Diagnose van cognitieve stoornissen

Lichamelijkheid: De eerste stap in de diagnostiek van dementie is het identificeren van cognitieve stoornissen en het beoordelen van de ernst ervan (syndromale diagnose). Klinische methoden (het verzamelen van klachten, anamnese) en neuropsychologische tests worden gebruikt om cognitieve functies te bestuderen. Idealiter zou elke patiënt met cognitieve klachten een uitgebreid neuropsychologisch onderzoek moeten ondergaan, maar in de praktijk is dit nauwelijks mogelijk. Daarom wordt neurologen, psychiaters en artsen van andere specialismen aangeraden om tijdens een gesprek met een patiënt zelfstandig zogenaamde dementiescreeningsschalen te gebruiken. Deze schalen nemen relatief weinig tijd in beslag en zijn vrij eenvoudig af te nemen en te interpreteren. De meest gebruikte zijn de Mini-Mental Status Examination en de Clock Drawing Test.

Mini-mentale staatsexamen

De onderzochte functie	Oefening	Aantal punten
Oriëntatie in de tijd	Noem de datum (dag, maand, jaar, dag van de week, seizoen)	0-5
Oriëntatie op de plaats	Waar bevinden we ons (land, regio, stad, kliniek, kamer)?	0-5
Perceptie	Herhaal drie woorden: citroen, sleutel, bal	Oz
Concentratie van aandacht	Serieel tellen (bijvoorbeeld 7 aftrekken van 100) - vijf keer	0-5
Geheugen	Onthoud drie woorden (gesproken tijdens de perceptietest)	0-3
Objecten een naam geven	Wat is dit? (De patiënt moet de voorwerpen benoemen die hem worden getoond, bijvoorbeeld een pen en een horloge.)	0-2
Herhaling	Herhaal de zin: "Geen mitsen en maren."	0-1
Het team begrijpen	Neem een stuk papier met uw rechterhand, vouw het dubbel en leg het op tafel	Oz
Lezing	Lees hardop wat er geschreven staat ("Sluit je ogen") en doe het	0-1
Brief	Bedenk en schrijf een zin	0-1
Tekening	Kopieer deze afbeelding	0-1

De totaalscore bedraagt 0-30.

Instructies en interpretatie

• Oriëntatie in de tijd. Vraag de patiënt om de datum, maand, jaar, dag van de week en het seizoen van vandaag volledig te noemen. Voor elk goed antwoord wordt 1 punt toegekend. De patiënt kan dus 0 tot 5 punten krijgen.
• Oriëntatie op de plaats. De vraag is: "Waar zijn we?" De patiënt moet het land, de regio, de stad, de instelling waar het onderzoek plaatsvindt en het kamernummer (of de verdieping) noemen. Voor elk goed antwoord krijgt de patiënt 1 punt. Voor deze test kan de patiënt dus ook 0 tot 5 punten krijgen.
• Perceptie. De patiënt krijgt de volgende instructies: "Herhaal en probeer drie woorden te onthouden: citroen, sleutel, bal." De woorden moeten zo duidelijk mogelijk worden uitgesproken met een snelheid van één woord per seconde. Het correct herhalen van elk woord door de patiënt wordt beoordeeld als 1 punt. Hierna vragen we de patiënt: "Heeft u de woorden onthouden? Herhaal ze nog een keer." Als de patiënt moeite heeft met herhalen, noemen we de woorden opnieuw totdat de patiënt ze zich herinnert (maar niet meer dan 5 keer). Alleen het resultaat van de eerste herhaling wordt in punten beoordeeld. Bij deze test kan de patiënt 0 tot 3 punten krijgen.
• Concentratie. De volgende instructies worden gegeven: "Trek 7 af van 100, trek nogmaals 7 af van de uitkomst en doe dit meerdere keren." Er worden 5 aftrekkingen gebruikt (tot een uitkomst van 65). Voor elke correcte aftrekking wordt 1 punt toegekend. De patiënt kan in deze test 0 tot 5 punten krijgen. Bij een fout moet de arts de patiënt corrigeren door het juiste antwoord voor te stellen. Er wordt geen punt toegekend voor een foutieve handeling.
• Geheugen. De patiënt wordt gevraagd de woorden die hij tijdens de waarnemingstest heeft geleerd, te herinneren. Elk correct benoemd woord wordt op 1 punt beoordeeld.
• Benoem voorwerpen. Laat de patiënt een pen zien en vraag: "Wat is dit?", gebruik op dezelfde manier een horloge. Elk goed antwoord is 1 punt waard.
• Herhaling van de zin. De patiënt wordt gevraagd de volgende zin te herhalen: "Geen mitsen en maren." De zin wordt slechts één keer uitgesproken. Correcte herhaling levert 1 punt op.

• Begrijpen van het commando. Een commando wordt mondeling gegeven en vereist de opeenvolgende uitvoering van 3 handelingen. "Neem een vel papier met je rechterhand, vouw het dubbel en leg het op tafel." Elke correct uitgevoerde handeling wordt beoordeeld met 1 punt.
• Lezen. De patiënt krijgt een papiertje waarop in grote letters staat geschreven: "SLUIT JE OGEN." De volgende instructies worden gegeven: "Lees hardop en doe wat hier staat." De patiënt krijgt 1 punt als hij, na correct te hebben voorgelezen, daadwerkelijk zijn ogen sluit.
• Brief. De patiënt wordt gevraagd een zin te bedenken en te schrijven. De patiënt krijgt 1 punt als de zin die hij bedenkt betekenisvol en grammaticaal correct is.
• Tekening. De patiënt krijgt een voorbeeld (twee elkaar snijdende vijfhoeken met gelijke hoeken, op het snijpunt wordt een vierhoek gevormd) dat hij opnieuw moet tekenen op ongelinieerd papier. Als de patiënt beide figuren opnieuw tekent, elk met vijf hoeken, de lijnen van de vijfhoeken met elkaar verbonden zijn, de figuren elkaar daadwerkelijk snijden, en op het snijpunt een vierhoek wordt gevormd, krijgt de patiënt 1 punt. Als aan ten minste één van de voorwaarden niet is voldaan, wordt er geen punt toegekend.

Het totale testresultaat wordt verkregen door de resultaten voor alle items bij elkaar op te tellen. 24 punten en minder zijn kenmerkend voor dementie.

Kloktekentest

Vraag de patiënt om een ronde klok te tekenen op ongelinieerd papier, met de wijzers op de wijzerplaat die een bepaalde tijd aangeven (bijvoorbeeld 15 minuten voor 2). De patiënt tekent de klok zelfstandig (zonder aanwijzingen), uit het geheugen (zonder naar een echte klok te kijken). Het resultaat wordt beoordeeld op een schaal van 10 punten.

• 10 punten - normaal, er is een cirkel getekend, de getallen staan op de juiste plaats, de pijlen geven de opgegeven tijd aan.
• 9 punten - kleine onnauwkeurigheden in de plaatsing van de handen.
• 8 punten - opvallender fouten in de positie van de wijzers (één wijzer wijkt meer dan een uur af van de vereiste tijd).
• 7 punten - beide wijzers geven de verkeerde tijd aan.
• 6 punten - de wijzers voeren hun functies niet uit (bijvoorbeeld: de benodigde tijd is omcirkeld of in cijfers geschreven).
• 5 punten - de cijfers op de wijzerplaat zijn niet correct gerangschikt (ze staan in omgekeerde volgorde, dat wil zeggen tegen de klok in, of de afstand tussen de cijfers is niet hetzelfde).
• 4 punten - de klok is niet intact, enkele cijfers ontbreken of bevinden zich buiten de cirkel.
• 3 punten - de cijfers en de wijzerplaat hebben geen verband met elkaar.
• 2 punten - de activiteit van de patiënt laat zien dat hij probeert de instructies op te volgen, maar dat dit niet lukt.
• 1 punt - de patiënt doet geen enkele poging om de instructies op te volgen.

Interpretatie: minder dan 9 punten duidt op een ernstige cognitieve stoornis.

Vervolgens is het ook noodzakelijk om te beoordelen hoe cognitieve beperkingen de dagelijkse activiteiten van de patiënt beïnvloeden. Hiervoor is het noodzakelijk om informatie te verkrijgen over zijn professionele activiteiten, hobby's en interesses, de mate van zelfstandigheid in sociale communicatie, huishoudelijke taken, het gebruik van huishoudelijke apparaten en zelfzorg. Het is raadzaam om de informatie die de patiënt heeft verkregen te verifiëren bij zijn familie, vrienden of collega's, aangezien veinzerij zeer kenmerkend is voor de vroege stadia van dementie: patiënten verbergen hun stoornis of bagatelliseren de ernst ervan. Als er daadwerkelijke problemen zijn met dagelijkse activiteiten, kunnen we spreken van dementie zelf; anders moet de syndromale diagnose als volgt worden geformuleerd: "lichte cognitieve beperking" of "matige cognitieve beperking".

De tweede fase van het diagnostisch onderzoek is de differentiële diagnose van dementie en aandoeningen die dementie nabootsen, zoals pseudodementie en delirium.

Dementie is per definitie een ernstige primaire cognitieve stoornis die niet causaal verband houdt met emotionele stoornissen of stoornissen in het waak- of bewustzijnsniveau.

Depressieve pseudodementie - cognitieve en/of gedragsstoornissen die secundair zijn aan depressie. Dergelijke stoornissen kunnen leiden tot problemen met dagelijkse activiteiten en dementie imiteren, maar ze hebben geen organisch substraat en verdwijnen wanneer de stemming normaliseert.

Tekenen dat een patiënt een depressie heeft:

• een depressieve of neerslachtige toestand die gedurende de afgelopen maand of langer het grootste deel van de tijd aanwezig is geweest;
• een gevoel van hopeloosheid, uitgesproken ontevredenheid met het eigen leven, gebrek aan levenslust, frequente gedachten aan de dood, suïcidale uitspraken;
• moeite met inslapen of vroeg in de ochtend wakker worden, wat bijna elke nacht voorkomt;
• chronische hoofdpijn (meer dan 15 dagen per maand) of een constant zwaar gevoel in het hoofd waardoor concentratie onmogelijk is;
• sterke, ongegronde angst, vooral 's avonds, rusteloosheid, prikkelbaarheid, wat leidt tot frequente conflicten in het gezin of op het werk;
• een duidelijke verslechtering van de eetlust, gewichtsverlies zonder dat hiervoor somatische oorzaken zijn;
• maakten zich zorgen over geheugenverlies, ondanks normale of vrijwel normale neuropsychologische testresultaten.

De aanwezigheid van een klinisch significante depressie vormt de basis voor consultatie en observatie door een psychiater en passende therapie. Tegelijkertijd dienen ouderen geneesmiddelen met een uitgesproken anticholinerge werking, zoals tricyclische antidepressiva, te vermijden. Geneesmiddelen uit deze farmacologische groep hebben een negatief effect op cognitieve functies. Daarom verdienen selectieve serotonineheropnameremmers of serotonine- en noradrenalineheropnameremmers de voorkeur. Volgens sommige gegevens dragen deze geneesmiddelen daarentegen bij aan de verbetering van cognitieve functies.

Regressie van cognitieve stoornissen tegen de achtergrond van het voorschrijven van antidepressiva wijst op de secundaire aard van stoornissen van hogere hersenfuncties in relatie tot depressie. In deze gevallen is de diagnose pseudodementie correct. Als cognitieve stoornissen, ondanks een goede antidepressieve werking, aanhouden, spreken we van een combinatie van echte dementie en depressie, wat mogelijk is bij vasculaire en gemengde dementie, de ziekte van Parkinson en andere aandoeningen met schade aan de subcorticale basale ganglia bij dementie, in de vroege stadia van de ziekte van Alzheimer, frontotemporale dementie. In deze gevallen zijn herhaalde beoordeling van de stoornissen, klinisch, laboratorium- en instrumenteel onderzoek noodzakelijk. Differentiële diagnostiek van pseudodementie en echte dementie in combinatie met depressie wordt daarom ex juvantibus uitgevoerd op basis van de resultaten van de juiste therapie.

Delirium is een acute toestand van verwardheid met uitgesproken geheugen-intellectuele stoornissen. Delirium moet worden vermoed in alle gevallen van acute of subacute ontwikkeling van cognitieve stoornissen en bij aanwezigheid van merkbare schommelingen in de ernst van de stoornissen, bijvoorbeeld afhankelijk van het tijdstip van de dag. Delirium gaat meestal gepaard met desoriëntatie in plaats en tijd, psychomotorische agitatie en psychoproductieve symptomen in de vorm van delirium en hallucinaties. Deze verschijnselen zijn echter niet altijd aanwezig. De aanwezigheid van uitgesproken cognitieve stoornissen, gepaard gaande met vertroebeling of verwardheid van het bewustzijn, wordt als noodzakelijk beschouwd.

De belangrijkste oorzaken van delirium bij ouderen zijn als volgt.

• Dysmetabolische stoornissen; uitdroging, lever- of nierfalen, hypoxie, hypo- of hyperglykemie, acute intoxicatie.
• Infectieziekten: longontsteking, urineweginfectie, elke infectie met hoge koorts.
• Trauma: traumatisch hersenletsel, inclusief lichte fracturen van de ledematen.
• Chirurgische ingrepen, met name die waarbij algehele anesthesie wordt toegepast.
• Decompensatie van hart- of ademhalingsfalen.

Wanneer de oorzaak van het delirium wordt vastgesteld en dysmetabolische of andere aandoeningen tijdig worden behandeld, herstelt het bewustzijnsniveau van de patiënt zich, wat gepaard gaat met een significante verbetering van de cognitieve functies. Cognitieve vermogens keren echter zelden terug naar de toestand van vóór het delirium. Vaker vertonen patiënten na het verlaten van de toestand van acute decompensatie enige afname van cognitieve functies ten opzichte van het oorspronkelijke niveau.

De derde fase van het diagnostisch onderzoek is het stellen van de nosologische diagnose dementie. Hiervoor worden klinische laboratorium- en neurovisuele onderzoeken bij de patiënten uitgevoerd.

Nosologische diagnostiek zou moeten beginnen met het zoeken naar zogenaamde potentieel reversibele dementie. Potentieel reversibele dementie is een aandoening waarbij tijdige diagnose en adequate behandeling kunnen leiden tot volledige of bijna volledige regressie van de stoornis. Volgens de statistieken is ten minste 5% van de dementieën potentieel reversibel. Hieronder vallen de volgende vormen:

• dementie als gevolg van systemische dysmetabole stoornissen (dysmetabole encefalopathie);
• dementie als gevolg van hersentumoren of andere ruimte-innemende processen;
• dementie bij normale druk hydrocefalie.

De belangrijkste oorzaken van dysmetabole encefalopathie zijn:

• hypothyreoïdie;
• vitamine _B12- of foliumzuurtekort;
• leverfalen;
• nierfalen;
• chronische hypoxische toestand;
• vergiftiging met zouten van zware metalen;
• alcoholisme en drugsverslaving;
• geneesmiddelenvergiftigingen (anticholinergica, tricyclische antidepressiva, neuroleptica, benzodiazepinen, enz.).

Het minimale onderzoek dat nodig is om deze oorzaken te identificeren, bestaat uit de volgende activiteiten:

• algemeen bloed- en urineonderzoek;
• biochemische bloedtest ter bepaling van de concentratie creatinine, ureumstikstof, leverenzymactiviteit en, indien mogelijk, het gehalte aan vitamine B12 _en foliumzuur, homocysteïne;
• Laboratoriumonderzoek van de schildklierfunctie (gehalte aan triiodothyronine, thyroxine, schildklierstimulerend hormoon, antistoffen tegen thyreoglobuline).

Met behulp van neuroimagingmethoden kunnen mogelijk omkeerbare hersenletsels, zoals normale drukhydrocefalie en hersentumoren, worden gediagnosticeerd.

Klinische en beeldvormende kenmerken van normale druk hydrocefalie

Cognitieve beperking	Neurologische aandoeningen	CT- of MRI-tekenen
Stoornissen in de activiteitsregulatie	Loopstoornis. Urine-incontinentie.	Aanzienlijke symmetrische uitbreiding van het ventriculaire systeem

Klinische en beeldvormende kenmerken van hersentumoren

Cognitieve beperking	Neurologische aandoeningen	CT- of MRI-tekenen
Variërend in ernst en kwalitatieve kenmerken (afhankelijk van de locatie van de tumor)	Focale symptomen (afhankelijk van de locatie van de tumor): hoofdpijn, congestie in de fundus, visuele beperking.	Focale hersenlaesie waarbij contrastmiddel zich ophoopt. Ventriculaire verwijding (occlusieve hydrocefalie).

Bij het vermoeden van normale druk hydrocefalie of een hersentumor dient u contact op te nemen met een neurochirurg. Deze beslist over de indicaties voor een chirurgische behandeling.

Nadat potentieel omkeerbare vormen van dementie zijn uitgesloten, moeten de klinische, psychologische en instrumentele kenmerken van het geval opnieuw worden onderzocht.

Vergelijkende kenmerken van de belangrijkste nosologische vormen van dementie

	De ziekte van Alzheimer	Vasculaire dementie	Dementie met Lewy-lichaampjes	Frontotemporale dementie
Begin	Altijd geleidelijk, niet eerder dan 40 jaar, vaker na 60 jaar	Acuut of geleidelijk, op elke leeftijd, maar vaker na 60 jaar	Geleidelijk, zelden acuut, meestal na 60 jaar	Geleidelijk, meestal tot 60 jaar
Familiegeschiedenis	Soms	Zelden	Soms	Vaak
Belangrijk cognitief symptoom	Geheugenverlies	Dysregulerende stoornissen	Visueel-ruimtelijke verstoringen, fluctuaties	Dysregulatoire stoornissen, spraakstoornissen
Neurologische aandoeningen	Geen	Loopstoornissen, pseudo-bulbair syndroom	Parkinsonisme	'Primitieve reflexen' (bijvoorbeeld grijpen)
Emotionele stoornissen	Angst, depressie bij het begin van de ziekte	Depressie, emotionele labiliteit	Depressie	Onverschilligheid, zelden depressie
Veranderingen in MRI	Atrofie van de cortex, hippocampus	Post-infarctcysten, leukoaraiose	Verwijding van de achterste hoorns van de laterale ventrikels	Lokale atrofie van de frontale en voorste temporale kwabben (vaak asymmetrisch)
Gedragsstoornissen	Waanvoorstelling van schade (in het stadium van matige dementie)	Prikkelbaarheid	Visuele hallucinaties	Verminderde kritiek, ontremming, apathie

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]