Diagnose van allergische rhinitis

De diagnose allergische rhinitis wordt gesteld op basis van anamnesegegevens, karakteristieke klinische symptomen en de identificatie van de veroorzakende allergenen (door middel van huidtesten of door bepaling van de titer van allergeenspecifiek IgE in vitro, indien huidtesten niet mogelijk zijn).

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Bij het verzamelen van een anamnese is het noodzakelijk om de aanwezigheid van allergische aandoeningen bij familieleden te verduidelijken, evenals de aard, frequentie, duur en ernst van de symptomen, seizoensinvloeden, de respons op behandeling, de aanwezigheid van andere allergische aandoeningen bij de patiënt en de uitlokkende factoren. Rhinoscopie wordt uitgevoerd (onderzoek van de neusholtes, het slijmvlies van de neusholte, de afscheiding, de neusschelpen en het neustussenschot). Bij patiënten met allergische rhinitis is het slijmvlies meestal bleek, cyanotisch grijs en oedeem. De aard van de afscheiding is slijmerig en waterig. Bij chronische of ernstige acute allergische rhinitis wordt een dwarse plooi op de neusbrug aangetroffen, die bij kinderen ontstaat als gevolg van de "allergische groet" (wrijven over de neuspunt). Chronische neusverstopping leidt tot de vorming van een kenmerkend "allergisch gezicht" (donkere kringen onder de ogen, verstoorde ontwikkeling van de gezichtsschedel, waaronder een verkeerde stand van de tanden, een gebogen gehemelte, afplatting van de kiezen).

Laboratorium- en instrumentele methoden

Huidtesten en allergosorbenstests worden gebruikt voor de differentiële diagnose van allergische en niet-allergische rhinitis. Met deze methoden kunnen ook de veroorzakende allergenen worden geïdentificeerd.

Huidtesten

Als huidtesten correct worden uitgevoerd, kunnen ze de aanwezigheid van IgE in vivo vaststellen en zijn ze geïndiceerd bij patiënten die:

• slecht gecontroleerde symptomen [aanhoudende nasale symptomen en/of onvoldoende klinische respons op intranasale glucocorticoïden];
• de diagnose op basis van de anamnese en lichamelijk onderzoek is niet duidelijk;
• er sprake is van aanhoudende bronchiale astma en/of terugkerende sinusitis of otitis.

Huidtesten zijn een snelle, veilige en goedkope testmethode om de aanwezigheid van IgE te bevestigen. Bij huidtesten met huishoudelijke, pollen- en epidermale allergenen wordt de reactie na 20 minuten beoordeeld op basis van de grootte van de papel en hyperemie. Antihistaminica moeten 7-10 dagen van tevoren worden gestaakt. Huidtesten moeten worden uitgevoerd door speciaal opgeleid medisch personeel. De specifieke set allergenen varieert afhankelijk van de verwachte gevoeligheid ervoor en het geografische gebied.

Immunoallergosorbenstest

De immunoallergosorbenstest is een minder gevoelige en duurdere (vergeleken met huidtesten) methode voor het detecteren van specifiek IgE in bloedserum. Bij 25% van de patiënten met een positieve huidtest is de uitslag van de allergosorbenstest negatief. In dit opzicht is deze methode beperkt toepasbaar bij de diagnose van allergische rhinitis. Het is niet nodig om antihistaminica vóór de test te stoppen.

RAST - radioallergosorbenttest (voorgesteld door WIDE in 1967) - detectie van een verhoogde concentratie immunoglobulinen van klasse E in het bloedserum van patiënten met atopische allergie. Volgens de resultaten komt deze test overeen met de betrouwbaarheid van huidreacties, maar kan niet alleen tijdens remissie, maar ook tijdens exacerbatie worden uitgevoerd. Opgemerkt moet worden dat het totale IgE-niveau bij kinderen met AR niet meer dan 50% bedraagt, wat lager is dan bij volwassenen. Bij de geboorte bedraagt het 0-1 kE/l en neemt het geleidelijk toe.

PRIST - radioimmunosorbenttest - een soortgelijke methode, het verschil zit in het vermogen om rekening te houden met de resulterende radioactieve complexen met behulp van een gammastralingsteller.

Rhinoscopisch beeld

Tijdens de periode van exacerbatie verschilt het weinig van dat bij volwassenen: zwelling van de onderste neusschelpen is kenmerkend, waardoor ze een witachtige kleur krijgen. Minder vaak komen de zogenaamde Voyachek-vlekken en cyanose van het slijmvlies voor; de afscheiding is overwegend sereus-slijmerig. Vaak observeerden we tijdens de periode van exacerbatie een zwelling van het slijmvlies in het gebied van de middelste neusholte, die leek op een kleine poliep, zacht bij sonderen. Gedurende de periode buiten de exacerbatie werd het rhinoscopische beeld volledig normaal en was de middelste neusholte volledig vrij van oedeemweefsel. We noemen dit symptoom oedemateuze ethmoïditis; hoogstwaarschijnlijk is het een voorbode van polypeuze ethmoïditis bij volwassenen en de belangrijkste oorzaak van een verminderde klaring van de bijholten. Wanneer een dergelijk symptoom optreedt, vooral als het gepaard gaat met overvloedige slijmafscheiding, wordt differentiële diagnostiek met cystische fibrose uitgevoerd.

Dankzij moderne endoscopische technologieën zijn er de laatste jaren nieuwe mogelijkheden ontstaan voor onderzoek van de neusholte. Conventioneel kunnen er twee hoofdmethoden worden onderscheiden. De eerste - onderzoek met een operatiemicroscoop - wordt al meer dan 20 jaar gebruikt. Er kunnen verschillende vergrotingen worden gebruikt. Het grootste nadeel van de methode is de beperking van het laterale zicht; daarom verdient het de voorkeur om directe starre of flexibele endoscopen te gebruiken. Deze maken het niet alleen mogelijk om een beeld te krijgen van de gehele laterale wand van de neus, maar met enige vaardigheid ook om enkele bijholten direct te onderzoeken via natuurlijke fistels. Met behulp van een fiberscoop is het gemakkelijk om het achterste deel van de neusholte te onderzoeken en een idee te krijgen van de toestand van het vomer. Hypertrofische veranderingen in de neusschelpen worden bij kinderen veel minder vaak aangetroffen dan bij volwassenen. Bloedarmoede leidt bijna altijd tot een afname van de grootte van de neusschelpen. Traumatische kromming van het neustussenschot is zeldzaam bij kinderen. Aangeboren afwijkingen in de vorm van stekels, vooral dichter bij de onderkant van de neusholte, worden echter vrij vaak aangetroffen bij allergische rhinitis, maar blijven helaas onopgemerkt. De achterste delen van het septum in het vomergebied moeten bijzonder zorgvuldig worden onderzocht; in dit gebied worden kussenvormige verdikkingen aangetroffen als gevolg van de groei van caverneus weefsel bij allergische rhinitis. Deze pathologische veranderingen blijven vaak onopgemerkt vanwege de moeilijkheden van posterieure rhinoscopie bij een kind. Bij onderzoek van de nasofarynx merkt men meestal een grote hoeveelheid slijm op in de koepel, oedeemranden van de mondingen van de gehoorgangen. De grootte en kleur van de adenoïde vegetaties zijn afhankelijk van het tijdstip van onderzoek; tijdens een exacerbatie zijn ze witachtig of blauwachtig, bedekt met viskeus slijm. Het kind probeert het op te hoesten, maar tevergeefs. Faryngoscopie tijdens een exacerbatie van allergische rhinitis onthult vaak zwelling van het zachte gehemelte en de huig, wat niet alleen leidt tot een gesloten, maar ook tot een open neusspraak. Al deze veranderingen in de kindertijd verdwijnen zeer snel. Dit moet in gedachten worden gehouden bij het analyseren van röntgenfoto's van de neuskeelholte en de bijholten. Een afname van de pneumatisatie van de bijholten, evenals een vergrote adenoidale schaduw in deze periode, moeten kritisch worden beoordeeld. Radiografische gegevens zijn alleen waardevol in gevallen waarin de beelden tijdens remissie zijn gemaakt. In de kindertijd komen organische veranderingen (pariëtaal-hyperplastische vorm van sinusitis, om nog maar te zwijgen van polypous-purulente uitgroeisels) minder vaak voor dan bij volwassenen.

De meest voorkomende KNO-aandoeningen die gepaard gaan met allergische rhinitis zijn rhinosinusitis, adenoïditis, hypertrofie van de faryngeale tonsillen, recidiverende en exsudatieve otitis media, neuspoliepen, neustussenschot, granulaire faryngitis en subglottische laryngitis. Over het algemeen kan worden gesteld dat in ongeveer 70% van de gevallen alleen de neus en bijholten zijn aangetast, in 20% - ontsteking in de nasofarynx en in 10% - in het strottenhoofd. Behandeling en eliminatie van deze pathologie zijn essentiële voorwaarden voor een succesvolle behandeling van allergische rhinitis, maar de aanpak moet in elk geval worden gedifferentieerd. Van bijzonder belang zijn allergische aandoeningen van andere organen die gepaard gaan met allergische rhinitis. Meestal, in ongeveer 50% van de gevallen, gaat het gepaard met exsudatieve diathese en in 30% met conjunctivitis. Ongeveer 25% van de kinderen heeft allergische rhinitis in combinatie met bronchiale astma. Een bijzondere plaats wordt ingenomen door de combinatie van allergische aandoeningen van de neus en bijholten met pathologie van de bronchiën en de longen. Al in 1929 introduceerde Wasson het concept van sinobronchitis. Later kreeg deze pathologie verschillende namen: sinusopneumonie, sinusobronchopneumonisch syndroom, adenosinusobronchopneumonie. De meest voorkomende naam is momenteel ademhalingsallergie. Deze aandoening komt vaker voor bij kinderen van 4 tot 9 jaar. Deze aandoening is zeer complex, maar wordt ongetwijfeld bepaald door de wederzijdse negatieve invloed van pathologische haarden in de neusholte, bijholten, bronchiën en longen. Het mechanisme van deze invloed kan verschillen: reflexogeen, topisch, allergeen of anders, maar het principe verandert niet. Onbehandelde allergische rhinitis ontwikkelt zich in 40% van de gevallen tot bronchiale astma. Algemeen wordt aangenomen dat allergische rhinosinusitis wordt beschouwd als een pre-astmatische aandoening, hoewel in bepaalde gevallen gelijktijdig rhinosinusitis en bronchiale astma kunnen optreden.

Lokale onderzoeksmethoden

Afscheiding uit de neusholte:

• bepaling van het aantal en de locatie van eosinofielen;
• bepaling van de inhoud van slijmbekercellen;
• bepaling van de inhoud van mestcellen (doelcellen);
• Bepaling van het IgE-niveau. Bloedserum van de neusschelpen:
• bepaling van het aantal eosinofielen;
• Bepaling van IgE-niveaus. Weefsels:
• onderzoek van het slijmvlies van de neusschelpen en de bijholten;
• onderzoek van neuspoliepen en bijholten.

RAST- en PRIST-testen worden ook gebruikt om de IgE-spiegel in het bloed van de neusschelp en in het neusslijmvlies te bepalen. Recentelijk is ook de bepaling van de IgE-spiegel in het vocht van poliepen populair geworden.

Bepaling van het aantal eosinofielen in neusafscheidingen

Het geheim van het onderzoek wordt verkregen door aspiratie met een ballon of spuit, maar het is beter om afdrukken van het oppervlak van de neusschelp te maken met speciale slijpglazen. In dit geval blijft de groepsindeling van eosinofielen in het uitstrijkje behouden, wat de diagnose bevestigt. Slijmbekercellen en mestcellen worden ook in uitstrijkjes onderzocht. Cytografie is een goede methode voor de diagnose van allergische rhinitis bij kinderen vanwege de volledige veiligheid en pijnloosheid.

Aanvullende onderzoeksmethoden (niet aanbevolen voor routinematig gebruik)

• Provocatietesten met allergenen in de pediatrische klinische praktijk hebben een beperkt nut; ze worden alleen uitgevoerd in gespecialiseerde allergologische medische instellingen.
• Als er een vermoeden is van sinusitis, wordt een röntgenfoto (CT-scan) van de bijholten gemaakt.
• Een endoscopisch onderzoek van de neusholte/neusholte na overleg met een KNO-arts dient om andere oorzaken van de moeilijkheden bij het ademen door de neus (vreemd voorwerp, kromming van het neustussenschot, enz.) uit te sluiten.

Differentiële diagnose van allergische rhinitis

• Acute infectieuze rhinitis bij acute respiratoire virale infecties (ARVI) manifesteert zich door neusverstopping, loopneus en niezen. De neusklachten overheersen op de 2e-3e dag en verdwijnen op de 5e dag van de ziekte. Klinische verschijnselen die langer dan 2 weken aanhouden, kunnen wijzen op allergische rhinitis.
• Vasomotorische rhinitis is een van de meest voorkomende vormen van niet-allergische rhinitis (idiopathische rhinitis). Deze vorm wordt gekenmerkt door een constante neusverstopping, die verergert bij veranderingen in temperatuur, luchtvochtigheid en sterke geuren. Er bestaat een hypersecretoire variant met aanhoudende neusverstopping, die lichte jeuk in de neus, niezen, hoofdpijn, anosmie en sinusitis veroorzaakt. Allergische aandoeningen zijn niet erfelijk bepaald en sensibilisatie voor allergenen is ook niet kenmerkend. Rhinoscopie toont, in tegenstelling tot allergische rhinitis, die wordt gekenmerkt door cyanose, bleekheid en zwelling van het slijmvlies, hyperemie en viskeuze afscheiding aan.

Differentiële diagnose van allergische en vasomotorische rhinitis

Klinische criteria	Allergische rhinitis	Vasomotorische rhinitis
Bijzonderheden van de anamnese	Komt voor in de vroege kindertijd	Komt voor op oudere leeftijd
Contact met de veroorzaker Allergeen	Stuifmeel van planten, huisstof, etc.	Allergeen wordt niet gedetecteerd
Seizoensgebondenheid van de ziekte	Mogelijk	Niet typisch
Eliminatie-effect	Cadeau	Afwezig
Andere allergische ziekten	Vaak aanwezig	Geen
Erfelijke aanleg	Vaak aanwezig	Afwezig
Overige criteria	Anatomische afwijkingen worden zelden ontdekt; combinatie met conjunctivitis, bronchiale astma, atopische dermatitis, allergische urticaria	De ontwikkeling van vasomotorische rhinitis wordt vaak voorafgegaan door langdurig gebruik van vasoconstrictieve druppels, kromming of defect van het neustussenschot
Rhinoscopie	Het slijmvlies is lichtroze (buiten de exacerbatie), cyanotisch, oedeem (tijdens de exacerbatie)	Het slijmvlies is cyanotisch, gemarmerd, Vojacek-vlekken, hypertrofie van het slijmvlies
Huidtesten	Positief met veroorzakende allergenen	Negatief
Totale IgE-concentratie in het bloed	Toegenomen	Binnen normale grenzen
Effect van antihistaminica/topische glucocorticosteroïden	Positief uitgedrukt	Afwezig of minder uitgesproken (GCS kan effectief zijn bij deze ziekte)
Eosinofielengehalte in het bloed	Vaak verhoogd	Meestal normaal

• Door geneesmiddelen geïnduceerde rhinitis is het gevolg van langdurig gebruik van vasoconstrictieve neuspreparaten en cocaïne-inhalatie. Er is sprake van een constante neusverstopping en het slijmvlies is helderrood tijdens een rhinoscopie. Een positieve reactie op behandeling met intranasale glucocorticosteroïden is kenmerkend, wat noodzakelijk is voor succesvolle stopzetting van de geneesmiddelen die deze ziekte veroorzaken.
• Niet-allergische rhinitis met eosinofiel syndroom wordt gekenmerkt door uitgesproken nasale eosinofilie, afwezigheid van een positieve allergiegeschiedenis en negatieve huidtestresultaten. Aanhoudende symptomen, licht niezen en jeuk, neiging tot het vormen van neuspoliepen, afwezigheid van een adequate respons op behandeling met antihistaminica en een goed effect op intranasale glucocorticosteroïden worden opgemerkt.
• Unilaterale rhinitis duidt op een neusverstopping door een vreemd voorwerp, een tumor of neuspoliepen. Dit kan voorkomen bij niet-allergische rhinitis met eosinofiel syndroom, chronische bacteriële sinusitis, allergische schimmelsinusitis, aspirine-geïnduceerde astma, cystische fibrose en ciliair immobiliteitssyndroom. Unilaterale laesies of neuspoliepen zijn niet typerend voor ongecompliceerde allergische rhinitis.

Neusklachten zijn kenmerkend voor bepaalde systemische ziekten, in het bijzonder de ziekte van Wegener, die zich uit in een aanhoudende loopneus, purulente/hemorragische afscheiding, aften in de mond en/of neus, polyartralgie, myalgie en pijn in de bijholten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]