Diagnose van infectieuze endocarditis

Omdat de symptomen van infectieuze endocarditis aspecifiek en zeer variabel zijn en zich sluipend kunnen ontwikkelen, is een hoge mate van verdenking vereist voor de diagnose. Endocarditis moet worden vermoed bij patiënten met koorts zonder duidelijke infectiebronnen, met name als er een hartruis aanwezig is. De verdenking op endocarditis moet zeer hoog zijn als bloedkweken positief zijn bij een patiënt met een voorgeschiedenis van klepaandoeningen, een recente invasieve ingreep of een intraveneuze drugsgebruiker. Patiënten met gedocumenteerde bacteriëmie moeten herhaaldelijk en volledig worden onderzocht op nieuwe klepruisen en tekenen van embolie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Bacteriologische diagnostiek van infectieuze endocarditis

Bij verdenking op endocarditis worden drie bloedkweken (20 ml per kweek) afgenomen binnen 24 uur (bij verdenking op AIE worden twee kweken afgenomen binnen de eerste 1-2 uur). Tenzij het onderzoek voorafgegaan is door antibiotica, zijn alle drie de bloedkweken bij endocarditis meestal positief, omdat de bacteriëmie continu is; in 99% van de gevallen is ten minste één kweek positief. Indien het onderzoek voorafgegaan is door antimicrobiële therapie, kan de bloedkweek positief of negatief zijn.

Afgezien van positieve bloedkweken zijn er geen specifieke laboratoriumbevindingen. Het infectieuze proces veroorzaakt vaak normocytaire normochrome anemie, een verhoogd aantal witte bloedcellen en een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR), en verhoogde immunoglobulinen, circulerende immuuncomplexen en reumafactor, maar deze bevindingen hebben geen diagnostische waarde. Urineonderzoek toont vaak microhematurie, soms rode bloedcelafzettingen, pyurie of bacteriurie.

Identificatie van het micro-organisme en bepaling van de gevoeligheid ervan voor antimicrobiële therapie zijn essentieel voor een juiste behandeling. Het kan 3-4 weken duren voordat bepaalde micro-organismen zijn geïdentificeerd met een bloedkweek. Sommige micro-organismen (bijv. aspergilli) geven mogelijk geen positieve kweek. Sommige pathogenen (bijv. Coxiella burnetii, Bartonellosis sp., Chlamydia psittaci, Brucella) worden geïdentificeerd door middel van serodiagnostiek, terwijl andere (bijv. Legionella pneumophila) speciale kweekmedia vereisen. Negatieve bloedkweekresultaten kunnen wijzen op een verzwakking van de biologische eigenschappen van de micro-organismen als gevolg van eerdere antimicrobiële therapie, infectie met micro-organismen die niet groeien op standaard kweekmedia, of een andere diagnose (bijv. niet-infectieuze endocarditis, atrium myxoom met embolie, vasculitis).

Infectieuze endocarditis wordt betrouwbaar gediagnosticeerd wanneer organismen histologisch (of gekweekt) worden geïdentificeerd in endocardiale vegetaties die zijn verkregen tijdens een hartoperatie, embolectomie of autopsie. Omdat vegetaties zelden beschikbaar zijn voor onderzoek, zijn klinische criteria ontwikkeld voor het stellen van de diagnose (met een sensitiviteit en specificiteit van >90%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Instrumentele diagnostiek van infectieuze endocarditis

Er wordt een echocardiogram gemaakt, meestal transthoracaal (TTE) in plaats van transoesofageaal (TEE). Hoewel TEE iets nauwkeuriger is, is het invasief en duurder. TEE wordt gebruikt in de volgende situaties:

• vermoedelijke endocarditis bij een patiënt met kunstkleppen;
• een situatie waarin TTE geen diagnostische waarde heeft;
• De diagnose infectieuze endocarditis werd klinisch vastgesteld.

Herziene klinische diagnostische criteria van Duke voor infectieuze endocarditis

Belangrijkste criteria voor infectieuze endocarditis

• Twee positieve bloedkweken voor micro-organismen die kenmerkend zijn voor endocarditis.
• Drie positieve bloedkweken voor micro-organismen die compatibel zijn met endocarditis.
• Serologische detectie van Coxiella burnetii.
• Echocardiografisch bewijs van endocardiale betrokkenheid: een pulserende massa op een hartklep, ondersteunende structuren, in de terugstromende stroombaan of op geïmplanteerd materiaal zonder andere anatomische vereisten.
• Hartabces.
• Nieuw ontwikkelde/ontdekte kunstmatige klepspleet.
• Nieuwe klepinsufficiëntie

Kleine criteria voor infectieuze endocarditis

• Eerdere hartziekten.
• Intraveneuze toediening van geneesmiddelen.
• Koorts van 38°C of hoger.
• Vasculaire symptomen: arteriële embolie, septische longembolie, mycotisch aneurysma, intracraniële bloeding, conjunctivale petechiën of teken van Janeway.
• Immunologische veranderingen: glomerulonefritis, Osler-knooppunten, Roth-vlekken, reumafactor.
• Microbiologisch bewijs van infectie die compatibel is met endocarditis, maar niet is opgenomen in de belangrijkste criteria.
• Serologisch bewijs van infectie met een micro-organisme dat compatibel is met endocarditis

Om een specifieke klinische diagnose te stellen, zijn twee hoofdcriteria, één hoofdcriterium en drie bijcriteria, of vijf bijcriteria nodig.

Om een mogelijke klinische diagnose te stellen, moeten één hoofd- en één bijkomend criterium, of drie bijkomstige criteria, aanwezig zijn. De diagnose infectieuze endocarditis wordt in de volgende gevallen uitgesloten:

• er is een geloofwaardige alternatieve diagnose gesteld die de onderzoeksresultaten verklaart, vergelijkbaar met infectieuze endocarditis;
• verdwijnen van de symptomen en tekenen na antimicrobiële therapie binnen 4 dagen; afwezigheid van pathologische tekenen van infectieuze endocarditis volgens het onderzoek van materiaal verkregen tijdens de operatie of autopsie; afwezigheid van klinische criteria voor mogelijke endocarditis.