Diagnose van cholangiocarcinoom

De serumbiochemie is consistent met cholestatische geelzucht. De bilirubine-, alkalische fosfatase- en GGT-waarden kunnen zeer hoog zijn. Hun variaties kunnen wijzen op onvolledige obstructie of initiële betrokkenheid van slechts één leverkanaal.

Er worden geen antimitochondriale antilichamen in het serum aangetroffen, het niveau van a-FP is niet verhoogd.

De ontlasting is verkleurd, vettig en bevat vaak occult bloed. Er is geen sprake van glucosurie.

Bloedarmoede is ernstiger dan bij ampullair carcinoom, maar niet te wijten aan bloedverlies; de redenen hiervoor zijn onduidelijk. Het aantal witte bloedcellen ligt aan de bovengrens van normaal, met een verhoogd percentage polymorfonucleaire leukocyten.

Leverbiopsie toont tekenen van obstructie van de grote galwegen. Tumorweefsel kan niet worden verkregen. Maligniteit van het proces is histologisch zeer moeilijk vast te stellen.

Het is belangrijk om cytologisch onderzoek te doen naar weefsels in het gebied van de galwegstrictuur. Het beste is om een borstelbiopsie te verrichten tijdens endoscopische of percutane ingrepen, of een punctiebiopsie onder echo- of röntgencontrole. Tumorcellen worden in 60-70% van de gevallen gedetecteerd. Onderzoek van gal die direct tijdens cholangiografie wordt geaspireerd, is veel minder belangrijk.

In sommige gevallen stijgt de concentratie van de tumormarker CA19/9 bij cholangiocarcinoom, maar er zijn meldingen van hoge concentraties van deze marker ook bij goedaardige aandoeningen, wat de relevantie ervan voor screeningsonderzoek vermindert. Gelijktijdige bepaling van CA19/9 en carcino-embryonaal antigeen kan nauwkeuriger zijn.

Scannen

Echografie is met name belangrijk omdat het de detectie van verwijding van de intrahepatische afvoergangen mogelijk maakt. De tumor kan in 40% van de gevallen worden gedetecteerd. Echografie (realtime, in combinatie met doppleronderzoek) detecteert tumorbetrokkenheid in de poortader nauwkeurig, zowel occlusie als wandinfiltratie, maar is minder geschikt voor het detecteren van betrokkenheid van de leverarterie. Endoscopische intraductale echografie blijft een experimentele methode, maar kan belangrijke informatie opleveren over de verspreiding van de tumor in en rond de galgang.

CT toont verwijding van de intrahepatische galwegen, maar de tumor, waarvan de dichtheid niet verschilt van die van de lever, is moeilijker te visualiseren. CT maakt het mogelijk om lobaire atrofie en de relatieve positie van de caudatuskwab en de tumor in het porta hepatisgebied te identificeren. De moderne methode van spiraal-CT met computerreconstructie stelt u in staat om de anatomische relaties van de vaten en galwegen in de porta hepatis nauwkeurig te bepalen.

MRI kan grotere intrahepatische (cholangiocellulaire) carcinomen detecteren, maar bij extrahepatische tumoren heeft MRI geen extra voordeel ten opzichte van echografie of CT. Sommige centra voeren magnetische resonantiecholangiografie (MRI) uit met galweg- (en pancreas-)reconstructie, wat een zeer waardevolle diagnostische tool kan zijn.

Cholangiografie

Endoscopische of percutane cholangiografie of een combinatie van beide zijn van grote diagnostische waarde en moeten worden uitgevoerd bij alle patiënten met klinische tekenen van cholestase en tekenen van verwijding van de intrahepatische galwegen, vastgesteld via echografie of CT.

De tumor kan worden opgespoord door cytologisch onderzoek of een transpapillaire tangbiopsie tijdens ERCP.

Bij endoscopische retrograde cholangiografie zijn de ductus choledochus en de galblaas normaal. Er is echter ook een obstructie in het gebied van de porta hepatis.

Percutane cholangiografie. Obstructie manifesteert zich als een scherpe ruptuur van de ductus hepaticus of als een tepel. De intrahepatische galwegen zijn in alle gevallen verwijd. Als de obstructie zich alleen in de rechter of linker ductus hepaticus ontwikkelt, kan punctie van beide ductus nodig zijn om de precieze lokalisatie te bepalen.

Angiografie

Digitale subtractieangiografie kan de leverarterie en de poortader visualiseren, evenals hun intrahepatische vertakkingen. Deze methode blijft van groot belang voor de preoperatieve beoordeling van de reseceerbaarheid van de tumor.

Bij toenemende cholestatische geelzucht is de meest waarschijnlijke klinische diagnose periampullair carcinoom. Daarnaast zijn geneesmiddelgeïnduceerde geelzucht, primaire scleroserende cholangitis en primaire biliaire cirrose mogelijk. Hoewel een dergelijk beloop niet typisch is voor cholangiocarcinoom, dient het bij een systematisch diagnostisch onderzoek te worden uitgesloten. Gegevens uit de anamnese en objectief onderzoek bieden doorgaans weinig hulp bij de diagnose.

De eerste fase van het onderzoek naar cholestase is echografie. Bij cholangiocarcinoom wordt verwijding van de intrahepatische galwegen vastgesteld. De ductus choledochus kan onveranderd zijn, de veranderingen kunnen twijfelachtig zijn, of verwijding van de ductus onder de extrahepatische tumor is mogelijk. Om de ernst en de parameters van de strictuur vast te stellen, worden percutane of endoscopische cholangiografie, cytologisch onderzoek en biopsie uitgevoerd.

Soms worden patiënten met cholestase doorverwezen voor een operatie zonder cholangiografie, omdat de oorzaak van de obstructie, alvleesklierkanker of stenen, met andere beeldvormende technieken wordt vastgesteld. Als de ductus choledochus normaal is, palpatie van het porta hepatis-gebied geen afwijkingen aantoont en het cholangiogram (zonder vulling van de intrahepatische galwegen) normaal is, is de diagnose twijfelachtig. De massa in het porta hepatis-gebied is te hoog en te klein om te kunnen worden gedetecteerd. Tekenen zoals een vergrote groene lever en een ingeklapte galblaas moeten de nodige aandacht krijgen.

Als bij echografisch onderzoek van een patiënt met cholestase geen galwegdilatatie wordt aangetoond, dienen andere mogelijke oorzaken van cholestase te worden overwogen, waaronder geneesmiddelgeïnduceerde geelzucht (anamnese) en primaire biliaire cirrose (antimitochondriale antistoffen). Histologisch onderzoek van leverweefsel is nuttig. Bij verdenking op primaire scleroserende cholangitis is cholangiografie de hoeksteen van de diagnose. Bij alle patiënten met cholestase zonder galwegdilatatie, bij wie de diagnose onduidelijk is, dient ERCP te worden uitgevoerd.

Scanning en cholangiografie kunnen een vernauwing van de galwegen als gevolg van cholangiocarcinoom diagnosticeren. Bij hiluslaesies wordt een differentiële diagnose gesteld tussen lymfekliermetastasen, ductus cysticus carcinoom en periampullair pancreascarcinoom, rekening houdend met de anamnese en andere bevindingen bij het beeldvormend onderzoek.

Tumorstadiëring

Als de toestand van de patiënt een operatie toelaat, moeten de reseceerbaarheid en de grootte van de tumor worden beoordeeld. Metastasen, die meestal laat optreden, moeten worden geïdentificeerd.

Laesies van het onderste en middelste deel van de ductus choledochus zijn doorgaans geschikt voor resectie. Om vasculaire invasie uit te sluiten, dienen echter angiografie en venografie te worden uitgevoerd.

Het vaker voorkomende cholangiocarcinoom van de leverpoort is problematischer. Als cholangiografie aantasting van de tweede-orde levergangen van beide leverlobben (type IV) aantoont, of angiografie tumoruitbreiding rond de hoofdstam van de poortader of leverslagader laat zien, is de tumor niet-reseceerbaar. In deze gevallen is palliatieve interventie geïndiceerd.

Als de tumor beperkt is tot de vertakking van de galwegen, slechts één leverkwab aantast, of een aftakking van de poortader of leverslagader aan dezelfde kant beknelt, is resectie mogelijk. Preoperatief beeldvormend onderzoek is noodzakelijk om te bepalen of de lever na resectie levensvatbaar blijft. Het resterende leversegment moet een voldoende grote ductus hebben die kan worden verbonden met de darm, een intacte aftakking van de poortader en de leverslagader. Tijdens de operatie worden aanvullende echografie en onderzoek uitgevoerd om betrokkenheid van de lymfeklieren uit te sluiten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]