellen, hun aantal in de systemische bloedbaan en de aanwezigheid van een hemorragisch syndroom, de leeftijd van de patiënt en de rijpheid van de bloed-hersenbarrière. In het CZS bevindt de overgrote meerderheid van de tumorcellen zich buiten de mitotische cyclus; deze cellen kunnen zeer lang – tientallen jaren – in het hersenvocht aanwezig blijven. De aanwezigheid van slechts één blastcel in 1 μl hersenvocht betekent dat het aantal van deze cellen in de gehele hersenvochtruimte ten minste 10 ^{5 bedraagt.}

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]